Chuyên đề tốt nghiệp chuyên khoa cấp i thực trạng công tác chăm sóc ống mở thông dạ dày tại khoa ngoại ung bướubệnh viện đa khoa tỉnh thái bình năm 2020

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH ĐẶNG THỊ MINH HUỆ THỰC TRẠNG CÔNG TÁC CHĂM SÓC ỐNG MỞ THÔNG DẠ DÀY TẠI KHOA NGOẠI UNG BƯỚUBỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH THÁI BÌNH NĂM 2020 BÁO CÁO CHU

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH

ĐẶNG THỊ MINH HUỆ

THỰC TRẠNG CÔNG TÁC CHĂM SÓC ỐNG MỞ THÔNG

DẠ DÀY TẠI KHOA NGOẠI UNG BƯỚUBỆNH VIỆN ĐA KHOA

TỈNH THÁI BÌNH NĂM 2020

BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP ĐIỀU DƯỠNG CHUYÊN KHOA CẤP I

Nam Định, năm 2020

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH

ĐẶNG THỊ MINH HUỆ

THỰC TRẠNG CÔNG TÁC CHĂM SÓC ỐNG MỞ THÔNG

DẠ DÀY TẠI KHOA NGOẠI UNG BƯỚUBỆNH VIỆN ĐA KHOA

TỈNH THÁI BÌNH NĂM 2020

BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP ĐIỀU DƯỠNG CHUYÊN KHOA CẤP I

Chuyên ngành: Nội người lớn

Giảng viên hướng dẫn: ThS Hoàng Thị Minh Thái

NAM ĐỊNH - 2020

LỜI CẢM ƠN Trong qua trình học tập và thực hiện báo cáo chuyên đề, tôi đã nhận được

sự hướng dẫn cũng như sự giúp đỡ, động viên của các thầy cô giáo, đồng nghiệp, gia đình và bạn bè Đến nay, báo cáo chuyên đề đã được hoàn thành Với sự kính trọng và lòng biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo sau Đại học, các phòng ban và các thầy cô giáo Trường Đại học Điều dưỡng Nam Định đã cho tôi kiến thức, những kinh nghiêm quý báu và tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong thời gian học tập tại trường Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng , lòng biết ơn sâu sắc tới những người thầy đáng kính trong hội đồng đã góp ý cho tôi những ý kiến quý báu và xác đáng

để tôi hoàn thành chuyên đề tốt nghiệp này

Đặc biệt tôi xin bày tỏ lòng kính trọng , lòng biết ơn chân thành tới cô Hoàng Thị Minh Thái, trường Đại họcĐiều dưỡng Nam Định là cô giáo đã dành nhiều tâm huyết, trách nhiệm của mình, tận tình chỉ bảo, hướng dẫn, giúp đỡ tôi trong suốt thời gian thực hiện và hoàn thành báo cáo chuyên đề

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành nhất tới Ban Giám đốc , các đồng nghiệp tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Thái Bình đã tận tình giúp đỡ và tạo điều kiện để tôi có thể hoàn thành tốt khóa học này

Cuối cùng tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thànhvà sâu sắc tới gia đình, đồng nghiệp, bạn bè và tập thể lớp Chuyên khoa I khóa 7, những người đã dành cho tôi tình cảm và nguồn động viên khích lệ để tôi hoàn thành chuyên đề này Xin trân trọng cảm ơn!

Thái Bình, tháng 10 năm 2020 HỌC VIÊN

LỜI CAM ĐOAN

Tôi Đặng Thị Minh Huệ, học viên lớp Điều dưỡng CKI khóa 7 chuyên ngành Nội khoa, Trường đại học Điều dưỡng Nam Định xin cam đoan:

1 Đây là chuyên đề riêng của tôi, do chính tôi thực hiện dưới sự hướng dẫn của cô giáo ThS Hoàng Thị Minh Thái

2 Tất cả các số liệu và thông tin trong báo cáo là hoàn toàn chính xác, trung thực, khách quan, đã được sự chấp nhận và chấp thuận ở cơ sở nghiên cứu và chưa được công bố trong bất kỳ chuyên đề nào khác Nếu có điều

gì sai trái tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm./

Thái Bình, tháng 10 năm 2020

HỌC VIÊN

ĐẶNG THỊ MINH HUỆ

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ Error! Bookmark not defined

