BỆNH lý hệ SINH dục NAM

TINH HOÀN N Ẩcryptorchidism Trong thời kỳ phôi thai, tinh hoàn phát triển từ mào sinh dục nằm ở phía trên của thành bụng sau, các tế bào mầm germ cell sẽ di chuyển từ túi noãn hoàng vào

B NH LÝ H SINH Ệ Ệ

Mục tiêu :

1 Kể tên các tổn thương ở tinh hoàn và mào tinh hoàn.

2 Mô tả và phân tích các loại u tinh hoàn.

3 Liên hệ lâm sàng u tế bào mầm

4 Kể tên các tổn thương ở dương vật.

5 Mô tả và phân tích các loại carcinôm dương vật.

6 Kể tên các tổn thương ở tuyến tiền liệt.

7 Mô tả và phân tích tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt.

8 Mô tả và phân tích carcinôm tuyến tiền liệt.

B NH LÝ TINH HOÀN VÀ Ệ

MÀO TINH HOÀN

Đặc điểm bệnh lý của tinh hoàn và mào tinh hoàn tương đối khác biệt nhau: bệnh lý chủ yếu của mào tinh hoàn là các viêm nhiễm còn của tinh hoàn là các u bướu Sự liên quan mật thiết

về mặt giải phẫu khiến cho bệnh lý mào tinh hoàn có thể lan dễ dàng sang tinh hoàn và ngược lại (Hình 1)

Hình 1: Sơ đồ cấu tạo giải phẫu học hệ sinh dục nam, tinh hoàn và mào tinh hoàn

1 TINH HOÀN N Ẩ

(cryptorchidism)

Trong thời kỳ phôi thai, tinh hoàn phát triển từ mào sinh dục nằm ở phía trên của thành bụng sau, các tế bào mầm (germ cell) sẽ di chuyển từ túi noãn hoàng vào mào sinh dục Khi thai được 7 tháng tuổi, tinh hoàn bắt đầu đi xuống dọc theo thành bụng sau, chui qua ống bẹn để xuống bìu; một lớp màng bụng cũng được kéo theo, tạo thành 1 túi màng bao lấy tinh hoàn Ở khoảng 5% trẻ trai, quá trình

di chuyển của tinh hoàn bị ngưng nửa chừng; tinh hoàn bị kẹt lại trong ổ bụng hoặc trong ống bẹn, gọi là tinh hoàn ẩn.

Nhiệt độ cao trong ổ bụng sẽ ức chế quá trình phát triển bình thường của các tế bào sinh dục; do đó tinh hoàn ẩn thường có kích thước nhỏ, cấu tạo bởi các ống sinh tinh chỉ chứa toàn tế bào Sertoli

và có màng đáy rất dày Tinh hoàn ẩn thường chỉ có 1 bên (75% trường hợp), 2 bên (25%) Nguy cơ đáng sợ nhất của tinh hoàn ẩn là khả năng hoá ác nếu nó không được kéo xuống hoặc cắt bỏ (Hình 2)

Hình 2: Vị trí tinh hoàn ẩn (A); trên vi thể,ống sinh tinh đầy tế bào Setoli, màng đáy rất dày (B)

2 VIÊM TINH HOÀN

(orchitis):

Tác nhân gây viêm tinh hoàn thường phải đi qua mào tinh hoàn,

do đó viêm tinh hoàn thường kết hợp với viêm mào tinh, gọi là viêm tinh hoàn - mào tinh (epididymo - orchitis) Đáng chú ý là các loại viêm tinh hoàn - mào tinh dưới đây:

2.1 Viêm cấp tính tinh hoàn - mào tinh: thường do lậu cầu

trùng và Chlamydia trachomatis (lây truyền qua đường sinh dục), hoặc do E.coli và các vi khuẩn Gram âm khác

Đại thể: tinh hoàn bị sưng to và rất đau

Vi thể: có hiện tượng thấm nhập tế bào viêm cấp tính vào mô kẽ

và các ống sinh tinh, phù viêm, xuất huyết từng đám; trường hợp viêm nặng, có thể gây hoại tử hoá lỏng, tạo ra các ổ áp xe trong mào tinh hoàn và tinh hoàn Sự hoá sợi trong giai đoạn sửa chữa tiếp theo có thể gây ra vô sinh về sau (Hình 3A)

