Bài giảng viêm màng bồ đào môn nhãn khoa

- Rối loạn thị giác: có thể do rối loạn khúc xạ mắt chuyển sang cận thị hoặc viễnthị do những yếu tố như phù hoàng điểm, nhãn áp thấp hay thay đổi vị trí của thểthủy tinh hoặc vẫn đục tr

VIÊM MÀNG BỒ ĐÀO

1. ĐẠI CƯƠNG

1.1. Giới thiệu

Màng bồ đào gồm: mống mắt, thể mi, hắc mạc Cấu tạo đặc biệt rất giàu sắc

tố và huyết quản – là nguồn cung cấp máu chủ yếu của nhãn cầu

Viêm màng bồ đào có thể do nhiều nguyên nhân như nhiễm trùng, chấnthương, khối u và tự miễn

1.2. Triệu chứng cơ năng

- Đỏ mắt: thường gặp nhưng không có ghèn

- Đau: thường do viêm khởi phát cấp diễn ở khu vực mống mắt Đau do co thắtthể mi trong viêm mống mắt có thể là đau lan truyền trên một diện rộng do thầnkinh V chi phối

- Sợ ánh sáng

- Chảy nước mắt

- Rối loạn thị giác: có thể do rối loạn khúc xạ (mắt chuyển sang cận thị hoặc viễnthị do những yếu tố như phù hoàng điểm, nhãn áp thấp hay thay đổi vị trí của thểthủy tinh) hoặc vẫn đục trên trục thị giác do những tế bào viêm, fibrin, protein ởtiền phòng, tủa sau giác mạc hay đục thể thủy tinh thứ phát

1.3. Triệu chứng thực thể

- Mi mắt: thay đổi sắc tố của da (bạch biến) hay các nốt

- Kết mạc: cương tụ rìa hay tỏa lan, có thể xuất hiện các nốt

- Tủa giác mạc: tỏa lan hay khu trú Khi mới hình thành tủa thường trắng, trònnhẵn, nhưng sau chúng trở nên sần sùi, có sắc tố hoặc bóng nếu đã lâu ngày.Những tủa lớn màu hơi vàng gọi là u Fibrin có thể lắng đọng trên lớp nội môgiác mạc, đôi khi có sắc tố nhưng không đặc hiệu

- Góc tiền phòng: có thể bị dính góc hay bè bị bít tắc do các mảnh vụn của viêm.Thỉnh thoảng có thể quan sát thấy các nốt hay tân mạch ở góc tiền phòng.

- Nhãn áp: thường hạ nhưng đôi khi gây ra glocom thứ phát

- Dịch kính: tế bào viêm riêng rẽ hay tụ tập trong dịch kính Đôi khi có các dải cokéo, nang ký sinh trùng

- Pars plana: có tổn thương dạng đám tuyết

- Võng mạc: có thể thấy các tế bào viêm, viêm quanh mạch máu Phù võng mạchay phù hoàng điểm dạng nang Tổn thương biểu mô sắc tố võng mạc dạng phìđại, co cụm hay teo Có thể có màng trước võng mạc

- Hắc mạc: có thể có thâm nhiễm viêm, teo hắc mạc hay có tân mạch

- Thị thần kinh: phù gai là dấu hiệu không đặc hiệu Tân mạch gai thị là triệuchứng trầm trọng

Hình 1.1 Tủa sau giác mạc kèm dính mống mắt vào mặt trước thể thủy tinh.

Hình 1.2 Tủa dạng “mỡ cừu” ở bệnh nhân Sarcoit.

Hình 1.3 Viêm màng bồ đào trước cấp với fibrin trong tiền phòng với mủ tiền

phòng.

Hình 1.4 Phù hoàng điểm dạng nang.

