Bài giảng đục thủy tinh thể môn nhãn khoa

GIẢI PHẪU THỂ THỦY TINH TT• Độ dày của lớp vỏ TTT tăng theo tuổi, đồng thời tuổi càng cao độ cong của TTT cũng tăng dần khiến cho công suất khúc xạ hội tụ cũng tăng dần lên... GIẢI PHẪU

ĐỤC THỂ THỦY TINH

GiẢI PHẪU VÀ SINH LÝ

THỂ THỦY TINH

GIẢI PHẪU THỂ THỦY TINH

• TTT là một thấu kính hội tụ trong suốt, đảm nhiệm khoảng 1/3 tổng công suất khúc xạ hội tụ của mắt

• TTT bình thường là một cấu trúc không có thần kinh và mạch máu

• TTT nằm ở phía sau của mống mắt và phía trước của màng dịch kính

• TTT được giữ yên ở bên trong nhờ áp lực của thủy dịch

và dịch kính và đặc biệt là nhờ hệ thống dây treo TTT (dây Zinn) xuất phát từ nếp thể mi đến bám vào xích đạo, bao trước và bao sau của TTT

GIẢI PHẪU THỂ THỦY TINH (TT)

• TTT phát triển liên tục suốt cuộc sống của con người.

• Đường kính TTT khi mới sinh: 6,4 mm; chiều dày TTT ở trung tâm: 3,5 mm; nặng: 90 mg

• Ở người trưởng thành, TTT có

đường kính: 9 mm; chiều dày ở

trung tâm: 5 mm; nặng khoảng

255mg

GIẢI PHẪU THỂ THỦY TINH (TT)

• Độ dày của lớp vỏ TTT tăng theo tuổi, đồng thời tuổi càng cao độ cong của TTT cũng tăng dần khiến cho công suất khúc xạ hội tụ cũng tăng dần lên

GIẢI PHẪU THỂ THỦY TINH (TT)

• Bao TTT: là một màng đáy trong suốt, đàn hồi, collagen loại IV do TB biểu mô sinh ra Dày nhất ở vùng trước xích đạo của bao trước, mỏng nhất ở trung tâm của bao sau

• Biểu mô TTT: nằm ngay sát sau bao trước TTT Sinh sản theo kiểu gián phân và hoạt động tổng hợp AND xảy ra mạnh nhất ở một vòng xung quanh mặt trước của TTT (vùng sinh sản) Những tế bào mới sinh di chuyển về phía xích đạo, bắt đầu quá trình biệt hóa biến đổi hình thái, kéo dài ra để cuối cùng thành các sợi TTT

GIẢI PHẪU THỂ THỦY TINH (TT)

GIẢI PHẪU THỂ THỦY TINH (TT)

• Nhân và vỏ TTT: nhân phôi, nhân thai và các sợi mới sinh bao bọc phía ngoài gọi là vỏ Không có sự phân biệt về hình thái giữa lớp nhân và lớp vỏ, chúng chuyển tiếp dần từ vùng này sang vùng khác kế cận Thực hành lâm sàng: TTT bao gồm nhân, thượng nhân và vỏ

• Dây treo TTT (dây chằng Zinn): TTT được nâng đỡ bởi các sợi dây treo TTT (từ lớp đáy của biểu mô không sắc tố ở phần phẳng và phần nếp thể mi) Các sợi dây treo TTT bám vào bao TTT ở xích đạo một cách liên tục Ở bao trước, bám lấn ra phía trước 1,5 mm, bao sau bám lấn ra sau 1,25 mm Các sợi dây treo TTT có đường kính từ 5 - 30 µm. 

