BỆNH LÝ TUYẾN GIÁP (NỘI KHOA SLIDE)

CHỨC NĂNG HORMON GIÁP• Chức năng sinh lý hormon giáp • ảnh hưởng đến sự phát triển và tăng trưởng hệ xương, thần kinh trung ương • tạo nhiệt = tăng CHCB • tim mạch:tăng lưu lượng dòng

BỆNH LÝ TUYẾN GIÁP

Nhắc lại giải phẩu- sinh lý TG

•

Đặc điểm Hormon giáp

• Tỷ lệ tổng hợp T4/T3 trong tuyến giáp: 10/1

• Bài tiết hormon giáp T4 : 80 - 100µg/ ngày, T3 : 20

% bài tiết từ tuyến giáp, 80% do khử iod (men monodeiodinase) ở mô ngoại biên như gan, thận, não, cơ và da.

5’-• Khử 1 iod T4 ngoại biên có thể tạo T3 hay rT3

( không hoạt tính).

• Dạng Hormon tự do rất thấp 99,95% T4 và 99,5% T3 kết hợp TBG (Thyroxine Binding Globulin),

transthyretin ( TB prealbumin) và Albumin.

HORMON GIÁP /MÁU

TBG: thyroxin Binding Globulin

TBPA: transferrin-binding protein A

CHỨC NĂNG HORMON GIÁP

• Chức năng sinh lý hormon giáp

• ảnh hưởng đến sự phát triển và tăng

trưởng ( hệ xương, thần kinh trung ương)

•  tạo nhiệt = tăng CHCB

•  tim mạch:tăng lưu lượng dòng máu, tăng cung lượng tim, tăng nhịp tim.

•   thần kinh trung ương

•  Giấc ngủ

•  Chuyển hoá lipid

• Chuyển hoá đường: tăng đường huyết

Rối loạn chức năng

tuyến giáp

FT3, FT4 bất thường

Chức năng tuyến giáp

Bình thường FT3, FT4 bình thường

hay đa nhân

BG đơn nhân hay đa nhân

Cận lâm sàng khảo sát tuyến giáp

1- Nồng độ hormon giáp /máu :

tăng trong cường giáp giảm trong suy giáp

- T4 tòan phần 4 – 12 g /dL

- T3 toàn phần 80 – 160 ng/dL

- FT4 0,8 – 2,4 ng/ dL

- FT3 0,2 – 0,52 ng / dL

( trong thai kỳ nồng độ TBG

cao gấp 2.5 lần bt)

TBPA, TRANSTHYRETIN (TTR)

The reduction of serum TTR concentration surpasses that of TBG in major illness,

nephrotic syndrome, liver disease, cystic fibrosis, hyperthyroidism, and protein-calorie

malnutrition.

Increased serum TTR concentration can occur in some patients with islet cell carcinoma

Các thuốc cạnh tranh gắn kết hormon giáp:

Acide acetyl salicylic cạnh tranh gắn protein làm giảm TT4, tăng FT4.

Phenytoin, phenobarbital, carbamazepine làm giảm TT4, giảm TT3 tăng FT4, tăng FT3,.

Điều hòa bài tiết hormon giáp

•TSH từ tuyến yên bài tiết điều hòa hoạt động

và bài tiết hormon T3,T4

từ tuyến giáp

•T3 và T4 có cơ chế điều hòa ngược bài tiết TSH

=> Bình thường : Khi T3, T4 giảm sẽ kích thích bài tiết TSH và ngược lại

Subclinical hyperthyroidism

Overt

hypothyroidism

Overt hypothyroidism

0.5 2 5 0.1

2- Nồng độ TSH / máu

Bt 0,1 – 4 UI/ mL

Giúp chẩn đoán vị trí bệnh lý suy, cường giáp

FT4 tăng, TSH tăng => ngn tuyến yên

FT4 tăng, TSH giảm => ngn tuyến giáp

FT4 giảm, TSH giảm => ngn tuyến yên FT4 giảm, TSH tăng => ngn tuyến giáp

• HPT axis : The TSH inhibition of FT4, FT3 is exponential :

FT4  ½ : TSH  10

FT4  2 : TSH undectable

3- Chuyển hoá cơ bản

BT: -10% đến + 10%

4- Phản xạ đồ gân gót

Bt 200 – 300 mgy

CG: 140 – 240 mgy, SG trên 300 mgy.