1.4. Phân loại viêm màng bồ đào

Hội nghiên cứu viêm màng bồ đào quốc tế đề ra phân loại viêm màng bồ đàotheo giải phẫu gồm 4 loại chính: viêm màng bồ đào trước, trung gian, sau vàviêm toàn màng bồ đào

1.5. Đánh giá toàn trạng và những yếu tố phối hợp

Yếu tố phối hợp gợi ý bệnh toàn thân:

- Khởi phát: đột ngột hoặc từ từ, âm ỉ

- Thời gian bệnh: <3 tháng được xem là cấp tính

- Độ nặng: 1 hay 2 mắt hoặc luân phiên 2 mắt

- Phân bố và vị trí tổn thương mắt

- Tuổi, giới, hoạt động sinh dục và chủng tộc của bệnh nhân

1.6. Xét nghiệm chẩn đoán và khám nội khoa

- X quang ngực để loại trừ lao cho mọi bệnh nhân trước khi điều trị bằngcorticoids toàn thân

- Xét nghiệm chẩn đoán giang mai và bệnh sarcoid có thể chỉ định trong hầu hếtcác viêm màng bồ đào có căn nguyên không rõ ràng

- Chụp mạch huỳnh quang có ích lợi trong chẩn đoán viêm màng bồ đào sau vàviêm toàn màng bồ đào

- Sinh thiết dịch kính có thể cần thiết cho chẩn đoán các trường hợp u lympho tếbào hay viêm nội nhãn do vi khuẩn hoặc nấm

- Cần để ý các bệnh tăng sinh có thể giả dạng bệnh viêm (u lympho tế bào lớn,ung thư võng mạc, bệnh bạch cầu và u sắc tố)

- Cần chẩn đoán phân biệt với: bệnh u hạt vàng thiếu niên, hội chứng phân tán sắc

tố, bong võng mạc, viêm võng mạc sắc tố, thiếu máu cục bộ Các nốt mống mắt

có thể thấy trong nhiều bệnh mắt và bệnh toàn thân cũng phải bao gồm trongchẩn đoán phân biệt của các nốt viêm.

1.7. Điều trị viêm màng bồ đào

1.7.1. Thuốc liệt thể mi

- Cyclopentolate 1-2%, 3 lần/ngày

- Scopolamine 0,5%, 2 lần/ngày đối với mức độ viêm nhẹ đến vừa

- Scopolamine 0,25%, 3 lần/ngày đối với mức độ viêm vừa

- Atropin 1%, 3 lần/ngày đối với mức độ viêm nặng hay có mủ tiền phòng

- Trường hợp chống dính trước: nên dùng tropicamide và phenylephrine vì tácdụng dãn đồng tử ngắn, sau đó đồng tử sẽ co lại, do đó giảm khả năng mốngdính ra trước khi đồng tử dãn

1.7.2. Corticosteroit

- Thuốc nhỏ mắt: Prednisolone 1%, 1-6 giờ/lần tùy theo độ trầm trọng Nên thậntrọng dùng liều cao tại chỗ trong vòng 6 tuần để chắc rằng bệnh nhân khôngphải là người bị tăng nhãn áp khi dùng corticoid Sau đó nếu bệnh không thuyêngiảm thì chuyển sang dạng chích cạnh nhãn cầu

- Chích cạnh nhãn cầu: trong viêm màng bồ đào trước trầm trọng, viêm màng bồđào trung gian, viêm màng bồ đào sau không phải do nhiễm, phù hoàng điểmdạng nang

Liều lượng:

- 20mg Triamcinolone/ trẻ em

- 40mg Triamcinolone/ người lớn hay

- 40-80 mg Methylprednisolone/ người lớn

- Dạng toàn thân: nếu triệu chứng vẫn không cải thiện

- Thường dùng Prednisolone 1-1,5mg/kg/ngày Ví dụ: 80mg/ngày x 1 tuần chođến khi có đáp ứng rồi giảm liều còn 60mg/ngày x 1 tuần, sau đó 50mg/ngày x 1tuần, tiếp theo 40mg/ngày x 1-2 tuần, rồi nếu viêm tiếp tục đáp ứng với điều trịhay mắt yên thì bắt đầu giảm 5mg mỗi tuần cho đến khi đạt 10mg/ngày Nếu vẫntiếp tục yên 10mg/mỗi 2 ngày x 2 tuần

- Prednisolone có thể ngưng khi còn dùng liều <5mg mỗi 2 ngày

- Trường hợp trầm trọng dùng Solumedrol 1g/ngày x 3-4 ngày

1.7.3. Thuốc ức chế miễn dịch

- Các nhóm thuốc ức chế miễn dịch

+ Cyclophosphamide và Chlorambucil: thuộc nhóm gây độc tế bào, tác dụng bằngcách giết những dòng lympho bào phân chia nhanh là nguyên nhân của viêm

+ Azathioprin và Methotrexat: thuộc nhóm chống chuyển hóa.