SINH LÝ THỂ THỦY TINH

• Điều tiết là khả năng của mắt làm thay đổi công suất quang học để tạo thành hình ảnh sắc nét đối với những vật thể ở gần, trung gian hoặc xa lên võng mạc

• Helmholtz đã đưa ra giả thiết điều tiết là kết quả của những thay đổi công suất quang học của TTT do sự thay đổi về vị trí và hình dạng của TTT làm thay đổi độ căng đến dây chằng Zinn sau khi giãn hoặc co cơ thể mi

• Trong suốt cuộc đời, khả năng điều tiết giảm do kết quả của lão thị Điều này là kết quả của sự thay đổi độ đàn hồi của TTT và sự thay đổi khả năng co rút của cơ thể mi

SINH LÝ THỂ THỦY TINH (TT)

• Hình dạng TTT phần lớn biến đổi ở trung tâm của mặt trước Bao trước ở trung tâm mỏng hơn ở ngoại vi, các sợi dây treo ở mặt trước bám gần trục thị giác hơn các sợi dây treo

ở mặt sau, do đó phần trung tâm lồi ra khi có điều tiết

SINH LÝ THỂ THỦY TINH (TT)

• Khi cơ thể mi co, độ dày của TTT tăng lên, đường kính giảm

đi và công suất khúc xạ tăng lên gây ra điều tiết Ngược lại, khi cơ thể mi giãn, các sợi dây treo căng ra, TTT dẹt lại và công suất khúc xạ giảm

• Điều tiết được chi phối bởi các sợi đối giao cảm của thần kinh vận nhãn

SINH LÝ THỂ THỦY TINH (TT)

• Chất TTT mềm dẻo, đặc biệt là ở trẻ em và ở người trẻ tuổi, càng lớn tuổi, khả năng biến đổi hình dạng của TTT càng mất dần Thanh niên: điều tiết 12 - 16 D, người ở 40 tuổi: điều tiết là 4 - 8 D; > 50 tuổi: điều tiết giảm xuống < 2 D

• Nguyên nhân chính của sự giảm điều tiết ở người lớn tuổi là

do quá trình xơ hoá của TTT và đưa đến tình trạng lão thị

• Cơ chế điều tiết cho phép mắt có khả năng nhìn rõ vật ở xa cũng như ở gần trong một khoảng cách nhất định Mắt nhìn

rõ một điểm khi điểm đó có thể tạo một ảnh nằm đúng trên võng mạc trung tâm hoàng điểm

BỆNH ĐỤC THỂ THỦY TINH

TỔNG QUAN

• Đục thể thủy tinh: biểu hiện mất tính trong suốt thường

có của thể thủy tinh tự nhiên

• Nguyên nhân: do sự phá vỡ cấu trúc protein thông thường, sự lắng đọng bất thường của các protein trong lòng TTT hoặc do kết hợp cả hai yếu tố gây ra

• Là nguyên nhân hàng đầu gây mù lòa ở Việt Nam, thế giới (Năm 2010: 39 triệu người mù, 51% đục thể thủy tinh)

Dựa vào nguyên nhân:

- Đục TTT tuổi già

- Đục TTT bệnh lý

- Đục TTT do chấn thương

Dựa vào hình thái:

ĐỤC TTT TUỔI GIÀ

• Nguyên nhân hay gặp nhất gây giảm thị lực ở người già

• Bệnh sinh: TTT già tăng trọng lượng,

độ dày, giảm công suất điều tiết Nhân TTT ép vào và cứng lại (xơ cứng nhân), protein TTT biến đổi hóa học, tụ tập thành Pr trọng lượng phân tử cao thtay đổi đột ngột chiết xuất TTT, gây tán xạ ánh sáng, giảm

độ trong suốt Giảm [] glutathion, kali; tăng natri, canxi, hydrat hóa

• Có 3 hình thái chính: đục nhân, đục

vỏ, đục dưới bao sau

ĐỤC NHÂN TTT

• Nhân TTT xơ cứng , chuyển màu vàng quá mức gây ra đục ở vùng trung tâm: đục nhân TTT

• Thường tiến triển chậm, ở cả 2 mắt nhưng có thể không cân xứng

• Điển hình: gây giảm thị lực nhìn xa nhiều hơn nhìn gần

• Gđ sớm: nhân xơ cứng gây tăng chiết xuất TTT khúc xạ mắt chuyển sang cận thị (cận thị do đục TTT hay cận thị giả)

• Đôi khi sự thay đổi đột ngột chiết xuất giữa nhân xơ cứng và lớp vỏ TTT gây song thị 1 mắt

• Khám SHV: vết đục hình chêm biểu hiện bằng những vết đục màu trắng.

