CẬP NHẬT KIỂM SOÁT BỆNH LÝ TUYẾN GIÁP TRÊN THAI KỲ THEO GUIDELINE

Các n i dung chính ộ  Chẩn đoán cường giáp và suy giáp ở phụ nữ có thai  Xử trí cường giáp và suy giáp ở phụ nữ có thai  Tác động của điều trị lên mẹ và thai nhi... Những thay đổi Chứ

Các n i dung chính ộ

 Chẩn đoán cường giáp và suy giáp ở phụ nữ có thai

 Xử trí cường giáp và suy giáp ở phụ nữ có thai

 Tác động của điều trị lên mẹ và thai nhi

Tuyến giáp

Quá trình sinh tổng hợp hormone giáp

 Quá trình tổng hợp hormone giáp bao gồm năm giai đoạn

– T4: prohormone

Janssen OE, et al J Clin Endocrinol Metab 2002;87:1217-1222.

Điều hòa bài tiết

Những thay đổi Chức năng của tuyến

giáp trong thai kỳ

 Trong thời gian mang thai, tuyến giáp của người mẹ chịu tác động bởi ba yếu tố chính:

– Gia tăng nồng độ TBG

– Sự gia tăng nồng độ HCG có tác dụng kích thích tuyến giáp – Thay đổi chuyển hoá hormone giáp ở ngoại vi

Nồng độ TBG

 Estrogen tăng cao trong thai kỳ sẽ kích thích gan tăng

tổng hợp TBG (thyroid binding globulin)

 Nồng độ TBG đạt cao nhất, gấp 2.5 lần, vào tuần lễ thứ

21 thai kỳ

 Ở nguời bình thuờng TBG là chất chuyên chở hormone giáp chính yếu trong cơ thể, do đó nồng độ T3, T4 toàn phần cũng tăng theo

Sự gia tăng nồng độ HCG

 HCG do nguyên bào nuôi tiết ra, tăng cao nhất vào tuần thứ 10 của thai kỳ với nồng độ 30-100 U/L sau đó giảm dần đến tuần

lễ thứ 20 với nồng độ 3-5 U/L và ổn định cho đến lúc sanh

 HCG bao gồm hai tiểu đơn vị alpha và beta, trong đó tiểu đơn

vị alpha có cấu trúc giống TSH, LH, FSH

 Hơn nữa hCG gắn cùng receptor với LH và có cấu trúc giống receptor của TSH 45%

Mối liên quan giữa TSH và hCG

trong thai kỳ

 Ngoài ra, một lượng nhỏ T4 qua nhau thai cũng góp phần làm ảnh hưởng đến việc sản xuất hormone giáp cũng

như chuyển hoá của hormone giáp

VNM/NONE/0618/0029

Tăng nhu cầu iod từ dinh dưỡng

•Gia tăng nồng độ TBG dưới tác dụng estrogen

Tăng thải iod qua nước tiểu

 30-50%

Glinoer D Best Pract Res Clin Endocrinol Metab 2004;18:133–52.

Thay đổi chuyển hoá iod trong thai kỳ

Tăng nhu cầu iod ở phụ nữ có thai

 Đối với phụ nữ mang thai, nhu cầu iod gia tăng hơn bình thường (khoảng 200-250mcg/ngày) do

3 lý do:

– (i) chuyển hoá của cơ thể gia tăng (nhu cầu hormone tăng 1.5 lần);

– (ii) độ thanh thải iod qua thận tăng 1.3-1.5 lần;

– (iii) thai bắt đầu tổng hợp hormone giáp vào giữa thai

kỳ nên lấy iod từ mẹ

BỔ SUNG IOD TRONG VÀ TRƯỚC KHI

CÓ THAI

 Tất cả phụ nữ có thai nên ăn vào 250 μg iod mỗi ngày

– Nên bổ sung vào bữa ăn hàng ngày các viên bổ sung có

chứa 150 μg iod (potassium iodide)

 Tiêu thụ iod và các chế phẩm bổ sung > 500 μg/ngày nên tránh khi mang thai

Alexander EK, et al 2017 Guidelines of the American Thyroid Association for the Diagnosis and Management of Thyroid Disease during Pregnancy and the Postpartum Thyroid, 1-162 DOI: 10.1089/thy.2016.0457

0

+50 +100

Thay đổi chức năng tuyến giáp trong

thời kỳ mang thai

Adapted from D Glinoer et al J Clin Endocrinol Metab 71: 276-287, 1990 VNM/NONE/0618/0029

Hoạt động tuyến giáp của bào thai

 Tuần thứ 7-9 tuyến giáp thai nhi bắt đầu hình thành

 Tuần 12: mô thai nhi có thụ thể với hormone giáp

 Tuần thứ 17: Cấu trúc tuyến giáp thai nhi hoàn chỉnh

 Từ tuần thứ 18: có sự trưởng thành của chức năng tuyến yên; sự sản xuất TRH; đáp ứng của tuyến giáp thai nhi đối với sự kích thích của TSH

NHỮNG CON SỐ THỰC TẾ VỀ

TUYẾN GIÁP BÀO THAI

Thorpe-Beeston JG, et al 1991, N Engl J Med 324:532–536

Nồng độ của các chất tăng dần từ tuần

thứ 10 cho đến lúc sinh.