+ Cyclosporine: thuốc ức chế tế bào

1.8. Biến chứng

1.8.1. Đục thủy tinh thể

- Có thể do viêm hay do dùng corticoide

- Nếu do dính mống mắt vào bao thể thủy tinh sẽ khiến hoại tử biểu mô thể thủytinh gay đục dưới bao trước

- Nếu viêm hậu phòng sẽ gay di thực của biểu mô xích đạo thể thủy tinh gây tăngsinh và thoái hóa, thường gây đục bao sau

1.8.2. Glocom thứ phát

- Do nghẽn bè bởi tế bào viêm hay viêm vùng bè

- Do dính mống mắt ra trước hoặc ra sau

- Do tân mạch mống mắt

- Do dùng corticoid

1.8.3. Phù hoàng điểm dạng nang

- Thường gặp trong viêm màng bồ đào trung gian

- Điều trị: 40mg Triamcinolone acetate chích dưới bao tenon/ 2 tuần Sau 4 lầnchích không hiệu quả chuyển sang dùng đường toàn thân

1.8.4. Bong võng mạc

- Là biến chứng của viêm củng mạc sau, nhãn viêm giao cảm, hội chứng Harada –Vogt - Koyanagi

- Bong võng mạc nội khoa: khi viêm hắc mạc trầm trọng gây xuất tiết vào khoangdưới võng mạc Đáp ứng với điều trị nội khoa: chích corticoide dưới bao tenonsâu, corticoid toàn thân.

- Bong võng mạc do co kéo: khi viêm hắc võng mạc do Toxoplasma hay viêmpars plana gây tổ chức hóa dịch kính, tạo thành những dải co kéo lên võng mạcgây bong

1.8.5. Tân mạch dưới võng mạc

Viêm hắc võng mạc mạn tính gây hủy hoại biểu mô sắc tố và màng Bruchkèm theo những yếu tố sinh mạch trong quá trình viêm tạo nên những màng xơmạch Thường gặp trong Histoplasmosis, hội chứng Harada – Vogt – Koyanagi

1.8.6. Thoái hóa giác mạc hình dải

- Thường gặp trong viêm màng bồ đào mạn tính, viêm mống mắt thể mi do viêmkhớp dạng thấp ở người trẻ

- Do lắng đọng canxi trên màng Bowmann ở vùng giác mạc khe mi

- Điều trị bằng dung dịch EDTA 1-2%

1.8.7. Nhãn áp thấp, teo nhãn

2. VIÊM MÀNG BỒ ĐÀO TRƯỚC

2.1. Viêm mống mắt và viêm mống mắt thể mi không u hạt cấp tính

Triệu chứng:

- Tam chứng cổ điển của viêm màng bồ đào trước: đau, đỏ, sợ ánh sáng

- Tủa nhỏ sau giác mạc và fibrin rải rác trên nội mô giác mạc

- Giác mạc có thể bị phù cấp tính do loạn năng nội mô

- Tiền phòng có đáp ứng dữ dội, Tyndall nhiều mức độ Trường hợp nặng có thể

có fibrin đóng cục trong thủy dịch và thỉnh thoảng có mủ tiền phòng

- Mống cà chua: đôi khi fibrin tạo thành một màng nằm ngang đồng tử hay bít kínđồng tử khiến cho mống mắt bị đẩy phòng lên

- Mạch máu mống mắt có thể bị dãn, đôi khi gây ra xuất huyết tiền phòng tự phát

- Có thể xuất hiện những tế bào ở dịch kính trước, những tôn thương đáy mắtkhông đặc hiệu, có thể có phù hoàng điểm dạng nang và viêm hắc mạc khu trú ởngoại vi

Đợt viêm có thể kéo cài vài ngày đến 6 tuần Theo kinh điển, đợt viêm thườngcấp tính và ở một mắt, kèm theo tiền sử luận phiên hai mắt Thường tái phát trêntái phát hiếm khi ở hai mắt

Corticoide là cột trụ của điều trị để giảm viêm, ngăn ngừa sẹo hóa và giảmthiểu tổn hại mạch máu của màng bồ đào Đầu tiên dùng dạng nhỏ giọt, sau đó

là steroide tiêm cạnh nhãn cầu hoặc uống dùng cho những đợt viêm nặng.Những đợt đầu có thể phối hợp cả 3 đường điều trị đói với trường hợp nặng ởbệnh nhân trẻ.

