ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA BỆNH lý TUYẾN GIÁP (NGOẠI cơ sở)

ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA BỆNH LÝ TUYẾN GIÁP... MỤC TIÊU BÀI GIẢNG• Trình bày được sơ lược GP TG • Nêu được cơ chế phình giáp • Phân biệt được các nhóm nguy cơ trong K • Trình bày được nội dun

ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA BỆNH LÝ TUYẾN GIÁP

MỤC TIÊU BÀI GIẢNG

• Trình bày được sơ lược GP TG

• Nêu được cơ chế phình giáp

• Phân biệt được các nhóm nguy cơ trong K

• Trình bày được nội dung, đặc điểm, chỉ

định, hiệu quả các pp đt cường giáp, u giáp đơn thuần, K giáp

• Phát hiện được các BC sau mổ TG

ĐẠI CƯƠNG

• Tuyến nội tiết, trước dưới của cổ, liên quan

chặt chẽ các cấu trúc GP quan trọng

• Hormone giáp: ảnh hưởng lớn đến chuyển

hoá các chất, chức năng TK, tim mạch

• Một khối ở TG:

- U thật (tumor): lành (adenoma) - ác

- U giả: phình giáp (goiter), viêm (thyroiditis)

PHÂN LOẠI

Chức năng: cường giáp, bình giáp, nhược giáp

Hình thể: lan toả (1, 2 thùy), nhân (đơn, đa)

Lâm sàng: chức năng + hình thể

GPB: viêm, phình, u giáp (lành, ác) lộ mắt

Basedow: lan tỏa 2 thùy + cường giáp +

âm thổi

đủ dùng 2-3 tháng)

I + Tyrosin (1 ptử thyroglobulin có

70 amino a Tyrosin)

CƠ CHẾ TẠI CHỖ ;

(Thyroid stimulating

hormone)

TSH, T3, T4

GIẢI PHẪU

 Tuyến nội tiết, 2 thùy + eo, trước KQ

 2 ĐM giáp trên (cảnh ngoài); 2 dưới (thân giáp cổ)

 TM giáp trên, giữa (TM cảnh trong), dưới (TM cánh tay đầu)

 TK quặt ngược, TK thanh quản trên (TK X)

 2-4 cận giáp, mặt sau, giữa bao xơ-mạc tạng

ĐIỀU TRỊ CƯỜNG GIÁP

Chẩn đoán

Xác định

- LS: Hc cường giáp ( cân, run tay, M  )

TG thường to ± âm thổi

Mắt lộ, long lanh, các dấu

- CLS: T3 T4  (TSH ); ECG nhịp nhanh; xạ

Phân biệt: cường , u tuỷ thượng thận, u giáp + suy tim (TSH, T3, T4)

Diễn tiến

Cường giáp tạm thời (do thuốc, viêm giáp )  tự khỏi

Cường giáp  biến chứng nguy hiểm:

- Tim mạch: suy tim, loạn nhịp

- Tâm thần: kích động, lú lẫn, nói sảng

- Cơ: teo cơ, nhược cơ, liệt

- Cơn bão giáp

Điều trị cường giáp

Tuỳ nguyên nhân, thể LS

- Nội: chỉ đt chức năng, tgian dài, tái phát 50%

- Ngoại: đt chức năng + hình thể, lành 95%

- Xạ I 131 : dễ suy giáp, K hoá? Viêm giáp do nhiễm xạ  xơ hoá

Không có p pháp đt lý tưởng  chọn cho từng trường hợp cụ thể

Điều trị nội khoa cường giáp

 Iod vô cơ (Lugol):

- Ức chế I gắn TG,  tưới máu

- H quả nhanh nhưng ngắn  nhảy ngược

- Chỉ định: cơn bão giáp, trước PT

 Kháng giáp tổng hợp: Thiouracyl, Imidazol

- 18-24th, tái phát sau vài tháng 40-50%

- Tiên đoán tốt: TG nhỏ dần, liều duy trì < 1v/ngày

 Propranolol: chẹn beta, chặn chuyển T4  T3

Điều trị ngoại cường giáp

Chỉ định: khi nguy cơ PT thấp (bệnh kèm)

- U lan tỏa độ II, III gây mất thẩm mỹ, chèn ép

- U đơn nhân, đa nhân: nội khoa kém hiệu quả

- Đ trị nội thất bại, có BC do thuốc

Thời điểm PT: hết cường giáp (LS, sinh hóa)

PT: cắt gần hết TG (basedow, đa nhân), cắt thuỳ

Chuẩn bị PT: lugol 5% 20 giọt/ngày x 4-5 ngày; ngưng Inderal trước mổ 1 tuần

ĐIỀU TRỊ U GIÁP ĐƠN THUẦN

Sinh lý bệnh

 tb giáp phì đại lan tỏa (phục hồi)  một số vùng

đáp ứng mạnh,  tiết vào nang  tạo nhân (hạt) (không phục hồi)

 xơ sẹo  lộ nhân

Chẩn đoán

Xác định

- LS: u giáp, không cường giáp ± dấu chèn ép

- CLS: TSH, T3, T4 bt; siêu âm (loại u, kích thước, số lượng, tính chất, hạch, FNAC)

Phân biệt

- Ngoài TG: hạch, nang giáp lưỡi

- Tại TG: u thật (lành, ác), viêm giáp

Diễn tiến

 U mới, lan toả có thể tự khỏi hoặc khỏi sau đt.