Các chất qua nhau thai

 Qua nhau nhiều:

– TRH

– Thuốc kháng giáp tổng hợp

– Các kháng thể kháng tuyến giáp (TRAb, TPOAb)

 T4 và iod qua nhau ít

 TSH, T3 không qua nhau thai

BỆNH LÝ TUYẾN GIÁP TRÊN THAI KỲ THEO

GUIDELINE

Cường giáp ở phụ nữ có thai

Phân loại cường giáp ở phụ nữ có thai

Marx H, et al BMJ 2008;336:663-7

– Nhịp tim nhanh

– Da nóng ẩm

– Run tay

– Thổi tâm thu

khi mang thai

thai nhi

De Groot L, et al Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, 97: 2543–2565, 2012 VNM/NONE/0618/0029

Làm thế nào chẩn đoán bệnh Graves

ở phụ nữ có thai?

 Tăng nồng độ T4 tự do trên mức bình thường

 T4 toàn phần > 150% so với giá trị cao của mức

Giá trị tham chiếu TSH ở các giai đoạn khi

mang thai tại một số quốc gia

Dân t cộ Giá tr TSH tham chi u (mIU/L)ị ế

Adapted from: De Groot et al [2012]; Korevaar et al [2013]; Li et al [2014]; Marwaha et al [2008]; Negro and

Stagnaro-Green [2014]; Stagnaro-Green et al [2011]

Patal P, Hamin J, Bautista A J ASEAN Fed End Soc 31 (1): 18-22, May 2016

Bautista A, et al Phil J Int Med 2014.52(3):1-5

Ảnh hưởng lên mẹ nếu hội chứng cường

giáp không kiểm soát

 Suy thai/S y thai/Ch t l uả ế ư

Anselmo J, et al 2004, JAMA 292:691–695

ĐIỀU TRỊ CỤ THỂ BỆNH GRAVES THEO TỪNG

QUÝ KHI MANG THAI VÀ CHO CON BÚ

Quý 1: tính đến tuần thứ 16 Quý 2 Quý 3

BN sử dụng PTU 3 tháng đầu thai

kỳ có thể:

- Chuyển qua MMI từ 3 tháng giữa

- hoặc tiếp tục sử dụng PTU

MMI hay được

sử dụng hơn do nguy cơ xơ hóa gan khi dùng PTU ở cả mẹ và con

Douglas SR, et al Thyroid 2016;26:1343–1421.

Cho con bú

Điều trị cường giáp trên phụ nữ

mang thai - ATA 2016

Điều trị cường giáp trên phụ nữ

mang thai - ATA 2016

Mẹ bị Basedow (GD): chú ý cường

giáp bào thai

 Theo dõi qua siêu âm:

– heart rate >170 bpm, persistent for over 10 minutes

– intra-uterine growth restriction

– presence of fetal goiter

– accelerated bone maturation

– signs of congestive heart failure

– fetal hydrops

 Phối hợp nhiều chuyên khoa

– Dấu hiệu suy giáp sau tuần 20

 Chú ý liều thuốc kháng giáp càng thấp càng tốt

Bao lâu cần phải kiểm tra chức năng

tuyến giáp khi điều trị?

 FT4/TT4 và TSH nên được theo

dõi mỗi 4 tuần

Alexander EK, et al 2017 Guidelines of the American Thyroid Association for the Diagnosis and Management of Thyroid Disease during Pregnancy and the Postpartum Thyroid, 1-162 DOI: 10.1089/thy.2016.0457

Suy giáp ở phụ nữ có thai

 Suy giáp tiên phát ở người mẹ được định nghĩa khi nồng

độ TSH tăng cao hơn giới hạn trên của bình thường so

với giá trị quy chiếu riêng ở phụ nữ có thai

Alexander EK, et al 2017 Guidelines of the American Thyroid Association for the Diagnosis and Management of Thyroid Disease during Pregnancy and the Postpartum Thyroid, 1-162 DOI: 10.1089/thy.2016.0457

 Viêm tuyến giáp bán cấp

 Sau phẫu thuật

 Sau điều trị iod phóng xạ

Phân loại nhu cầu iod ở phụ nữ có thai

Iod niệu trung bình

Tương đồng triệu chứng suy giáp và

thay đổi sinh lý khi có thai

Suy giáp trong thai kỳ

 In the 2011 ATA guidelines, the upper reference limit for serum TSH concentration during

pregnancy was defined as:

– 2.5mU/L in the first trimester

– 3.0mU/L in the second and third trimesters.

