Bài giảng chấn thương cột sống

MỤC TIÊU Nắm được các nguyên nhân và cơ chế chấn thương. Nắm được phân độ chấn thương. Nắm được lâm sàng và phân độ liệt. Nắm được các tổn thương trên hình ảnh học Nắm được các nguyên tắc xử trí chấn thương ĐẠI CƯƠNG Chấn thương cột sống và tủy sống (CTCS TS) là thương tổn của các cấu trúc xương, dây chằng và thần kinh của tủy sống. Thường gặp lứa tuổi lao động, nam gấp 3 lần so với nữ giới. Nguyên nhân: TNGT (5060%), tai nạn lao động, tai nạn sinh hoạt, tai nạn thể thao, … Thế giới : 10 – 831 triệu người dânNăm. Tại Mỹ: tỷ lệ CTCS: 29 591 triệu dânNăm. Việt Nam: Khoảng 236 – 464 ca1 triệu dânNăm. CƠ CHẾ CHẤN THƯƠNG Thương tổn gập nén Cơ chế nắn ép dọc trục Cơ chế ưỡn quá mức Cơ chế gập quá mức Thương tổn gậpxoay Cơ chế giằng xé

CHẤN THƯƠNG CỘT SỐNG

MỤC TIÊU

�Nắm được các nguyên nhân và cơ chế chấn thương

�Nắm được phân độ chấn thương

�Nắm được lâm sàng và phân độ liệt

�Nắm được các tổn thương trên hình ảnh học

�Nắm được các nguyên tắc xử trí chấn thương

ĐẠI CƯƠNG

và thần kinh của tủy sống.

❖Thường gặp lứa tuổi lao động, nam gấp 3 lần so với nữ giới.

❖Nguyên nhân: TNGT (50-60%), tai nạn lao động, tai nạn sinh hoạt, tai nạn thể thao, …

❖ Việt Nam: Khoảng 236 – 464 ca/1 triệu dân/Năm.

1.TỔN THƯƠNG GẬP NÉN

lực đủ mạnh.

� Thương tổn hay gặp: Thân đốt sống bị xẹp lún ở cột

trước gây xẹp hình chêm.

� Vị trí tổn thương: hay gặp tại vùng cột sống lưng và thắt

lưng

� Nguyên nhân: Vật nặng rơi vào lưng trong tư thế cúi, té

cao.

3.TỔN THƯƠNG ƯỠN QUÁ MỨC

� Tổn thương đập mạnh vào đầu vùng trán, tăng tốc

thế ngữa hoặc tai nạn xe máy đập mạnh vùng trán

xuống tay lái xe.

4.TỔN THƯƠNG GẬP QUÁ MỨC

� Tổn thương trong tư thế cột sống gập

� Gây thương tổn dây chằng và trật mặt

khớp ở phía sau

� Vị trí: Có thể gặp ở bất cứ vị trí nào

� Nguyên nhân: tai nạn khi đang ngồi gập

dưới gầm xe hay sập dàn giáo trong xây

dựng

PHÂN LOẠI TỔN THƯƠNG XƯƠNG THEO DENIS

(1983)

THUYẾT 3 CỘT CỦA DENIS

DENIS’ TYPE I : COMPRESSION FRACTURES

A : Fracture in the frontal plane B : Fracture of the anterior upper endplante

C : Fracture of the anterior inferior endplante D : Failure of both endplate

DENIS’ TYPE II : “ BURST FRACTURES

A : Fracture of both endplates B : Fracture of superior endplate C : Fracture of the anterior inferior endplante

D : Burst / rotation fracture E : Burst / lateral flexion fracture

DENIS’ TYPE III : “ SEAT BELT “ FRACTURE

A : Once level “ Chance “ fracture with bone disruption B : Once level discoligamentous disruption

C : Two level fracture with bone and ligamentous disdruption D : Two level ligamentous disruption

DENIS’ TYPE IV : FRACTURE / DISLOCATION

A : Flexion / Rotation fracture,

through bone

B : Flexion / Rotation fracture, through disc

D : Shear fracture, anteroposterior E : Flexion / distraction fracture

C : Shear fracture,

posteroanterior

PHÂN LOẠI TỔN THƯƠNG THẦN KINH

� Tổn thương tủy sống

� Tổn thương rễ

ĐÁNH GIÁ VẬN ĐỘNG

PHÂN ĐỘ LIỆT THEO FRANKEL

PHÂN ĐỘ LIỆT THEO ASIA

(AMERICAN SPINAL INJURY ASSOCIATION SCALE)

4/5.

