Các xét nghiệm thăm dò trong bệnh lý tuyến giáp

Kể được ít nhất 5 nguyên nhân cường giáp và 5 triệu chứng cường giáp thường gặp 2.. Kể được ít nhất 3 nguyên nhân suy giáp thường gặp và 5 triệu chứng suy giáp 5.. ĐỊNH NGHĨA• Cường g

CÁC XÉT NGHIỆM THĂM DÒ TRONG BỆNH LÝ TUYẾN GIÁP

TS BS Nguyễn Thị Thu Thảo Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch

MỤC TIÊU BÀI GIẢNG

1 Kể được ít nhất 5 nguyên nhân cường giáp và 5 triệu chứng cường giáp

thường gặp

2 Chẩn đoán được bệnh Graves – (Basedow)

3 Chẩn đoán được suy giáp – Suy giáp dưới lâm sàng

4 Kể được ít nhất 3 nguyên nhân suy giáp thường gặp và 5 triệu chứng suy giáp

5 Biện luận được ca lâm sàng

ĐỊNH NGHĨA

• Cường giáp (nhiễm độc giáp) là tình trạng hoạt động quá mức của tuyến giáp, làm sản xuất hormone giáp T3, T4 nhiều hơn bình thường, gây những tổn hại về mô và chuyển hóa.

Các nguyên nhân của cường giáp

• Basedow: chiếm 80% cường giáp

• U độc tuyến giáp (Adenom toxic)

• Bướu giáp đa nhân – Cường giáp hoá

• Viêm giáp (VG Dequervain, VG Hashimoto, )

• Nhiễm các thuốc có Iode

Chuyển hóa của Hormone tuyến giáp

Adapted from Merck Manual of Medical Information ed R Berkow 704:1997.

T 4

T3

TUY N YÊN Ế

TUY N GIÁP Ế VÙNG D ƯỚ Ồ I Đ I TRH

T 4 è T 3 Gan

TIM GAN

TSH

Cơ chế feedback

 Tuyến giáp tiết T4 = 100 ug/ngày và T3 = 6 ug/ngày (tỷ lệ = 14:1)

(1) Grozinsky-Glasberg S, Fraser A, Nahshoni E, et al J Clin Endocrinol Metab Jul 2006;91(7):2592-9

SINH BỆNH HỌC (GRAVES DISEASE)

T3 T4

BASEDOW

Thyroid Recepter Antibody – TRAb: 75 – 95%,

Tác động lên thụ thể của TSH nằm trên màng tế bàoTG, kích thích TG gia tăng hoạt động

Teresa M Bailey InTechOpen, (2012), ATA/AACE 2016

CÁC KHÁNG THỂ KHÁNG TUYẾN GIÁP

Ở bệnh Basedow xuất hiện nhiều loại kháng thể:

CHẨN ĐOÁN

Lâm sàng

• HC Cường giáp: mệt, cáu gắt, hồi hộp, đánh trống ngực, run tay, tiêu chảy, sụt cân…

• BG to lan toả, bướu giáp mạch

• Các biểu hiện ở mắt, lồi mắt là đặc hiệu: 50%

• Phù niêm trước xương chày: hiếm

Cận lâm sàng

• TSH giảm, FT4 tăng, T3 tăng, TRAb tăng (75 – 85%)

• Siêu âm tuyến giáp: hình ảnh tăng sinh mạch máu nhiều

• Độ tập trung Iode: có góc thoát

TSI được phát hiện ở 96% bệnh nhân bệnh Graves

Bahn, et al Thyroid 2011;21:593-646.

Takasu N, et al J Endocrinol Invest 1997 Sep;20(8):452-61.

