Bệnh án sỏi niệu quản

VI TÓM TẮT BỆNH ÁN Bệnh nhân nữ 54 tuổi vào viện vì đau vùng hông lưng (P), qua khai thác bệnh sử, tiền sử, khám lâm sàng và cận lâm sàng em rút ra một số hội chứng và dấu chứng sau: +Dấu chứng cơn đau quặn thận không điển hình: bệnh nhân đau vùng hông lưng P khi đang quét nhà, đau lan ra trước bụng, đau âm ỉ, đôi lúc co quặn từng cơn, mỗi cơn kéo dài 2p, đau kèm buồn nôn nhưng không nôn, không có tư thế giảm đau, đau ngay cả khi nghỉ ngơi +Dấu chứng sỏi thận hai bên: □ Thận P có sỏi d 1717mm, ứ nước độ IIIII. □Thận T có sỏi d 95mm, không ứ nước, chủ mô bình thường +KUB: TD sỏi thận 2 bên +Dấu chứng sỏi niệu quản (P) TD sỏi niệu quản P đoạn tiểu khung +Dấu chứng có giá trị khác: Tiểu máu vi thể: 10 Erymicrolit Leukocytes: 100 CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ Bệnh chính: Sỏi niệu quản P 13 dướisỏi thận 2 bên Bệnh kèm: không Biến chứng: Thận phải ứ nước độ II CHẨN ĐOÁN CUỐI CÙNG Bệnh chính: Sỏi niệu quản P 13 dướisỏi thận 2 bên Bệnh kèm: không Biến chứng: Thận phải ứ nước độ II

BỆNH ÁN NGOẠI TIẾT NIỆU

II-BỆNH SỬ

1 Lý do vào viện: Đau vùng hông lưng P

2 Quá trình bệnh lý:

- Cách ngày nhập viện 1 tuần, bệnh nhân đau vùng hông lưng P khi đang quét nhà, đau lan ra trước bụng, đau âm ỉ, đôi lúc

co quặn từng cơn, mỗi cơn kéo dài 2p, đau kèm buồn nôn nhưng không nôn, không có tư thế giảm đau, đau ngay cả khi

nghỉ ngơi Bệnh nhân không sốt, không tiểu buốt, không tiểu rắt, nước tiểu vàng trong, không rõ lượng nước tiểu Bệnh

nhân tự mua thuốc giảm đau không rõ loại và liều lượng để uống trong 5 ngày,sau dùng thuốc bệnh nhân đỡ đau ít Sáng ngày nhập viện, sau tập thể dục ,bệnh nhân đau vùng hông lưng P nhiều hơn, lo lắng nên bệnh nhân đến khám tại bệnh

viện Đ lúc 8h28p.

* Ghi nhận lúc vào viện:

-Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, da niêm mạc hồng

-Không phù, không xuất huyết dưới da, không tuần hoàn bàng hệ

• Sinh hiệu: Mạch: 90 lần/phút

Nhiệt độ: 37

Huyết áp: 100/70 mmHg

Nhịp thở: 20 lần/phút

Cân nặng: 50kg Chiều cao: 1m5

-Tuyến giáp không lớn, hệ thống lông tóc móng bình thường

-Nhịp tim đều, rõ, lồng ngực cân đối, không ho, không khó thở, rì rào phế nang nghe rõ, không nghe rales bệnh lý.

-Bụng mềm, không có phản ứng thành bụng Gan lách không sờ thấy

Murphy (-), Macburney (-)

-Đau vùng hông lưng P, nước tiểu vàng trong

-Chạm thận (-), bập bềnh thận (-) 2 bên

-Không có cầu bàng quang

-Không có dấu thần kinh khu trú

-Các cơ quan khác chưa phát hiện bất thường

Chỉ định cận lâm sàng: CTM, tổng phân tích nước tiểu, định lượng glucose, định lượng ure, XQ ngực thẳng, thời gian

prothrombin, định lượng Fibrinogen, thời gian Thromboplastin

• Chẩn đoán vào viện: Sỏi niệu quản (P)

* Ghi nhận tại khoa Ngoại Tiết Niệu ( lúc 10h40 ngày 19/04/2021 )

• Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt, da niêm mạc hồng

• Siêu âm: Thận (P) ứ dịch độ II-III

• KUB: Sỏi niệu quản (P) đoạn 1/3 dưới

* Chẩn đoán tại khoa:

-Bệnh chính: Sỏi niệu quản (P) 1/3 dưới/ Sỏi thận 2 bên

-Còn đau âm ỉ hông (P)

-Nước tiểu vàng trong

III-TIỀN SỬ

1 Bản thân

• Nội soi ngược dòng tán sỏi niệu quản (P) năm 2007 và 2017

• Chưa ghi nhận tièn sử dị ứng thuốc và thức ăn

2.Gia đình:

• Gia đình không ai bị sỏi thận, suy thận, thận đa nang

IV-THĂM KHÁM HIỆN TẠI (9h ngày 20/4/2021)

• Không phù, không xuất huyết dưới da, không tuần hoàn bàng hệ

• Tuyến giáp không lớn, hạch ngoại vi không sờ thấy

• Hệ thống lông tóc móng bình thường

IV-THĂM KHÁM HIỆN TẠI (tt)

2 Các cơ quan:

a)Thận - tiết niệu

• Đau âm ỉ hông (P), không lan

• Không tiểu buốt, tiểu rắt, nước tiểu vàng trong, lượng nước tiểu khoảng 1000ml/24h

• Bụng mềm, cân đối, di động theo nhịp thở, không thấy u cục

• Ấn đau vùng hông lưng (P)

• Ấn điểm niệu quản trên, giữa 2 bên (-)

• Chạm thận (-), bập bệnh thận (-), cầu bàng quang (-)

IV-THĂM KHÁM HIỆN TẠI (tt)

b) Tuần hoàn

• Không đau tức ngực, không hồi hộp

• Mỏm tim đập khoảng gian sườn V trên đường trung đòn T

• Nhịp tim đều, T1-T2 nghe rõ, chưa nghe âm bệnh lý

• Mạch quay, mạch mu chân bắt rõ trùng nhịp tim

IV-THĂM KHÁM HIỆN TẠI (tt)

c)Hô hấp

• Không ho, không khó thở

• Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở

• Rung thanh đều 2 bên

• Gõ trong

• Rì rào phế nang nghe rõ, không nghe rales bệnh lý

IV-THĂM KHÁM HIỆN TẠI (tt)

d)Tiêu hóa

• Ăn uống được, không buồn nôn, không nôn

• Trung đại tiện thường, không tiêu chảy, không táo bón

• Bụng mềm, gan lách không sờ chạm, điểm Murphy (-), điểm Macbuney (-)

IV-THĂM KHÁM HIỆN TẠI (tt)

e) Thần kinh, cơ xương khớp

• Không đau đầu, không chóng mặt

• Không có dấu hiệu thần kinh khu trú

• Không đau cơ, không cứng khớp, các khớp trong giới hạn vận động bình thường

IV-THĂM KHÁM HIỆN TẠI (tt)

• f) Các cơ quan khác

• Chưa phát hiện dấu hiệu bất thường

V) CẬN LÂM SÀNG (tt)

4) Siêu âm bụng

-Thận:

• Thận P có sỏi d # 17*17mm, ứ nước độ II-III

• Thận T có sỏi d# 9*5mm, không ứ nước, chủ mô bình thường-Các cơ quan khác chưa ghi nhận bất thường

V) CẬN LÂM SÀNG (tt)

5) XQ bụng KUB

* Theo dõi sỏi thận 2 bên

* Theo dõi sỏi niệu quản P đoạn tiểu khung

VI- TÓM TẮT BỆNH ÁN

Bệnh nhân nữ 54 tuổi vào viện vì đau vùng hông lưng (P), qua khai thác bệnh sử, tiền sử, khám lâm sàng và cận lâm sàng

em rút ra một số hội chứng và dấu chứng sau:

+Dấu chứng cơn đau quặn thận không điển hình: bệnh nhân đau vùng hông lưng P khi đang quét nhà, đau lan ra trước

bụng, đau âm ỉ, đôi lúc co quặn từng cơn, mỗi cơn kéo dài 2p, đau kèm buồn nôn nhưng không nôn, không có tư thế giảm đau, đau ngay cả khi nghỉ ngơi

VI- TÓM TẮT BỆNH ÁN (tt)

+Dấu chứng sỏi thận hai bên:

□ Thận P có sỏi d # 17*17mm, ứ nước độ II-III.

