Bài giảng chấn thương cột sống môn ngoại

Mục tiêu Y5:- Biết được sơ lược về chấn thương cột sống - Khám và đánh giá được một trường hợp chấn thương cột sống - Đọc được X quang bình thường và một số chấn thương thường gặp của cộ

CHẤN THƯƠNG

CỘT SỐNG

Bộ môn Chấn thương Chỉnh hình - Phục hồi Chức năng

Bài giảng có sử dụng một số hình ảnh của tác giả

Vũ Viết Chính

Mục tiêu (Y5):

- Biết được sơ lược về chấn thương cột sống

- Khám và đánh giá được một trường hợp chấn thương cột sống

- Đọc được X quang bình thường và một số chấn thương thường gặp của cột sống.

- Biết cách sơ cứu đúng cách

GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ CỘT SỐNG

Giải Phẫu: 7 ĐS cổ, 12 ĐS lưng, 5 ĐS TL,

5 ĐS cùng - cụt Tạo thành hệ thống nâng đở

Sinh lý cột sống:

- Có 3 đường cong sinh lý

- Các vận động: cúi – ngửa, nghiêng, xoay

Chức năng:

- Chống đở trọng lực, bảo vệ cơ quan nội tạng

- Bảo vệ hệ thống thần kinh

Sinh lý cột sống:

VẬN ĐỘNG TỔNG THỂ CỦA

CỘT SỐNG

TỔNG QUAN

PHÂN LỌAI CHẤN THƯƠNG CỘT SỐNG

Cột sống cổ cao: chẩm - C1- C2

Cột sống cổ thấp: C3 - C7

Cột sống lưng: L1 - L10

Cột sống lưng- thắt lưng: L10 - TL2

Cột sống thắt lưng: TL3 - TL5

Cột sống cùng cụt

C: Cervical, T: Thoracic , L: Lumbar , S: Sacral

TỔNG QUAN

PHÂN LỌAI CHẤN THƯƠNG CỘT SỐNG

CÓ NHIỀU PHÂN LOẠI

Tổn thương đốt sống

Tổn thương đốt sống và dây chằng Tổn thương đĩa sống và dây chằng

TỔNG QUAN

PHÂN LỌAI CHẤN THƯƠNG CỘT SỐNG

Tổn thương vững hay không vững (có khả năng di lệch thứ phát)

Kèm với tổn thương tủy sống

Kèm với những tổn thương khác

Có nhiều mức thương tổn khác (5%)

KHÁM BỆNH NHÂN CHẤN THƯƠNG CỘT SỐNG

Khám toàn diện: cột sống và tủy sống

Nghĩ đến tổn thương CS (không loại trừ hoặc khôngchắc chắn phải xử trí như 1 bn tt cột sống cho tới khiloại trừ được), tránh tổn thương thần kinh nặng hơn(hôn mê sau chấn thương, tê bì, dị cảm, yếu chi, đaucổ hay đau lưng)

Cố định cột sống khi thăm khám

KHÁM BỆNH NHÂN CHẤN THƯƠNG CỘT SỐNG

KHÁM BỆNH NHÂN CHẤN THƯƠNG CỘT SỐNG

Khám trực tràng đánh giá cảm giác xung quanh hậu môn, cơ vòng, phản xạ hành hang (bulbocavernosus reflex)

KHÁM BỆNH NHÂN CHẤN THƯƠNG CỘT SỐNG

Khám BN CTCS phải đánh giá 2 vấn đề

- TT cột sống –vững hay không vững

- Tổn thương tủy sống

CHẤN THƯƠNG TỦY SỐNG ?

