Đại cương: Cột sống là một bộ khung cơ học nâng đỡ cơ thể, và chức năng quan trọng của nó là bảo vệ tủy sống tránh bị thương tổn trong khi cho phép các đốt sống thực hiện các chuyển động
Trang 1TỔN THƯƠNG CỘT SỐNG
( Tài liệu dành cho SV Y3)
Ths Bs Nguyễn Ngọc Tuấn
Muc tiêu:
1) Mô tả được triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng của các tổn thương cột sống phổ biến 2) Kể được phân loại các tổn thương tủy
3) Nêu được nguyên tắc điều trị
I Đại cương:
Cột sống là một bộ khung cơ học nâng đỡ cơ thể, và chức năng quan trọng của nó là bảo
vệ tủy sống tránh bị thương tổn trong khi cho phép các đốt sống thực hiện các chuyển động sinh lý Khi cột sống bị chấn thương, sự chuyển động của các đốt sống có thể tạo ra va chạm, chèn ép trong ống sống , làm tăng áp lực lên tủy sống Các rối loạn của cột sống làm giảm đi
sự vững chắc về mặt cơ học, tạo nên các bất thường về vận động, cảm giác hoặc các biến dạng khi chúng phải chịu các lực tác động thông thường trong quá trình hoạt động của cơ thể
Để điều trị tổn thương cột sống phù hợp, người thầy thuốc phải nhận ra được các tổn thương đe dọa tính mạng, và xử trí chúng một cách phù hợp; thực hiên các chăm sóc hổ trợ ban đầu ngay tại thời điểm chẩn đoán sơ bộ, và phải bảo vệ các cấu trúc thần kinh, tránh làm thương tổn thêm cho đến khi có được chẩn đoán xác định Dù quá trình cứu chữa bệnh nhân được thực hiện theo đội nhóm, hay chỉ một cá nhân, thì phương thức đánh giá và xử trí có trình tự từng bước theo thứ tự sẽ giúp cải thiện hiệu quả của toàn bộ quá trình điều trị cũng như giúp tránh bỏ sót những thương tổn nghiêm trọng
II Giải phẩu học chức năng:
1) Cột sống:
Gồm 32-33 đốt sống xếp chồng lên
nhau, nối nhau bằng hệ thống dây
chằng và đĩa đệm Toàn bộ cột sống
chia làm 5 đoạn: 7 đốt sống cổ, 12
đốt sống ngực, 5 đốt sống thắt lưng,
5 đốt sống cùng, và 3-4 đốt sống
cụt
Đường cong sinh lý: Cột sống có 2
đường cong sinh lý, ưỡn ra trước
ứng với đoạn cổ và thắt lưng, còng
ra sau ứng với đoạn ngực và cùng
cụt Đoạn CS ưỡn giúp chịu lực tốt,
đoạn CS còng giúp tăng dung tích
3 Chức năng chính: Nâng đỡ cơ thể,
che chở tủy sống, vận động thân
mình
Hình 1: các đoạn và đường cong sinh lý
Trang 2Mỗi đốt sống gồm có: thân đốt, bảng sống, mỏm gai, chân ( cuống) cung, các mấu khớp trên và dưới, mấu ngang Các thành phần này hợp lại tạo thành lỗ sống, che chở cho tủy sống nằm ở giữa
Hình 2: Các thành phần đốt sống thông thường
Đĩa đệm: Nằm giữa 2 đốt sống, gồm nhâm nhầy ở giữa, và vành xơ bao xung quanh
Nó có chức năng nâng đỡ, giữ vững cột sống và hấp thu lực Chúng cho phép cột sống
cử động nhưng chống lại các vận động qua mức Đĩa đệm được lót bởi 2 tấm sụn ( endplate) trên và dưới, có tacsdung chịu lực nén và ngay không cho nhân nhày thoát vào thân đốt
Phức hợp các dây chằng: Dây chằng (DC) nối liền các thân đốt sống và góp phần giữ vững cột sống Chúng bao gồm: DC liên gai, DC vàng, DC dọc trước, DC dọc sau, Dc bao khớp
2) Tủy sống và rễ thần kinh :
Tủy sống có 2 chỗ phình là phình cổ và phình thắt lưng, ở 2 đoạn này tủy phình to làm chật hẹp lòng ống sống Vì vậy chỉ cần chền ép nhỏ cũng có thể gây tổn thương thân kinh