 In the setting of pregnancy, maternal

hypothyroidism is defined as a TSH concentration elevated beyond the upper limit of the pregnancy- specific reference range.

Sàng lọc cá thể ở phụ nữ đang/sắp

có thai

 Tiền sử suy giáp/đang có các triệu chứng suy giáp

 Đã có kháng thể kháng giáp (+) hay bướu giáp

 Tiền sử có chiếu xạ vùng cổ hoặc phẫu thuật tuyến giáp

 Tuổi >30

 Bị đái tháo đường typ 1 hoặc bệnh lý tự miễn

 Tiền sử sảy thai, đẻ non hay vô sinh

Alexander EK, et al 2017 Guidelines of the American Thyroid Association for the Diagnosis and Management of Thyroid Disease during Pregnancy and the Postpartum Thyroid, 1-162 DOI: 10.1089/thy.2016.0457

Sàng lọc cá thể ở phụ nữ đang/sắp

có thai

 Mang thai nhiều lần (≥ 2)

 Tiền sử gia đình có bệnh tuyến giáp tự miễn hoặc rối loạn chức năng tuyến giáp

 Quá béo phì (BMI ≥ 40 kg/m2)

 Có sử dụng amiodarone hay lithium, hay gần đây có sử dụng các thuốc cản quang có chứa iod

 Sống ở vùng có thiếu hụt iod từ trung bình đến nặng

Alexander EK, et al 2017 Guidelines of the American Thyroid Association for the Diagnosis and Management of Thyroid Disease during Pregnancy and the Postpartum Thyroid, 1-162 DOI: 10.1089/thy.2016.0457

Kháng thể tuyến giáp trong thai kỳ

 Anti-TPO or anti-Tg thyroid chiếm tỷ lệ 2% - 17%

ở phụ nữ mang thai (trong dân số chung)

 Phụ nữ mang thai có TPOAb or TgAb dương tính nên kiểm tra chức năng tuyến giáp ngay khi mang thai và mỗi tháng cho đến tuần thai thứ 20

u tiên đi u tr

Lợi ích của liệu pháp Levothyroxin trong

thai kỳ và thai nhi

* Điều chỉnh theo tuổi, thời gian có thai, bệnh ĐTĐ trong hoặc trước khi có thai

Taylor PN, et al 2014 JCEM 99:3895-3902

Khởi trị LT4 ở bệnh nhân lần đầu

dùng thuốc

Nên khởi trị sớm ngay khi biết có thai

Liều khởi đầu tùy theo nồng độ TSH

De Groot L, et al Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, 97: 2543–2565, 2012

Negro And Stagnaro BMJ 349, 2014

Baseline TSH Liều khởi đầu LT4

2.5–5 mIU/L 50 μg/d

5 – 8 mIU/L 75 μg/d

>8 mIU/L Liều tối đa dựa theo cân nặng

Chiến lược điều chỉnh liều Levothyroxine ở phụ nữ có thai

A. Tăng liều thêm 2 ngày/tuần so với liều hiện tại

B. Tăng liều hàng ngày lên 25-30%

De Groot L, et al Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, 97: 2543–2565, 2012

*Việc tăng liều nên tiến hành sớm nhất có thể ngay khi

chậm kinh hoặc nghi ngờ có thai

•Sự gia tăng nhu cầu Thyroxin (hay levothyroxine ngoại sinh) diễn ra sớm,

từ tuần 4-6 của thai kỳ

•Nhu cầu tăng dần cho đến tuần 16-20 thai kỳ

•Sau đó, đạt đỉnh và duy trì cho tới khi chuyển dạ

be based upon the nodule’s sonographic pattern

 The timing of FNA, whether during gestation or early

postpartum, may be influenced by the clinical assessment

of cancer risk or by patient preference

Tóm tắt:

Chẩn đoán rối loạn chức năng tuyến giáp

ở phụ nữ có thai

Tình trạng TSH Free T4 Total T4 Total T3

Mang thai Không đổi Không đổi Tăng TăngCường

giáp

1.5 x giá trị

bình thường khi không mang thai

 hoặc không đổi

Suy giáp     hoặc

không đổi

nghi m ệ M c tiêu ụ Đi u tr ề ị

C ng giáp ườ Ft4 Gi i h n cao c a ớ ạ ủ

Suy giáp TSH Gi i h n th p c a ớ ạ ấ ủ

VNM/NONE/0618/0029