• Vận động: lực cơ, cơ khoá

• Cảm giác: nông, sâu, mức cảm giác

• Cơ vòng: bọng đái, hậu môn

• Phản xạ: gân xương, bệnh lý

• Dinh dưỡng

FAIRBANKS

DERMATOME

Bulbocavernosus Reflex

Kích thích tam giác bàng quang bằng cách:

- Bóp qui đầu dương vật

- Gõ trên xương mu

- Hoặc kéo sonde niệu đạo

 Kích thích co cơ vòng hậu môn

 Phản xạ mất: Spinal shock

 Có lại trong vòng 24h, cho thấy hết giai đoạnchoáng tủy Nếu không có thì khả năng phụchồi TK rất kém

 Không có giá trị trong hội chứng chóp tủy vàhội chứng chùm đuôi ngựa

- Hầu hết phục hồi trong vòng 24 – 48h

- Phản xạ hành hang (S2-3) phục hồi trước

CHẤN THƯƠNG TỦY SỐNG

Phân loại

Sốc tủy

Tổân thương tủy sống hoàn toàn

Tổn thương tủy sống không hoàn toàn Tổn thương rễ

Chấn thương tủy sống

Tổn thương tủy hoàn toàn

Tổn thương tủy không hoàn toàn

Tổn thương tủy bên (Brown-Séquard) Tổn thương tủy trung tâm

Tổn thương tủy trước

Tổn thương tủy sau

Tổn thương nón tủy

Tổn thương tủy bên Tổn thương tủy trước

Tổn thương tủy trung tâm Tổn thương tủy sau

Hội chứng tủy trước (anterior cord syndrome)

Common: motor and pain/ temperature loss

(corticospinal and spinothalamic tracts) with

preserved light touch and proprioception (dorsal columns); functional motor recovery in 10%.

Hội chứng tủy bên (Brown-Sequard syndrome):

Hemicord injury with ipsilateral voluntary motor

function, proprioception, and light touch loss and

contralateral pain and temperature sensation

loss; functional motor recovery in > 90%.

Hội chứng tủy sau (posterior cord syndrome)

Theoretical, light touch/ proprioception loss only

Hội chứng tủy trung tâm (central cord syndrome)

Most common: flaccid paralysis of upper

extremities (more involed) and spastic paralysis

of lower extremities (less involved); functional

motor recovery in 75%.

Hội chứng nón tủy (conus medullaris syndrome)

Seen in T12-L1 injuries

Loss of voluntary bowel and bladder control (S2-4

parasympathetic control) with preserve lumbar root function; complete or incomplete

Bulbocavenosus reflex can be permanently lost

Uncommon as a pure lesion; more common with

associated lumbar root lesion (mixed conus-cauda lesion)

Tổn thương rễ thần kinh

Tổn thương rễ đơn thuần

Tổn thương chùm đuôi ngựa

Hội chứng chùm đuôi ngựa

Cauda equina syndrome (CES)

is a serious neurologic condition in which there is

acute loss of function of the lumbar plexus, neurologic

elements (nerve roots) of the spinal canal below the

termination (conus medullaris) of the spinal cord

- Multilevel lumbosacral root compression within

lumbar spinal canal

Grading systems for spinal cord injury

Frankel classification

Grade A: Sensory complete

Grade B: Sensory incomplete

Grade C: Useless distal motor function

Grade D: Useful distal motor function

Grade E: Normal

American Spinal Injury Association (ASIA)

impairment scale

X QUANG CỘT SỐNG

X QUANG CỘT SỐNG CỔ THẲNG

X QUANG CỘT SỐNG CỔ NGHIÊNG

X QUANG CỘT SỐNG CỔ CHẾCH ¾ P

HÌNH ẢNH HỌC CỘT SỐNG CỔ NGHIÊNG

X QUANG C1 – C2 HÁ MIỆNG

HÌNH ẢNH HỌC

1 Mac Gregor

2 Mac Rae

3 Chamberlain

mm là bất thường

ở phim Xquangcúi cổ hết mưc vàngửa cổ hết mức

trục đội (ADI)Khoảng cáchcho tuỷ (SAC)

X QUANG CỘT SỐNG NGỰC THẲNG

Thoracic Spine X-ray: AP projection 1, Left

ventricle 2, Gas in stomach 3, Right

hemidiaphragm 4, Posterior rib 5,Clavicle.

Thoracic Spine X-ray: AP projection 1, Gas in Colon (Splenic

flexure) 2, Gas in stomach 3, Left hemidiaphragm 4, Posterior rib 5, Pedicle 6, Spinous process 7, Transverse process.

X QUANG CỘT SỐNG NGỰC NGHIÊNG

Thoracic Spine X-ray: Lateral view 1, Right

hemidiaphragm 2, Left

hemidiaphragm 3, Vertebral body 4, Rib.