HỘI CHỨNG TỔN THƯƠNG TUỶ CỔ

❖Rối loạn cảm giác và vận động ngang vị trí thương tổn xuống hai chi dưới

❖Rối loạn tiểu tiện: Bí tiểu hoặc không tự chủ

❖Có dấu hiệu bó tháp: Hoffman (-/+), Babinsky (/+)

❖Phản xạ gân xương: tăng hoặc giảm hoặc mất dưới nơi thương tổn

HỘI CHỨNG TỔN THƯƠNG TUỶ NGỰC

❖Rối loạn cảm giác và vận động ngang vị trí thương tổn xuống hai chi dưới

❖Rối loạn tiểu tiện: Bí tiểu hoặc không tự chủ

❖Có dấu hiệu bó tháp: Babinsky (+/-)

❖Phản xạ gân xương tăng hoặc giảm hoặc mất dưới nơi thương tổn

CÓ HAI GIAI ĐOẠN CỦA TỔN THƯƠNG TUỶ

❖ Giai đoạn đầu liệt mềm (choáng tuỷ)

� Mất tất cả các cảm giác, vận động và phản xạ

� Thời gian kéo dài: Vài giờ đến vài ngày

❖ Giai đoạn sau liệt cứng (tự động tuỷ)

� Xuất hiện các phản xạ tự động tuỷ: Ví dụ: Phản xạ hành hang, co rút cơ

� Trương lực cơ tăng

� Phản xạ gân xương tăng

HỘI CHỨNG TỔN THƯƠNG RỄ THẮT LƯNG

❖Đau vùng cột sống thắt lưng lan xuống hai chi dưới

❖Rối loạn cảm giác và vận động ngang vị trí thương tổn xuống hai chi dưới

❖Rối loạn tiểu tiện: Bí tiểu hoặc không tự chủ

❖Phản xạ gân xương: bình thường hoặc giảm ở hai chi dưới

⚫Rối loan cảm giác

⚫Rối loại cơ vòng

CHẤN THƯƠNG CỘT SỐNG CỔ

� Đau vùng cột sống cổ

� Giới hạn vận động

� Tê hai tay hoặc tê tứ chi

� Yếu hoặc liệt tứ chi

� Bí tiểu

CHẤN THƯƠNG CỘT SỐNG CỔ NẶNG

� Đau cổ, liệt tứ chi và suy hô hấp

� Choáng thần kinh

� Choáng tuỷ

SUY HÔ HẤP

� Biểu hiện lâm sàng: Thở nhanh nông, thở bụng, vả mồ hôi

� Nguyên nhân: Liệt cơ hô hấp

CHOÁNG THẦN KINH

⚫ Gián đoạn giao cảm làm mất trương lực thành mạch dưới tổn thương Hạ huyết áp

⚫ Cường đối giao cảm tương đối gây chậm nhịp tim Mạch chậm

CHOÁNG TUỶ

� Biểu hiện lâm sàng: mất tạm thời tất cả các chức năng thần kinh của tủy dưới nơi thương tổn:

⚫ Liệt vận động liệt mềm

⚫ Liệt cơ hô hấp thở bụng

⚫ Liệt cơ vòng Bí tiểu, chướng bụng

⚫ Mất cảm giác

⚫ Mất các phản xạ tủy như phản xạ hành hang.

� Phản xạ hành hang sẽ trở lại đầu tiên, báo hiệu sự kết thúc của choáng tủy.

� Choáng tủy có thể kéo dài từ vài tuần tới vài tháng

PHÂN LY HÀNH TUỶ – TUỶ CỔ

chẩm đội hay trật C1C2).

CHẤN THƯƠNG CỘT SỐNG LƯNG - THẮT LƯNG

� Đau vùng cột sống lưng thắt lưng

� Biến dạng gù cột sống

� Sưng nề - tụ máu

� Co rút cơ cạnh sống

� Giới hạn vận động

� Tê hoặc mất cảm giác hai chi dưới

� Yếu hoặc liệt hai chi dưới

� Bí tiểu

CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH HỌC

� Xquang cột sống : thẳng – nghiêng

� CT scanner

� MRI

XQUANG:

Đánh giá tình trạng xương và khớp

CÁC YẾU TỐ CẦN NHẬN ĐỊNH

� Đường cong sinh lý và sự liên tục của cột sống

� Trạng thái nguyên vẹn của thân đốt sống

� Chiều dày của giữa các đốt sống và giữa các khớp

� Xác định vị trí thương tổn

� Xác định các thay đổi về tổng thể cột sống: gấp góc, di lệch, trượt cột sống và xoay trục

� Xác định góc gù thân đốt sống và góc gù vùng chấn thương

CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH:

Đánh giá tình trạng xương và khớp ở nhiều bình diện

CÁC YẾU TỐ CẦN NHẬN ĐỊNH

� Đánh giá hình dạng, bờ viền thân các đốt sống

� Đánh giá các đường gãy thân đốt sống, cuống sống, mãnh sống, mỏm gai và mỏm ngang

