Bài giảng chấn thương cột sống

▪ Toàn diện▪ Khám thần kinh ▪ Cố định cột sống khi thăm khám KHÁM BỆNH NHÂN... Khám lâm sàng▪Kiểm soát đường thở, hô hấp, tuần hoàn ▪Tuần tự đánh giá đầu, cổ, ngực, bụng, khung chậu, tứ

CHẤN THƯƠNG CỘT SỐNG

GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ CỘT SỐNG

Giải Phẫu: 7 ĐS cổ, 12 ĐS lưng, 5 ĐS TL,

5 ĐS cùng - cụt Tạo thành hệ thống nâng đở

Sinh lý cột sống:

- Có 3 đường cong sinh lý

- Các vận động: cúi – ngửa, nghiêng, xoay

Chức năng:

- Chống đở trọng lực,

- Bảo vệ tủy sống

Sinh lý cột sống:

VẬN ĐỘNG TỔNG THỂ CỦA

CỘT SỐNG

▪ Toàn diện

▪ Khám thần kinh

▪ Cố định cột sống khi thăm khám

KHÁM BỆNH NHÂN

▪Khám trực tràng đánh giá cảm giác xung quanh hậu môn, cơ vòng, phản xạ hành hang (bulbocavernosus reflex)

▪Khám toàn diện

KHÁM BỆNH NHÂN

DERMATOME

Bulbocavernosus Reflex

Kích thích tam giác bàng quang bằng cách:

- Bóp qui đầu dương vật

- Gõ trên xương mu

- Hoặc kéo sonde niệu đạo

� Kích thích co cơ vòng hậu môn

⮚ Phản xạ mất: Spinal shock

⮚ Có lại trong vòng 24h, cho thấy hết giai đoạn

choáng tủy Nếu không có thì khả năng phục hồi TK rất kém

⮚ Không có giá trị trong hội chứng chóp tủy và

hội chứng chùm đuôi ngựa

- Hầu hết phục hồi trong vòng 24 – 48h

- Phản xạ hành hang (S2-3) phục hồi trước

Trước Bên

Hội chứng tủy trước (anterior cord syndrome)

Common: motor and pain/ temperature loss

(corticospinal and spinothalamic tracts) with

preserved light touch and proprioception (dorsal columns); functional motor recovery in 10%.

Hội chứng tủy bên (Brown-Sequard syndrome):

Hemicord injury with ipsilateral voluntary motor function, proprioception, and light touch loss and contralateral pain and temperature sensation

loss; functional motor recovery in > 90%.

Hội chứng tủy sau (posterior cord syndrome)

Theoretical, light touch/ proprioception loss only

Hội chứng tủy trung tâm (central cord syndrome)

Most common: flaccid paralysis of upper

extremities (more involed) and spastic paralysis

of lower extremities (less involved); functional

motor recovery in 75%.

Hội chứng nón tủy (conus medullaris syndrome)

Seen in T12-L1 injuries

Loss of voluntary bowel and bladder control (S2-4 parasympathetic control) with preserve lumbar root function; complete or incomplete

Bulbocavenosus reflex can be permanently lost

Uncommon as a pure lesion; more common with

associated lumbar root lesion (mixed conus-cauda lesion)

Tổn thương rễ thần kinh

▪Rễ

▪Chùm đuôi ngựa

Grading systems for spinal cord injury

Frankel classification

Grade A: Sensory complete

Grade B: Sensory incomplete

Grade C: Useless distal motor function

Grade D: Useful distal motor function

Grade E: Normal

American Spinal Injury Association (ASIA) impairment scale

X QUANG CỘT SỐNG

X QUANG CỘT SỐNG CỔ THẲNG

CỔ NGHIÊNG

CHẾCH ¾ P

CỔ NGHIÊNG

X QUANG C1 – C2 HÁ MIỆNG

HÌNH ẢNH HỌC

1 Mac Gregor

2 Mac Rae

3 Chamberlain

(BC/OA) > 1 bất

thường (ADI)

(SAC)

HÌNH ẢNH HỌC

Thoracic Spine X-ray: AP projection 1, Left

ventricle 2, Gas in stomach 3, Right

hemidiaphragm 4, Posterior rib 5,Clavicle

Thoracic Spine X-ray: AP projection 1, Gas in Colon (Splenic

flexure) 2, Gas in stomach 3, Left hemidiaphragm 4, Posterior rib 5, Pedicle 6, Spinous process 7, Transverse process.