Chóp tủy thường kết thúc ngang đoạn TL1-TL2, tiếp theo la chùm đuôi ngựa Các rễ
từ TL1 trở xuống chạy dài trong ống sống trước khi thoát ra lỗ liên hợp Do đặc điểm giải phẫu này mà các chấn thương ngang đoạn N10-Tl1 sẽ gây tổn thương vừa tủy vừa
rễ Các tổn thương trên N10 thì gây tổn thương tủy đơn thuần, còn chấn thương dưới TL1 thì gây tổn thương rễ đơn thuần Tổn thương rễ bao giờ cũng dễ phục hồi hươn tổn thương tủy
3) Mạch máu nuôi tủy :
_ Động mạch gai trước xuất phát từ động mạch rễ trước, nuôi 2/3 tủy trước
_ Động mạch gai sau xuất phát từ động mạch rễ sau, nuôi 1/3 tủy sau
III Cột sống cổ
1 Cơ chế chấn thương và phân loại
Đây là đoạn cột sống có biên độ hoạt động nhiều nhất Cột sống cổ cao C1-C2 có cấu trúc đặc biệt giúp cổ xoay, cúi ngửa với biên độ rất rộng.hệ thống dây chằng vàng vùng này khá phức tạp để giữ vững cho C1-C2 trong chức năng chống đỡ đầu, di đọng
và bảo vệ tủy sống
Cấu trúc đáng chú ý của vùng cột sống cổ thấp ( C3-C7) là các mặt mấu khớp có độ dốc so với mặt phẳng dọc giữa và mặt phẳng trán Điều này cho phép biên độ trượt của
Trang 3các mặt mấu khớp cột sống cổ rộng hơn CS ngực và thắt lưng nhiều Đây cũng là lý do khiến CS cổ đẽ bị thương tổn nặng trong các cơ chế cúi, ngửa và xoay
Tổn thương C0-C1
Gãy chùy chẩm
Tổn thương dây chằng chẩm cổ
Trật chùy chẩm ra trước hay sau khối bên
Những ca này cơ may sống sót rất ít
Tổn thương C1 cơ chế chủ yếu do lực lún hoặc nén lên khối bên của chùy chẩm
Gãy cung sau
Gãy 1 hay 2 khối bên
Gãy Jefferson
Nhổ giật cung trước
Tổn thương C1-C2 Cơ chế xoay gây trật xoay hay bán trật C1/C2
Mất vững xoay
Tổn thương dây chằng ngang (gây mất vững C1/C2)
Tổn thương C2
Gãy mấu răng C2
Gãy chân cung C2: còn gọi la gãy trượt ra trước đốt sống đội do chấn thương của người treo cổ ( cơ chế phối hợp lún theo trục và kế đó là ngửa cổ)
Tổn thương vùng cột sống cổ thấp (C3-C7) theo Argenson
bên
khối mấu khớp
Trang 42 Triệu chứng lâm sàng
Triêu chứng ngay sau khi chấn thương CS cổ gồm:
2.1 Đau cột sống cổ có thể kèm theo đau lan theo rễ thần kinh ra tay:
Đau có thể khu trú rõ 1 điểm trên CS cổ, hay đau lan ra vai- cánh- cẳng- bàn tay theo
rễ thần kinh Đôi khi cảm giác đau dữ dội trong các ngày đầu sau chấn thương Có thể
ấn dọc theo cơ ức đòn chũm để tìm điểm đau phía trước CS cổ thấp.Dù bệnh nhân đau
cổ mơ hồ vẫn phải khám kỹ để loại trừ tổn thương CS cổ
2.2 Đơ CS cổ do co rút cơ cạnh cột sống
Đây là khuynh hướng bất động tự nhiên của cổ Nhưng triệu chứng này là che dấu đi tổn thương trật CS cổ trên X quang.Vì thế sau, 1 đến 3 tuần cần chụp lại X quang động
để có chẩn đoán chính xác
2.3 Vẹo cột sống cổ:
Thường xảy ra ở các tổn thương CS cổ cao Đầu bệnh nhân cúi và xoay nhẹ sang 1 bên Thấy rõ trong trật hoặc gãy trậ C1-C2
2.4 Giới hạn cử động cột sống cổ:
Do sự co rút phản ứng của các cơ cạnh CS cổ, và tình trạng đau khi cử động làm người bệnh không muốn cử động cổ
2.5 Suy hô hấp
Bệnh nhân đột ngột không thở được dù nhịp tim vẫn bình thường Đánh giá hoạt
động thở của bệnh nhân là thở ngực ( cơ gian sườn) hay thở bụng ( cơ hoành) Nếu chỉ thở bụng tức là nhiều phần cơ gian sườn đã bị liệt Hậu quả là bệnh nhân tím tái, lơ mơ, hôn mê và đe dọa tử vong