2.2 Viêm lao mào tinh hoàn: thường do vi khuẩn lao từ 1 sang

thương lao ở phổi mượn đường máu đến, hoặc từ 1 sang thương lao của thận và đường tiểu dưới xâm nhập vào theo đường ống dẫn tinh Khoảng 3% trường hợp, tổn thương xảy ở 2 bên Mào tinh hoàn bị phá huỷ bởi các nang lao chứa đầy chất

bã đậu (tổn thương có thể lan sang cả tinh hoàn) Viêm lao mào tinh hoàn có thể lan sang tinh hoàn (Hình 3B)

2.3 Viêm tinh hoàn do quai bị: bệnh quai bị là một bệnh nhiễm

virút toàn thân, thường xảy ra ở trẻ em Khoảng 25% trường hợp quai bị có biến chứng viêm tinh hoàn, xuất hiện sau sưng tuyến mang tai khoảng 1 tuần Thường chỉ có 1 tinh hoàn bị viêm (70% trường hợp), nếu cả 2 tinh hoàn đều bị thì có thể gây

ra vô sinh sau này

Đại thể: tinh hoàn sưng to và đau do phù nề mô kẽ.

Vi thể: có hiện tượng phù viêm và thấm nhập các tế bào đơn

nhân gồm đại thực bào, limphô bào và tương bào Sự gia tăng

áp lực trong tinh hoàn do phù nề có thể chèn ép các mạch máu, gây thiếu máu cục bộ và hoại tử các ống sinh tinh

Hình 3: Viêm tinh hoàn và mào tinh hoàn do lậu cầu trùng, tạo ổ áp xe trong mào tinh hoàn (A); Viêm lao với các u hạt lao trong tinh hoàn

và mào tinh hoàn (B)

2.4 U hạt tinh trùng (sperm granuloma): có dạng các cục cứng

và đau, nằm dọc theo ống dẫn tinh (thường ở ngay chỗ thắt ống dẫn tinh) hoặc ở mào tinh Trên vi thể, có hình ảnh các u hạt gồm các tế bào dạng biểu mô, đại bào nhiều nhân, limphô bào

và tương bào (có lẽ để chống lại các tinh trùng lọt ra ngoài ống dẫn tinh)

5 U TINH HOÀN (testicular

tumors)

Hầu hết là u ác tính Ung thư tinh hoàn tương đối ít gặp; ghi nhận ung thư tại bệnh viện Ung bướu Tp.HCM 2008 cho thấy ung thư tinh hoàn chỉ chiếm 0,5% ung thư ở giới nam; nhưng đây lại là loại ung thư hay xảy ra ở người trẻ, với xuất đô cao nhất trong độ tuổi 15-34

5.1 Phân loại

Theo Tổ chức Y tế Thế giới, u tinh hoàn được chia thành 2 loại chính:

5.1.1 U tế bào mầm (chiếm 95% u tinh hoàn)

Đơn thuần 1 kiểu mô học (chiếm 40% u tế bào mầm):

5.1.2 U mô đệm - dây sinh dục (chiếm 5% u tinh hoàn)

5.3 Hình thái tổn thương

5.3.1 Các u tế bào mầm (germ cell tumors):

5.3.1.1 U tinh bào (seminoma):

Là loại u tế bào mầm thường gặp nhất (chiếm 30% u tế bào mầm), hầu như không bao giờ xảy ra ở trẻ em, thường gặp nhất trong độ tuổi 30-50 U này rất giống với u nghịch mầm của buồng trứng

Đại thể: u xâm chiếm toàn bộ tinh hoàn, làm tinh hoàn sưng to

(kích thuớc có thể to gấp 10 lần bình thường), mặt cắt màu nâu nhạt, khá đồng nhất U ít khi xâm nhập vào bao tinh hoàn, nhưng đôi khi lan tràn vào mào tinh hoàn, thừng tinh và bìu (Hình 5)

Hình 5: U tinh bào xâm chiếm toàn bộ tinh hoàn

Vi thể: phân biệt 3 loại u tinh bào.

- U tinh bào điển hình: chiếm 85% u tinh bào U cấu tạo bởi 1 loại tế

bào xếp thành từng dải hoặc đám, phân cách với nhau bằng các dải sợi collagen mỏng có thấm nhập nhiều limphô bào Tế bào u hình tròn hoặc đa giác; màng tế bào rõ, bào tương sáng; nhân nằm chính giữa, đậm màu, chứa 1-2 hạch nhân Thường ít có phân bào (Hình 6A,B)

- U tinh bào sinh tinh: cấu tạo bởi 3 loại tế bào trộn lẫn vào nhau

(Hình 6C)

* Tế bào kích thước trung bình (15-18 µm), nhân tròn, bào tương ái toan Đây là loại tế bào chiếm đa số.