BA TỰ KHÁNG THỂ TRONG BỆNH GRAVES

(TSAb, TBAb, TNAb)

S A Morshed, T F Davies Graves’ Disease Mechanisms: The Role of Stimulating, Blocking, and Cleavage Region TSH Receptor Antibodies Horm Metab Res 2015; 47: 727–734

Kháng thể trung tính (TNAb)

Kháng thể kích thích tuyến giáp (Thyroid stimulating antibody - TSAb)

hoặc Immunoglobulin kích thích tuyến giáp (Thyroid stimulating immunoglobulin - TSI)

Kháng thể ức chế tuyến giáp (Thyroid blocking antibody - TBAb)

hoặc Immunoglobulin ức chế gắn thụ thể TSH Thyrotropin binding inhibiting immunoglobulin - TBII)

KHÁNG THỂ KHÁNG THỤ THỂ TSH/GRAVES

S A Morshed, T F Davies Graves’ Disease Mechanisms: The Role of Stimulating, Blocking, and Cleavage Region TSH Receptor Antibodies Horm Metab Res 2015; 47: 727–734

KHÁNG THỂ KHÁNG THỤ THỂ TSH/BỆNH GRAVES

Kháng thể kháng thụ thể TSH

TSH

ẢNH HƯỞNG CỦA KT KÍCH THÍCH TUYẾN GIÁP

ẢNH HƯỞNG CỦA KT ỨC CHẾ TUYẾN GIÁP

THUỐC KHÁNG GIÁP TỔNG HỢP

Imidazol: Methimazol (Thyrozol), Carbamazol

– Ức chế tổng hợp hormon giáp

– Giảm BC hạt, vàng da tắc mật, it độc tính trên gan so với PTU

– GD trẻ em và người lớn, phụ nữ có thai ở tam cá nguyệt thứ 2, 3– CG nặng/Cơn bão giáp

– 10mg Carbamazol chuyển hoá thành khoảng 6mg MMI

Thiouracil: PTU

– Ức chế tổng hợp hormon giáp, ức chế sự chuyển T4 thành T3

– Được lựa chọn trong 3 tháng đầu thai kỳ

– Độc tính trên gan

– CG nặng / Cơn bão giáp

Liều khác nhau/cá thể, dựa trên đáp ứng & mức độ nặng của bệnh.Ross A.D (2016) “American Thyroid Association: Guidelines for Diagnosis and Management of

Hyperthyroidism and other causes of Thyrotoxicosis” Thyroid (DOI: 10.1089/thy.2016.0229.

THUỐC KHÁNG GIÁP TỔNG HỢP

Imidazol: Methimazol (Thyrozol), Carbamazol

– Ức chế tổng hợp hormon giáp

– Giảm BC hạt, vàng da tắc mật, it độc tính trên gan so với PTU

– GD trẻ em và người lớn, phụ nữ có thai ở tam cá nguyệt thứ 2, 3– CG nặng/Cơn bão giáp

– 10mg Carbamazol chuyển hoá thành khoảng 6mg MMI

Thiouracil: PTU

– Ức chế tổng hợp hormon giáp, ức chế sự chuyển T4 thành T3

– Được lựa chọn trong 3 tháng đầu thai kỳ

– Độc tính trên gan

– CG nặng / Cơn bão giáp

Liều khác nhau/cá thể, dựa trên đáp ứng & mức độ nặng của bệnh

Ross A.D (2016) “American Thyroid Association: Guidelines for Diagnosis and Management of

Hyperthyroidism and other causes of Thyrotoxicosis” Thyroid (DOI: 10.1089/thy.2016.0229.

THEO DÕI ĐIỀU TRỊ

Trước dùng KGTH: KC 15

• Thử CTM, đếm bạch cầu, men gan, bilirubin

• Trong điều trị: thử CTM, men gan nếu có sốt, đau họng, vàng da, đau bụng (CG gây bất thường CN gan khoảng 30%)

Sau dùng KGTH:

• Thử CTM, đếm bạch cầu, men gan, bilirubin

• Theo dõi FT4, T3 sau 1 tháng để chỉnh liều, sau đó mỗi 2 tháng, khi bình giáp thử lại mỗi 3 tháng

• Liều KGTH được giảm dần để duy trì bình giáp

• Sau ngưng KGTH kiểm tra CN giáp mỗi năm

• Trước khi ngưng KGTH nên thử TRAb, CN giáp, siêu âm TG

Ross A.D (2016) “American Thyroid Association: Guidelines for Diagnosis and

Management of Hyperthyroidism and other causes of Thyrotoxicosis” Thyroid

TÁC DỤNG PHỤ KGTH

Nếu nghi ngờ giảm BC hạt do thuốc  ngưng thuốc ngay

CÁC YẾU TỐ DỰ ĐOÁN TÁI PHÁT (qua các NC – KC 23)