Hình 3: Phân loại tổn
thương CS cổ thấp
Trang 52.6 Hội chứng liệt tủy cổ sau chấn thương
Liệt vận động kèm rối loạn cơ vòng bàng quanh ( gây bí tiểu)
Có 5 hội chứng liệt tủy:
• HC liệt tủy trước: tổn thương chủ yếu sừng trước gây
liệt vận động
• HC liệt tủy sau: tổn thương chủ yếu sừng sau gây mất
cảm giác sâu (mất cảm nhận bản thể)
• HC liệt tủy bên( Brown Sequard) : Liệt vận động cùng
bên, mất cảm giác nông bên đối diện
• HC liệt tủy trung tâm: tổn thương lan tỏa từ trung tâm
tủy ra ngoài, gây liệt nặng ở 2 tay, ít hơn ở 2 chân
• HC giập tủy: Cắt đứt hoàn toàn dẫn truyền thần kinh
vĩnh viễn, 2 chân liệt hoàn toàn; 2 tay liệt 1 phần nếu tổn thương dưới C5, liệt hoàn toàn nếu ngang C5 trở lên
Khi khám phải chú ý cẩn thận các vận động bàn ngón tay và cổ tay Một số trường họp vận động khủy còn được là tưởng lầm là không liệt, nhưng thật ra bệnh nhân
có liệt tứ chi, sự bỏ sót này hay xảy ra khi tổn thương dưới C6
Dựa vào: cơ chế, triệu chứng lâm sàng, hình ảnh học ( Xquang, CT scan, MRI) Trong đó cần nêu rõ:
Nghĩ đến hội chứng liệt tủy gì
cảm cổ
a Suy hô hấp cấp: có thể xảy ra sau chấn thương, do tổn thương giật
tủy ngang C4 trở lên, hay phù nề tủy gia tăng do tổn thương dưới C5
d Ngạt thở do đàm nhớt: do không được khạc, tống xuất ra ngoài
gây tắc khí phế quản
e HC phong bế giao cảm cổ: thường xảy ra ở ngày thứ 3, phản ánh
tình trạng liệt tủy nặng Triệu chứng: mạch CHẬM, huyeeta áp THẤP, liệt ruột cơ năng, đồng tử co nhỏ,nhiệt độ không ổn định, lơ mơ, hôn mê
f Loét da: do tỳ đè Thường là các vùng xương lộ sát ra da ( bả
vai,mông, cùng cụt, gót…)
g Nhiễm trùng đường tiểu: do thông tiểu lâu ngày, chăm sóc kém.
h Co giật, co rút cơ: muộn về sau.
i Hạ huyết áp tư thế: xảy ra sau khi nằm lâu, không ngồi dậy sớm.
Trang 65 Điều trị
_ Không làm tổn thương thêm: sơ cứu đúng
_ Nắn cố định
_ Giải ép khi có chèn ép và giữ vững lâu dài
_ Bước sơ cứu rất quan trọng đối với tính mệnh bênh nhân.25% tử vong trên đường
đến bệnh viện do sơ cứu sai.Bước này chỉ kết thúc khi người bệnh được chẩn đoán hay kéo sọ
_ Hồi sức tích cực
_ Chẩn đoán và phân loại tổn thương Đánh giá vững- không vững
_ Nắn sớm nếu có thể
_Điều trị thương tổn:
+ Bảo tồn: không chèn ép thần kinh và vững
+ Phẫu thuật ( giải ép- cố định-ghép xương): Có chèn ép thần kinh- không vững _ Điều trị chấn thương CS cổ phải quan tâm đến sự phục hồi của bệnh nhân, bao gồm cả sự tái hòa nhập người bệnh vào cộng đồng xã hội
IV Cột sống đoạn Ngực-thắt lưng
_ Hai cơ chế chính: Gián tiếp và trực tiếp
_ Phân loại : Theo bảng phân loại phổ biến nhất hiện nay là phân loại của DENIS
Hình 4: Khái niệm 3 cột theo Denis
_ Chỉ gãy cột trước, có 2 loại gãy: Lún trước và lún bên
_ CS còn vững
_ Chia làm 4 loại nhỏ: A,B,C,D
_ Gãy qua 2 cột: trước và giữa ( cột sau có thể gãy-2 chân cung dang rộng)
_Có 5 loại nhỏ: A,B,C,D,E
_ Đa số mất vững ( loại kèm đứt DC dọc sau, mảnh gãy rời cấp kênh)
_ Thường tổn thương thân kinh
_ Tổn thương cả 3 cột, từ sau ra trước Tổn thương 1 mức ( xương hay đĩa sống dây chăng hoăc cả) 2 mức
_ Có 4 loại nhỏ: A,B,C,D
_ Mất vững trầm trọng
_ Ít tổn thương thần kinh
Trang 7_ tổn thương qua 3 cột.