NGỰC THẲNG

Thoracic Spine X-ray: Lateral view

1, Right hemidiaphragm 2, Left

hemidiaphragm 3, Vertebral body 4, Rib

Thoracic Spine X-ray: Lateral view 1,Posterior rib 2, Vertebral body 3, Intervertebral discal space

NGHIÊNG

Lumbar spine X-ray, AP view 1, rib.

2, Transverse process 3, Pedicle 4, Spinous

Process 5, Sacrum 6, Sacroiliac joint

Lumbar Spine X-ray: Lateral view 1, Sacrum.

2, Spinous Process 3, Vertebral body 4, Intervertebral disc space 5, Intervertebral foramina 6, Pedicle 7, Inferior articulating facet 8, Superior articulating facet 9, Rib

X QUANG CỘT SỐNG THẮT LƯNG

Khám lâm sàng

▪Kiểm soát đường thở, hô hấp, tuần hoàn

▪Tuần tự đánh giá đầu, cổ, ngực, bụng, khung

chậu, tứ chi

▪Tìm hiểu cơ chế chấn thương

▪Khám thực thể: đau cổ, vết rách da và bầm dập vùng da đầu, mặt, cổ

▪Khám thần kinh: dây thần kinh sọ, vận động và cảm giác tứ chi

▪Khám trực tràng: cảm giác quanh hậu môn, cơ vòng, phản xạ hành hang

CHẤN THƯƠNG CỘT SỐNG CỔ

▪ X quang cột sống cổ thẳng – nghiêng

▪ CT – MRI để đánh giá cột sống cổ cao hoặc đoạn bản lề

cổ - ngực

▪ X quang cúi - ngửa cổ, khi bệnh nhân hoàn tòan tỉnh táo

Phim nghiêng phải từ chẩm đến T1

▪ Swimmer’s view nếu cần thiết

▪ Gập cổ cấp hoặc mất lordosis

▪ Giãn rộng hay hẹp lại của disc spaces

▪ Gia tăng khoảng cách giữa các mấu gai

▪ Xoay

HÌNH ẢNH HỌC

Atlanto - dens interval (ADI)

▪Đo trên phim gập – cúi cổ

▪< 3 mm ở người lớn

▪< 5 mm ở trẻ em

HÌNH ẢNH HỌC

Retropharyngeal swelling

C1: > 10 mm

C3, C4: > 4 mm

C5, C6, C7: > 15 mm

ngang

Mất vững cột sống cổ

Atlantoaxial offset

Gãy chẩm – C1 – C2

Gãy lồi cầu xương chẩm

4-Powers ’ ratio BC/OA < 1

Gãy chẩm – C1 – C2

Gãy đốt đội

Gãy đốt đội

Chấn thương mất vững C1-C2

Traumatic C1-C2 instability

Rare, usually fatal injury, (50 – 60 ys)

A forced flexion injury

Clinical picture ranges from severe neck pain to complete neurologic insult

Lateral flexion/extension X-rays and CT- myelography are helpful inevaluation

ADI of < 3mm: intact transverse ligament

ADI of 3-5 mm: intact alar ligaments, rupture lransverse ligament

ADI of > 5mm: ruptured transverse and alar ligaments

Trật và bán trật xoay C1-C2

Trật và bán trật xoay C1-C2

Gãy mấu răng C2

Gãy mấu răng C2

Gãy chân cung C2 (người treo cổ)

Gãy chân cung C2 (người treo cổ)