Các mạch máu bị tổn hại nặng có thể bị rò liên tục, làm cho quá trình viêmcấp tính và giãn cách chuyển thành mạn tính và dai dẳng do đó cần chẩn đoánsớm và điều trị bước đầu tích cực và cần sự tuân thủ của bệnh nhân

Những trường hợp nặng có thể cần sử dụng thuốc ức chế miễn dịch gây độc tếbào

Làm liệt thể mi để giảm đau và phòng chống dính mống mắt

2.1.1. Các bệnh liên kết với HLA-B27

50-60% bệnh nhân viêm mống mắt cấp có thể có HLD-B27(+) Cần làm thửnghiệm B27 cho những bệnh nhân viêm màng bồ đào không u hạt tái phát,nhưng thử nghiệm không cho chẩn đoán tuyệt đối Nhiều bệnh tự miễn, các bệnhthấp khớp sống huyết thanh âm tính liên kết chặt chẽ với viêm màng bồ đàotrước cấp và HLA-B27(+) Những bệnh này không có yếu tố dạng thấp dươngtính

Các bệnh thấp khớp sống huyết thanh âm tính gồm:

- Viêm cứng khớp sống

- Hội chứng Reiter

- Bệnh ruột viêm

- Bệnh viêm khớp vảy nến

- Bệnh viêm khớp sau nhiễm trùng hoặc do phản ứng Tất cả các tổn thương này

có thể kèm theo viêm đốt sống hay viêm khớp cùng chậu, và đôi khi không thểphân biệt các thực thể này về mặt lâm sàng

2.1.1.1. Viêm cứng đốt sống

- Đau lưng phần dưới và cứng đờ sau khi không hoạt động

- X quang khớp cùng chậu: xơ cứng và hẹp khe khớp, thường có dấu hiệu cốt hóadây chằng Bệnh lý tương tự cũng thấy ở khớp mu: mất chất khoáng, xơ cứngkhu trú làm mòn xương dưới sụn

- HLA-B27(+) ở 88% bệnh nhân

- Triệu chứng hay tiền sử gia định có bệnh ở lưng kèm theo HLA-B27(+) gợi ýchẩn đoán Cần chụp X quang khớp cùng chậu ở bệnh nhân có bệnh mắt phùhợp với hội chứng HLA-B27

2.1.1.2. Hội chứng Reiter

Tam chứng cổ điển

- Viêm niệu đạo không đặc hiệu

- Viêm đa khớp

- Viêm kết mạc kèm với viêm mống mắt

HLA-B27 được thấy ở 85-95% bệnh nhân

Thường xảy ra ở nam giới trẻ tuổi Viêm khớp bắt đầu trong vòng 30 ngày saunhiễm trùng ở 80% bệnh nhân Viêm khớp cùng chậu có ở 70% bệnh nhân.Ngoài tam chứng cổ điển, còn 2 triệu chứng chính được coi là tiêu chuẩn chẩnđoán chính:

- Dày sừng lậu (Keratoderma blenorrhagicum): ban đỏ, có vẩy, kích thích ở ganbàn tay, bàn chân

- Viêm quy đầu hình vòng: ban đỏ hình vòng, có vẩy dai dẳng của đầu dương vật.Những tiêu chuẩn phụ (theo Hội khớp Mỹ-ARa): viêm cân bàn chân, viêmgân Achilles, viêm khớp cùng chậu, vết lõm ở móng, vết loét ở vòm miệng vàloét lưỡi

Viêm kết mạc là tổn thương mắt thường gặp nhất Thường có nhầy mủ và nhúgai Cũng có thể có viêm giác mạc dưới biểu mô và viêm giác mạc chấm

Viêm mống mắt không u hạt thường xảy ra Trong một số trường hợp viêmmống mắt ở hai mắt và mạn tính do tổn hại vĩnh viễn hàng rào máu – thủy dịch.2.1.1.3. Viêm loét kết tràng và bệnh Crohn