ĐỤC VỎ TTT (TT)

• Đục vỏ căng phồng: TTT tiếp tục hút

nước, trương to lên làm cho tiền

phòng nông Nếu không xử lý kịp

thời thường gây tăng nhãn áp thứ

tự do bên trong túi bao làm cho độ

sâu tiền phòng không đều Thường

kèm theo rung rinh mống mắt, tăng

nhãn áp thứ phát

Đục vỏ căng phồng

TTT đục chín

Đục TTT Morgagni

ĐỤC TTT DƯỚI BAO SAU

• Xảy ra ở BN trẻ tuổi hơn so với đục

nhân và đục vỏ

• Vùng đục thường khu trú ở lớp vỏ

sau và gần trục thị giác

• Khám SHV: có thể thấy mảng đục

của lớp vỏ nằm dưới bao sau TTT

Phát hiện rõ hơn khi đồng tử giãn

• BN thường có cảm giác lóa và giảm

ĐỤC TTT BỆNH LÝ

• Hậu quả của 1 số bệnh lý khác

nhau của mắt và bệnh toàn thân

Đục TTT sau chấn thương đụng giập

Đục TTT sau chấn thương xuyên.

HỘI CHỨNG GiẢ TRÓC BAO TTT

• Có biểu hiện bệnh ở tất cả các cấu

trúc của phần trước nhãn cầu

• Có thể do những rối loạn chuyển

hóa tổ chức liên kết của toàn bộ cơ

thể

• Biểu hiện ở 1 hoặc 2 mắt

• Thường gặp trên những BN cao tuổi

(> 70 tuổi)

• Khám lâm sàng: vẩy màu trắng bám

dọc theo bờ đồng tử, mặt trước của

bao TTT, dọc theo các dây treo TTT,

đọng trên các củ thể mi, góc tiền

phòng

HỘI CHỨNG GiẢ TRÓC BAO TTT

• Đồng tử kém giãn hoặc không giãn

• Có sự suy yếu của hệ thống dây treo

TTT

• Có thể gây lệch TTT từng phần hoặc

hoàn toàn

• Có thể kèm theo tăng nhãn áp

• Những yếu tố này làm ảnh hưởng

không tốt đến tiên lượng của pgaaux

thuật TTT

TRIỆU CHỨNG ĐỤC TTT

• Giảm thị lực: thị lực giảm nhiều hay ít tùy thuộc mức độ và vị trí đục Thị lực giảm, đặc biệt là thị lực nhìn xa Giai đoạn sớm bệnh nhân có thể nhìn thấy những điểm đen, màn sương mờ trước mắt.

• Cận thị hóa: ở một số người lớn tuổi có hiện tượng giảm số kính đọc sách do sự xơ cứng của nhân làm tăng công suất khúc xạ của TTT gây cận thị ở mức độ nhẹ hoặc trung bình, nhìn gần

rõ hơn.

TRIỆU CHỨNG ĐỤC TTT (TT)

• Lóa mắt: bệnh nhân đục TTT có thể phàn nàn vì lóa mắt đến mức chói mắt đối với ánh sáng ban ngày, ánh đèn pha trước mặt hoặc các điều kiện chiếu sáng tương tự vào ban đêm.

• Rối loạn màu sắc: bệnh nhân thường có biểu hiện nhìn màu biến đổi, nhất là các màu gần trục màu xanh.

• Song thị một mắt: bệnh nhân thường thấy những bóng mờ song song với hình nhìn được.

• Độ 3: nhân cứng trung bình, đục TTT già đặc trưng, có thể loại đục vàng nhạt ở bệnh nhân tuổi 60 - 65 cũng xếp vào độ này.