Gãy C3-C7

Giải phẫu học

Hệ thống 2 cột

quan trọng trong việc giới hạn ngửa

việc giới hạn gập

Tổn thương động mạch đốt sống hiếm gặp

Gãy C3-C7

Gãy C3-C7

Gãy C3-C7

XQUANG

Gaỹ trật mấu khớp C6-C7

XQUANG

Gaỹ giọt lệ C5

X Q cổ Nghiêng

XQ cổ Nghiêng

C6-C7 Trật C6-C7

Cổ cao

Gãy mõn răng C2C2

A Di lệch ra sau khi ngữa

B Di lệch ra trước khi gập

Trật Chẩm-Cổ

A Xquang nghiêng

B.C Trật lồi cầu :ngữa ,gập

C0-C1

Các loại gãy khác

Clay shoveler’s fracture

Avulsion of spinous process at its base

White and Panjabi

Thoracic and Thoracolumbar Spine Stability Scale

Instability: total of ≥ 5 points

value

Anterior elements unable to function

Posterior elements unable to function

Disruptions of costovertebral articulations

Radiographic criteria

Sagittal displacement > 2.5 mm (2 pts)

Relative sagittal plane angulation > 5 0 (2 pts)

Spinal cord or cauda equina damage

Dangerous loading anticilated

2 2 1 4

2 1

White and Panjabi

Lumbar Spine Stability Scale

Instability: total of ≥ 5 points

value

Anterior elements unable to function

Posterior elements unable to function

Radiographic criteria

A Flexion/extension X-rays

1 Sagittal plane translation > 4.5 mm or 15% (2 pts)

2 Sagittal plane rotation (2 pts)

> 15 0 at L1-2, L2-3, L3-4

> 20 0 at L4-5

> 25 0 at L5-S1 OR

B Resting X-rays

1 Sagittal plane displacement > 4.5 mm or 15% (2 pts)

2 Relative sagittal plane angulation > 22 0 (2 pts)

Spinal cord or cauda equina damage

Cauda equina damage

Dangerous loading anticipated

2 2 4

2 3 1

Denis : The tree-column spine

Instability exists with disruption of any two of the three colums Thoracolumbar stability usually folows the middle column If it intact, then the injury is usually stable

Three degrees of instability

First degree (mechanical instability)

= Potential for late kyphosis

• Severe compression fractures

• Seat-belt type injuries

Second degree (neurological stability)

= Potential for late neurologic

• Burst fracture without neurologic deficit

Third degree (mechanical and neurological stability)

• Fracture-dislocation

• Severe burst fractures with neurological deficit

PHÂN LOẠI

McAfee et al

Classification based on failure mode of

middle osteoligamentous complex

(posterior longitudinal ligament, posterior parts of vertebral body and annulus

PHÂN LOẠI

Denis

Minor spinal injuries:

1 Articular process fractures (1%)

2 Transverse process fractures (14%)

3 Spinous process fractures (2%)

4 Pars interarticularis fractures (1%)

Major spinal injuries:

1.Compression fractures (48%)

2 Burst fractures (14%)

3 Fracture-dislocations (16%)

4 Seatbelt-type fracures (5%)

Fracture Modes of Spinal Injury

Fracture type Anterior column Middle column Posterior column

None

Compression

Distraction

Distraction, rotation, or shear

None or distract

None

Distraction

Distraction, rotation, or shear

Both enplates

intact (15%)

Compression fracture

Inferior enplate (7%)

Burst

rotation

Seatbelt-type injuries (Chance fracture)

One-level

bony injury

(47%)

One-level ligamentous (11%)

Seatbelt-type injuries (Chance fracture)