5- Nồng độ Cholesterol máu

Giảm trong CG, tăng trong SG

THĂM DÒ TUYẾN GIÁP BẰNG ĐỒNG VỊ PHÓNG XẠ

ĐO ĐỘ TẬP TRUNG CỦA IODE PHÓNG XẠ

I 131 là chất phóng xạ thông dụng hiện nay tại VN.

I 123 là chất lý tưởng, bán hủy 13h, phóng tia X và tia gamma, không có tia beta nên dễ đo lường và ít gây tổn thương

mô Tuy nhiên giá thành đắt hơn I 131

Sau một liều I 131 uống 120-200UCi, ta đo hoạt động phát xạ tại tuyến giáp tại thời điểm 4h, 6h, 24h bằng máy đếm

nhấp nháy.

Sự hấp thu Iode phóng xạ có thể thay đổi theo sự cung cấp iode, sử dụng iod gây giảm độ tập trung.

Đo độ tập trung iod phóng xạ I131 tại TG

Nhiễm đ c ộ giáp do thuốc , viêm giáp

Xạ hình

 Khi nào thực hiện xạ hình tuyến giáp:

• Xạ hình nhân giáp hoặc bướu giáp đa nhân nếu mức TSH thấp hơn giới hạn dưới của phạm vi tham chiếu hoặc nghi ngờ mô giáp lạc chổ, hoặc tuyến giáp sau xương ức (B,3).

• Ở những khu vực thiếu iod, xem xét thực hiên xạ hình để loại trừ tính tự chủ của nhân giáp hoặc bướu giáp đa nhân ngay cả khi TSH bình thường (C,3).

 Làm thế nào để thực hiện xạ hình:

• 123 I hoặc 99m TcO4 ( sodium perchlorate) có thể dùng xạ hình tuyến giáp.(B,3).

Xạ hình tuyến giáp với chất đồng vị phóng xạ:

Iod 131, Tc 99m

Nhân nóng ( hình ảnh nhân

tăng bắt xạ) Nguyên nhân : nhân tăng sx hormon giáp: nhân độc

Nhân lạnh ( hình ảnh nhân

không bắt xạ) Nguyên nhân : nang giáp, ap-

xe TG, adenoma, carcinoma.

Xạ hình tuyến giáp với chất đồng vị phóng xạ:

Iod 131, Tc 99m

Xạ hình tuyến giáp trong

cường giáp

Do điều trị hormon giáp, iod

KHÁNG THỂ TỰ MIỄN TUYẾN GIÁP:

TPOAb, TgAb, TRAb

• TPO là 1 protein màng, TLPT 110 kDalton, có vai trò tổng hợp Hormon giáp TPO Ab còn được gọi là kháng thể kháng

microsome.

• Tg là 1 prothyroid globulin gồm 2 tiểu đơn vị, TLPT

660kDalton, được tiết từ tuyến giáp vào máu tuần hoàn TgAb

là kháng thể kháng giáp, có thể tăng khi Tg tăng

• TRAb (TSH Receptor Antibody) kháng thể kháng thụ thể TSH, là kháng thể đặc hiệu bệnh Basedow.

→ TPOAb và TgAb tăng trong viêm giáp tự miễn

→ TPO Ab nhạy hơn Tg Ab trong phát hiện bệnh tự miễn tuyến giáp.

→ TPOAb và TRAb tăng trong bệnh Basedow.

Chỉ định lâm sàng đo TRAb

1- CĐ xác định bệnh Basedow.

2- Tiên lượng tái phát sau điều trị nội khoa và

phẫu thuật Basedow Đo TRAbkhi sắp ngưng

thuốc hay sau PT, nếu TRAb còn cao tiên lượng Basedow tái phát.

3- Tiên lượng cường giáp sơ sinh sau sanh Đo

TRAb trên nữ có thai bệnh Basedow 3 tháng cuối thai kỳ hay gần sanh

SIÊU ÂM TUYẾN GIÁP

Tuyến giáp nằm nông thích hợp cho siêu âm Sử dụng đầu dò nhỏ,

tần số cao (7-13MHz) cho hình ảnh

tốt, có thể phát hiện các nốt

3mm hay các nang 2mm đường kính Ngoài ra, siêu âm Doppler màu cho phép khảo sát các mạch máu nhỏ của tuyến giáp

Echo giúp xác định các nốt tuyến giáp khi lâm sàng nghi ngờ, giúp

đánh giá tiến triển của K giáp

trước và sau phẫu, đánh giá khối vùng cổ và các cấu trúc lân cận để loại trừ khả năng xâm lẫn trực tiếp và các khối u

US Features Associated with Thyroid Cancer

Mary C Frates, Carol B Benson et al : Management of Thyroid Nodules Detected at US: Society of Radiologists in Ultrasound

Consensus Conference Statement; Radiology 2005;237:794-800.