Hình 5: U tinh bào xâm chiếm toàn bộ tinh hoàn

Tế bào nhỏ (6-8µm) có hình ảnh tương tự tinh bào, nhân tròn, bào tương ít Tế bào khổng lồ (50-100µm), có 1 hay nhiều nhân, nằm rải rác trong u.

- U tinh bào loạn sản: cấu tạo bởi các tế bào đa dạng và dị dạng,

thường thấy có các tế bào khổng lồ và có nhiều phân bào (> 3 phân bào/ 1 vi trường lớn VKx40) (Hình 6D)

Hình 6: U tinh bào điển hình, các đám tế bào u ngăn cách bởi dải sợi

(mũi tên) thấm nhập limphô bào (A,B) U tinh bào sinh tinh với 3 loại

tế bào (C) U tinh bào loạn sản nhiều phân bào (mũi tên,D)

5.3.1.2 Carcinôm phôi (embryonal carcinoma):

Carcinôm phôi dạng đơn thuần chiếm 3% u tế bào mầm, thường gặp trong khoảng tuổi 20 - 30 tuổi

Đại thể: U có thể rất nhỏ, khoảng 2-3 cm đường kính nhưng

cũng có thể rất lớn, xâm nhập vào bao tinh hoàn và mào tinh hoàn Mặt cắt đa dạng không đồng nhất, với những vùng hoại tử

và xuất huyết

Vi thể: cấu tạo bởi các tế bào lớn dị dạng, nhân lớn đậm màu,

hạch nhân lớn Các tế bào xếp thành các các đám đặc hoặc các ống tuyến (Hình 7)

Hình 7: U carcinôm phôi có mắt không đồng nhất (A) ; tế bào u xếp thành cấu trúc tuyến (B).

5.3.1.3 U túi noãn hoàng (yolk sac tumor):

Là loại u tinh hoàn thường gặp ở trẻ em < 3 tuổi U cũng có thể xảy ra ở người lớn nhưng thường dưới dạng hỗn hợp với các loại u tế bào mầm khác

Đại thể: u mềm, mặt cắt không đồng nhất, màu xám nhạt, có

những vùng xuất huyết và thoái hóa bọc

Vi thể: u cấu tạo bởi các tế bào hình vuông hoặc dẹt, kết hợp

thành 1 mạng lưới các cấu trúc dạng ống, hoặc phủ lên các nhú liên kết có mạch máu ở giữa; các nhú này thò vào trong lòng các ống lót bởi tế bào u, tạo thành 1 cấu trúc rất đặc trưng của u túi noãn hoàng gọi là thể Schiller - Duval Một điềm đặc trưng khác của u túi noãn hoàng là các tế bào u có khả năng sản xuất ra alphafetoprotein (AFP) (Hình 8)

Hình 8: U túi noãn hoàng có mặt cắt không đồng nhất, có xuất huyết và thoái hoá bọc (A); tế bào u tạo ra mạng lưới, có các thể Schiller - Duval (mũi tên, B);

Tế bào u sản xuất AFP (thề cầu ái toan,C)

5.3.1.4 Carcinôm đệm nuôi (choriocarcinoma):

Carcinôm đệm nuôi dạng đơn thuần chỉ chiếm không quá 1% u

tế bào mầm, nhưng lại là loại u có độ ác tính rất cao

Đại thể: u nhỏ, không làm tinh hoàn to ra nhưng gây xuất huyết

nhiều và có thể hoại tử

Vi thể: u cấu tạo bởi 2 loại tế bào (Hình 9):

Các đơn bào nuôi, kích thước đều đặn, màng tế bào rõ, bào tương sáng; nhân nằm chính gữa Các đơn bào nuôi xếp thành từng dải hoặc đám

Các hợp bào nuôi, kích thước lớn, nhiều nhân đậm màu; bào tương ái toan và có chứa nhiều HCG do tế bào sản xuất

Hình 9: U carcinôm đệm nuôi gây xuất huyết nhiều (A) ; Vi thể gồm các đám đơn bào nuôi (1) và hợp bào nuôi (2) (B).