• Độ 4: nhân nâu cứng, nhân lớn, màu vàng hổ phách

• Độ 5: nhân rất cứng, nhân nâu, đen

ĐỘ CỨNG NHÂN TTT (TT)

Độ 1: nhân màu xám nhạt, mềm, thứ phát của đục vỏ hay đục dưới bao sau,

thường gặp ở người trẻ

Độ 2: nhân hơi cứng, xám hay xám vàng, thường gặp ở người trẻ hay dưới

50 tuổi Ở bệnh nhân đứng tuổi đặc biệt đục dưới bao sau

ĐỘ CỨNG NHÂN TTT (TT)

Độ 3: nhân cứng trung bình, đục TTT già đặc trưng, có thể loại đục vàng nhạt ở

bệnh nhân tuổi 60 - 65 cũng xếp vào độ này

Độ 4: nhân nâu cứng, nhân lớn, màu vàng hổ phách

ĐỘ CỨNG NHÂN TTT (TT)

Độ 5: nhân rất cứng, nhân nâu, đen

ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT ĐỤC TTT

• Chỉ định phẫu thuật: thường dựa vào nguyện vọng của

BN muốn cải thiện chức năng thị giác Căn cứ vào tình trạng suy giảm chức năng thị giác hiện tại có gây khó khăn trong công tác, sinh hoạt hàng ngày của BN không?

• Khám nghiệm trước mổ:

- Hỏi tiền sử: phát hiện tình trạng bệnh lý của mắt và toàn thân có thể ảnh hưởng đến phương pháp phẫu thuật và tiên lượng thị giác sau mổ

- Khám lâm sàng:

ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT ĐỤC TTT

+ Soi đáy mắt

PHẪU THUẬT TTT TRONG BAO

• PT lấy toàn bộ TTT nằm bên trong cùng với lớp bao của nó

• Chỉ định: lệch TTT, hệ thống dây treo TTT quá yếu không thể PT TTT ngoài bao

PHẪU THUẬT TTT NGOÀI BAO

• PT lấy đi khối nhân và toàn bộ chất vỏ TTT qua 1 khoảng mở ở trung tâm bao trước và để lại bao sau tại chỗ

• Nhiều ưu điểm hơn PT TTT trong bao: bao sau còn nguyên vẹn để đặt kính nội nhãn; hạn chế các biến chứng sau mổ như phù hoàng điểm dạng nang, bong võng mạc

PHẪU THUẬT PHACO

• PT dùng đầu típ phaco để tán nhuyễn rồi hút nhân TTT

PT được tiến hành qua đường rạch nhỏ nên an toàn hơn, vết mổ liền nhanh hơn, giảm hiện tượng loạn thị, thị lực phục hồi nhanh, ít biến chứng so với các phương pháp PT khác

• Hiện nay là điều trị tiêu chuẩn đối với BN đục TTT

PHẪU THUẬT PHACO

TAI BIẾN TRONG PT TTT

• Phù hoàng điểm dạng nang

Phù giác mạc Xuất huyết tiền phòng

Phòi mống mắt Viêm mủ nội nhãn

KÍNH NỘI NHÃN

Có 4 loại kính nội nhãn cơ bản được sử dụng trong phẫu thuật TTT (vị trí đặt, chất liệu, thiết kế, chức năng khác nhau…

• Kính nội nhãn đơn tiêu cự

• Kính nội nhãn điều chỉnh loạn thị

• Kính nội nhãn điều tiết

• Kính nội nhãn đa tiêu cự

Kính nội nhãn được làm từ chất liệu trơ như PMMA, silicon, acrylic Giống như TTT tự nhiên, kính nội nhãn

có công suất khúc xạ và khả năng thu nhận ánh sáng giúp hội tụ tia sáng và hình ảnh trên võng mạc

CÁC LOẠI KÍNH NỘI NHÃN

XIN CHÂN THÀNH CẢM ƠN!

Xin chân thành cảm ơn!