• Nhiễm độc giáp nặng, nhiều biến chứng của cường giáp

• Bướu giáp quá to (>80g)

• Hút thuốc lá (đặc biệt là nam giới)

• Liều MMI ban đầu cao 60 – 80 mg/ngày

• TRAb tăng cao kéo dài/điều trị: tái phát 80 – 100%

• Siêu âm TG: còn tăng sinh mạch máu

• Tiêu chuẩn ngưng KGTH : ĐT đủ thời gian, TSH, T3, FT4, TRAb về bình

thường

MONITOR OF HYPERTHYROID PATIENTS TAKING ATDs

Initial MMI dose

Depending on baseline FT4, symptoms, gland size and TT3

Serum FT4 and TT3

If euthyroid, reduce MMI dose by 30 to 50%

Serum FT4 and TT3

Continue MMI dose reduce until minimal dose of medication

Clinical evaluation and Serum FT4 and TT3

Assess if good candidate for long-term MMI (> 18 months)

CA LÂM SÀNG 1

• BN T.T.T.T 22 tuổi, mệt, hồi hộp đánh trống

ngực, run tay, hay cáu gắt, sụt cân 2

kg/1tháng

• Khám BVUB Δ Viêm giáp, không điều trị

• 3 tháng sau mệt nhiều, sụt 8kg, yếu 2 chân,

lồi mắt nhẹ, khám CK Nội tiết được Δ

FT4 (0,71 – 1,85ng/dl) 3,28

AntiTPO(0 – 5,61IU/ml) 30,32

TRAb (< 1,75U/L) Không làm

SA tuyến giáp

TG to, không nhân, Echo kém, tăng sinh MM nhiềuViêm giápĐường huyết đói 5,56 mmol/l

SUY GIÁP

Cập nhật một số khuyến cáo ATA 2017

VNM/NONE/0618/0037

Nguyên nhân suy giáp

SG thứ phát, SG tam phát (SG trung ương 5%)

• Bệnh Vùng hạ đồi-Tuyến yên, hoại tử TY sau sinh, u, loại khác

Mô ngoại vi đề kháng với hormon giáp (hiếm)

VNM/NONE/0618/0037

Chức năng tuyến giáp

VNM/NONE/0618/0037

TSH is key to functional diagnosis

Low TSH

(Hyperthyroidism)

High TSH

(Hypothyroidism)

1 SUY GIÁP NGUYÊN PHÁT

SUY GIÁP NGUYÊN PHÁT

• Suy giáp nguyên phát là tình trạng tuyến giáp:

Giảm sản xuất hormone giáp

Tổn thương mô và RL chuyển hoá

VNM/NONE/0618/0037

•Hôn mê suy giáp

Braverman LE, et al Werner & Ingbar’s The Thyroid A Fundamental and Clinical Text 8th ed 2000.

VNM/NONE/0618/0037

Phù c ng ứ Phù c ng có màu vàng (th a Carotene) ứ ừ

Các xét nghiệm được dùng để chẩn đoán suy giáp

1 TSH và FT4 được dùng để chẩn đoán và theo dõi điều trị suy

giáp

2 Không sử dụng T3 toàn phần và FT3 để chẩn đoán suy giáp

3 Các kháng thể kháng tuyến giáp: Anti TPO, TRAb…

Chẩn đoán Suy giáp nguyên phát: TSH tăng, FT4 giảm

VNM/NONE/0618/0037

 TT không cải thiện, than mệt, hay quên, tăng cân 5 kg

•Hôn mê suy giáp

Braverman LE, et al Werner & Ingbar’s The Thyroid A Fundamental and Clinical Text 8th ed 2000.

CA LÂM SÀNG 2

• CT 6,45, TG = 2,1, HDL=0,92, LDL = 4,12

mmol/l, ĐH đói = 5,53 mmol/l

• Δ Suy giáp NP – VG Hashimoto – THA – RLLM

FT4 (0,71 – 1,85ng/dl) 0,42

AntiTPO

SA tuyến giáp

TG to 2 thùy, bờ gồ ghề, echo kém, tăng sinh MM

nhiều

XQ phổiĐiện tâm đồ

Bóng tim to

ST dẹt nhiều CĐ,

ĐT thấp

Hình ảnh điện tim

Trước điều trị Sau điều trị

Khuyến cáo điều trị suy giáp

1 C hỉ một thuốc ĐT: Levothyroxin, L- Thyroxin, Thyroxin, LT4

2 Uống trước ăn sáng 30 phút

3 Không dùng chung với các chất hoặc thuốc ảnh hưởng hấp thu

 Nếu có thay đổi thì nên kiểm tra lại TSH sau 4 – 6 tuần

VNM/NONE/0618/0037

Các thuốc làm giảm tác dụng của

Mục tiêu dùng L-Thyroxin trong ĐT suy giáp nguyên phát

• Cải thiện các triệu chứng suy giáp (cơ năng, thực thể)

• Đạt bình thường hoá TSH, cải thiện nồng độ hormon giáp

• Tránh gây nhiễm độc giáp (do điều trị quá mức, nhất là BN lớn tuổi)

Jonklaas J et al (2014) “Guidline for the treatment of hypothyroidism thyroid Vol 24, pp: 1670

Potential deleterious effects of excessive Levothyroxine

• Atrial fibrillation

• Osteoporosis

Recommendation: Avoid subnormal serum TSH

values (TSH < 0.1 mIU/L) especially in older

persons and postmenopausal women

Johklass, J et al Guidelines for the treatment of hypothyroidism 2014 (doi: 10.1089/thy.2014-0028)

THEO DÕI ĐIỀU TRỊ

• SG đang điều trị: kiểm tra TSH 4 -8 tuần sau khi bắt đầu

ĐT hay sau thay đổi liều, sau đó mỗi 6 –12 tháng khi

xác định được liều thay thế

cần đạt mục tiêu TSH ở nữa dưới của giá trị tham khảo, nếu không có sẵn thì giữ TSH < 2,5µUI/mL

VNM/NONE/0618/0037

Điều trị suy giáp cho BN có bệnh tim mạch

cơ bị NMCT, đau thắt ngực và loạn nhịp

tim.

BN <50 tuổi:

liều dần, theo dõi /4 tuần.

BN >50 tuổi:

dần, theo dõi/4-6 tuần.

Braverman LE, et al Werner & Ingbar’s The Thyroid A Fundamental and Clinical Text 8th ed 2000.

Kohno A, et al Endocr J 2001;48:565-572

2 SUY GIÁP DƯỚI LÂM SÀNG

VNM/NONE/0618/0037

SUY GIÁP DƯỚI LÂM SÀNG

• Suy giáp DLS là tình trạng nằm giữa bình giáp và suy giáp

• Lâm sàng: ít triệu chứng

• Cận lâm sàng: 10 UI/ml >TSH >4 UI/ml

• Khuyến cáo ATA: TSH > 10UI/ml  tăng nguy cơ suy tim và tử vong do tim

mạch  điều trị

• Khuyến cáo ATA: nếu TSH cao hơn giá trị tham chiếu và < 10UI/ml xem xét ĐT nếu có:

• TC gợi ý suy giáp, TPOAb+

• Hoặc có bệnh tim mạch, suy tim…

VNM/NONE/0618/0037

Wiersinga M.W (2014) “Adult Hypothyroidism” In: De Groot J.L: Endotext

Tóm tắt điều trị và theTóTóm tắt điều trị và theo dõi suy giápm tắt điều trị và tTheo dõi suy giápo dõi suy giáp

TSH >3.0 IU/mL TSH <0.5 IU/mL

Liều Levothyroxine khởi đầu

Tăng thêm liều

Duy trì liều Giảm bớt liều

Levothyroxine 12.5 - 25 g/ng

Singer PA, et al JAMA 1995;273:808-812

Demers LM, Spencer CA, eds The National Academy of Clinical Biochemistry Web site Available at:

http://www.nacb.org/lmpg/thyroid_lmpg.stm Accessed July 1, 2003.

CA LÂM SÀNG

CA LÂM SÀNG 3

• BN Mai T L, nữ 43 tuổi, C.giáp 2011

• Đã ngưng thuốc 5 năm, đến kiểm tra lại

• M80, HA 90/60

• TG to 2 thùy, không âm thổi

Δ: Suy giáp DLS/Cường giáp bỏ trị

• Cần làm thêm XN gì? AntiTPO/TRAb?

