Động mạch vành phải chia ra các nhánh:- Nhánh nh : Động mạch nút xoang chạy lên trên, sang phải đi giữa tiểu nhĩ và động mạch chủ, vòng tới tĩnh mạch chủ trên, động mạch này thường tận c
Trang 1LỜI CẢM ƠN
Với tất cả sự kính trọng và biết ơn, tôi xin bày tỏ lời cảm ơn chân thành tới:
GS.TS Phạm Thị Minh Đức - Trưởng Khoa Điều dưỡng cùng toàn thể các thày cô trường Đại học Thăng Long đã tạo mọi điều kiện thuận lợi nhất cho tôi trong suốt quá trình 3 năm học tập tại trường.
Đặc biệt tôi xin chân thành cảm ơn và bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến
Thạc sỹ là người thầy hướng dẫn trực tiếp Mặc dù rất bận rộn với công việc nhưng thầy vẫn giành nhiều thời gian tận tình chỉ bảo, cung cấp tài liệu và những kiến thức quý báu giúp tôi thực hiện chuyên đề này.
Xin chân thành cảm ơn tập thể cán bộ nhân viên Khoa Phẫu thuật Tim Mạch - B ệnh viện TWQĐ 108 nơi tôi đang công tác đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong suốt thời gian qua.
Xin cảm ơn và bày tỏ biết ơn sâu sắc tới gia đình, bạn bè cùng tập thể lớp KTCIII - Trường Đại học Thăng Long luôn chia sẻ, động viên tôi trong suốt thời gian học tập.
Xin trân trọng cảm ơn!
Trang 2MỤC LỤC
LỜI CẢM ƠN
DANH MỤC CÁC HÌNH ẢNH, SƠ ĐỒ.
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
PHẦN 1 TỔNG QUAN 2
1.1.Đặc điểm giải phẫu, chức năng sinh lý động mạch vành 3
1.1.1 Tóm tắt giải phẫu động mạch vành 3 1.1.2 Chức năng sinh lý cuả động mạch vành 5 1.2.Bệnh động mạch vành 6
1.2.1 Sinh lý bệnh thiếu máu cơ tim cục bộ 6 1.2.2 Nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ của bệnh động mạch vành 8 1.2.3.Tiến triển của bệnh động mạch vành 12
1.2.4.Chẩn đoán bệnh động mạch vành 12
1.2.5.Điều trị bệnh động mạch vành 14
1.3.Phẫu thuật cầu nối chủ vành 15
1.3.1.Phẫu thuật cầu nối chủ vành dùng tuần hoàn ngoài cơ thể 15
1.3.2.Phẫu thuật cầu nối chủ vành không dùng tuần hoàn ngoài cơ thể 15
1.3.3.Biến chứng sau mổ 15
PHẦN 2 CHĂM SÓC BỆNH NHÂN SAU MỔ LÀM CẦU NỐI CHỦ VÀNH
19 2.1.Quy trình chuẩn bị bệnh nhân trước mổ 19
2.1.1 Giao tiếp với người bệnh 19 2.1.2 Kiểm tra hồ sơ bệnh án của người bệnh 19 2.1.3 Ngày trước mổ 19 2.1.4.Sáng ngày đi mổ… 19
2.2 Quy trình chăm sóc bệnh nhân sau mổ tim 20 2.2.1 Chuẩn bị 20 2.2.2.Tiến hành 24
2.2.3 Chăm sóc đặc biệt 24 2.2.4 Chăm sóc cơ bản 25 2.2.5.Giáo dục sức khoẻ 25
2.3 Áp dụng quy trình điều dưỡng 26 2.3.1.Nhận định 26
2.3.2.Chẩn đoán điều dưỡng 27
Trang 32.3.4 Thực hiện kế hoạch28
2.3.5.Lượng giá 282.3.6.Tình huống cụ thể cho một bệnh án chăm sóc 29KẾT LUẬN 33
PHỤ LỤC
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Trang 4DANH MỤC CÁC HÌNH ẢNH SƠ ĐỒ
Trang
Hình 1.1:Sơ đồ hệ động mạch vành 3
Hình 1.2: Tắc nghẽn động mạch vành do xơ vữa động mạch 8
Hình 1.3: Hình ảnh điện tim nhồi máu cơ tim 13
Hình 1.4: Hình ảnh stent động mạch vành 14
Hình 1.5: Phẫu thuật lấy tĩnh mạch hiển trong 16
Hình 1.6: Phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành qua chỗ tắc 17
Hình 2.1:Theo dõi, chăm sóc dẫn lưu sau mổ cầu vành ngày thứ 2 24
Hình 2.2:Thay băng, chăm sóc vết mổ dọc giữa xương ức ngày thứ 3 26
Hình 2.3: Chăm sóc vỗ rung cho bệnh nhân mổ cầu vành ngày thứ 3 26
Trang 5tỷ lệ thu dung bệnh này năm 1992 là 2,74%, năm 1995 là 5%, năm 1996 là 6,05%
và đến nay còn cao hơn nữa [1]
Những năm gần đây do sự ra đời của đơn vị cấp cứu mạch vành, sự xuất hiệncủa thuốc tiêu huyết khối và những tiến bộ trong can thiệp động mạch vành, phẫuthuật bắc cầu động mạch vành đã làm giảm tỷ lệ tử vong do nhồi máu cơ tim cấptrên thế giới hiện nay chỉ còn khoảng <7% Khi các biện pháp điều trị nội khoa haycan thiệp mạch không cải thiện, không giải quyết được tình trạng tắc nghẽn mạchvành thì phương pháp phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành là một giải pháp cuối cùngcứu sống tính mạng bệnh nhân Phẫu thuật này sẽ cải thiện, thậm chí làm hết hẳncác cơn đau thắt ngực, làm tăng chất lượng và thời gian sống thêm cho bệnh nhân bịbệnh mạch vành
