bệnh án u xơ tư cung

Quá trình bệnh lý: Bệnh nhân khai nhận cách đây 2 tháng xuất hiện tình trạng kì kinh kéo dài hơn 7 ngày nên lo lắng đi khám, nhập viện và điều trị tại bệnh viện TW huế cơ sở 2 với chẩn đ

BỘ Y TẾ

BỆNH VIỆN TW HUẾ BỆNH ÁN SẢN KHOA

A Phần hành chính:

1 Họ và tên: Thái thị thu hiền

2 Nghề nghiệp: nội chợ

3 Sinh ngày:29/12/1996 Tuổi 25 Giới tính: nữ

4 Dân tộc: Kinh

5 Địa chỉ: Hạ Lan – quý phúc- huế

6 Họ tên địa chỉ người nhà khi cần báo tin: Chồng:Lê Trương Thảo (30tuổi), 0363785101

7 Ngày giờ vào viện: 13h00 ngày 24/04/2021

8 Ngày giờ làm bệnh án: 12h ngày 28/4/2021

B Phần chuyên môn:

I Bệnh sử:

1. Lý do vào viện: chảy máu âm đạo

2. Quá trình bệnh lý:

Bệnh nhân khai nhận cách đây 2 tháng xuất hiện tình trạng kì kinh kéo dài hơn 7 ngày nên lo lắng đi khám, nhập viện và điều trị tại bệnh viện TW huế cơ sở 2 với chẩn đoán rong kinh và phát hiện u xơ tư cung Sau điều trị truyền 6 đơn vị máu + orgametril cho xuất viện Sau khi ngưng sử dụng orgametril ngoại chú, tình trạng chảy máu âm đạo lại tái phát, sau 2 ngày bệnh nhân đến nhập viện và điều trị tại bệnh viện TW

huế cơ sở 2 điều trị, sau ngày 25/04/2021 đó tình trạng không cải thiện được chuyển tuyến đến bệnh viện TW huế cơ sở 1 tiếp tục điều trị với chẩn đoán chuyển tuyến: Rong kinh/ u xơ tử cung/ thiếu máu nặng/VMC/ điều trị không đáp ứng

• Ghi nhận lúc vào viện:

- Bệnh tỉnh táo, da niêm mạc nhợt

- Không phù

- Dấu hiệu sinh tồn:

o Mạch 90l/p

o Nhiệt 37 độ C

o Huyết áp 100/70mmHg

o Nhịp thở 19 l/p

o Chiều cao 150cm

o Cân nặng 50kg

- Tim, phổi bình thường

- Không đau đầu

- Đau bung âm ỉ vùng hạ vị

- Âm đao ra ít máu sẫm

- Khám trong:Lay CTC không đau, tư cung hơi lớn, sờ thấy khối ở mặt trước, bên phải #4x4cm Phần phụ hai bên chưa sờ thấy

- Mỏ vịt: CTC dài, kín, treo cao có máu cục + máu tươi trong âm đạo, lau sạch ra them ít máu sẫm

• Chẩn đoán chuyển tuyến: rong kinh/ u xơ tư cung/ thiếu máu nặng/VMC

• Diễn biến bệnh phòng: (25/04-28/04/2021)

- 25/04/2021-26/04/2021 bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, da niêm mạc nhợt nhạt, huyết áp giao động ở khoảng 100/70mmHg Bệnh nhân không đau đầu, không sốt, bụng đau âm ỉ liên tục, không có tư thế giảm đau, không sử dụng thuốc giảm đau Đại tiểu tiện bình thường

- CLS đã làm:

o Huyết học: 25/04/2021

 Wbc 17

 Neu 92,6

 Lym7,8

 Rbc 3,4

 Hgb 9,1

 Hct 28,2

 Plt 311

 Thgian pro 14,6

 Tỷ prothrom 66

 INR 1,28

o Sinh hóa máu: 25/04/2021

 Glu 4,5

 Ast 12

 Alt 8

 Fe: 41,55

o Miễn dịch

 Beta HCG <1,2

 Ferritin 14,97

 HbsAg 0,31

o 10 thống số nước tiểu

 Protein +

 Ery +++

- Siêu âm: 26/04/2021

o Tư thế: ngã sau

 Kích thước tử cung #114x38mm

 Nội mạc 13mm

 Thành trước tử cung có khối u xơ kt #33x20x30mm lấn niêm mạc

o Phần phụ chưa phát hiện bất thường

o Túi cùng: không ra dịch

o Ghi nhận khác không có gì bất thường

o Kết luận: theo dõi u xơ tử cung dưới niêm mạc

- 27/04/2021 trước mổ:

Mạch 82, nhiệt 37, huyết áp 100/60 bệnh tĩnh, đau bụng nhẹ, giao lại phfong mổ

- Lược đồ phẩu thuật:

Chẩn đoán trước phẩu thuật: U xơ tử cung/ thiếu máu/ Vết mổ củ 1 lần

Thủ thuật: Nạo hút buồng tử cung, cắt lọc mẫu sinh thiết được 100ml máu loãng + 20g tổ chức nội mạc tử cung gửi giải phẩu bệnh

Sau phẩu thuật bệnh ổn

- 28/04/2021 Hậu phẩu ngày 1:

Bệnh nhân

- : II Tiền sử:

1 Bản thân:

- Nội khoa:

Không có bệnh lý tim , gan, thận, đái tháo đường, bệnh lý hệ thống, không sử dụng chất kích thích

Không dị ứng thuốc

- Ngoại khoa: không có tiền sử bệnh lý ngoại khoa

- Phụ khoa: có kinh năm 18 tuổi, kinh nguyệt đều (30 ngày) , mỗi lần hành kinh kéo dài 5 ngày, ra máu đỏ thẫm, không hôi, lượng vừa Ngày đầu kì kinh cuối 16/02/2021 Hiện tại bệnh nhân mất kinh

Không có tiền sử bệnh lý phụ khoa

- Sản khoa:

+ Lấy chồng năm 20 tuổi

+ PARA: 1001

Năm 2019 sinh thường con so đủ tháng 3,5kg

+ Không sử dụng các biện pháp hỗ trợ sinh sản

2 Gia đình:

- Chưa phát hiện bệnh lý cao huyết áp, đái tháo đường

- Kinh tế gia đình: trung bình

III Thăm khám hiện tại:

1. Toàn thân:

- Da niêm mạc nhợt

- Không phù Không xuất huyết dưới da Không tuần hoàn bàng hệ

- Tuyến giáp không to.hạch ngoại vi không sờ thấy, gan, lách không to

- Hệ thống lông da tóc móng bình thường

- Dấu hiệu sinh tồn:

o Mạch 74l/p

o Nhiệt 37 0C

o Huyết áp 100/70mmHg

o Nhịp thở 19l/p

2 Cơ quan:

• Tim mạch

- Không đau ngực , không hồi hộp đánh trống ngực

- Không có tuần hoàn bàn hệ

- Mạch đều, các mạch quay, nách, bẹn, cảnh bắt được

- Các tiếng T1, T2 đều, rõ trùng mạch quay

• Hô hấp:

- Không ho, không khó thở

- Rì rào phế nang êm dịu ở hai phế trường.Không nghe rale

• Tiêu hóa

- Không buồn nôn , không nôn ăn uống được

- Đại tiện thường, phân vàng

- Bụng có vết mổ củ đường Pfannenstiel khoảng 10 cm

- Không đau bụng

- Gan, lách không to

• Thận tiết niệu

- Không tiểu buốt, tiểu rắt,

- Nước tiểu vàng, không phát hiện bất thường

- Các thủ thuật chạm thận, rung thận, bập bền âm tính

• Thần kinh

- Không đau đầu, chóng mặt

- Không có dấu thần kinh khu trú

3 Khám chuyên khoa :

• Vú

- Hai vú cân xứng, không đau , không u cục

- Hai vú lớn cân đối, không đau, không tiết sữa

- Núm vú: Không tụt, quầng vú sẫm màu nhẹ

• Khám ngoài:

- Bụng nhỏ, chắc, không bè, không có vết mổ cũ, không có vết rạn da

- Môi lớn; Môi bé; Âm vật; Âm hộ; Tầng sinh môn : Không phát hiện bất thường

IV Cận lâm sàng:

Huyết học

 Wbc 13,2

 Neu 89,6

 Lym7,8

 Rbc 3,75

 Hgb 10,9

 Hct 32,2

 Plt 308

V Tóm tắt bệnh án – biện luận – chẩn đoán :