• Khi nào điều trị suy giáp DLS?

TSH(0,27 – 4,78) 8,454 IU/mlFT4, FT3 Bình thườngSiêu âm TG to, bờ gồ ghề, echo kém, tăng sinh MM nhẹ

CA LÂM SÀNG 3

• BN Mai T L, nữ 43 tuổi, C.giáp 2011

• Đã ngưng thuốc 5 năm, đến kiểm tra lại

• M80, HA 90/60

• TG to 2 thùy, không âm thổi

Δ: Suy giáp DLS/Cường giáp bỏ trị

• Cần làm thêm XN gì? AntiTPO/TRAb?

• Khi nào điều trị suy giáp DLS?

TSH(0,27 – 4,78) 8,454 IU/mlFT4, FT3 Bình thườngSiêu âm TG to, bờ gồ ghề, echo kém, tăng sinh MM nhẹ

TRAb (< 1,75U/L) < 0,3

TSH (0,27 – 4,78 IU/ml) 3,663  2,17

FT4, FT3 Bình thường

KẾT LUẬN

Thyroid didease spectrum

Subclinical hypothyroidismTSH > 4.0 IU/mL, Free T4 Normal

Overt hypothyroidismTSH > 10.0 IU/mL, Free T4 Low

Treatment and follow up of

thyroid dysfunction

Diagnosis Treatment Monitor

Hyperthyroidism

↓ TSH High FT4, T3

ADT Surgery RAI

FT4, T3(TSH) Hypothyroidism

↑ TSH High FT4, T3 Levothyroxine TSH, FT4

Tài liệu tham khảo

management of thyroid disease during pregnancy and the postpartum Thyroid; Vol 27(3), pp: 315 – 368

Med;160:526-534.

American Association of Clinical Endocrinologists and the American Thyroid Association Endocr Pract 18 (6); pp: 989 -1019.

neuropsychological development of the child N Engl J Med.;341:549-555.

In:Braverman LE, Utiger RD, eds Werner and Ingbar’s The Thyroid 7th ed Philadelphia, Pa: Lippincott-Raven Publishers; pp:816-820.

VNM/NONE/0618/0037

Tài liệu tham khảo

9 Stagnaro - Green A et al (2011), Guidelines of the American Thyroid Association for the diagnosis and management

of thyroid disease during pregnancy and postpartum Thyroid Vol 21 (10): 1081-1125

10 Joan C Lo et al (2005) “Increased prevalence of subclinical and clinical hypothyroidism in persons with chronic kidney disease” Kidney International , Vol 67, Issue 3 , pp: 1047 – 1052.

11 Jonklaas J et al (2014) “Guidelines for the treatment of hypothyroidism – Prepared by the American Thyroid Association Task Force on thyroid hormone replacement” Thyroid, Vol 24 (12), pp: 1670 – 1751.

12 MIMS Endocrynology (2014/2015) “Hypothyrodism”, 4th Ed, Vietnam 2014/2015, tr A147 – A153.

13 Okosieme O et al (2015) “Management of primary hypothyroidism: Statement by the British Thyroid Association Executive Committee” Clinical Endocrinology, John Wiley & Sons Ltd, pp: 1 – 10.

14 Orlander P R et al (2016) “Hypothyroidism Workup” Access date: 23/07/2016, http://emedicine.medscape.com/article/122393-workup#c7,

15 Pearce S H S et al (2013) “2013 ETA Guideline: Management of subclinical hypothyroidism” Eur Thyroid J, Vol: 2, pp: 215 – 228

16 Haugen B R (2016) “2015 American Thyroid Association Management – Guidelines for adult patients with thyroid nodules and differentiated thyroid cancer – The American Thyroid Association Guidelines Task Force on thyroid nodules and differentiated thyroid cancer” Thyroid, Vol 26, No 1, pp: 64 – 65.

17 Wiersinga M.W (2014) “Adult Hypothyroidism” In: De Groot J.L: “Endotext” Access date: 23/07/2016:

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK285561/

VNM/NONE/0618/0037

Chân thành cảm ơn