� Đánh giá các mãnh xương gãy di lệch vào trong ống sống

� Đánh giá các gập góc, di lệch và trượt cột sống

� Đánh giá mức độ hẹp ống sống do sự di dời của mãnh xương

� Các trật khớp và gãy mỏm khớp

CỘNG HƯỞNG TỪ:

Đánh giá tình trạng phần mềm và thần kinh

CÁC YẾU TỐ CẦN NHẬN ĐỊNH

� Đánh giá chính xác và trực tiếp thương tổn phần mềm

� Đánh giá chính xác và trực tiếp thương tổn thần kinh

� Đánh giá thương tổn trong nhu mô tủy: máu tụ hay dập tủy

MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊ

� Phòng ngừa tổn thương tuỷ nặng hơn, tránh thương tổn thứ phát

� Nắn cố định thương tổn xương

� Phòng các biến chứng của thương tổn tuỷ

� Hồi phục chức năng thần kinh và giải phẫu

NGUYÊN TẮC XỬ TRÍ

1. Điều trị phòng ngừa thương tổn thứ phát và tái tạo thần kinh

2. Kiểm soát huyết động

3. Chống loét và vận động sớm

5. Phẫu thuật giải ép và cố định cột sống càng sớm càng tốt trong tình trạng cho

phép

XỬ TRÍ CHẤN THƯƠNG CỘT SỐNG CỔ

⚫ Thở Oxy khi có dấu hiệu suy hô hấp nhẹ.

⚫ Đặt nội khí quản hay khai khí thở máy hỗ trợ khi có dấu hiệu suy hô hấp nặng.

� Duy trì huyết áp tâm thu > 90 mmHg.

⚫ Dùng vận mạch với Dopamin khi có dấu hiệu hạ huyết áp

⚫ Dùng thuốc Atropin khi có dấu hiệu mạch chậm

SƠ CỨU

XỬ TRÍ CHẤN THƯƠNG CỘT SỐNG CỔ

� Dùng chống đông để phòng ngừa thuyên tắc mạch khi có liệt

SƠ CỨU

SƠ ĐỒ XỬ TRÍ CHẤN THƯƠNG CỘT SỐNG CỔ NẶNG

Mang nẹp cổ Đánh gíá tình trạng liệt và các chỉ số sinh tồn

Đặt sonde tiểu, sonde dạ

dày

Bí tiểu, bụng chướng Liệt hoàn toàn tứ chi

Chăm sóc cấp 1

⚫ Gãy Hangman’s type IIA và III,

⚫ Khuyết sọ vùng đặt đinh kéo

⚫ Trẻ em < 3 tuổi

PHẪU THUẬT CHẤN THƯƠNG CỘT SỐNG CỔ

- Chỉ định mổ:

+ Chèn ép thần kinh

+ Cột sống mất vững

+ Biến dạng cột sống

- Các phương pháp: tuỳ thương tổn

+ Hai đốt sống cổ trên: bắt vít hoặc buộc cố định

+ Các đốt dưới: lấy bỏ đĩa đệm hoặc thân đốt sống tuỳ thương tổn + Kết hợp xương + Nẹp vít

XỬ TRÍ CHẤN THƯƠNG CỘT SỐNG LƯNG - THẮT LƯNG

� Bất động: nằm nền cứng

� Hồi sức: chủ yếu kiểm soát tuần hoàn, đảm bảo tưới máu tuỷ

� Phát hiện các thương tổn hay kèm theo: ngực, bụng

� Đặt ống thông niệu đạo

� Vận chuyển ngay tới cơ sở chuyên khoa

SƠ CỨU

ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT

� Chỉ định :

⚫ Denis typ II có kèm liệt hoặc mất vững

⚫ Denis typ III

⚫ Denis typ IV

� Phương pháp phẫu thuật :

⚫ Mổ giải ép + ghép xương + cố định lối trước ( type II)

⚫ Mổ lối sau ( type III – type IV )

NGUYÊN TẮC PHẪU THUẬT

� Giải ép các cấu trúc thần kinh

� Nắn chỉnh lại cột sống

� Cố định vững cột sống

KỸ THUẬT CỐ ĐỊNH CỘT SỐNG

BẰNG VÍT CHÂN CUNG

ĐẶC ĐIỂM HÌNH THỂ CHUNG CỦA ĐỐT SỐNG LƯNG - TL

PEDICLE SCREW TECHNIQUE STRAIGHT AHEAD TECHNIQUE

HOW MANY LEVELS FIXED ?

height or 30° local kyphosis ) : Two levels above and below the injury level

with transverse connection

junction ) : two to three levels above and two levels below

TẬP PHỤC HỒI CHỨC NĂNG

� Các bệnh nhân điều trị bảo tồn

� Trước phẫu thuật

� Sau phẫu thuật

THANK YOU