CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN
Cơ sở lý luận
1.1.1 Đại cương về đường tiêu hóa trên
Hệ tiêu hóa gồm hệ thống ống tiêu hóa và các tuyến tiêu hóa
- Hệ thống ống tiêu hóa gồm: khoang miệng→ hầu→ thực quản → dạ dày
- Các tuyến tiêu hóa gồm: tuyến nước bọt, tuyến gan, tuyến tụy và nhiều tuyến nhỏ nằm trong thành dạ dày và ruột non
Hình ảnh 1.1: Hệ tiêu hóa
- Hệ thống ống tiêu hóa trên gồm: khoang miệng→ hầu→ thực quản → dạ dày → khúc II tá tràng
Khi có khối u ở đường tiêu hóa phía trên dạ dày hoặc khối u từ bên ngoài chèn ép, gây hẹp thực quản và hạ họng như ung thư thực quản, ung thư hạ họng, ung thư phế quản hay ung thư gốc lưỡi, người bệnh sẽ gặp khó khăn trong việc nuốt và ăn uống Tình trạng này dẫn đến cơ thể suy kiệt, do đó cần thiết phải mở thông dạ dày để nuôi dưỡng bệnh nhân.
1.1.2 Một số bệnh ung thư liên quan đường tiêu hóa trên cần mở thông dạ dày
- Ung thư thực quản là khối u ác tính xuất phát từ các tế bào biểu mô của thực quản
Nuốt nghẹn là triệu chứng phổ biến nhưng không đặc hiệu, bắt đầu với cảm giác vướng ở sau xương ức, đặc biệt rõ ràng khi nuốt thức ăn đặc Theo thời gian, khó khăn trong việc nuốt sẽ gia tăng, từ thức ăn đặc sang thức ăn loãng, và cuối cùng là cả nước Triệu chứng trớ xảy ra khi khối u cản trở thức ăn và dịch tiết thực quản, dẫn đến tình trạng nước bọt đọng lại và trớ ra ngoài khi ngủ.
Triệu chứng toàn thân: Bệnh nhân gầy sút, trong vòng 1 tháng có thể sút
> 5 kg do nuốt nghẹn, suy dinh dưỡng Bệnh nhân nuốt nghẹn càng nhiều càng biểu hiện rõ tình trạng mất nước mãn tính, suy dinh dưỡng và suy kiệt
Rối loạn nuốt thường bắt đầu bằng cảm giác vướng ở họng, sau đó tiến triển thành nuốt đau và khó khăn hơn theo thời gian.
Khàn tiếng và khó thở: Khi khối u lan rộng vào thanh quản
Ung thư khác: ung thư tuyến giáp, vòm thực quản, ung thư dạ dày… gây nuốt khó
1.1.3.1.Mở thông dạ dày: Định nghĩa: Là một phẫu thuật tạo sự thông thương giữa dạ dày với bên ngoài ổ bụng
Phẫu thuật này nhằm các mục đích nuôi dưỡng, giảm áp hoặc dẫn lưu 1.1.3.2 Mở thông dạ dày được chỉ định trong các trường hợp:
Mở thông dạ dày cho ăn vĩnh viễn là giải pháp cần thiết cho những bệnh nhân ung thư thực quản giai đoạn cuối, khi không còn khả năng phẫu thuật Phương pháp này cũng áp dụng cho các trường hợp ung thư hạ họng, thanh quản và ung thư thực quản cao, giúp cải thiện chất lượng cuộc sống cho người bệnh.
Mở thông dạ dày cho ăn tạm thời là cần thiết trong các trường hợp như bỏng thực quản do hóa chất, rò dạ dày thực quản, rò thực quản đại tràng, và rò dạ dày đại tràng sau phẫu thuật cắt bỏ thực quản, trong thời gian chờ đợi tạo hình thực quản mới Sau một phẫu thuật nặng ở ổ bụng, bệnh nhân cần chế độ dinh dưỡng đặc biệt và kéo dài, tuy nhiên việc đặt sonde dạ dày lâu ngày có thể dẫn đến biến chứng Ngoài ra, rối loạn hấp thu thứ phát có thể xảy ra trong trường hợp viêm ruột mãn tính hoặc viêm ruột non sau chiếu xạ.
Mở thông dạ dày giúp giảm áp lực và hút liên tục, từ đó ngăn ngừa các biến chứng nghiêm trọng như viêm tụy hoại tử, tổn thương loét xâm thực ở thực quản dưới, cũng như giảm thiểu rủi ro từ việc sử dụng ống thông dạ dày qua đường mũi trong thời gian dài và các phẫu thuật lớn ở ổ bụng.