Tuy nhiên, phẫu thuật bắc cầu chủ vành là một phẫu thuật phức tạp, nặng nềcho người bệnh Bệnh nhân thường lo lắng nhiều về tình trạng bệnh trước và sau
mổ Thêm vào đó, bệnh nhân mạch vành thường cao tuổi nên quá trình hồi phục sau
mổ kéo dài Đặc biệt những biến chứng sau mổ, nếu không được theo dõi phát hiệnsớm và xử trí kịp thời có thể dẫn đến hậu quả nghiêm trọng, đe dọa đến tính mạngbệnh nhân Chính vì vậy, việc chăm sóc, điều dưỡng sau mổ đóng vai trò vô cùng
Trang 6lớn, đóng góp một phần quan trọng vào thành công của phẫu thuật của phẫu thuậtcầu nối chủ vành Do đó chúng tôi tiến hành chuyên đề :
“ Chăm sóc bệnh nhân sau phẫu thuật làm cầu nối chủ vành t i khoa ngo i
tim m ch Bệnh viện Trung ương Quân đội 108” với hai nội dung sau:
1 Tìm hiểu các biến chứng muộn ở bệnh nhân phẫu thuật làm cầu nối chủvành
vành
2 Đề xuất quy trình chăm sóc bệnh nhân sau phẫu thuật làm cầu nối chủ
Trang 7PHẦN 1 Tổng quan về bệnh lý động m ch vành và
phẫu thuật làm cầu nối chủ vành
1.1 ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU, CHỨC NĂNG SINH LÝ ĐỘNG MẠCH VÀNH 1.1.1 Tóm tắt giải phẫu động m c vành
Cơ tim được nuôi dưỡng bởi hệ thống động mạch vành, bao gồm động mạchvành trái và động mạch vành phải Cả hai động mạch vành đều bắt nguồn từ độngmạch chủ Từ xoang Valsalva, hai động mạch vành hướng trước trái và trước phải,
ở phía lá van động mạch chủ tương ứng lá vành trái và lá vành phải Xoang này cóvai trò như một bình chứa giúp cho việc duy trì cung lượng máu của động mạchvành được ổn định [2]
Trang 8- Động m ch liên thất trước: chạy dọc theo rãnh liên thất trước đến mỏm
tim, vòng qua mỏm, tận cùng ở 1/3 rãnh liên thất sau, nối với động mạch liên thấtsau (Là nhánh của động mạch vành phải) Trên đường đi động mạch liên thất trướcchia ra các nhánh vách và các nhánh chéo:
+ Các nhánh vách: Được tách ra gần như vuông góc với động mạch liên thấttrước đi sâu vào vách liên thất Các nhánh ở phía trên cao có kích thước lớn hơn,trái lại các nhánh ở phía mỏm tim kích thước nhỏ hơn và tạo góc nhọn hơn Đâycũng là một đặc điểm để phân biệt giữa các nhánh vách với các nhánh chéo khiquan sát hình ảnh chụp động mạch vành Các nhánh vách cung cấp cho 2/3 váchliên thất
+ Các nhánh chéo: có số lượng và kích thước khác nhau ở từng cá thể.Khoảng 90% các trường hợp có từ 1-3 nhánh chéo Các động mạch này khi tách ratạo thành một góc nhọn với động mạch liên thất trước và hướng tới mỏm tim, cungcấp máu cho thành trước bên thất trái
- Động m ch mũ: tách ra từ thân chung động mạch vành trái, chạy giữa tiểu
nhĩ trái và động mạch chủ gốc, hướng ra phía sau tới rãnh nhĩ thất trái Thôngthường động mạch mũ phân chia ra các nhánh bờ và các nhánh tâm nhĩ Các nhánh
bờ cung cấp máu cho mặt bên và mặt sau bên thất trái, chúng có số lượng, kíchthước và độ dài khác nhau, động mạch nhĩ trái xuất phát từ đoạn gần của động mạch
mũ, nuôi dưỡng nhĩ trái Khi không có động mạch này, thành nhĩ trái được cung cấpmáu bởi nhiều nhánh nhỏ đi từ động mạch mũ Khoảng 40% các trường hợp độngmạch nuôi nút xoang là nhánh của động mạch mũ
- Động m ch giữa: còn gọi là động mạch trung gian, một nhánh thứ 3 giữa
động mạch liên thất trước và động mạch mũ (khoảng 15% trường hợp) Khoảng 2% không có thân chung động mạch vành trái, khi đó động mạch liên thất trước vàđộng mạch mũ xuất phát từ động mạch chủ ở các vị trí khác nhau [5]
1 Động m ch vành phải
Động mạch vành phải xuất phát từ xoang vành phải, thấp hơn một chút sovới chỗ xuất phát của động mạch vành trái Lỗ động mạch vành phải có thể ở phíatrước, giữa hoặc hơi lệch sang phải gốc động mạch chủ Động mạch vành phải đimột đoạn ngắn giữa động mạch phổi và tiểu nhĩ phải, sau đó vòng sang phải, đi
Trang 9xuống tới điểm giao nhau giữa rãnh nhĩ thất phải, rãnh nhĩ thất trái và rãnh liên thấtsau ở mặt hoành của tim Động mạch vành phải chia ra các nhánh:
- Nhánh nh : Động mạch nút xoang chạy lên trên, sang phải đi giữa tiểu nhĩ
và động mạch chủ, vòng tới tĩnh mạch chủ trên, động mạch này thường tận cùng bởihai nhánh cung cấp máu cho nút xoang (động mạch xoang nhĩ) và thành sau nhĩtrái) Tuy nhiên khoảng 40% các trường hợp động mạch này xuất phát từ độngmạch mũ
- Nhánh thất phải: Nhánh nón (đôi khi được xuất phát từ động mạch chủ),
là nhánh đầu tiên của động mạch vành phải, đi ra trước lên trên, chạy vòng quanhgốc động mạch chủ và động mạch phổi, thường nối với một nhánh tương tự đếnđộng mạch vành trái, tạo thành một vòng nối Vieussens, vòng nối này rất có ý nghĩatrong trường hợp tắc động mạch vành phải hoặc động mạch liên thất trước
- Động m ch liên thất sau: đi vào vách liên thất sau nối với các nhánh động
mạch của liên thất trước ở gần mỏm tim và cung cấp máu cho 1/3 sau vách liên thấtkèm một phần nhỏ cho mặt trước của cả hai thất
- Động m ch quặt ngược thất trái: là tận cùng của động mạch vành phải,
cung cấp máu hầu hết cho thành sau sát cơ hoành và một phần cho thành sau bênthất trái
1.1.2 Chức năng sinh lý của động m ch vành:
Hệ động mạch vành gồm hai phần:
- Phần động m ch vành ở phần ngoài tim: có đường kính 2-3mm là phần
động mạch có thể nhìn thấy được khi chụp động mạch vành, những động mạchvành này đi ngang trên bờ mặt của cơ tim, dưới lớp màng ngoài tim
- Phần động m ch vành đi sâu trong những cơ tim: từ màng ngoài tim tới
màng trong tim là phần động mạch vành không nhìn thấy được khi chụp động mạchvành, nó đảm bảo cung lượng dinh dưỡng cơ tim Nằm trong lớp cơ tim, nhữngđộng mạch này chịu sự tác động co bóp của cơ tim Áp lực trong lòng thất trái của
cơ tim tương đối ổn định, ở giai đoạn cuối tâm trương thấp hơn áp lực động mạchvành, kết quả là dòng máu chảy qua động mạch vành trong thì tâm trương đượcthực hiện dễ dàng hơn Ngược lại trong thì tâm thu áp lực trong lòng thất trái đượcchuyển lên thành thất giảm dần một cách tuyến tính từ trong ra ngoài, do vậy ở lớp
Trang 10dưới nội tâm mạc, áp lực tâm thu gần giống áp lực trong buồng thất và cao hơn áplực bơm máu của động mạch vành, cho nên lớp cơ tim dưới nội tâm mạc hầu nhưkhông được tưới máu trong thì tâm thu.[3]
Nhận xét này giải thích sự chiếm ưu thế của dòng máu vào động mạch vànhtrong thì tâm trương, riêng ở lớp sâu dưới nội tâm mạc việc tưới máu chỉ được thựchiện ở thì tâm trương Cho nên trong trường hợp suy động mạch vành, những vùng
cơ tim dưới nội tâm mạc là vùng dễ bị tổn thương nhất và thường bị tổn thươngtrước tiên Hơn nữa khi gắng sức, sự rút ngắn thì tâm trương đi sau nhịp nhanh làmgiảm thời gian bơm máu hiệu quả vào động mạch vành, cũng góp phần làm cho tìnhtrạng thiếu máu nặng hơn ở lớp cơ tim dưới nội tâm mạc
1.2 BỆNH ĐỘNG MẠCH VÀNH
1.2.1 Sinh lý bệnh thi u máu cơ tim cục bộ
Thiếu máu cơ tim cục bộ là hậu quả của mất cân bằng giữa cung cấp và nhucầu về oxy và tính chất co bóp của cơ tim
- Những u tố làm tăng nhu cầu ox của cơ tim:
- Những u tố làm giảm cung cấp ox cho cơ tim:
+ Hẹp lòng động mạch vành (bình thường lưu lượng động mạch vành có thể tăng lên 5 lần nhờ giãn hệ thống trước mao mạch)
+ Giảm hàm lượng oxy trong Hemoglobin
+ Giảm hàm lượng Hemoglobin trong máu
+ Giảm áp lực động mạch chủ thì tâm thu làm giảm lưu lượng động mạchvành
- Nguyên nhân gâ thi u máu cơ tim: Trên thực tế thường hay thấy hai
hay nhiều nguyên nhân phối hợp
+ Bệnh vữa xơ động mạch vành: Làm giảm kích thước động mạch vành,giảm lưu lượng máu qua mạch vành và do đó giảm tưới máu cơ tim trong điều kiện
Trang 11bình thường hay nhu cầu tăng Đây là nguyên nhân chủ yếu của thiếu máu cơ tim cục bộ, ngoài ra còn có các nguyên nhân không do vữa xơ động mạch vành.