5.3.1.5 U quái (teratoma):

Chiếm 5-10% u tế bào mầm U có thể xảy ra ở trẻ em cũng như người lớn

Đại thể: u thường có kích thước 5-10cm; mặt cắt không đồng

nhất do cấu tạo u gồm nhiều loại mô khác nhau, có những vùng hoá bọc

Vi thể: tuỳ theo mức độ biệt hoá, phân biệt 3 loại.

Hình 10 : Mặt cắt u quái trưởng thành có vùng đặc và vùng thoái hoá bọc (A) ;

vi thể có mô thần đệm (1), tuyến (2) và các bó cơ trơn (3) (B).

U quái trưởng thành lành tính: thường gặp ở trẻ em hơn là người lớn U cấu

tạo bởi nhiều loại mô trưởng thành xuất phát từ cả 3 lá phôi: mô thần kinh,

mô cơ, sụn, xương, các loại biểu mô phủ và biểu mô tuyến Các loại mô khác

nhau này sắp xếp lộn xộn trên nền 1 mô đệm sợi hoặc mô niêm U quái chưa

trưởng thành: là u ác tính, cấu tạo bởi các loại mô và tế bào chưa trưởng

thành xuất phát từ 3 lá phôi như mô sụn non, các nguyên bào thần kinh

U quái trưởng thành hoá ác: là u quái trưởng thành nhưng trong thành phần

cấu tạo của nó lại có chứa 1 thành phần ác tính rõ rệt như carcinôm tế bào gai, carcinôm tuyến hoặc sarcôm.

Một điểm đáng chú ý là ở trẻ em, u quái thường thuộc dạng đơn thuần và có thể lành tính nếu vi thể là u quái trưởng thành; khác với người lớn, u quái thường là dạng hỗn hợp với nhiều u tế bào mầm khác, cho nên dù vi thể là loại u quái trưởng thành thì vẫn được xem như ác tính (Hình 10)

Hình 10 : Mặt cắt u quái trưởng thành có vùng đặc và vùng thoái hoá bọc (A) ; vi thể có mô thần đệm (1), tuyến (2) và các bó cơ trơn (3) (B).

5.3.2 U mô đệm - dây sinh dục (tumor of sex cord - gonadal

stroma):

Là các loại u xuất phát từ mô đệm của tuyến sinh dục nguyên thủy, quan trọng nhất là 2 loại sau:

5.3.2.1 U tế bào leydig (Leydig cell tumor):

U có thể xảy ra ở mọi lứa tuổi, nhiều nhất trong khoảng 20-60 tuổi U có thể sản xuất ra androgen và estrogen, gây ra triệu chứng nữ hoá tuyến vú hoặc dậy thì sớm ở trẻ em

Hình 11: U tế bào Leydig (*) có giới hạn rõ, mặt cắt mâu nâu (A); tinh thể Reinke trong bào tương tế bào u (mũi tên, B)

Đại thể: u có kích thước nhỏ, khoảng 1-3 cm đường kính, giới

hạn rõ, mặt cắt màu nâu

Vi thể: u cấu tạo bởi các đám tế bào lớn hình đa giác, nhân tròn

ở giữa, bào tương ái toan chứa nhiều không bào và các hạt lipid Trong khoảng 30% các trường hợp, có thể tìm thấy tinh thể Reinke hình trụ đặc trưng của tế bào Leydig trong bào tương tế bào u

Hầu hết u tế bào Leydig đều lành tính; khoảng 10% có diễn tiến

ác tính, cho di căn đến hạch, phổi, gan và hầu hết các trường hợp này đều xảy ra ở người lớn (H.11)

5.3.2.2 U tế bào Sertoli (Sertoli cell tumor):

U có thể sản xuất estrogen hoặc androgen nhưng thường không

đủ để gây ra dậy thì sớm ở trẻ em; một số trường hợp có triệu chứng nữ hoá tuyến vú

Đại thể: u có kích thước nhỏ, đường kính từ 1-3cm, giới hạn rõ,

mật độ chắc, đặc, màu trắng xám hoặc vàng

Vi thể: u cấu tạo bởi các tế bào dài tương tự tế bào Sertoli, sắp

xếp thành các dải đặc hoặc ống tuyến tương tự ống sinh tinh chưa trưởng thành (Hình 12)