1.1.3.3Các phương pháp mở thông dạ dày:
Phương pháp Stamm là kỹ thuật phẫu thuật được thực hiện bằng cách rạch da theo đường giữa trên rốn, hướng vào mặt trước dạ dày Bác sĩ sẽ xác định vị trí cao nhất trên mặt trước dạ dày và tiến hành khâu 2 mũi chuẩn cách nhau.
Đầu tiên, khâu 1 cm, sau đó thực hiện 2 mũi túi cách nhau 1 cm, với các mũi này đối nhau qua tâm điểm nơi dạ dày được kéo ra ngoài Khoảng cách giữa hai mũi túi cũng khoảng 1 cm, mũi khâu chỉ xuyên qua lớp thanh cơ mà không xuyên qua lớp niêm mạc dạ dày Tiếp theo, đưa ống thông vào trong dạ dày, buộc mũi túi trong và đảm bảo niêm mạc không lộn ra ngoài Cuối cùng, tiếp tục buộc mũi túi ngoài, vùi và cắt chỉ.
Cố định ống thông vào thành bụng
Hình ảnh 1.2: Mở thông dạ dày bằng phương pháp Stamm
Phương pháp Fontan bao gồm việc rạch da song song cách bờ sườn trái 2cm, dài 10cm, và tác động qua lớp cân cơ vào ổ bụng Kỹ thuật này sử dụng kẹp Babcock để kéo mặt trước dạ dày ra ngoài ổ bụng, sau đó khâu cố định dạ dày vào phúc mạc Cuối cùng, chỉ khâu một mũi túi quanh ống thông và đưa ống thông ra ngoài ngay trên đường phẫu thuật chính.
Cố định ống thông bằng cách bơm quả bóng ở đầu ống, giúp quả bóng ép vào mặt trong dạ dày, giữ cho ống thông không bị tuột ra ngoài.
Hình ảnh1.3: mở thông dạ dày bằng phương pháp Fontan
Phương pháp Witzel-Gernez tạo ra một đường hầm dài từ 5-7cm qua mặt trước dạ dày, nhằm che kín ống thông trước khi đưa ra ngoài thành bụng Đường hầm này có chức năng bịt kín lỗ thông khi ống thông được rút ra hoặc khi ống thông bị tuột, đảm bảo an toàn và hiệu quả trong quá trình can thiệp.
Hình ảnh1.4: mở thông dạ dày bằng phương pháp Witzel-Gernez
- Bệnh viện Đa khoa tỉnh Thái Bình hay áp dụng hai phương pháp là Fontan và Witzel-Genez trong phẫu thuật mở thông dạ dày
- Thời gian thay thông của hai phương pháp mổ Fontan và Witzel-Genez
Phương pháp Witzel-Genez cho phép rút ống thông sau một tuần phẫu thuật khi đường hầm đã ổn định, và sau đó đặt lại ống thông vào dạ dày qua đường hầm Thực tế, ống thông sẽ được duy trì ít nhất một tháng sau khi bệnh nhân xuất viện, hoặc sẽ được thay thế khi có bất thường xảy ra.
Phương pháp Fontan yêu cầu rút ống thông với cuff, và sau khi thay sonde, cần đặt lại vào vị trí cũ Cần bơm cuff cố định chắc chắn Trong những tuần đầu sau phẫu thuật, không nên rút sonde vì có nguy cơ nhầm lẫn khi đặt vào ổ bụng.
1.1.4 Biến chứng sau phẫu thuật mở thông dạ dày
1.1.4.1 Biến chứng sau phẫu thuật mở thông dạ dày 24 giờ đầu:
Chảy máu trong thường xảy ra do cầm máu không tốt tại vị trí mổ niêm mạc dạ dày, với các triệu chứng như thay đổi dấu hiệu sinh tồn: mạch nhanh, huyết áp tụt, nhịp thở nhanh, da lạnh và vã mồ hôi Bệnh nhân có thể thấy máu tươi chảy ra qua sonde dạ dày, nôn ra máu hoặc đi ngoài phân đen Tùy vào mức độ chảy máu, có thể thực hiện rửa dạ dày bằng nước lạnh hoặc sử dụng thuốc giảm tiết axit dạ dày Trong trường hợp chảy máu nhiều, cần phải thực hiện phẫu thuật lại.