SINH THIẾT BẰNG KIM NHỎ

(FNAB)

Chỉ định : nốt đơn độc hoặc nốt nổi trội

đường kính lớn hơn 1cm, hoặc có thể sờ

thấy.

Kỹ thuật: Ngưng các thuốc ảnh hưởng

đông máu nhiều ngày trước Sử dụng kim 22-25G, dung tích 10-20ml, có thể gây tê

bằng Lidocaine 1% Khuyến cáo làm 2 lần ở

2 vị trí khác nhau để tránh sai kq

Kết quả : Tổn thương lành tính khoảng

70%, ác tính 5-10%

Có 5-15% không chẩn đoán được do các yếu tố :

• Kinh nghiệm người chọc

• Không đủ số lần chọc

• Kích thước mẫu sinh thiết không đủ

Các trường hợp này cần sinh thiết lại.

CHỌC HÚT BẰNG KIM NHỎ (FNAB)

• MRI và CT có giá trị đánh giá kích thước, chèn

ép đường thở, hoặc sự xâm lấn ra ngoài của bướu giáp nhân ( C, 3).

CT TUYẾN GIÁP Chụp cắt lớp tuyến giáp cần lát mỏng hơn so với

mô xung quanh vì tuyến giáp có độ tập trung iode cao CT ít sử dụng để đánh giá các nốt của tuyến giáp vì các nốt này dù lành hay ác tính vẫn có thể cho hình ảnh tăng hay giảm, thậm chí đồng tỷ

trọng với mô giáp bình thường CT chủ yếu giúp đánh giá sự lan rộng của u vào trung thất, và

quan hệ với cấu trúc chung quanh ( động tĩnh

mạch cảnh, khí quản ) tiền phẫu CT cũng phát

hiện các hạch di căn ở cổ, trung thất, ngực, bụng, phát hiện các bướu giáp trong lồng ngực liên tục với tuyến giáp rõ hơn so với dùng chất cản quang

MRI (Magnetic Resonance Imaging)

• Tương tự CT, MRI cũng không cho phép phân biệt nốt lành hay ác tính mà chỉ xác định kích thước và độ lan rộng của u với độ rõ ràng cao.

• MRI có thể phát hiện những u tân sinh tái phát

ở giường tuyến giáp, hay hạch vùng với độ

chính xác cao, tuy có thể lầm lẫn với tình trạng phù và viêm.

Đánh giá chức năng tuyến giáp

FT4 tăng, TSH giảm

CG tại nguyên nhân bệnh lý tuyến giáp

T/giáp sản xuất nhiều

Hormon Bệnh BASEDOW

BG nhân: bướu giáp đơn

nhân độc, bướu giáp đa

hoạt động

HỘI CHỨNG CƯỜNG GIÁP

Bệnh BASEDOW

BƯỚU GIÁP NHÂN CƯỜNG GIÁP

BG ĐA NHÂN CG

• Thường gặp ở nữ lớn tuổi

bướu giáp lớn diễn tiến

lâu ngày, mới xuất hiện

H/C cường giáp

BG ĐƠNNHÂN ĐỘC Bướu giáp đơn nhân H/C cường giáp

Diễn tiến một đợt viêm giáp

Chẩn đoán nguyên nhân cường giáp

- Cường giáp do dùng Hormon giáp LT4

- Cường giáp ngoài tuyến giáp

Do tăng HCG: thai trứng, carcinome đệm nuôi…

Do u tuyến yên tăng tiết TSH.

U quái buồng trứng, tuyến giáp lạc chỗ, k giáp….

Suy yên : thiếu TSH tuyến giáp bình thường nhưng khơng hoạt động sx

=> gây thiếu TSH => tuyến giáp khơng sx hormon giáp.