□Thận T có sỏi d# 9*5mm, không ứ nước, chủ mô bình thường +KUB:

• TD sỏi thận 2 bên

+Dấu chứng sỏi niệu quản (P)

• TD sỏi niệu quản P đoạn tiểu khung

+Dấu chứng có giá trị khác:

• Tiểu máu vi thể: 10 Ery/microlit

• Leukocytes: 100

VII - BIỆN LUẬN

1 Bệnh chính:

• BN nữ 54 tuổi, vào viện vì đau âm ỉ vùng hông P, trên BN có cơn đau quặn thận không điển hình kết hợp với Xquang có hình ảnh sỏi niệu quản P 1/3 dưới nên em chẩn đoán

BN sỏi niệu quản P 1/3 dưới

Tiền sử ghi nhận BN có 2 lần mổ nội soi ngược dòng tán sỏi niệu quản P Theo nghiên cứu của hiệp hội thận học châu Âu, có khoảng 50% trường hợp tái phát sỏi tái phát một lần trong đời nên sỏi niệu quản lần này nghĩ nhiều là đợt tái phát Về nguyên nhân:

Trên BN có đau âm ỉ vùng thắt lưng P 1 tuần, đôi khi có đau quặn từng cơn, nghĩ

nhiều nguyên nhân gây ra cơn đau quặn là do sỏi niệu quản có nguồn gốc từ thận rớt xuống, kết hợp với dịch tễ 80% nguyên nhân của sỏi niệu quản là xuất phát từ sỏi thận

và hình ảnh Xquang, siêu âm có hình ảnh sỏi thận 2 bên Do đó, hướng tới nguyên nhân gây sỏi niệu quản P trên BN này là do sỏi thận P rơi xuống.

•Về sỏi thận: BN có cơn đau quặn thận không điển hình, trên xquang và siêu âm có hình ảnh sỏi thận 2 bên Nên em nghĩ chẩn đoán sỏi thận 2 bên trên BN này là phù hợp.

- Về chẩn đoán phân biệt:

• Sỏi túi mật, viêm túi mật cấp: BN không sốt, không vàng da khám thấy túi mật không to, Murphy (-), xét nghiệm nước tiểu có màu vàng trong, không có hiện diện sắc tố mật, siêu âm không phát hiện sỏi mật nên loại trừ nguyên nhân này

• Viêm ruột thừa: BN đau âm ỉ vùng thắt lưng phải sau đó lan ra trước bụng, tuy nhiên không nôn, không buồn nôn, Mac Burney (-), không sốt, bạch cầu không tăng, siêu âm bụng không thấy hình ảnh viêm ruột thừa nên loại trừ nguyên nhân này

• Viêm tụy cấp: BN không đau thượng vị, bụng không chướng hơi, siêu âm không thấy hình ảnh tổn thường tụy nên loại trừ nguyên nhân này

• U nang buồng trứng xoắn: BN có buồn nôn nhưng không có biểu hiện đau dữ dội vùng hố chậu phải, siêu âm không phát hiện bất thường ở buồng trứng nên loại trừ nguyên nhân này

- Biện luận phần biến chứng:

kết hợp với kết quả cận lâm sàng siêu âm có thận P ứ nước độ II-III, sỏi thận (P) kích thước 17*7mm và KUB ghi nhận chùm sỏi niệu quản (P) 1/3 dưới nghĩ đến biến chứng thận ứ nước do tắc nghẽn đường niệu nguyên nhân

do sỏi.

chưa ghi nhận dấu chứng thiểu niệu, ure máu 3,8mmol/L creatinine máu 70,4 umol/L trong giới hạn bình

thường Nên hiện tại chưa nghĩ tới biến chứng suy thận cấp trên bệnh nhân này, tuy nhiên cần theo dõi và loại

bỏ nguyên nhân tắc nghẽn ngay để tránh biến chứng suy thận cấp cho bệnh nhân.