CẤP CỨU BỆNH NHÂN CHẤN

THƯƠNG CỘT SỐNG

SƠ CỨU TẠI HIỆN TRƯỜNG

▪Biết các phương thức cấp cứu CTCS

▪Thứ tự ưu tiên trong xử lý

▪Đánh giá được những việc cần làm

một cách nhanh chóng và chính xác

với một BN CTCS

▪Có kiến thức về cấp cứu hồi sức và ổn định CTCS

TẠI HIỆN TRƯỜNG

• Quãng đường cần vận chuyển bệnh nhân

• Thời gian phải đợi để được chăm sóc y tế

• Với tình hình thiếu thốn trang thiết bị và thiếu kinh nghiệm, cần quan niệm

• ĐỀ PHÒNG CTCS là biện pháp rẻ và tốt nhất

• Không làm tổn thương nặng thêm

SƠ CỨU CTCS CỔ TẠI HIỆN TRƯỜNG

ABCs

⮚ A: Airway: Duy trì đường thở thông thoáng, kiểm tra CTCS cổ

⮚ B: Breathing: kiểm sóat hô hấp, hô hấp hổ trợ

⮚ C: Circulation: kiểm soát tuần hòan, theo dõi huyết áp

⮚ S: Spine: kiểm tra tòan bộ CS cổ, ngực, thắt lưng

THỞ - BREATING

TUẦN HOÀN – CIRCULATION

NGUYÊN TẮC SƠ CỨU TẠI HIỆN TRƯỜNG

▪ Giữ bệnh nhân nằm ngửa trung tính (không cúi, ngửa hay xoay cổ) và không làm CS cổ

di động thêm

▪ Lăn thành một khối đồng bộ (Logroll)

▪ Bất động đúng cách (thẳng trục, nẹp cố

định chuyên dụng hoặc đặt túi cát 2 bên cổ)

▪ Vận chuyển bệnh nhân ở tư thế trung tính

Đánh giá thần kinh và Thương tổn tàn phế (disability)

1.Đánh giá nhanh thần kinh theo AVPU – Là cách đánh giá nhanh và hiệu quả trong giai đoạn đầu, nhanh hơn thang điểm Glasgow

• Awake ……… Bn tỉnh

• Verbal respone ……… …Trả lời

• Painful respone … đáp ứng kích thích đau

• Unrespone ……….không đáp ứng

2 Đánh giá vận động và cảm giác ở chi

Tình huống bệnh nhân nằm ngửa

• Giữ yên đầu, cổ, thân ở tư thế thẳng (dùng bao nylon, túi vải hay ống quần …đựng cát đặt 2 bên cổ)

• Nới lỏng quần, cởi áo quan sát lồng ngực,

bụng Xem bệnh nhân thở

• Nếu khó thở, thì móc lấy dị vật, giúp thở theo

pp thổi miệng qua miệng hay miệng qua mũi với tư thế cổ trung tính Rất hữu ích vì bn có thể chết do ngưng thở

Tình huống bệnh nhân nằm ngửa

Tình huống bệnh nhân nằm sấp hay nghiêng

Tình huống bệnh nhân chúi đầu

xuống nước cạn bị chìm

Tình huống bệnh nhân ngồi trong xe hơi

⮚ Giữ nguyên tư thế ngồi

⮚ Một người giữ cằm, đầu thẳng hơi kéo lên

⮚ Một người giữ vai, lưng, nách

⮚ Một người khiêng mông và chân

⮚ Đặt nẹp cổ, phối hợp đồng bộ cố mang bn ra khỏi xa

⮚ Một người phụ khiêng lưng mông

⮚ Một người phụ khiêng 2 chân đưa dần nạn nhân ra khỏi xe rồi đặt nằm ngửa

chỉnh

VẬN CHUYỂN BN TỪ HIỆN

TRƯỜNG TỚI BỆNH VIỆN

• Cần 3 - 4 người khiêng đứng cùng một bên

• Người giữ đầu điều khiển việc di chuyển bn đồng bộ

• Đặt bn trong tư thế ngửa và theo dõi nhịp thở, dùng nẹp cố định cổ, di chuyển bằng khung ván, hoặc băng ca

• Đặt 2 túi cát hai bên cổ và cố định đầu, vai, tay chân xuống mặt ván

CHÂN THÀNH CẢM

ƠN