Chương I: CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN 3

1.1 Cơ sở lý luận 3

1.2 Cơ sở thực tiễn 12

Chương 2 : MÔ TẢ VẤN ĐỀ CẦN GIẢI QUYẾT 16

2.1 Đặc điểm tình hình khoa Ngoại Ung Bướu thuộc trung tâm Ung Bướu - Bệnh viện Đa khoa tỉnh Thái Bình 16

2.2 Thực trạng công tác chăm sóc ống mở thông dạ dày tại khoa Ngoại Ung Bướu 16

Chương 3 : BÀN LUẬN 22

3.1 Thực trạng công tác chăm sóc ống mở thông dạ dày của điều dưỡng tại khoa Ngoại Ung Bướu thuộc TTUB - BVĐKT Thái Bình 22

3.2 Nguyên nhân các tồn tại và giải pháp 24

KẾT LUẬN 26

ĐỀ XUẤT CÁC GIẢI PHÁP 27 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT

Ths

TD

Thạc sỹ Theo dõi

DD

Hồ sơ bệnh án Thực hành Thức ăn Theo dõi

Tư vấn giáo dục sức khỏe

Dạ dày

DANH MỤC BẢNG

1 Bảng 2.1 Phân bổ thâm niên công tác ……… 19

2 Bảng 2.2 Kiến thức cơ bản của điều dưỡng về mở thông dạ dày

20

DANH MỤC BIỂU ĐỒ, HÌNH VẼ

………

03

2 Hình 1.2: Mở thông dạ dày bằng phương pháp Stamm ……… 06

3 Hình 1.3: Mở thông dạ dày bằng phương pháp Fontan……… 06

4 Hình 1.4: Mở thông dạ dày bằng phương pháp Witzel-Gernez …… 07

5 Biểu đồ 2.1: Kiến thức cơ bản của điều dưỡng về chăm sóc người bệnh hậu phẫu mở thông dạ dày 18

6 Biểu đồ 2.2: Thực hành của điều dưỡng về công tác chăm sóc tinh

19

7 Biểu đồ 2.3: Thực hành của ĐD về thực hiện kỹ thuật cho NB …… 20

ĐẶT VẤN ĐỀ

Mở thông dạ dày được thực hiện từ rất sớm, ban đầu là những can thiệp xâm nhập sâu vào cơ thể hiện nay là mở thông dạ dày qua da dưới sự hỗ trợ của máy nội soi Tại các bệnh viện hàng đầu ở Việt Nam, mở thông dạ dày là chỉ định rất thường gặp trong thực tiễn lâm sàng, được áp dụng cho các bệnh nhân

có khả năng hấp thu các chất dinh dưỡng bình thường qua đường tiêu hóa nhưng không thể ăn uống qua đường miệng – thực quản do nhiều nguyên nhân khác nhau Theo WHO, Việt Nam nằm trong 50 nước thuộc top 2 của bản đồ ung thư thế giới [15] Theo một số khảo sát, tỷ lệ ung thư thực quản đang chiếm 3% trong tổng số các bệnh ung thư toàn thân và 10% so với các bệnh ung thư đường tiêu hóa [1] Tỷ lệ ung thư hạ họng chiếm 20% so với các bệnh ung thư đường

hô hấp và xếp sau ung thư vòm họng [6]

Với các khối u chắn ở hầu họng, thanh quản, thực quản,… thức ăn không thể theo con đường sinh lý tự nhiên xuống dạ dày dẫn đến cơ thể bị thiếu năng lượng, suy dinh dưỡng Mở thông dạ dày qua da là một biện pháp can thiệp hữu ích giúp cung cấp dinh dưỡng kịp thời cho người bệnh Dinh dưỡng hợp lý có vai trò quan trọng và cần thiết góp phần không nhỏ vào kết quả điều trị cho người bệnh [23],[24]

Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra đối với những người bệnh ung thư đầu – cổ thì việc nuôi dưỡng qua mở thông dạ dày qua có thể dự phòng suy dinh dưỡng, cải thiện chất lượng cuộc sống cho người bệnh tốt hơn [7] Tuy nhiên, với người bệnh có chỉ định mở thông dạ dày nếu không được chăm sóc tốt có thể xảy ra nhiều biến chứng như: chảy máu, đau bụng, nhiễm trùng, rối loạn tiêu hóa, rò

rỉ dịch dạ dày qua chân ống dẫn lưu [4], [20],[21] Do vậy, để hạn chế tối đa biến chứng, cung cấp dinh dưỡng cho người bệnh đầy đủ và an toàn là mục tiêu trong chăm sóc người bệnh mở thông dạ dày qua da