_ có 3 tiểu loại: A,B,C
_ Mất vững trầm trọng
_ Tổn thương thần kinh gần 100%
Khám lâm sàng trong tư thế nằm.
Có điểm đau chói, thường vùng nối ngực- thắt lưng Lăn trở rất đau
Sờ thấy điểm nhô lên khỏi đường nới liên mấu gai.Gù có thể lệch khỏi đường giữa trong các gãy trật Khoảng cách giữa các mấu gai tăng lên
Ít thấy vì tổn thương nằm trong sâu.Đôi khi thấy bầm máu lan tỏa 2 bên cột sống Một số hiếm ca gãy mấu gai có thể sờ thấy tụ máu
Đây là phản xạ chống đau, làm giới hạn vận động cột sống
thần kinh
sau 24-48 giờ) hay tổn thương tủy hoàn hoàn ( không phục hồi)
TĂNG nếu chèn ép tủy
Sau khi thăm có thể đánh giá tổn thương do tủy ( 5 HC tủy thương tủy) hay rễ, từ đó tiên lượng khả năng hồi phục
Trang 8Hình5: Cách khám vận động và sơ đồ cảm giác theo đốt da
Loét da vùng bị tỳ đè ( cùng cụt, gót, ụ ngồi…)
Teo cơ, thay đổi da, móng
3.Cận lâm sàng
_ X quang: thường qui ( thẳng, nghiêng,3/4), X quang cắt lớp thông thường ( hiện ít xửa dung) ; Cắt lớp điện toán để xem thương tổn xương
_ Hình ảnh cộng hưởng từ ( MRI) : đánh giá tổn thương phần mềm
4 Chẩn đoán
Một chẩn đoán đầy đủ cần xác định: Vị trí tổn thương; phân loại mức độ tổn thương; tổn thương tủy hay rễ; biến chứng thần kinh hay không
5.Điều trị
Bước quan trọng nhát ngay từ đầu là SƠ CỨU đúng cách để tránh gây thương tổn
thêm và biến chứng trong khi vận chuyển bệnh nhân Vận chuyển bệnh nhân trên băng
ca hoặt vật có mặt phẳng cứng để cột sống trong tư thế thẳng Cấp cứu tại bệnh viện theo trình tự ưu tiên ( A,B,C,…)
Điều trị thực thụ dựa trên chẩn đoán xác định:
a) Điều trị bảo tồn:
Gãy lún: nằm nghỉ 2-4 tuần
Gãy lún nhiều mảnh không kèm liệt: nằm nghỉ 4-8 tuần
b) Điều trị phẫu thuật:
Chỉ định trong các trường hợp:
Trang 9• Gãy lún nhiều mảnh có kèm liệt
Phương pháp: tùy theo thương tổn là áp dụng lối vào trước hay lối vào sau hoặc phối hợp cả 2 lối
Muc đích:
Đặt dụng cụ giúp cố định ban đầu
Ghép xương hàn xương nhằm đạt sự cố định vững chắc lâu dài
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1) Bài giảng Bệnh học CTCH & PHCN, ĐH Ydược Tp.HCM, 1997
2) Đại cương chấn thương cơ quan vận động, Bài giảng CTCH- PHCN, ĐH Y Khoa Phạm Ngọc Thạch.,2011
3) Chapman’ Orthopeadics Surgery, Chapter VII: the spine, 2001
4) Cambell’s Operative Orthopeadics, Chapter XII: the spine, 2007