+ Tổn thương không có vữa xơ động mạch vành: Bao gồm các bất thườngbẩm sinh các động mạch vành, viêm lỗ động mạch vành do giang mai, các bấtthường động mạch do các bệnh khác (viêm nút quanh động mạch, Kawasaki), gặptrong điều trị bệnh ác tính bằng hóa chất hay phóng xạ
+ Còn gặp thiếu máu cơ tim do nhu cầu oxy tăng (phì đại thất trái, bệnh vanđộng mạch chủ, bệnh cơ tim giãn), giảm khả năng vận chuyển oxy, trong các cơnnhịp nhanh hay nhịp chậm hoặc trong các cơn rối loạn nhịp hay rối loại dẫn truyền
- Cơ ch gâ thi u máu cơ tim cục bộ:
+ Thiếu máu cơ tim khi gắng sức: Nhu cầu oxy gia tăng, lưu lượng mạchvành phải tăng tương ứng để thích nghi Trong trường hợp hẹp động mạch phải, lưulượng mạch vành tăng không đủ dẫn đến tình trạng thiếu máu cơ tim
+ Thiếu máu cơ tim lúc nghỉ: Hiện tượng thiếu oxy cơ tim do co thắt độngmạch vành gây ra thiếu máu cơ tim Có thể xảy ra trên các động mạch vành bìnhthường hay bệnh lý
- Các hậu quả của thi u máu cục bộ cơ tim:
+ Rối loạn đầu tiên của thiếu máu cục bộ cơ tim là rối loạn về chuyển hóa dochuyển hóa trong điều kiện yếm khí sinh ra axitlactic
+ Tiếp theo là hậu quả huyết động: Đầu tiên là giảm tưới máu ở lớp dưới nộitâm mạc, mức độ cao hơn là tổn thương chức năng tâm trương (sự giãn cơ) và saucùng là rối loạn chức năng tâm thu (sự co bóp)
+ Các rối loạn biểu hiện trên điện tâm đồ xảy ra muộn hơn: Khởi đầu là tìnhtrạng thiếu máu cục bộ dưới nội tâm mạc, rồi đến thiếu máu cục bộ dưới thượngtâm mạc xuyên thành
+ Cuối cùng cơn đau thắt ngực là biểu hiện của tình trạng thiếu máu cục bộkéo dài, trầm trọng và lan rộng [7]
Trang 12- Các u tố ngu cơ:
Vấn đề yếu tố nguy cơ của bệnh động mạch vành đã được nghiên cứu rất rõràng và được chứng minh các yếu tố nguy cơ động mạch vành là có liên quan tớiviệc tăng khả năng mắc bệnh động mạch vành và việc can thiệp các yếu tố nguy cơnày làm giảm tỷ lệ mắc và tiến triển của bệnh động mạch vành Có những yêú tốnguy cơ có thể tác động được, nhưng cũng có những yếu tố nguy cơ không thể tácđộng được, tuy vậy rất cần sự hiểu biết và thái độ tốt với các yếu tố nguy cơ (kể cảkhông tác động được) để chúng ta chủ động ngăn ngừa tốt các biến cố tim mạch.Các yếu tố nguy cơ thường tác động lẫn nhau phức tạp và một cá thể thường dễmang nhiều yếu tố nguy cơ Khi nhiều yếu tố nguy cơ tác động lẫn nhau làm nguy
cơ của bệnh động mạch vành tăng lên theo cấp số nhân chứ không phải là cấp sốcộng [8]
+ Các u tố ngu cơ lớn kh ng thể tha đổi được
Tuổi: Khoảng 82% người tử vong vì bệnh động mạch vành là từ 65 tuổi trở
lên Khi lớn tuổi, bệnh nhân nữ bị đau tim thường dễ bị tử vong vì đau tim trongvòng vài tuần hơn nam giới
Trang 13 Giới tính: Nam giới có nguy cơ bị đau tim cao hơn phụ nữ và bị sớm hơn.