Khoa Ung Bướu – bệnh viện Đa khoa tỉnh Thái Bình đã và đang điều trị nhiều người bệnh ung bướu, trong đó số người bệnh mở thông dạ dày khoảng

30 người/năm Quá trình chăm sóc người bệnh tại khoa tôi nhận thấy điều dưỡng chưa có nhiều kinh nghiệm trong quá trình theo dõi và chăm sóc ống mở thông dạ dày Tỷ lệ người bệnh có biến chứng như: tụt sonde, tắc sonde, nhiễm trùng chân sonde…chiếm hơn 30% , người bệnh vẫn còn lo lắng và hiểu biết của người bệnh về chăm sóc và chung sống với ống thông còn chưa đầy đủ Vì những lý do đó, tôi tiến hành thực hiện chuyên đề: “Thực trạng công tác chăm sóc ống mở thông dạ dày tại trung tâm Ung Bướu bệnh viện Đa khoa tỉnh Thái Bình từ tháng 01 đến tháng 7 năm 2020” với các mục tiêu sau:

1 Mô tả thực trạng công tác chăm sóc ống mở thông dạ dày của điều dưỡng khoa Ngoại Ung Bướu thuộc trung tâm Ung bướu - Bệnh viện Đa khoa tỉnh Thái Bình năm 2020

2 Đề xuất một số giải pháp nâng cao hiệu quả công tác chăm sóc ống mở thông dạ dày cho điều dưỡng khoa Ngoại Ung Bướu thuộc trung tâm Ung Bướu

- Bệnh viện Đa khoa tỉnh Thái Bình

Chương 1

CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN

1.1 Cơ sở lý luận

1.1.1 Đại cương về đường tiêu hóa trên

Hệ tiêu hóa gồm hệ thống ống tiêu hóa và các tuyến tiêu hóa

- Hệ thống ống tiêu hóa gồm: khoang miệng→ hầu→ thực quản → dạ dày

→ ruột non → ruột già

- Các tuyến tiêu hóa gồm: tuyến nước bọt, tuyến gan, tuyến tụy và nhiều tuyến nhỏ nằm trong thành dạ dày và ruột non

Hình ảnh 1.1: Hệ tiêu hóa

- Hệ thống ống tiêu hóa trên gồm: khoang miệng→ hầu→ thực quản →

dạ dày → khúc II tá tràng

Khi có khối u đường tiêu hóa phía trên dạ dày hay do khối u từ ngoài chèn

ép gây hẹp thực quản , hạ họng như ung thư thực quản , ung thư hạ họng lan rộng, ung thư phế quản chèn ép thực quản, ung thư gốc lưỡi…hoặc các nguyên nhân khác chèn ép làm người bệnh khó nuốt, không ăn uống được, cơ thể suy kiệt cần phải mở thông dạ dày nuôi dưỡng

1.1.2 Một số bệnh ung thư liên quan đường tiêu hóa trên cần mở thông dạ dày

Ung thư thực quản:

- Ung thư thực quản là khối u ác tính xuất phát từ các tế bào biểu mô của thực quản

Triệu chứng lâm sàng:

+ Nuốt nghẹn: là triệu chứng thường gặp nhất nhưng không đặc hiệu.Khởi đầu có cảm giác nuốt vướng sau xương ức Nuốt nghẹn mơ hồ, nhận thấy tương đối rõ khi nuốt thức ăn đặc Quá trình bệnh tăng dần, lúc đầu khó nuốt với thức

ăn đặc về sau khó nuốt với thức ăn loãng Cuối cùng, uống nước cũng nghẹn + Trớ: Triệu chứng trớ là do khối u cản trở thức ăn, dịch tiết thực quản, nước bọt đọng lại, khi ngủ trớ ra ngoài

Triệu chứng toàn thân: Bệnh nhân gầy sút, trong vòng 1 tháng có thể sút

> 5 kg do nuốt nghẹn, suy dinh dưỡng Bệnh nhân nuốt nghẹn càng nhiều càng biểu hiện rõ tình trạng mất nước mãn tính, suy dinh dưỡng và suy kiệt

Ung thư hạ họng:

Triệu chứng lâm sàng:

Rối loạn về nuốt: Nuốt đau xuất hiện trước và tăng dần, lúc đầu là cảm giác vướng họng, sau đó là nuốt đau kèm nuốt khó ngày càng tăng

Khàn tiếng và khó thở: Khi khối u lan rộng vào thanh quản

Ung thư khác: ung thư tuyến giáp, vòm thực quản, ung thư dạ dày… gây nuốt khó

1.1.3 Một số khái niệm

- Mở thông dạ dày cho ăn tạm thời: bỏng thực quản do hóa chất Rò dạ dày thực quản, rò thực quản đại tràng, rò dạ dày đại tràng sau phẫu thuật cắt bỏ thực quản, trong thời gian chờ đợi tạo hình thực quản mới Kết thúc một phẫu thuật nặng nề ở ổ bụng, bệnh nhân cần có sự nuôi dưỡng đặc biệt và kéo dài mà việc đặt sonde dạ dày lâu ngày có thể gây biến chứng Rối loạn hấp thu thứ phát trong trường hợp viêm ruột mãn tính, viêm ruột non sau chiếu xạ

- Mở thông dạ dày để giảm áp, hút liên tục dạ dày, tránh các nguy cơ biến chứng của việc hút ống thông dạ dày qua đường mũi dạ dày lâu ngày trong các biến chứng: viêm tụy hoại tử, tổn thương loét xâm thực ở phần thấp thực quản hoặc một số phẫu thuật lớn ở ổ bụng

1.1.3.3Các phương pháp mở thông dạ dày:

- Phương pháp Stamm: rạch da theo đường giữa trên rốn vào mặt trước

dạ dày, lần theo vị trí cao nhất ở mặt trước dạ dày, khâu 2 mũi chuẩn cách nhau

1 cm, rồi dùng chỉ khâu tiếp 2 mũi túi cách nhau 1 cm, các mũi túi này khởi đầu đối nhau, qua tâm điểm là nơi dạ dày bị kẹp kéo ra ngoài và cách hai mũi túi cũng khoảng 1 cm, mũi khâu chỉ xuyên qua lớp thanh cơ mà không xuyên qua lớp niêm mạc dạ dày, đưa ống thông vào trong dạ dày, buộc mũi túi trong, vùi niêm mạc không lộn ra ngoài Tiếp tục buộc mũi túi ngoài, vùi và cắt chỉ

Cố định ống thông vào thành bụng

Hình ảnh 1.2: Mở thông dạ dày bằng phương pháp Stamm

- Phương pháp Fontan: đường rạch da song song cách bờ sườn trái 2cm, dài 10cm, tác qua lớp cân cơ vào ổ bụng, dùng kẹp Babcock kéo mặt trước dạ dày ra ngoài ổ bụng, khâu cố định dạ dày vào phúc mạc Chỉ khâu một mũi túi quanh ống thông Đưa ống thông ra ngoài ngay trên đường phẫu thuật chính

Cố định ống thông bằng cách bơm quả bóng ở đầu ống thông, khi bơm quả bóng sẽ ép vào mặt trong dạ dày giữ ống thông không tuột ra ngoài

Hình ảnh1.3: mở thông dạ dày bằng phương pháp Fontan

- Phương pháp Witzel-Gernez: tạo một đường hầm dài 5-7cm bằng mặt trước dạ dày để che kín ống thông trước khi đưa ống thông ra ngoài thành bụng, đường hầm này sẽ bịt kín lỗ thông khi rút ống thông ra ngoài hay khi bị tuột ống thông

Hình ảnh1.4: mở thông dạ dày bằng phương pháp Witzel-Gernez

- Bệnh viện Đa khoa tỉnh Thái Bình hay áp dụng hai phương pháp là Fontan và Witzel-Genez trong phẫu thuật mở thông dạ dày

- Thời gian thay thông của hai phương pháp mổ Fontan và Witzel-Genez

- Phương pháp Witzel-Genez: Sau khi mổ 1 tuần đường hầm đã chắc chắn,

có thể rút ống thông đến bữa ăn lại đặt lại thông vào dạ dày theo đường hầm Trên thực tế khi người bệnh xuất viện thông sẽ được đặt ít nhất 1 tháng hoặc khi có bất thường mới thay