- Chảy máu vết mổ: có máu đỏ tươi thấm băng vết mổ, cần xử trí thay băng và báo cáo ngay bác sỹ
1.1.4.2 Biến chứng sau phẫu thuật mở thông dạ dày ngày thứ 2 đến khi xuất viện
Nhiễm trùng vết mổ thường biểu hiện qua tình trạng da xung quanh vết mổ bị sưng đỏ Để xử trí tình trạng này, cần rửa sạch vết mổ bằng dung dịch NaCl 0.9%, sau đó bôi dung dịch Betadin để kháng khuẩn và hỗ trợ quá trình lành vết thương.
- Loét chân dẫn lưu: do xì dò dịch tiêu hóa cần rửa sạch vị trí loét bằng dung dịch NaCl 0.9% sau đó bôi Kẽm oxit
- Tụt ống thông trước ngày thứ 8 do cố định không đúng kỹ thuật phải đặt lại
- Dịch vị và thức ăn có thể trào qua miệng lỗ thông hay găp khi: ho, gắng sức
Cơ sở thực tiễn
1.2.1 Chăm sóc người bệnh mở thông dạ dày qua da trên thế giới Đã có một số nghiên cứu nhấn mạnh tầm quan trọng của dinh dưỡng đầy đủ sau phẫu thuật để làm giảm mức độ nghiêm trọng và thời gian dị hóa do đó làm giảm nguy cơ nhiễm trùng sau phẫu thuật Dinh dưỡng sau phẫu thuật chủ yếu qua 2 đường vào: nuôi dưỡng đường tĩnh mạch và nuôi dưỡng đường ruột Nuôi dưỡng đường tĩnh mạch toàn bộ thường phải sử dụng đường truyền tĩnh mạch trung tâm, làm tăng nguy cơ nhiễm trùng huyết do Catheter và gây rối loạn chuyển hóa như tăng đường huyết, giảm đường huyết… Hơn nữa nuôi dưỡng đường tĩnh mạch bị hạn chế về số lượng dịch truyền vào cơ thể, các chế phẩm nuôi dưỡngtĩnh mạch không sẵn và giá thành cao.Nuôi dưỡng đường ruột được phát triển trong thập niên 90 Cùng với sự phát triển chung của y học , những hiểu biết về giải phẫu, sinh lý, sinh lý bệnh của hệ thống tiêu hóa ngày càng hoàn thiện.Người ta thấy vai trò quan trọng sống còn của hệ thống tiêu hóa trên người bệnh sau mổ ống tiêu hóa nặng, rò tiêu hóa sau mổ, các người bệnh bị stress nặng Sự thẩm lậu vi khuẩn do tổn thương niêm mạc ruột là nguyên nhân suy dinh dưỡng,nhiễm khuẩn và suy đa tạng Chính vì vậy sự bảo đảm tính toàn vẹn của đường ruột bằng cách kết hợp các biện pháp khác nhau trong đú cú nuụi dưỡng đường tiờu húa là cực kỳ cần thiết, đú chớnh là ô hồi sức ruột ằ
Nuôi dưỡng qua mở thông dạ dày trong điều trị phẫu thuật ống tiêu hóa nặng mang lại nhiều lợi ích so với nuôi dưỡng tĩnh mạch, bao gồm việc cung cấp dinh dưỡng trực tiếp, dễ áp dụng, giảm giá thành, hạn chế sự lan truyền vi khuẩn vào máu, tăng cường khả năng miễn dịch và cải thiện chức năng ruột.
Nghiên cứu của Conley TE và cộng sự năm 2017 đã chỉ ra rằng một can thiệp giảng dạy đơn giản có thể nâng cao đáng kể kiến thức và sự tự tin của điều dưỡng Cụ thể, kiến thức của điều dưỡng tăng từ 20% trước can thiệp lên 80% sau can thiệp, trong khi sự tự tin cũng tăng từ 33% lên 72%.
Nghiên cứu của Beste M Atasoy và cộng sự (2012) chỉ ra rằng việc mở thông dạ dày nội soi qua da sớm có tác động tích cực đến khả năng hoàn thành điều trị và tình trạng dinh dưỡng ở bệnh nhân ung thư đầu và cổ đang điều trị hóa trị liệu Cụ thể, việc cung cấp đầy đủ dinh dưỡng qua đường ruột thông qua ống thông dạ dày có thể tăng tỷ lệ hoàn thành hóa trị liệu ở những bệnh nhân này.
Nghiên cứu của Blomberg L và cộng sự (2012) cho thấy trong số 484 bệnh nhân sau phẫu thuật cắt dạ dày nội soi, có 85 ca tử vong (18%) trong vòng 2 tháng sau khi đặt PEG, với nguy cơ tử vong sớm cao hơn ở nhóm bệnh nhân có bệnh thần kinh so với nhóm có khối u (p