Ngay cả sau giai đoạn mãn kinh, khi tỉ lệ tử vong phụ nữ do bệnh tim tăng lên cũngkhông bằng nam giới
Y u tố di tru ền (kể cả chủng tộc): Trẻ có cha mẹ bệnh tim thì dễ bị mắc
bệnh này Người Mỹ gốc Phi bị cao huyết áp nặng hơn người gốc châu Âu và cónguy cơ mắc bệnh tim lớn hơn Nguy cơ mắc bệnh tim cũng cao hơn trong số cácsắc dân người Mỹ gốc Mễ, người Mỹ gốc Da đỏ, người Hawai bản địa và một sốsắc dân Mỹ gốc Á Điều này một phần là do tỷ lệ béo phì và tiểu đường cao hơn.Phần lớn người có tiền sử gia đình mạnh về bệnh tim có một hoặc nhiều yếu tốnguy cơ khác nữa
+ Các u tố ngu cơ lớn có thể tha đổi, điều trị ha kiểm soát bằng cách tha đổi lối sống ha thuốc
Hút thuốc lá: Hút thuốc lá làm giảm nồng độ ôxy trong máu, làm tổn
thương và suy yếu thành động mạch Người hút thuốc lá có nguy cơ tử vong vì bệnhđộng mạch vành gấp 2-3 lần người không hút thuốc Hút thuốc lá cũng tác độngcùng với các yếu tố nguy cơ khác để làm tăng thêm nguy cơ mắc bệnh động mạchvành Người hút xì-gà hay hút bằng tẩu dường như có nguy cơ tử vong hoặc đột quỵ
vì bệnh này cao hơn người bình thường nhưng không cao bằng người hút thuốc lá.Tiếp xúc với khói thuốc lá của người khác làm tăng nguy cơ gây bệnh tim kể cả đốivới những người không hút thuốc
Cholesterol trong máu cao: Khi cholesterol máu tăng, nguy cơ mắc bệnh
động mạch vành cũng tăng theo Khi có các yếu tố nguy cơ khác (chẳng hạn nhưhuyết áp cao và hút thuốc lá), nguy cơ này thậm chí còn tăng cao hơn nữa Mứccholesterol có thể thay đổi dưới tác động của tuổi tác, giới tính, tiền sử sức khỏe giađình và chế độ ăn uống
Tăng hu t áp: Huyết áp cao làm tăng tải lên tim, làm vách tim dày
lên và trở nên cứng hơn Nó cũng làm tăng nguy cơ của bệnh bị đột quỵ,đau tim, suy thận và suy tim xung huyết Khi huyết áp cao xảy ra ở ngườibéo phì, hút thuốc lá, có mức cholesterol trong máu cao hay là tiểu đườngthì nguy cơ đau tim hay đột quỵ tăng lên nhiều lần
Trang 14Huyết áp phải được giữ ở dưới 140/90mmHg (dưới 130/80mmHg ở bệnhnhân tiểu đường hay bệnh thận mạn tính) bằng thuốc và thay đổi lối sống Thay đổilối sống (giảm cân, thay đổi chế độ ăn, tăng hoạt động thể lực và ăn nhạt) nên thựchiện cho tất cả các bệnh nhân có huyết áp cao hơn hoặc bằng 120/80mmHg Khôngnên dùng thuốc chẹn kênh canxi nhóm dihydropyridin có tác dụng ngắn để điều trịcao huyết áp Các bệnh nhân cao huyết áp nên có một chế độ ăn ít muối và nhiềurau, hoa quả và các chế phẩm ít chất béo, cũng như có một chương trình tập thể dụcđều đặn Hầu hết các bệnh nhân cần hơn một thuốc để kiểm soát được chỉ số huyết
áp và nên lựa chọn các thuốc đã được chứng minh là có làm cải thiện tiên lượng củabệnh nhân (thuốc lợi tiểu nhóm thiazid được lựa chọn đầu tiên, nên phối hợp vớicác thuốc chẹn bêta giao cảm, thuốc ức chế men chuyển, thuốc chẹn thụ thể AT1angiotensin và thuốc chẹn kênh canxi có tác dụng kéo dài)
Ho t động thể chất: Lối sống ít vận động là một yếu tố nguy cơ mắc bệnh
động mạch vành Hoạt động thể chất thường xuyên với cường độ vận động từ vừađến nặng giúp phòng ngừa bệnh tim mạch Cường độ vận động càng cao bao nhiêuthì càng có lợi bấy nhiêu Bệnh nhân nên tập thể dục 30 phút mỗi ngày hay ít nhất 5lần/tuần (đi bộ, đi xe đạp, hay các hoạt động thể lực khác), đồng thời tăng các hoạtđộng thông thường hằng ngày (làm vườn, làm công việc nội trợ…)
Tuy nhiên, ngay cả vận động với cường độ trung bình cũng có ích nếu hoạtđộng thường xuyên và kéo dài Hoạt động thể chất thường xuyên có thể giúp kiểmsoát cholesterol máu, tiểu đường và béo phì, cũng như giúp làm hạ huyết áp trongnhiều trường hợp
Béo phì:là yếu tố nguy cơ tim mạch độc lập với cả hai giới Việc cam thiệp
điều trị làm giảm mức độ béo phì cũng đồng nghĩa với việc làm giảm tỉ lệ mắc bệnh
và nguy cơ tử vong do bệnh động mạch vành và các biến cố tim mạch khác
Tiểu đường: Tiểu đường làm tăng nguy cơ phát bệnh tim mạch Ngay cả
khi nồng độ glucose được kiểm soát, tiểu đường cũng làm tăng nguy cơ bị bệnh tim
và đột quỵ nhưng các nguy cơ này thậm chí còn cao hơn nữa nếu đường huyếtkhông được kiểm soát tốt Khoảng 3/4 bệnh nhân tiểu đường tử vong vì nhiều dạngbệnh tim mạch Những người bị tiểu đường cần được điều trị và kiểm soát bất cứcác yếu tố nào khác có thể có là điều cực kỳ quan trọng
Trang 15Kiểm soát chặt chẽ đường huyết bằng insulin hay thuốc hạ đường huyết vàchế độ ăn để đạt HbA1C < 7%, tốt nhất là HbA1C < 6,5%.[6]