Còn gọi là viêm hồi kết tràng u hạt

Từ 5-12% bệnh nhân viêm loét kết tràng và 2,4% bệnh nhân bệnh Crohn xuấthiện viêm màng bồ đào trước cấp tính Đôi khi, bệnh ruột viêm không có triệuchứng và xảy ra sau viêm mống mắt 20% bệnh nhân bị ruột viêm có thể cóviêm khớp cùng chậu; 60% bệnh nhân có viêm khớp cùng chậu này có HLA-B27(+)

2.1.1.4. Viêm khớp vảy nến

Chẩn đoán dựa vào tổn thương điển hình ở da, viêm khớp đốt nhất ngón tay

và tổn thương móng

2.1.2. Hội chứng Behcet

Là một viêm tắc mạch toàn thể chưa rõ nguyên nhân

Tam chứng cổ điển: viêm mống mắt mủ tiền phòng, viêm miệng áp-tơ và loét

sinh dục

Bệnh phổ biến ở Cận Đông và Nhật Bản Thường gặp nhất ở nam giới trẻtuổi.

Điểm đặc hiệu của hội chứng Behcet là viêm mống mắt tái phát hay viêm mốngmắt thể mi mạn tính thường ở hai mắt kèm theo mủ tiền phòng nhất thời

Tổn thương phần sau thường gặp hơn phần trước ở nam giới, gồm: viêmmạch máu võng mạc (viêm tắc động mạch và viêm quanh tĩnh mạch), xuất huyếtvõng mạc phù hoàng điểm, những vùng hoại tử võng mạc khu trú, thiếu máu cục

bộ thị thần kinh, viêm dịch kính

Tổn thương đặc hiệu ở niêm mạc là những ổ loét miệng sinh dục, xuất huyết

có thể xảy ra ở dạ dày ruột và có thể giống như bệnh ruột viêm

Tổn thương da thường gặp nhất là ban đỏ nốt ở cẳng chân, cổ chân và nơikhác Đau khớp, viêm khớp không hủy hoại có thể xảy ra ở cổ tay và cổ chân ở60% bệnh nhân

Những triệu chứng của hệ thần kinh trung ương như: đột quỵ, liệt và lú lẫn cóthể xuất hiện ở 25% bệnh nhân

Thường có viêm tĩnh mạch huyết khối nông

Chẩn đoán dựa vào một số hay toàn bộ 4 triệu chứng chính:

- Tổn thương áp-tơ ở miệng

- Tổn thương da

- Tổn thương mắt

- Tổn thương sinh dục

Điều trị: corticoid uống, Chlorambucil hay các thuốc ức chế miễn dịch khác.

Hội chứng Behcet có xu hướng tái phát trong thời kỳ 2-4 năm và có thể dẫnđến mù nếu không điều trị tốt bệnh thị thần kinh và bệnh võng mạc do thiếu máucục bộ

Những mụn nước ở da cạnh đầu mũi (dấu Hutchinson), chứng tổn thươngthần kinh mũi mi và có nhiều khả năng là mắt sẽ bị tổn thương Bệnh thủy đậu

(varicella) do cùng loại virus gây tái hoạt virus varicella – zoster thứ phát,thường kèm theo viêm mống mắt hay viêm mống mắt thể mi hai mắt cấp tính,không u hạt, nhẹ, tự giới hạn Hầu hết bệnh nhân không có triệu chứng, nhưngtới 40% bệnh nhân bị sơ nhiễm virus herpes zoster có thể xuất hiện viêm mốngmắt khi được khám tiền cứu.

Những bệnh nhân nhiễm trùng nội nhãn do virus, đặc biệt là virus Herpes vàCMV, đôi khi có tủa giác mạc hình sao Hình thái tủa này cũng gặp trong viêmmống mắt thể mi dị sắc Fuchs và bệnh Toxoplasma Tủa giác mạc hình saothường phân bố tỏa lan, trái ngược với phân bố thông thường ở phần ba dướigiác mạc (tam giác ARLT) Việc nhận biết tủa giác mạc tỏa lan hoặc hình sao cóích lợi trong chẩn đoán phân biệt của viêm bán phần trước (không có tác dụngchẩn đoán căn nguyên) Ở bệnh nhân có bệnh Herpes và bệnh giác mạc đồngthời, dù nhẹ đến đâu, viêm bán phần trước cũng có thể kèm theo giảm cảm giácgiác mạc tỏa lan hoặc khu trú và viêm giác mạc do dinh dưỡng thần kinh

Glocom là một biến chứng thường gặp của viêm màng bồ đào do virusHerpes Hầu hết các hội chứng viêm thường kèm theo hạ nhãn áp do giảm tiếtthể mi Tuy nhiên sự tái hoạt virus Herpes có thể trực tiếp gây viêm vùng bè gâytăng nhãn áp Ngoài ra, các tế bào viêm có thể góp phần làm tắc nghẽn và cương

tụ vùng bè Xuất huyết tiền phòng có thể xây ra trong viêm màng bồ dào doHerpes

Teo mống mắt cũng đặc hiệu cho virus Herpes (đặc biệt là virus H zoster).Herpes simplex gây teo mống ở gần cơ vòng đồng từ hơn, còn với H zoster teo

ở gần chân mống mắt và teo mống mắt khu vực (do viêm tắc mạch máu nhu mômống mắt)

Viêm võng mạc do virus cũng có thể gặp trong những bệnh lý nảy, đặc biệt là

ở những túc chủ suy giảm miễn dịch Viêm mống mắt thường xảy ra trong bệnhzona mắt và có thể dẫn đến thiếu máu cục bộ phần trước, tắc động mạch võngmạc và viêm củng mạc Viêm mạch trong hốc mắt có thể dẫn đến liệt cơ

Điều trị:

- Còn nhiều ý kiến trái ngược nhưng thường dùng thuốc liệt thể mi

- Hiệu quả của các thuốc kháng virus tra mắt trong điều trị viêm màng bồ đào rấtkém.

- Acyclovir dùng toàn thân chỉ có tác dụng trong những viêm màng bồ đào nặng ởnhững túc chủ suy giảm miễn dịch

- Trong bệnh Zona, dùng Acyclovir uống bắt đầu trong vài ngày sau khi bệnhkhởi phát

- Việc dùng corticoid còn đang được bàn cãi, mặc dù corticoid tại chỗ có thể đượcdùng trong những trường hợp chọn lọc Corticoid tại chỗ ít gây tổn thương giácmạc trong viêm màng bồ đào do H zoster hơn là do H simplex Tuy nhiên, khimột bệnh nhân viêm màng bồ đào do H zoster bắt đầu được dùng corticoidthường khó ngưng thuốc điều trị vì nguy cơ tái viêm trầm trọng Thực tế, một sốbệnh nhân H zoster cần được dùng corticoid tại chỗ lâu dài, liều rất thấp để duytrì mắt yên Đôi khi cần dùng corticoid toàn thân

2.2. Viêm mống mắt thể mi mạn tính

Khi viêm bán phần trước kéo dài trên 6 tuần và còn có thể tồn tại nhiều năm.Thường khởi phát âm ỉ, với đỏ mắt, đau và sợ ánh sáng ở những mức độ khácnhau Một số bệnh nhân không có triệu chứng Bệnh có thể ở một hay hai mắt vàmức độ viêm khác nhau Phù hoàng điểm dạng nang là dấu hiệu thường gặp

2.2.1. Viêm mống mắt thể mi dị sắc Fuchs

Bệnh thường ở một mắt và triệu chứng thường nhìn hơi mờ và đau mắt nhẹ

Những dấu hiệu:

- Teo nhu mô mống tỏa lan và teo lớp biểu mố sắc tố

- Tủa nhỏ hình sao màu trắng rải rác trên khắp nội mô giác mạc

- Ít tế bào thủy dịch và tyndall nhẹ

- Nhiều tế bào và vẩn đục dịch kính trước

- Hầu như không bao giờ có dính mống mắt Thường có glocom và đục thể thủytinh

- Hiếm có sẹo ở đáy mắt và viêm quanh tĩnh mạch võng mạc Ít khi có phù hoàngđiểm

- Chẩn đoán dựa vào phân bố tủa giác mạc, mống mắt khác màu Thông thường,mống mắt sáng màu hơn chỉ ra mắt bị bệnh Tuy nhiên những người mắt xanh,mắt bị bệnh có thể sẫm màu hơn do teo nhu mô và để lộ ra biểu mô sắc tố mốngmắt màu sẫm