1 Tóm tắt :

Bệnh nhân 25 tuổi có tiền sử rong kinh 2 tháng trước, sau khi dừng thuốc ngoại trú orgametril tình trạng tái phát nên đến khám và điều trị Sau thăm khám lâm sàng cận lâm sàng, em rút ra được các hội chứng, dấu chứng và triệu chứng sau:

- Dấu chứng thiếu máu:

o Da, niêm mạc nhợt

o Dấu huyết học giảm

- Dấu chứng u xơ tử cung

o Khám trong:Lay CTC không đau, tư cung hơi lớn, sờ thấy khối ở mặt trước, bên phải #4x4cm

o Siêu âm Thành trước tử cung có khối u xơ kt #33x20x30mm lấn niêm mạc

o Nạo hút buồng tử cung có tổ chức nội mạc tư cung 20g

- Dấu chứng rong kinh, rong huyết

o Chảy máu âm đạo kéo dài trên 7 ngày

o Lượng máu như lúc hành kinh

- Dấu chứng vết mổ củ

o Sinh mổ 1 lần năm 2019, vết mổ củ củ đường Pfannenstiel khoảng 10 cm

2. Chẩn đoán sơ bộ: Hậu phẩu u xơ tử cung ngày 1/Rong kinh/ thiếu máu nhẹ/VMC lần 1

3.Biện luận:

- về chẩn đoán: bệnh nhân nữ 25 tuổi, para 1001, vào viện vì chảy máu âm đạo và phát hiện u xơ tử cung Tình trạng chảy máu của bệnh nhân kéo dài, lượng nhiều, bao gồm cã máu cục và máu loãn Trên siêu âm thấy hình ảnh niêm mạc tử cung dày 13mm và khối choáng chổ lệch phải kích thước #33x20x30mm nên em nhận định chẩn đoán u xơ tử cung dưới niêm mạc ở bệnh nhân là thích hợp với các triệu chứng, dấu chứng nêu trên

Tình trạng chảy máu âm đjao ở bệnh nhân kéo dài, sau dừng thuốc lại tái phát, lượng máu tương đối qua xét nghiệm huyết học

có lượng hồng cầu, hgb giảm (9,1 -> 10,9) kèm da, niêm amjc nhợt nên em hướng chẩn đoán đế tình trjang rong kinh/ thiếu máu độ 2

ở bệnh nhân

- về biến chứng: Bệnh nhân có tình trạng chảy máu âm đjao kéo dài và thiếu máu như được mô tả ở trên, cho thấy tình trạng khối u

xơ đã dẫn điến biến chứng chảy máu âm đạo, thiếu máu

Bệnh nhân có chỉ số bạch cầu tăng, tuy nhiên không có triệu chứng toàn than, tốc độ lắng máu không tăng Đề nghị làm thê crp

để theo dõi tình trạng beiesn chứng nhiễm trùng ở bệnh nhân

Chờ kết quả sinh thiết khối nội mạc tử cung để đnáh giá tình trạng biến chứng ung thư ở bệnh nhân

- Về phương pháp điều trị: sản phụ 25 tuổi, PARA 1001 Hiện tại đnag trong độ tuổi haojt động sinh dục sinh sản sau thủ thuật tình trạng chảy máu ở âm đạo có cải thiện nên sử dụng phương pháp nạo hút buồn tử cung là hợp lí Hiện tại điều trị triệu chứng và giữ lại được chức năng sinh sản sinh dục cho bjeneh nhân

- Về hậu phẩu: sau phẩu thuật tình trạng cầm máu ở bệnh nhân tốt, tổng trạng của bệnh nhân ổn định, tuy nhiên xét nghiệm máu ở bệnh nhân cho thấy tình trạng thiếu máu đang được cãi thiện, tuy nhiên vẫn nằm ở thiếu máu độ 1 Cân được chăm sóc, theo dõi tổng trạng

4 Chẩn đoán xác định

Hậu phẩu u xơ tử cung dưới niêm mạc ngày 1/ rong kinh/ thiếu máu độ 1/ vết mổ củ 1 lần

5 Hướng xử trí:

Theo dõi, đánh giá tình trạng bệnh nhân

Truyền máu khi cần thiết

6 Tiên lượng:

Gần: tốt

Xa: đề phòng biến chứng vô sinh sau điều trị, cần tái khám để đánh giá tình trạng tư cung sau khi xuất viện đề phòng các biến chứng ảnh hưởng khi có thai sau này