- Phương pháp Fontan: Ống thông rút ra cần rút cuff, sau khi thay sonde cần đăt vào ngay vị trí cũ Bơm cuff cố định chắc chắn Trong những tuần đầu sau mổ không nên rút sonde vì khi đặt vào có thể nhầm đường vào ổ bụng 1.1.4 Biến chứng sau phẫu thuật mở thông dạ dày

1.1.4.1 Biến chứng sau phẫu thuật mở thông dạ dày 24 giờ đầu:

- Chảy máu trong: thường xảy ra khi cầm máu không tốt chỗ mổ niêm mạc

dạ dày các triệu chứng là: Bệnh nhân có thay đổi dấu hiệu sinh tồn: mạch nhanh, huyết áp tụt, nhịp thở nhanh, da lạnh vã mồ hôi, có máu tươi chảy ra qua sonde

dạ dày hoặc bệnh nhân nôn ra máu hoặc đi ngoài phân đen Tùy tình trạng chảy máu có thể rửa dạ dày bằng nước lạnh hoặc dùng thuốc giảm tiết axit dạ dày Nếu chảy máu nhiều phải mổ lại

- Chảy máu vết mổ: có máu đỏ tươi thấm băng vết mổ, cần xử trí thay băng và báo cáo ngay bác sỹ

1.1.4.2 Biến chứng sau phẫu thuật mở thông dạ dày ngày thứ 2 đến khi xuất viện

- Nhiễm trùng vết mổ: vùng da xung quanh vết mổ nề đỏ Xử trí bằng cách rửa sạch vết mổ bằng dung dịch NaCl 0.9% sau đó bôi dung dịch Betadin

- Loét chân dẫn lưu: do xì dò dịch tiêu hóa cần rửa sạch vị trí loét bằng dung dịch NaCl 0.9% sau đó bôi Kẽm oxit

- Tụt ống thông trước ngày thứ 8 do cố định không đúng kỹ thuật phải đặt lại

- Dịch vị và thức ăn có thể trào qua miệng lỗ thông hay găp khi: ho, gắng sức

- Chít hẹp lỗ thông: có thể do liền sẹo của da hoặc do mép của lỗ mở thông dính lại phải dùng ống cao su nhỏ đầu tù hay thông sắt để tìm lại lỗ thông và nên đặt ống thông trong ít ngày rồi mới rút

- Nghẹt thông: là cảm giác nặng khó bơm rút dịch khi kiểm tra đầu ống thông trong dạ dày.Nếu bị nghẹt ngay ở lần bơm thức ăn đầu tiên thì có thể do nguyên nhân ống chưa đặt hẳn vào dạ dày, cần phải chụp kiểm tra và mổ lại Nếu nghẹt ở những lần bơm sau thì do thức ăn gây tắc nghẽn, cần bơm rửa ống hoặc thay thông mới

1.1.5 Chăm sóc ống mở thông dạ dày qua da

1.1.5.1 Nhận định:

- Toàn trạng : dấu hiệu sinh tồn, màu sắc da , niêm mạc, cân nặng…

- Dấu hiệu chảy máu: theo dõi tinh thần người bệnh, tình trạng da và niêm mạc,mạch,nhiệt độ, huyết áp…

- Vị trí đặt ống thông dạ dày qua da: đo chiều dài của ống thông và so sánh với số đo ban đầu, đánh dấu bằng bút mực không phai

- Quan sát và đánh giá: dịch tiết, vùng da xung quanh nguyên vẹn hay nổi mẩn đỏ không? Có rỉ dịch nơi chân ống không?

- Kiểm tra và đảm bảo ống được cố định an toàn, không bị tuột

- Đánh giá sự lưu thông của ống thông ; ống có bị gập, tắc không ?

- Đầu ống thông có được đảm bảo kín và sạch sẽ không ?