Hầu hết u tế bào Sertoli đều lành tính; khoảng 10% có diễn tiến

ác tính, cho di căn đến hạch vùng (hạch chậu, hạch cạnh động mạch chủ)

5.4 Liên hệ lâm sàng

U tinh hoàn có thể gây ra các triệu chứng sau:

Một tinh hoàn sưng to, không đau Có thể có tràn dịch tinh mạc thứ phát do u

Các triệu chứng của di căn theo đường bạch huyết, đến các hạch cạnh động mạch chủ, hạch trung thất và hạch trên đòn, làm các hạch này sưng to; hoặc các triệu chứng của di căn theo đường máu đến gan, não, xương

Nữ hoá tuyến vú, gặp trong các u tinh hoàn có hoạt động nội tiết như u tế bào Leydig hoặc u tế bào Sertoli

Hình 12 : U Sertoli kích thước nhỏ, đặc, giới hạn rõ (A) ; tế bào u xếp thành ống tuyến hoặc dải đặc tương tự ống sinh tinh chưa trưởng thành (B)

Tuỳ theo u còn khu trú trong tinh hoàn hay đã lan rộng ra ngoài,

có thể xếp vào các giai đoạn lâm sàng như sau:

- Giai đoạn I: u còn giới hạn trong tinh hoàn

- Giai đoạn II: u di căn và hạch sau phúc mạc dưới cơ hoành

- Giai đoạn III: u di căn vào hạch trên cơ hoành: hạch trung thất hoặc hạch trên đòn

- Giai đoạn IV: u cho di căn đến các tạng như phổi, gan, xương

Đối với bác sĩ lâm sàng, chỉ cần phân biệt u tế bào mầm thành 2 loại, u tinh bào và u tế bào mầm không phải u tinh bào (UTBMKPUTB), bởi có sự khác biệt rõ rệt về đặc điểm lâm sàng, phương pháp điều trị và tiên lượng giữa 2 loại như sau:

U tinh bào thường giới hạn trong tinh hoàn trong 1 thời gian dài,

vì vậy phần lớn bệnh nhân (70%) được phát hiện sớm trong giai đoạn I Trái lại, UTBMKPUTB thường được phát hiện trễ hơn, ở giai đoạn II hoặc III

U tinh bào di căn chủ yếu theo đường bạch huyết, di căn theo đường máu trong chỉ xảy ra trong giai đoạn muộn Trái lại, UTBMKPUTB (nhất là loại carcinôm đệm nuôi) thường cho di căn sớm theo đường máu đến phổi, gan…

Về phương diện điều trị và tiên lượng: u tinh bào rất nhạy với xạ trị do đó tiên lượng rất tốt; 90% bệnh nhân ở giai đoạn I và II có thể được chữa khỏi hoàn toàn bằng phẫu thuật cắt bỏ tinh hoàn phối hợp với xạ trị phòng ngừa vào hạch cạnh động mạch chủ Trái lại, UTBMKPUTB thường đề kháng với tia

xạ do đó phải điều trị phẫu thuật kết hợp hoá trị; tiên lượng phụ thuộc vào giai đoạn lâm sàng của bệnh nhân hơn là vào dạng vi thể của u, nhưng nhìn chung thì xấu hơn nhiều so với u tinh bào.

Chất đánh dấu sinh học là các hormôn và enzym được sản xuất trong 1 số loại u tế bào mầm mà ta có thể định lượng được trong máu bệnh nhân; đáng chú ý nhất là HCG (do hợp bào nuôi trong carcinôm đệm nuôi sản xuất)

và AFP (do tế bào u túi noãn hoàng sản xuất); chúng rất có giá trị trong:

Đánh giá tổng khối u.

Xếp giai đoạn lâm sàng: Ví dụ 1 bệnh nhân bị ung thư tinh hoàn loại carcinôm đệm nuôi hoặc u túi noãn hoàng giai đoạn I, HCG hoặc AFP phải giảm nhanh sau phẫu thuật cắt bỏ khối u tinh hoàn Nếu hàm lượng trong máu vẫn còn cao thì chứng tỏ bệnh nhân đã sang giai đoạn II, mặc dù trên lâm sàng khám thấy hạch chưa to.

Theo dõi đáp ứng với điều trị: hàm lượng HCG hoặc AFP gia tăng trở lại sau điều trị chứng tỏ bệnh nhân bị tái phát mặc dù vẫn chưa thấy biểu hiện lâm sàng.