1.2.3 Ti n triển của bệnh động m ch vành.
Hẹp lòng động mạch vành sẽ gây ra tình trạng thiếu máu cơ tim, tình trạngnày có thể kéo dài lâu ngày Bệnh biểu hiện với các triệu chứng đau ngực, suy tim,nhồi máu cơ tim
Khi xảy ra tình trạng nhồi máu cơ tim cấp có thể đe dọa lớn tới tính mạngbệnh nhân Tỷ lệ tử vong do nhồi máu cơ tim cấp rất cao Bệnh nhân qua được cơnnhồi máu cơ tim cấp có thể sẽ bị các biến chứng của nhồi máu cơ tim như suy timmức độ nặng, hở van tim, vỡ vách liên thất, phình thành thất, các rối loạn nhịp tim
+ Hoàn cảnh xuất hiện: Khi gắng sức, xúc cảm mạnh, gặp lạnh, sau bữa ăn
Có thể xuất hiện về đêm khi thay đổi tư thế
+ Tính chất: Đau thắt lại, nghẹt, rát, bị đè nặng trước ngực và đôi khi cảmgiác buốt giá Một số bệnh nhân có khó thở, mệt lả, đau đầu, buồn nôn, vã mồ hôi.Cơn đau có thể kéo dài vài phút, có thể dài hơn Những cơn đau mà chỉ kéo dài dưới
1 phút thì nên tìm những nguyên nhân khác ngoài tim [8]
Tuy nhiên, trong một số trường hợp bệnh nhân không hề biểu hiện triệuchứng mặc dù tình trạng bệnh nặng nề
Các thăm khám thực thể thường ít có giá trị trong đánh giá bệnh lý mạchvành Khám xét này thường mang tính chẩn đoán phân biệt với các bệnh khác nhưbệnh van tim, bệnh phổi…
- Cận lâm sàng
Trang 16+ Chẩn đoán dựa vào điện tâm đồ: Tình trạng thiếu máu cơ tim làm thay
đổi về tính chất điện học của tim Điện tâm đồ có thể phát hiện được những thay đổi
về điện học đó
Hình 1 3 Hì ả i ti i áu c ti
+ Siêu âm tim: Tình trạng thiếu máu cơ tim làm ảnh hưởng đến sự co bóp
của tim Thiếu máu cơ tim ở vùng nào thì cơ tim ở vùng đó sẽ bị rối loạn Siêu âmtim là một phương tiện giúp cho bác sĩ thấy được sự co bóp của cơ tim
+ Điện tâm đồ và siêu âm tim lúc gắng sức:
+ X h nh tưới máu cơ tim:
+ Chụp động m ch vành chọn lọc, cản quang:
+ Chụp CT đa lớp cắt:
1.2.5 Điều trị bệnh động m ch vành
Hiện tại có 3 phương pháp điều trị bệnh động mạch vành:
- Điều trị nội khoa (dùng thuốc)
+ Điều trị các yếu tố nguy cơ của bệnh động mạch vành để bệnh không tiếntriển nặng thêm: điều trị tăng huyết áp, điều trị rối loạn lipid máu, điều trị tiểuđường, bỏ hút thuốc lá, giảm cân nặng đạt cân nặng lý tưởng, thay đổi lối sống…
+ Điều trị phòng ngừa nhồi máu cơ tim cấp: dùng các loại thuốc kháng kếtdính tiểu cầu để phòng ngừa đông máu gây tắc mạch vành: Aspirine,Clopidogrel…
+ Điều trị chống cơn đau thắt ngực bằng các loại thuốc giãn mạch
- Điều trị can thiệp động m ch vành (nong rộng lòng động m ch, đặt cầu–stent- trong lòng động m ch vành)
+ Dùng cho các trường hợp đau ngực do thiếu máu cơ tim mà ít hoặc không
Trang 17+ Dùng cho các trường hợp bị đau thắt ngực không ổn định hoặc nhồi máu
cơ tim cấp
Hình 1 4 Hì ả ste t c v
- Điều trị phẫu thuật làm cầu nối chủ vành:
Dùng cho các trường hợp động mạch vành bị tổn thương nhiều chỗ, tổnthương kéo dài… cho các trường hợp mà can thiệp động mạch vành không thể thựchiện được
1.3 Phẫu thuật cầu nối chủ vành.
1.3.1 Phẫu thuật cầu nối chủ vành dùng tuần hoàn ngoài cơ thể.
- Hệ thống tuần hoàn ngoài cơ thể.
Hệ thống tuần hoàn ngoài cơ thể là một phương tiện bắt buộc có đối với phẫuthuật tim hở Đó là một hệ thống bơm đặc biệt, có chức năng thay thế tim đưa máu
đi nuôi toàn bộ cơ thể trong quá trình phẫu thuật
Hệ thống này sẽ được nối một đầu vào hệ tĩnh mạch (thường là tĩnh mạchchủ trên và tĩnh mạch chủ dưới) để dẫn toàn bộ máu ít oxy về, qua hệ thống lọc khí
sẽ trở thành máu đỏ tươi, và được bơm qua một đường nối vào động mạch (thường
là động mạch chủ lên)
- Các vật liệu làm cầu nối chủ vành
Chúng ta thường sử dụng các vật liệu mạch tự thân để làm cầu nối chủ vành Mạch máu hay được sử dụng trong cầu nối chủ vành hiện nay là động mạch vútrong, tĩnh mạch hiển và động mạch quay
Trang 18Hình 1 5: P ẫu t uật lấy tĩ c iể tro
Tuy nhiên trong một số trường hợp bệnh nhân đã mổ bắc cầu mạch vành,bệnh nhân bị bệnh suy giãn tĩnh mạch hiển, hoặc những mạch này bị tổn thương,hoặc không thích hợp; thì sẽ tiến hành lấy những mạch khác như tĩnh mạch nền,tĩnh mạch đầu, động mạch quay, động mạch lách, động mạch mạc vị nối phải, vàđộng mạch thượng vị dưới [9]
- Sơ lược qu tr nh phẫu thuật
Quy trình phẫu thuật tiến hành làm cầu nối chủ vành có dùng tuần hoàn ngoài cơ thể thường tiến hành theo các bước cơ bản [10]:
+ Mở ngực theo đường dọc giữa xương ức
+ Chuẩn bị vật liệu làm cầu nối
+ Thiết lập tuần hoàn ngoài cơ thể, làm ngừng tim
+ Tiến hành làm các miệng nối trên mạch vành
+ Tiến hành làm các miệng nối trên động mạch chủ lên
+ Cho tim đập lại, rút hệ thống tuần hoàn ngoài cơ thể
+ Đóng xương ức, đóng vết mổ
Trang 19Hình1 6 P ẫu t uật bắc cầu nối c ủ-v qua c ỗ tắc
1.3.2 Phẫu thuật cầu nối chủ vành kh ng dùng tuần hoàn ngoài cơ thể.
Phẫu thuật bắc cầu nối chủ - vành được tiến hành khi tim vẫn còn đang đập,không sử dụng hệ thống tuần hoàn ngoài cơ thể hỗ trợ mà sử dụng hệ thống cố địnhđộng mạch vành chuyên dụng
Tuy nhiên, phẫu thuật này hiện còn ít được thực hiện tại Việt Nam
1 3 3 Bi n chứng sau mổ
- Chả máu
Biến chứng chảy máu là biến chứng hay gặp và nguy hiểm đối với bệnh nhânlàm cầu nối chủ vành Bởi máu chảy ra nếu không được dẫn lưu tốt sẽ gây ra chèn
ép tim cấp đe dọa đến tính mạng bệnh nhân
Biến chứng này thường xảy ra vào ngày thứ nhất sau mổ Lúc này bệnh nhânđang được theo dõi chặt chẽ bởi đơn vị hồi sức tích cực Khi bệnh nhân chuyển vềkhoa ngoại điều trị thì ít xảy ra biến chứng này Tuy nhiên vẫn có tỉ lệ nhỏ, có thể
do rách miệng nối cầu vành, cũng có thể do việc rút dẫn lưu ảnh hưởng đến vết mổ
và gây chảy máu
Trang 20Các triệu chứng có thể gặp khi chảy máu gây chèn ép tim cấp đó là: Bệnhnhân đột ngột đau tức ngực nhiều, khó thở, tím tái, có thể hoảng hốt, kích thích vật
vã Mạch nhanh, huyết áp có xu hướng tụt, đo áp lực tĩnh mạch trung ương thì cao
Khi phát hiện triệu chứng như vậy người điều dưỡng phải nhanh chóng báocho bác sĩ, đồng thời chuẩn bị siêu âm tim nếu có, chuẩn bị các phương tiện để làmthủ thuật như chọc hút dịch màng tim, hoặc mở màng ngoài tim cấp cứu, và cơ sốthuốc, phương tiện cấp cứu cần thiết
Đối với chảy máu qua dẫn lưu, chúng ta phải kiểm tra, tính lượng dịch máutheo giờ, đánh giá tốc độ chảy để báo bác sĩ kịp thời xử trí
Chính vì vậy người điều dưỡng có nhiệm vụ quan trọng đó là thường xuyênđộng viên, hướng dẫn người bệnh ngồi dậy, tập thở, vỗ rung theo giờ, hút đờm rãinếu ứ đọng nhiều
Nhồi máu não thường xuất hiện đột ngột với những tiền triệu như hoảng hốt,
vã mồ hôi, mất nói, mất ý thức thoáng qua; hoặc biểu hiện cụ thể với dấu hiệu thầnkinh khi trú, liệt ½ người, méo miệng, lệch mặt, quay đầu sang một bên Khi thấynhững triệu chứng này người điều dưỡng phải nhanh chóng báo bác sĩ điều trị đểđáng giá, chuẩn bị hồ sơ, phương tiện chụp cắt lớp vi tính nếu cần
Trang 21Bên cạnh biến chứng nhồi máu, còn có thể xuất hiện tình trạng rối loạn thầnkinh tạm thời, rối loạn thần kinh chức năng sau phẫu thuật lớn, sau chạy tuần hoànngoài cơ thể.
- Su tim sau mổ.
Biểu hiện tình trạng suy tim sau mổ là việc duy trì huyết động không ổnđịnh, mạch thường nhanh, huyết áp thường hạ Người bệnh biểu hiện tình trạng mệtmỏi, khó thở, có thể có phù, gan to, tĩnh mạch cổ nổi Biến chứng thường xảy ra vớinhững người bị nhồi máu cơ tim nhiều lần, hoặc có vùng nhồi máu rộng trước mổ
Để đánh giá điều này người điều dưỡng phải theo dõi chặt chẽ tình trạnghuyết động, các triệu chứng lâm sàng liên quan Người điều dưỡng tính lượng dịch
ra, vào cơ thể, đo áp lực tĩnh mạch trung ương, kiểm soát chặt chẽ việc dùng thuốccủa bệnh nhân
- Nhồi máu cơ tim sau mổ.
Biến chứng này tăng lên ở những người đã mổ làm cầu nối chủ vành rồi,hoặc những người làm cầu nối chủ vành cùng với phẫu thuật điều trị các tổn thươngkhác
Nhồi máu cơ tim biểu hiện với triệu chứng của cơn đau thắt ngực Ngườiđiều dưỡng khi phát hiện tình trạng này cần báo ngay với bác sĩ, chuẩn bị hoặc làmđiện tim cho bệnh nhân, thực hiện xét nghiệm men tim theo chỉ định của bác sĩ, theodõi liên tục tình trạng huyết động và toàn trạng bệnh nhân
- Rối lo n nhịp tim.
Các rối loạn nhịp tim thường gặp đó là rung nhĩ, nhịp xoang chậm, nhịpnhanh trên thất, hoặc rối loạn nhịp thất Có một số bệnh nhân nhịp chậm phải đặtmáy tạo nhịp vĩnh viễn Tuy nhiên tình trạng rối loạn nhịp của bệnh nhân mổ cầuvành thường điều trị củng cố được bằng thuốc trong vòng một tuần sau mổ
Đối với bệnh nhân rối loạn nhịp sau mổ cần được theo dõi liên tục bằngmonitor để kịp thời xử trí
Trang 22khuẩn nặng nề, có thể đe dọa tính mạng bệnh nhân, và cần phương thức xử lý bài bản, công phu.
Theo dõi tình trạng nhiễm khuẩn bằng dấu hiệu toàn thân như tăng nhiệt độ(sốt), môi khô, lưỡi bẩn, mệt mỏi nhiều, và các xét nghiệm chỉ điểm (công thứcbạch cầu, PCT…); kết hợp đánh giá tình hình tại chỗ khi thay băng cho bệnh nhân,như vết mổ nề, sưng, nóng, chảy dịch nhiều, có thể có mủ hoặc giả mạc
Người điều dưỡng phải thực hiện tốt kỹ thuật thay băng vết mổ, đảm bảo vôtrùng, làm sạch tổn thương Kết hợp với hướng dẫn người bệnh chế độ vận động,vật lý trị liệu giúp tăng cường nuôi dưỡng và hồi phục vết mổ
- Bi n chứng thận.
Khoảng 5-10% bệnh nhân giảm chức năng thận sau mổ cầu nối chủ vành.Biểu hiện của biến chứng thận khởi đầu bằng việc lượng nước tiểu trongngày ít, kèm theo đó là chỉ số ure, creatinin máu tăng, độ thanh thải creatinin giảm
Chính vì vậy chúng ta cần đánh giá lượng nước tiểu hành ngày để có biệnpháp xử trí, đánh giá, điều trị kịp thời
- Bi n chứng tiêu hóa.
Biến chứng này chiếm một tỉ lệ nhỏ do hậu quả của tổn thương nhồi máu.Bệnh nhân có biểu hiện của tổn thương nhồi máu ruột như đau bụng quặnthành cơn, chướng bụng, nôn, đi ngoài ra máu
Bên cạnh đó có thể chỉ là những rối loạn tiêu hóa nhẹ sau mổ, hoặc chảy máutiêu hóa mức độ nhẹ do dùng thuốc chống đông [11]