- Kiến thức của người nhà và người bệnh về chăm sóc ống mở thông dạ dày, chưa biết mục đích và các biến chứng của ống mở thông

1.1.5.2.Chẩn đoán điều dưỡng

- Nguy cơ chảy máu sau mở ống thông dạ dày

- Người bệnh có nguy cơ mất cân bằng dinh dưỡng

- Giảm tính toàn vẹn của da

- Người bệnh có nguy cơ nhiễm trùng

- Người bệnh thiếu kiến thức về chăm sóc ống mở thông và chưa hiểu được mục đích của ống mở thông

1.1.5.3 Lập kế hoạch chăm sóc

- Giảm nguy cơ chảy máu sau phẫu thuật

- Giảm nguy cơ mất cân bằng dinh dưỡng

- Đảm bảo tính toàn vẹn của da

- Giảm nguy cơ nhiễm trùng

- Giáo dục tư vấn sức khỏe

1.1.5.4 Thực hiện kế hoạch chăm sóc

* Giảm nguy cơ chảy máu sau phẫu thuật

- Hướng dẫn người bệnh hạn chế vận động 24h đầu sau mổ

- Theo dõi sát dấu hiệu sinh tồn, tinh thần , màu sắc da và niêm mạc

- Theo dõi tình trạng vết mổ : khô hay có dịch thấm băng…

- Theo dõi dịch chảy qua ống mở thông dạ dày

- Báo bác sĩ ngay khi có dấu hiệu của chảy máu trong

* Giảm nguy cơ mất cân bằng dinh dưỡng

- Trong 24h đầu sau mổ người bệnh chưa được ăn, thực hiện truyền dịch

và thuốc theo chỉ định

- Từ ngày thứ 2 có chỉ định ăn : bơm sữa qua ống mở thông theo chỉ định 200-300ml/ lần, ngày bơm 4-5 lần( tùy theo nhu cầu của người bệnh)

- Sau 2 ngày bơm sữa sẽ chuyển sang bơm súp theo chỉ định của bác sĩ : một ngày 3 bữa súp và 2 bữa sữa

- Trình tự bơm thức ăn :kiểm tra sự cố định chân sonde, hút dịch kiểm tra, rồi bơm sữa, soup Tráng lại ống thông bằng nước sau khi cho ăn để tránh tạo mảng bám và tắc nghẹt ống, đồng thời tránh vi khuẩn phát triển Gập ống và buộc che chở đầu ống bằng gạc sạch để tránh thức ăn trào ngược Cho đầu ống vào túi nilon sạch

- Khi nơi đặt thông đã lành tốt và tạo đường dò, có thể rút thông để vệ sinh sạch sẽ nhưng phải đặt vào ngay

-Theo dõi biến chứng : Nghẹt ống thông : nếu bị nghẹt ở ngay lần bơm thức ăn đầu tiên có thể là do ống thông chưa đặt hẳn vào dạ dày cần phải mổ lại Nếu ngẹt ở những lần bơm thức ăn sau, nguyên nhân do thức ăn gây tắc nghẽn, cần phải bơm rửa hoặc thay ống thông mới

* Đảm bảo tính toàn vẹn của da

- Rửa tay thường quy

- Xác định đúng bệnh nhân: nhằm ngăn ngừa các sai sót trong nhận định

- Chuẩn bị tư thế bệnh nhân: nằm tư thế đầu cao 300 thoải mái

- Sát khuẩn tay nhanh và mở bộ dụng cụ

+ Đối với ống thông mới còn chỉ khâu cố định, dùng gạc củ ấu nhúng nước muối lau sạch nhẹ nhàng xung quanh ống thông, loại bỏ các mảng bám

cũ hoặc dịch tiết

+ Đối với ống thông đã lành và cắt chỉ khâu, có thể rửa sạch bằng gạc ẩm nước muối sinh lý

Nếu có miếng lót đệm quanh chân ống thì xoay nhẹ miếng đệm, đảm bảo vùng da bên dưới không bị trầy xước

Khi chân ống thông đã khô, được cắt chỉ và lành hẳn, để thoáng không cần băng che xung quanh

*Giảm nguy cơ nhiễm trùng

- Theo dõi dấu hiệu sinh tồn

- Thay băng hàng ngày, đánh giá tình trạng vết mổ và chân ốngmở thông

- Theo dõi tình trạng đau tại vùng mổ

- Nếu người bệnh đau tăng lên, tại vết mổ tấy đỏ báo ngay bác sĩ xử lý

- Theo dõi biến chứng :loét chân ống thông : da xung quanh chân ống mở thông bị viêm đỏ, chảy dịch

- Thực hiện thuốc kháng sinh theo chỉ định

* Giáo dục sức khỏe

- Thông báo để người bệnh và người nhà hiểu rõ mục đích của ống mở thông qua da : là để cải thiện dinh dưỡng cho người bệnh, nâng cao thể trạng