U cũ, nhân có biến đổi mô học không hồi phục

Biến chứng

- Chèn ép KQ, TQ, TK

- Nh trùng

- Hoại tử, chảy máu

- Cường giáp hoá

- K hoá: khi có kèm tăng sản

 Tuỳ loại (lan toả, nhân), tgian có u (mới, lâu)

 U giáp lan toả

- Nội: u mới có, 60% nhỏ lại

Levothyroxin 100-200µg/ngày x 6th

- Ngoại: u lớn, chèn ép, thòng, k đồng nhất

Cắt giảm thể tích u

Điều trị

 U giáp nhân: luôn cảnh giác K (FNAC)

- Nội: u nhỏ và mới, nguy cơ K thấp

- Ngoại: u lớn đã lâu, nguy cơ K cao, nội khoa thất bại  cắt bán phần thuỳ, thuỳ, gần hết TG (lấy bỏ hết nhân giáp)

 Nguy cơ K cao: nam; trẻ hoặc lớn tuổi; 1 nhân, chắc

- cứng, di động kém, hạch cổ; tiền căn xạ; SA (đặc, nang có chồi, vôi hoá, giới hạn k rõ)

Điều trị (tt)

ĐIỀU TRỊ K GIÁP

Phân loại: Car & Sar.

• Carcinoma TG biệt hoá: 85-95%, bắt iod

- Dạng nhú: 60-89%, 30-40t, đa ổ, tiến triển chậm

* Xâm lấn, ít di căn xa (40-70% hạch)

* 70% sống 5 năm, 60% sống 10 năm

- Dạng nang (túi tuyến): 30%, 40-55t, ác hơn nhú

* Dễ tái phát, di căn phổi, xương (hiếm → hạch)

* FNAC: không phân biệt được u tuyến lành

* 70% sống 5 năm, 45% sống 10 năm

Chẩn đoán xác định

• LS: u giáp đơn thuần ± hạch ± chèn ép

• Echo: đặc, chồi/nang, vi vôi hoá, tăng sinh mạch máu, xâm lấn vỏ bao

• FNAC: nhạy-chuyên 95%, 4 KQ: lành – ác – không xác định (Car túi tuyến, sinh thiết) – không đủ tiêu chuẩn (echo hướng dẫn)

• Calcitonin , CEA : car dạng tuỷ

• CT, MRI: xâm lấn

Chẩn đoán phân biệt

• U nang tuyến lành tính: hầu hết u giáp lành

- 15% u tuyến nhú: được xem là K giáp

- 85% u tuyến nang:

* Hình thái tb bt, nhưng xâm lấn vỏ bao, m máu

* Được xem tiền K (hoặc K tại chỗ) dù chưa bằng chứng hoá ác

* FNAC: không phân biệt được với Car túi tuyến

Diễn tiến

• Tuỳ loại ung thư giáp

• Diễn tiến chậm Bùng phát (car không biệt hoá)

• Xâm lấn, di căn hạch: car không biệt hoá, car nhú

• Xâm lấn chèn ép: car không biệt hoá

• Di căn xa: car túi tuyến, car dạng tuỷ (gđ cuối)

Điều trị

• Tuỳ loại K giáp, nhóm nguy cơ, gđoạn Đa mô thức

• Phẫu thuật: chọn đầu tiên, cơ bản nhất

- Cắt thuỳ, cắt trọn TG, cắt 1 phần giải ép ± mở KQ

- Nạo hạch cổ

• Xạ: tuỳ loại

- I 131 : sau mổ, cắt càng sạch càng tốt, car biệt hoá

- Xạ ngoài: car không biệt hoá, dạng tuỷ

• Hormone đè nén: LT 4 , Car biệt hoá, suốt đời

Nhóm nguy cơ của carcinoma biệt hoá

AMES (Cady, Lahey 1988)

Nguy cơ thấp Nguy cơ cao

Tuổi Nam < 40, Nữ < 50 Nam > 40, Nữ > 50

Điều trị (tt)

• Car biệt hoá

- Nguy cơ thấp: cắt thuỳ + hormone đè nén

- Nguy cơ cao: cắt TG + nạo hạch (nếu có di căn) + I131 + hormone đè nén

• Car không biệt hoá : cắt trọn hoặc 1 phần TG (giải ép) + xạ ngoài + hoá trị Thường phải mở KQ

Không I131

• Car dạng tuỷ: cắt trọn TG + nạo hạch + xạ ngoài Không I131

BIẾN CHỨNG SAU PT

 Nguy hiểm đến tính mạng

- Chảy máu: chèn ép KQ Cầm máu tốt, DL

- Xẹp khí quản: khâu treo, lưu NKQ lâu

- Cơn bão giáp: TV do suy tim, loạn nhịp

 Không nguy hiểm đến tính mạng

- Tetanie tạm thời, vĩnh viễn

- Khàn tiếng, giọng nhỏ

- Cường giáp tái phát 1-3%, nhược giáp 5%