Thoracic Spine X-ray: Lateral view 1,Posterior

rib 2, Vertebral body 3, Intervertebral discal space.

X QUANG CỘT SỐNG THẮT LƢNG

Lumbar Spine X-ray: Lateral view 1, Sacrum Lumbar spine X-ray, AP view 1, rib.

2, Transverse process 3, Pedicle 4, Spinous

Process 5, Sacrum 6, Sacroiliac joint.

2, Spinous Process 3, Vertebral body 4, Intervertebral disc space 5, Intervertebral foramina 6, Pedicle 7, Inferior articulating facet 8, Superior articulating facet 9, Rib

CHẤN THƯƠNG CỘT SỐNG CỔ

Khám lâm sàng

Kiểm soát đường thở, hô hấp, tuần hoàn

Tuần tự đánh giá đầu, cổ, ngực, bụng, khung chậu, tứ chi

Tìm hiểu cơ chế chấn thương

Khám thực thể: đau cổ, vết rách da và bầm dập vùng da đầu, mặt, cổ

Khám thần kinh: dây thần kinh sọ, vận động và cảm giác tứ chi

Khám trực tràng: cảm giác quanh hậu môn, cơ vòng, phản xạ hành hang

HÌNH ẢNH HỌC

X quang cột sống cổ thẳng – nghiêng

CT – MRI để đánh giá cột sống cổ cao hoặc đoạn bản lề

cổ - ngực

X quang cúi - ngửa cổ, khi bệnh nhân hoàn tòan tỉnh táo

Phim nghiêng phải từ chẩm đến T1

Swimmer’s view nếu cần thiết

Gập cổ cấp hoặc mất lordosis

Giãn rộng hay hẹp lại của disc spaces

Gia tăng khoảng cách giữa các mấu gai

Xoay

HÌNH ẢNH HỌC

Atlanto - dens interval (ADI)

Đo trên phim gập – cúi cổ

< 3 mm ở người lớn

< 5 mm ở trẻ em

Retropharyngeal swelling

C1: > 10 mm

C3, C4: > 4 mm

C5, C6, C7: > 15 mm

Mất vững cột sống cổ

Atlantoaxial offset

CHẤN THƯƠNG CỘT SỐNG CỔ

 CTCS cổ do sản khoa

 Gãy lồi cầu xương chẩm

 Trật chẩm đội

 Gãy đốt đội

 Mất vững C1C2 (MV ngang)

 Trật xoay C1C2

 Gãy mấu răng C2

 Gãy chân cung C2

 Gãy dưới trục

Gãy chẩm – C1 – C2 Gãy lồi cầu xương chẩm

4-Powers’ ratio BC/OA < 1

Gãy chẩm – C1 – C2

Gãy đốt đội

Gãy đốt đội

Chấn thương mất vững C1-C2

Traumatic C1-C2 instability

Rare, usually fatal injury, (50 – 60 ys)

A forced flexion injury

Clinical picture ranges from severe neck pain to completeneurologic insult

Lateral flexion/extension X-rays and CT- myelography arehelpful inevaluation

ADI of < 3mm: intact transverse ligament

ADI of 3-5 mm: intact alar ligaments, rupture lransverseligament

ADI of > 5mm: ruptured transverse and alar ligaments

Trật và bán trật xoay C1-C2

Trật và bán trật xoay C1-C2

Gãy mấu răng C2

Gãy mấu răng C2

Gãy chân cung C2 (người treo cổ)

Gãy chân cung C2 (người treo cổ)

Gãy C3-C7

Gãy C3-C7

Gãy C3-C7

HÌNH ẢNH XQUANG

Gãy trật một mấu khớp C6-C7

HÌNH ẢNH XQUANG

Gãy giọt lệ C5

A Phim thẳng gia tăng đường kính chân cung

B Hình ảnh giọt nước mắt

XQUANG GÃY PHỨC TẠP

1, 2 Gãy thân C4 đường gãy đi từ

trên xuống dưới và ra sau gây

dãn rộng mỏm khớp sau C4C5

3 Gãy kèm theo thân của C2

HÌNH ẢNH XQUANG ĐỘNG

Tổn thương bong gân nặng

C6-C7 Gãy cung sau và

mỏm khớp trên của C7

Trật C6-C7

HÌNH ẢNH XQUANG ĐỘNG

Xquang động: di lệch gãy chân mỏm răng C2

A Di lệch ra sau khi ngửa cổ

B Di lệch ra trước khi gập cổ

HÌNH ẢNH XQUANG ĐỘNG

Trật chẩm cổ

A Hình ảnh trên phim Xquang nghiêng

B C trật lồi cầu chẩm đội rất không vững, tự nắn khi ngửa cổ, trật khi gập cổ

Các loại gãy khác

Clay shoveler ’ s fracture

Avulsion of spinous process at its base

Các chấn thương CS ngực

và CS thắt lưng

• Gãy cúi (gãy lún)

• Gãy lún nặng

(>50% thân trước, lún nhiều đốt)

• Gãy nhiều mảnh

• Gãy cúi căng

• Gãy trật

• Gãy nhỏ các mỏm răng , gai

White and Panjabi

Thoracic and Thoracolumbar Spine Stability Scale

Instability: total of ≥ 5 points

value

Anterior elements unable to function

Posterior elements unable to function

Disruptions of costovertebral articulations

Radiographic criteria

2 2 1 4

Sagittal displacement > 2.5 mm (2 pts)

Relative sagittal plane angulation > 50 (2 pts)

Spinal cord or cauda equina damage

Dangerous loading anticilated

2 1

White and Panjabi

Lumbar Spine Stability Scale

Instability: total of ≥ 5 points

value

Anterior elements unable to function

Posterior elements unable to function

Radiographic criteria

2 2 4

A Flexion/extension X-rays

1 Sagittal plane translation > 4.5 mm or 15% (2 pts)

2 Sagittal plane rotation (2 pts)

> 150 at L1-2, L2-3, L3-4

> 200 at L4-5

> 250 at L5-S1 OR

B Resting X-rays

1 Sagittal plane displacement > 4.5 mm or 15% (2 pts)

2 Relative sagittal plane angulation > 220 (2 pts)

Spinal cord or cauda equina damage

Cauda equina damage

2 3 1

Dangerous loading anticipated

Denis : The tree-column spine

Instability exists with disruption of any two of the three colums Thoracolumbar stability usually folows the middle column If it intact, then the injury is usually stable

Three degrees of instability

First degree (mechanical instability)

= Potential for late kyphosis

• Severe compression fractures

• Seat-belt type injuries

Second degree (neurological stability)

= Potential for late neurologic

• Burst fracture without neurologic deficit

Third degree (mechanical and neurological stability)

• Fracture-dislocation

• Severe burst fractures with neurological deficit

PHÂN LOẠI

McAfee et al

Classification based on failure mode of

middle osteoligamentous complex

(posterior longitudinal ligament, posterior parts of vertebral body and annulus

PHÂN LOẠI

Denis

Minor spinal injuries:

1 Articular process fractures (1%)

2 Transverse process fractures (14%)

3 Spinous process fractures (2%)

4 Pars interarticularis fractures (1%)

Major spinal injuries:

1.Compression fractures (48%)

2 Burst fractures (14%)

3 Fracture-dislocations (16%)

4 Seatbelt-type fracures (5%)

Fracture Modes of Spinal Injury

Fracture type Anterior column Middle column Posterior column

rotation, or shear rotation, or shear rotation, or shear

Both enplates

intact

Inferior

enplate (6%)

(15%)

Compression fracture

Inferior enplate (7%)

Burst

rotation

(15%)

Burst lateral flexion (5%)

Gãy nhiều mảnh CS thắt lưng

Seatbelt-type injuries (Chance fracture)

One-level

bony injury

(47%)

One-level ligamentous (11%)

(16%)

Seatbelt-type injuries (Chance fracture)

CẤP CỨU BỆNH NHÂN CHẤN

THƯƠNG CỘT SỐNG

SƠ CỨU TẠI HIỆN TRƯỜNG

Biết các phương thức cấp cứu CTCS Thứ tự ưu tiên trong xử lý

Đánh giá được những việc cần làm một cách nhanh chóng và chính xác với một BN CTCS