để người bệnh tiếp tục liệu trình điều trị đạt hiệu quả tốt nhất

- Hướng dẫn cách chăm sóc ống mở thông tại nhà

- Hướng dẫn phát hiện các biến chứng của ống mở thông :

+ Hẹp lỗ thông dạ dày:lỗ thông dạ dày sẽ thu hẹp nhanh nếu không đặt sau vài ngày Vì vậy nếu lấy ống mở thông ra vệ sinh thì phải đặt vào ngay sau

- Hướng dẫn thực hiện đúng các bước khi bơm thức ăn vào ống mở thông

- Hướng dẫn chế biến thức ăn để bơm :

+ Đảm bảo chất dinh dưỡng và an toàn thực phẩm

+ Xay nhuyễn và lọc kỹ, đảm bảo không còn xơ

+ Bơm kèm súp và sữa, nước hoa quả hoặc sinh tố

1.2 Cơ sở thực tiễn

1.2.1 Chăm sóc người bệnh mở thông dạ dày qua da trên thế giới

Đã có một số nghiên cứu nhấn mạnh tầm quan trọng của dinh dưỡng đầy

đủ sau phẫu thuật để làm giảm mức độ nghiêm trọng và thời gian dị hóa do đó làm giảm nguy cơ nhiễm trùng sau phẫu thuật Dinh dưỡng sau phẫu thuật chủ yếu qua 2 đường vào: nuôi dưỡng đường tĩnh mạch và nuôi dưỡng đường ruột Nuôi dưỡng đường tĩnh mạch toàn bộ thường phải sử dụng đường truyền tĩnh mạch trung tâm, làm tăng nguy cơ nhiễm trùng huyết do Catheter và gây rối loạn chuyển hóa như tăng đường huyết, giảm đường huyết… Hơn nữa nuôi dưỡng đường tĩnh mạch bị hạn chế về số lượng dịch truyền vào cơ thể, các chế phẩm nuôi dưỡngtĩnh mạch không sẵn và giá thành cao.Nuôi dưỡng đường ruột được phát triển trong thập niên 90 Cùng với sự phát triển chung của y học , những hiểu biết về giải phẫu, sinh lý, sinh lý bệnh của hệ thống tiêu hóa ngày càng hoàn thiện.Người ta thấy vai trò quan trọng sống còn của hệ thống tiêu hóa trên người bệnh sau mổ ống tiêu hóa nặng, rò tiêu hóa sau mổ, các người bệnh bị stress nặng Sự thẩm lậu vi khuẩn do tổn thương niêm mạc ruột là nguyên nhân suy dinh dưỡng,nhiễm khuẩn và suy đa tạng Chính vì vậy sự bảo đảm tính toàn vẹn của đường ruột bằng cách kết hợp các biện pháp khác nhau trong đó có nuôi dưỡng đường tiêu hóa là cực kỳ cần thiết, đó chính là « hồi sức ruột »

So với nuôi dưỡng tĩnh mạch , nuôi dưỡng qua mở thông dạ dày trong điều trị phẫu thuật ống tiêu hóa nặng có nhiều lợi điểm :

o Cung cấp dinh dưỡng một cách trực tiếp

o Dễ áp dụng

o Giảm giá thành

o Giảm sự lan truyền của vi khuản vào máu

o Tăng cường khả năng miễn dịch

o Cải thiện chức năng ruột

Conley TE và cộng sự 2017 thực hiện nghiên cứu đánh giá hiệu quả một can thiệp giảng dạy đơn giản trong việc nâng cao kiến thức và sự tự tin của điều dưỡng cho thấy can thiệp giáo dục có thể nâng cao được kiến thức từ 20% trước can thiệp lên 80% sau can thiệp và sự tự tin của điều dưỡng tăng lên từ 33% trước can thiệp lên 72% sau can thiệp [18]

Beste M Atasoy và cộng sự (2012) trong nghiên cứu tác động của việc

mở thông dạ dày nội soi qua da sớm đối với khả năng hoàn thành điều trị và tình trạng dinh dưỡng ở bệnh nhân ung thư đầu và cổ tiến triển đang điều trị hóa trị liệu cho thấy bằng cách cung cấp đầy đủ dinh dưỡng qua đường ruột, việc đặt ống thông dạ dày có thể làm tăng tỷ lệ hoàn thành của hóa trị liệu ở người bệnh [19]

Blomberg L và cộng sự (2012) trong một nghiên cứu tiền cứu về các biến chứng sau phẫu thuật cắt dạ dày nội soi qua cho thấy trong số 484 bệnh nhân

có 85 (18%) tử vong trong vòng 2 tháng sau khi đặt PEG Nguy cơ tử vong sớm

ở nhóm có bệnh thần kinh cao hơn ở nhóm có khối u theo chỉ định (p <0,001) Sau khi loại trừ tử vong, tỷ lệ biến chứng chung ở 2 tuần và 2 tháng tương ứng

là 39% và 27% Các biến chứng thường gặp nhất trong vòng 2 tuần là đau bụng (13%), nhiễm trùng (11%), tiêu chảy (11%) và rò rỉ (10%) Ở 2 tháng tuổi, các biến chứng thường gặp nhất là tiêu chảy (10%), rò rỉ (8%) và nhiễm trùng nhu động (6%) [20]

Một nghiên cứu bán thực nghiệm của Eman Sobhy Elsaid Hussein and et

al (2020) cũng chỉ ra có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa về kiến thức và thực hành của người chăm sóc liên quan đến bệnh nhân cắt dạ dày nội soi qua

da trước và sau các hướng dẫn của điều dưỡng [21]

Martin L và cộng sự (2012) trong một nghiên cứu về quan điểm sống của bệnh nhân với phẫu thuật cắt dạ dày nội soi qua da (PEG) cho thấy Phụ nữ cảm thấy hạn chế hơn trong hoạt động hàng ngày so với nam giới (p = 0,004) Bệnh

nhân lớn tuổi bị hạn chế hơn về khả năng ảnh hưởng đến số lần cho ăn so với trẻ (p = 0,026) Những bệnh nhân có học thức cao nhận thấy việc cho ăn tốn nhiều thời gian hơn (p = 0,004) Nghiên cứu này cũng chỉ ra với những người bệnh có mở thông dạ dày ngoại trú chủ yếu nhận được sự hỗ trợ bởi vợ / chồng của họ [22]

Richard E Burney và cộng sự năm 2015 thông qua kết quả an toàn và lâu dài của phẫu thuật cắt dạ dày nội soi qua da ở bệnh nhân ung thư đầu cổ Khi phân tích đa biến cho thấy các yếu tố nguy cơ của việc lệ thuộc ống thông kéo dài gồm: ttuổi bệnh nhân, giai đoạn mắc bệnh và tình trạng nuốt Biến chứng phổ biến nhất là thay ống với 11,8% tổng số ống cần thay Nhiễm trùng và đau lần lượt xảy ra ở 8,8% và 5,9% bệnh nhân [23]

SilanderE và cộng sự (2012) trong một nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng

về tác động của phẫu thuật cắt dạ dày nội soi qua da dự phòng lên suy dinh dưỡng và chất lượng cuộc sống ở bệnh nhân ung thư đầu cổ cho thấy chất lượng cuộc sống tốt hơn và giảm cân ít hơn ở nhóm nghiên cứu, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê Số lượng bệnh nhân suy dinh dưỡng thấp hơn khoảng 10% trong nhóm nghiên cứu trong năm nghiên cứu đầu tiên Nhóm can thiệp giảm

tỷ lệ suy dinh dưỡng và có chất lượng cuộc sống tốt hơn nhóm chứng [25] 1.2.2 Chăm sóc ống mở thông ở người bệnh mở thông dạ dày tại Việt Nam Trước khi tiến hành thủ thuật mở thông dạ dày người bệnh được giải thích

về ý nghĩa của thủ thuật Mở thông dạ dày là người bệnh ăn gần như hoàn toàn qua sonde, do vậy người bệnh sẽ mất cảm giác, vị giác của thức ăn,bên cạnh đó còn vấn đề chăm sóc sonde, cách chế biến thức ăn khá phức tạp Sau mở thông

dạ dày người bệnh và người nhà người bệnh cần được hướng dẫn chăm sóc dinh dưỡng , tình trạng cân nặngsẽ dần được cải thiện

Theo kết quả nghiên cứu của nhóm điều dưỡng Bệnh viện K Tam Hiệp năm 2015 cho thấy 78,5% người bệnh hiểu rõ ý nghĩa và quy trình chăm sóc ống mở thông, 21,5% người bệnh hiểu nhưng không đầy đủ Thường người bệnh và người nhà được điều dưỡng giải thich cặn kẽ từng bước về quy trình