TSH giảm

1- Suy giáp tiên phát

2- Suy giáp thứ phát

3- Suy giáp đệ tam cấp

Bệnh lý do thiếu iod

NGUỒN GỐC IOD TRÊN TRÁI ĐẤT

ĐẠI DƯƠNG

MƯA

ĐẤT, NƯỚC NGẦM

NƯỚCSUỐI,SÔNG

Tác hại của RỐI LOẠN THIẾU HỤT IOD

Tùy mức độ thiếu và tuổi ảnh hưởng

BÀO THAI Sẩy thai, Thai chết lưu, Dị tật bẩm sinh.

Tăng tỷ lệ tử vong sơ sinh và chu sinh Bệnh đần độn (thể thần kinh hay thể phù niêm), Khiếm khuyết thần kinh vận động

TRẺ SƠ SINH Dị tật bẩm sinh,

Bướu giáp, Suy giáp

TRẺ EM VÀ THIẾU

NIÊN Bướu giápSuy giápKém phát triển trí tuệ

Lùn, chậm tăng trưởng chiều cao

Suy giáp Giảm trí tuệ

Typical endemic goiters in 3 women from the Himalayas

SƠ SINH – TRẺ EM

• Chậm phát triển trí

tuệ

Mức độ tùy theo giai

đoạn thiếu iod,khi can

A man and 3 females (age range, 17-20 y)

with

myxedematous cretinism from the Republic of the Congo in Africa, a region with severe iodine deficiency Image courtesy of

F DeLange.

The World Health Organization (WHO) recommends [ 3 ]:

●90 mcg of iodine daily for infants and children up to five years

●120 mcg for children 6 to 12 years

●150 mcg daily for children ≥12 years and adults

●250 mcg daily during pregnancy and lactation

The United States Institute of Medicine (IOM) recommended minimum daily intake of iodine is similar [ 4 ]:

●90 mcg daily for children one to eight years old

●120 mcg for children 9 to 13 years

●150 mcg daily for older adolescents and nonpregnant adults

●220 mcg for pregnant women

●290 mcg for lactating women

DỰ PHÒNG VÀ ĐIỀU TRỊ CÁC RLTH IODE

- WHO: cung cấp 150 µg iode/ngày ở nơi có RLTI Cho iod vào nước, thức ăn ( bánh mì) , hay trộn vào muối WHO khuyến cáo: 20% iod mất trong quá trình vận chuyển, đóng gói 20% iod mất do nấu nướng

Một người ăn trung bình 10g muối/ ngày

Cung cấp 200 – 400 µg iod/ ngày sẽ hấp thu đủ nhu cầu 150 µg, lượng iod niêu khoảng 10 - 20 µg/ dl

Muối iode: ở VN 40- 50ppm (400 - 500 µg/10 g muối NaCl) dưới dạng iodat kali ( KIO3)

Bệnh án 1

• Bn nữ 35t,

• Khám LS: triệu chứng cường giáp

tuyến giáp có 1 nhân giáp thùy T #3,5cmtriệu chứng mắt (-)

CLS: - TSH : 0,01 µUI/ml (bt 0,4 -5)

- FT4: 2,4 µg/dl (bt 0,8 - 1,8)CẦN KHÁM VÀ HỎI THÊM GÌ?

Bệnh nhân này cường giáp 1- do tuyến giáp 2- ngòai TGNguyên nhân CG là 1- Bướu giáp đơn nhân độc

2- Basedow3- Viêm giáp4- nguyên nhân khác

tănggiảm

Câu hỏi

Nghĩ nhiều đến chẩn đóan nào sau đây

1- Suy giáp thứ phát

2- Suy giáp nguyên phát

3- Viêm giáp tự miễn

4- Suy giáp dưới LS

5- kháng hormon TSH

Chẩn đoán: Suy giáp do nguyên nhân viêm giáp tự miễn

Bệnh án 3

• Bn nữ 34t

• LS: mệt, ớn lạnh, vô kinh 2nd

– Tgiáp không to, triệu chứng mắt (-) – HA 90/60mmHg, tc suy sinh dục

• CLS : TSH : 2 µUI/ml

FT4 : 0,7 µg/dl TPOAb (-)

Câu hỏi

Nghĩ nhiều đến chẩn đóan nào sau đây 1- Suy giáp nguyên phát

2- Suy giáp thứ phát

3- Viêm giáp tự miễn

4- Suy giáp dưới LS

5- kháng hormon TSH

Đề nghị Cận lâm sàng gì?

Kết luận

• Bệnh lý tuyến giáp rất thường gặp.

• Chẩn đoán bệnh lý tuyến giáp cần hỏi, khám