Có kiến thức về cấp cứu hồi sức và ổn định CTCS

TẠI HIỆN TRƯỜNG

• Quãng đường cần vận chuyển bệnh nhân

• Thời gian phải đợi để được chăm sóc y tế

• Với tình hình thiếu thốn trang thiết bị vàthiếu kinh nghiệm, cần quan niệm

• ĐỀ PHÒNG CTCS là biện pháp rẻ và tốtnhất

• Không làm tổn thương nặng thêm

SƠ CỨU CTCS CỔ TẠI HIỆN TRƯỜNG

ABCs

 A: Airway: Duy trì đường thở thông thoáng,kiểm tra CTCS cổ

 B: Breathing: kiểm sóat hô hấp, hô hấp hổ trợ

 C: Circulation: kiểm soát tuần hòan, theo dõihuyết áp

 S: Spine: kiểm tra tòan bộ CS cổ, ngực, thắtlưng

THỞ - BREATING

TUẦN HOÀN – CIRCULATION

NGUYÊN TẮC SƠ CỨU TẠI HIỆN TRƯỜNG

Giữ bệnh nhân nằm ngửa trung tính (khôngcúi, ngửa hay xoay cổ) và không làm CS cổ

di động thêm

Lăn thành một khối đồng bộ (Logroll)

Bất động đúng cách (thẳng trục, nẹp cố

định chuyên dụng hoặc đặt túi cát 2 bên cổ)

Vận chuyển bệnh nhân ở tư thế trung tính

Đánh giá thần kinh và Thương tổn tàn phế (disability)

1.Đánh giá nhanh thần kinh theo AVPU – Là

cách đánh giá nhanh và hiệu quả trong giai

đoạn đầu, nhanh hơn thang điểm Glasgow

• Awake ……… Bn tỉnh

• Verbal respone ……… …Trả lời

• Painful respone … đáp ứng kích thích đau

• Unrespone ……….không đáp ứng

2 Đánh giá vận động và cảm giác ở chi

Tình huống bệnh nhân nằm ngửa

• Giữ yên đầu, cổ, thân ở tư thế thẳng (dùng

bao nylon, túi vải hay ống quần …đựng cát

đặt 2 bên cổ)

• Nới lỏng quần, cởi áo quan sát lồng ngực,

bụng Xem bệnh nhân thở

• Nếu khó thở, thì móc lấy dị vật, giúp thở theo

pp thổi miệng qua miệng hay miệng qua mũivới tư thế cổ trung tính Rất hữu ích vì bn có

thể chết do ngưng thở

Tình huống bệnh nhân nằm ngửa

Tình huống bệnh nhân nằm sấp hay nghiêng

Tình huống bệnh nhân chúi đầu

xuống nước cạn bị chìm

Tình huống bệnh nhân ngồi trong xe hơi

 Giữ nguyên tư thế ngồi

 Một người giữ cằm, đầu thẳng hơi kéo lên

 Một người giữ vai, lưng, nách

 Một người khiêng mông và chân

 Đặt nẹp cổ, phối hợp đồng bộ cố mang bn ra khỏi xa

và đặt nằm ngửa

 Chuyển ghế sang tư thế nằm, đầu nằm trên nệm xe.

Nhớ giữ đầu, cằm, cổ thẳng

 Người đứng đầu dùng tay đỡ vai dọc 2 bên cổ, khuỷu

gập 900, 2 tay khép để làm giường tựa đầu cổ cho bn

 Một người phụ khiêng lưng mông

 Một người phụ khiêng 2 chân đưa dần nạn nhân ra

khỏi xe rồi đặt nằm ngửa

vị trí trung tính và CS gãy được nắn chỉnh

VẬN CHUYỂN BN TỪ HIỆN

TRƯỜNG TỚI BỆNH VIỆN

• Cần 3 - 4 người khiêng đứng cùng một bên

• Người giữ đầu điều khiển việc di chuyển bnđồng bộ

• Đặt bn trong tư thế ngửa và theo dõi nhịp thở,dùng nẹp cố định cổ, di chuyển bằng khungván, hoặc băng ca

• Đặt 2 túi cát hai bên cổ và cố định đầu, vai,tay chân xuống mặt ván

CHÂN THÀNH CÁM ƠN