đường niệu nguyên nhân do sỏi Tuy nhiên lâm sàng bệnh nhân không có rối loạn tiểu như tiểu buốt, tiểu rắt, hội chứng nhiễm trùng như sốt, rét run, bạch cầu trong giới hạn bình thường nên em đề nghị cấy nước tiểu để làm rõ biến chứng và tiến hành điều trị cho bệnh nhân

VIII) ĐIỀU TRỊ

• Bệnh nhân có sỏi niệu quản 1/3 dưới, kèm sỏi thận 2 bên: (P) 17*7mm, (T) 9*5mm với thận (P) ứ nước độ 2-3 nên có chỉ định phẫu thuật lấy sỏi, cần làm thêm CT scan để đánh giá rõ hơn kích thước, vị trí của sỏi niệu quản P (trên KUB thấy lớn hơn so với sỏi ở đài thận P), vị trí của sỏi thận (P) và khảo sát các bất thường cấu trúc của thận và các cơ quan lân cận

• Phương pháp lấy sỏi: do sỏi niệu quản ở đoạn 1/3 dưới ( kích thước > 2cm?) kèm sỏi thận phải kích thước > 1cm, nên chọn phương pháp lấy sỏi qua nội soi niệu quản (URS) trên bệnh nhân này

TIÊN LƯỢNG

• Tiên lượng gần: khá, sau nội soi niệu quản lấy sỏi (đặt sonde JJ) bệnh nhân có thể có biểu hiện đau, tiểu máu, tiểu buốt…

• -Tiên lượng xa: khá, bệnh nhân vẫn có nguy cơ tái phát sỏi trở lại với tiền sử sỏi niệu quản (P) được tán sỏi qua nội soi niệu quản 2 lần (năm 2007 và 2017)

Chăm sóc, theo dõi và điều trị sau tán sỏi

• Sau tán sỏi người bệnh thường có biểu hiện đau hông lưng, mạn sườn bên tán sỏi, đi tiểu buốt, tiểu dắt, nước tiểu hồng

• Khi người bệnh được chuyển về buồng bệnh sau 6 tiếng thì cho ăn nhẹ và bắt đầu vận động dần

• Ngày hôm sau cho vận động và ăn uống bình thường Chú ý cho người bệnh uống nhiều nước đảm bảo 2 - 3 lít/ngày

• Theo dõi nước tiểu về màu sắc, tính chất và số lượng

• Đảm bảo cân bằng nước và điện giải

• Theo dõi nhiệt độ để phát hiện nhiễm khuẩn đường tiết niệu

Chăm sóc, theo dõi và điều trị sau tán sỏi

• Nếu không có nhiễm khuẩn đường tiết niệu thì ngày hôm sau rút sonde bàng quang và cho người bệnh ra viện

• Nếu có nhiễm khuẩn đường tiết niệu thì điều trị kháng sinh đến khi hết viêm

• Trước khi người bệnh ra viện cho kiểm tra lại bằng chụp hệ tiết niệu không chuẩn bị và siêu âm hệ tiết niệu Nếu :

• Còn mảnh sỏi > 5mm ở trên thận hoặc niệu quản 1/3 trên thì tiếp tục tán sỏi bằng phương pháp tán sỏi ngoài cơ thể, nếu ở niệu quản đoạn thấp thì tán sỏi nội soi lần 2

• Còn mảnh sỏi < 5mm: điều trị nội khoa

• Khi người bệnh ra viện hẹn thời gian khám lại để kiểm tra sỏi còn hay hết và rút sonde niệu quản

• Thời gian lưu sonde niệu quản tùy theo từng trường hợp cụ thể, có thể từ 1 - 4 tuần

• Hẹn người bệnh khám lại định kỳ 6 tháng/lần để phát hiện sỏi tái phát hoặc biến chứng xa là hẹp niệu quản

DỰ PHÒNG SỎI TÁI PHÁT

• Bệnh nhân tiền sử đã có 2 lần nội soi ngược dòng tán sỏi niệu quản P, lần này vào viện tiếp tục ghi nhận có sỏi niệu quản

P 1/3 dưới chứng tỏ có sỏi tái phát trên bệnh nhân Cần tư vấn để dự phòng tái phát sỏi cho bệnh nhân: