Bệnh án sỏi niệu quản 1p 3 trên bên phải, sonde jj niệu quản phải biến chứng thận phải teo, ứ nước độ ii

Sau ra viện bệnh nhân thỉnh thoảng đau tức hông phải khi chạy xe, đau âm ỉ có cơn quặng kéo dài 2-3 phút, đau tăng khi vận động nặng, giảm một phần khi nghỉ ngơi, cơn đau không lan, khôn

BỆNH ÁN NGOẠI KHOA

I HÀNH CHÍNH :

1 Họ và tên : T N

2 Tuổi : 63

3 Giới tính : Nam

4 Nghề nghiệp : Nghỉ hưu

5 Địa chỉ :

6 Ngày giờ vào viện : 9 giờ 30 phút ngày 19/10/2022

7 Ngày làm bệnh án : 9 giờ 00 phút ngày 24/10/2022

II BỆNH SỬ :

1 Lý do vào viện: Đau hông lưng phải

2 Quá trình bệnh lý:

Bệnh nhân từng mổ nội soi tán sỏi thận kèm đặt sonde JJ cách đây 3 tháng Sau ra viện bệnh nhân thỉnh thoảng đau tức hông phải khi chạy xe, đau âm ỉ có cơn quặng kéo dài 2-3 phút, đau tăng khi vận động nặng, giảm một phần khi nghỉ ngơi, cơn đau không lan, không có tư thế giảm đau Bệnh nhân không sốt, không tiểu buốt, không tiểu rát, kèm tiểu sẫm màu, tình trạng bệnh nhân không cải thiện, bệnh nhân ngày càng đau nhiều hơn cả về tầng số và cường

độ, bệnh nhân lo lắng nên vô viện

* Ghi nhận tại cấp cứu:

- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt

- Sinh hiệu: Mạch: 80 lần/ phút

Nhiệt độ: 370C Huyết áp: 130/80 mmHg Nhịp thở: 20 l/phút

Chiều cao: 1.7m Cân nặng: 70 kg BMI: 24.3

- Da, niêm mạc hồng hào

- Không phù, không xuất huyết dưới da không tuần hoàn bàng hệ

- Tuyến giáp không lớn, hạch ngoại biên không sờ thấy

- Nhịp tim đều rõ, lồng ngực cân đối, không ho, không khó thở, RRPN nghe rõ, không nghe rales

- Bụng mềm, không chướng, gan lách không to

- Phản ứng thành bụng (-),

- Đau hông lưng (P)

- Xquang bụng không chuẩn bị: Sỏi niệu quản phải 1/3 trên, sonden JJ niệu quản phải, sỏi san hô thận trái

- Siêu âm bụng: thận (P) teo nhỏ, nhu mô thận mỏng, sonde JJ niệu quản(P), sỏi niệu quản 1/3 trên bên (P) sỏi san hô đài bể thận (T)

* Chẩn đoán vào viện:

Bệnh chính: Sỏi niệu quản 1/3 trên bên phải/ sonde JJ niệu quản phải

Bệnh kèm: sỏi thận trái

Biến chứng: chưa

* Diễn biến tại bệnh phòng: (19/10/2022 – 14 giờ ngày 23/10/2022)

- Bệnh nhân tỉnh, không sốt

- Da, niêm mạc hồng hào

- Tiểu thường, đau hông (P)

- Thuốc: Vigentin 875/125 mg x 2 viên uống 8 giờ- 16 giờ (đã dùng từ ngày 20 – 23/10/2022)

III TIỀN SỬ :

1 Bản thân:

- Nội khoa: chưa ghi nhận tiền sử nội khoa mãn tính

- Ngoại khoa: cách 3 tháng bệnh nhân có mổ nội soi tán sỏi thận phải + đặt sonde JJ niệu quản phải

- Thói quen; hút thuốc lá 10 gói.năm

- Dị ứng; chưa ghi nhận tiền sử dị ứng trước đây

2 Gia đình: chưa ghi nhận bệnh lý liên quan

IV THĂM KHÁM HIỆN TẠI: (14 giờ 30 phút ngày

17/10/2022)

1 Toàn thân:

- Bệnh nhân tỉnh tiếp xúc tốt

- Sinh hiệu: Mạch : 80 lần/ phút

Nhiệt độ: 370C

Huyết áp: 110/70 mmHg

Nhịp thở: 20 l/phút

- Da, niêm mạc hồng hào

- Không phù, không xuất huyết dưới da không tuần hoàn bàng hệ

- Tuyến giáp không lớn, hạch ngoại biên không sờ thấy

2 Cơ quan

a Thận – Tiết niệu:

- Đau âm ỉ hông (P), không lan

- Không tiểu buốt, tiểu rắt, nước tiểu vàng trong Bệnh nhân khai tiểu ít hơn bình thường, không rõ lượng

- Ấn điểm niệu quản trên bên phải bệnh nhân đau ấn điểm niệu quản giữa không đau

- Chạm thận (-), bập bềnh thận (-), cầu bàng quang (-)

b Tuần hoàn:

- Không đau ngực, không hồi hộp

- Mỏm tim đập khoảng gian sườn V trên đường trung đòn T

- Nhịp tim đều rõ, T1,T2 nghe rõ, chưa nghe âm bệnh lý

c Hô hấp:

- Không ho, không khó thở

- Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở

- Rì rào phế nang nghe rõ, chưa nghe rales

d Tiêu hóa:

- Ăn uống được, không nôn, không buồn nôn, không đau bụng

- Đại tiện bình thường

- Bụng mềm cân đối, di động theo nhịp thở, gan lách không sờ chạm

e Thần kinh-Cơ xương khớp:

- Không đau đầu, không chóng mặt

- Không có dấu thần kinh khu trú

- Không đau cơ, không cứng khớp, các khớp trong giới hạn vận động bình thường

f Cơ quan khác: Chưa phát hiện bất thường

V KẾT QUẢ CẬN LÂM SÀNG:

1 Tổng phân tích tế bào máu:

2 Sinh hoá máu:

Creatinine : 4,7 mmol/L

Ure : 100 µmol/L

3 Tổng phân tích nước tiểu:

Tỷ trọng: 1,013

Nitrite Âm tính

Glucose Âm tính

Protein 0,25 g/l

Leukocyte 500 leu/ul

Ery 250 ery/ul

4 Cấy nước tiểu:

- Nghi ngờ ngoại nhiễm xin cấy kiẻm tra thêm

5 Siêu âm bụng:

- Gan: Gan không lớn, đồng nhất, không focal

- Mật: Túi mật không lớn, không sỏi, không giãn, đường mật không sỏi, không giãn

- Tuỵ: Bình thường

- Lách: Không lớn, đồng dạng

- Thận P teo nhỏ, nhu mô thận mỏng <5mm, ứ nước độ II, sonde

JJ niệu quản phải/ sỏi niệu quản phải 1/3 trên, kích thước 10 mm

- Thận T: Sỏi san hô đài bể thận trái, kích thước lớn nhất #36 mm

6 X-quang bụng KUB: Sỏi niệu quản phải 1/3 trên, sonden JJ niệu quản phải, sỏi san hô thận trái

VI TÓM TẮT, BIỆN LUẬN, CHẨN ĐOÁN:

1 Tóm tắt:

Bệnh nhân nam, 63 tuổi, vào viện vì đau vùng hông lưng (P) Qua khai thác bệnh sử, thăm khám lâm sàng và cận lâm sàng, em rút ra các hội chứng và dấu chứng có giá trị:

- Dấu chứng cơn đau quặn thận không điển hình:

 Bệnh nhân đau vùng hông lưng (P) khi đang làm việc

 Đau, đau âm ỉ, đôi lúc co quặn từng cơn, mỗi cơn kéo dài 2p

 Không có tư thế giảm đau, đau ngay cả khi nghỉ ngơi

- Dấu chứng sỏi đường tiết niệu trên:

 Xquang bụng không chuẩn bị: sỏi niệu quản phải 1/3 trên, sonden JJ niệu quản phải, sỏi san hô thận trái

 sonde JJ niệu quản phải/ sỏi niệu quản phải 1/3 trên, kích thước 10 mm

 Thận T: Sỏi san hô đài bể thận trái, kích thước lớn nhất #36

mm

- Dấu chứng có giá trị:

 Ấn điểm niệu quản trên bệnh nhân đau

 Bệnh nhân không sốt, không tiểu buốt tiểu rát

 Kết quả cấy nước tiểu nghi ngoại nhiễm

 Thận P teo nhỏ, ứ nước độ II, nhu mô thận mỏng <5mm

 Creatinine : 100,7 µmol/L => chỉ số GFR = 65,5 ml/phút/1,73 m2

 Xét nghiệm nước tiểu: Leukocyte 500 leu/ul

* Chẩn đoán sơ bộ:

Bệnh chính: Sỏi niệu quản 1/3 trên bên phải/ sonde JJ niệu quản phải

Bệnh kèm: Sỏi thận trái

Biến chứng: Teo thận phải, thận phải ứ nước độ II

2 Biện luận:

Bệnh chính: Bệnh nhân nam, 63 tuổi, vào viện vì đau vùng hông

lưng (P) Tiền sử nội soi tán sỏi cách đây 3 tháng kèm đặt sonde

JJ niệu quản phải Hiện tại bệnh nhân có cơn đau quặng thận không điển hình, ấn điểm niệu quản trên bệnh nhân đau, kết hợp hình ảnh Xquang và siêu âm sỏi niệu quản 1/3 trên bên phải d#

10 mm, sonde JJ niệu quản phải nên em chẩn đoán sỏi niệu quản 1/3 trên bên phải ở bệnh nhân này là phù hợp

Bệnh kèm: Bệnh nhân Nam 63 tuổi vào viện vì đau hông phải,

qua kết quả chụp phim KUB và siêu âm bụng phát hiện sỏi san

hô đài bể thận trái dmax#36 mm, hiện tại bệnh nhân có bệnh chính sỏi niệu quản 1/3 trên bên phải, không ghi nhận tình trạng

ứ nước thận trái nên em chẩn đoán sỏi thận trái ở bệnh nhân này

là phù hợp

Biến chứng: Bệnh nhân có tiền sử nội soi tán sỏi thận bên phải

cách đây 3 tháng, kèm đặt sonde JJ niệu quản phải, sau tán sỏi bệnh nhân có tình trạng đau lưng âm ỉ kéo dài, kèm nước tiểu sẫm màu bệnh nhân không điều trị gì Hiện tại bệnh nhân nhập viện vì đau hông phải nhiều, hình ảnh siêu âm có Thận P teo

nhỏ, nhu mô thận mỏng <5mm, ứ nước độ II, sonde JJ niệu quản phải/ sỏi niệu quản phải 1/3 trên, kích thước 10 mm nên em chẩn đoán biến chứng teo thận phải ở bệnh nhân này, tuy nhiên hiện tại bệnh nhân có mức lọc cầu thận giảm Bên cạnh đó bệnh nhân có sỏi san hô đài bể thận trái đi kèm, do đó em đề nghị chụp xạ hình thận để đánh giá chức năng từng thận cho bệnh nhân từ đó định hướng điều trị cho bệnh nhân điều trị cho bệnh nhân

Bệnh nhân hiện tại có sỏi niệu quản 1/3 trên bên phải cùng với sỏi san hô đài bể thận trái, hiện tại bệnh nhân có mức lọc cầu thận giảm ( GFR = 65,5 ml/phút/1,73 m2), hiện tại có tình trạng teo thận phải phát hiện sau sỏi niệu quản 1/3 trên bên phải, kèm sỏi thận san hô đài bể thận trái nên em hướng đến tình trạng suy thận cấp ở bệnh nhân do sỏi thận gây nên Hiện tại bệnh nhân có tiểu ít hơn bình thường không rõ lượng em để nghị làm lại xét nghiệm Creatiniene sau 24 giờ và theo dõi lượng nước tiểu bệnh nhân để làm rõ chẩn đoán

Bệnh nhân nam 63 tuổi được chẩn đoán sỏi niệu quản 1/3 trên bên phải/ sonde JJ niệu quản phải, bệnh nhân có kết quả xét nghiệm nước tiểu bạch cầu niệu tăng cao, nghi ngờ tình trạng nhiễm trùng đường tiết niệu tuy nhiên Bệnh nhân hiện tại không sốt, không tiểu buốt, không tiểu rát, chỉ số bạch cầu không tăng, kết quả cấy nước tiểu bệnh nhân nghi ngờ do ngoại nhiễm, nên

em đề nghị cấy nước tiểu lại để làm rõ chẩn đoán, cần theo dõi sinh hiệu, tình trạng tiểu tiện để phát hiện biến chứng ở bệnh nhân

*Chẩn đoán cuối cùng:

Bệnh chính: sỏi niệu quản 1/3 trên bên phải/ sonde JJ niệu quản phải

Bệnh kèm: Sỏi thận trái

Biến chứng: Thận phải teo, ứ nước độ II

VII ĐIỀU TRỊ:

Bệnh nhân có sỏi niệu quản 1/3 trên P kích thước 10 mm, thận phải teo độ dày < 5 mm ứ nước độ II nên hướng tới nội soi lấy sỏi nếu thận phải còn chức năng Bên cạnh đó bệnh nhân có sỏi san hô đài bể thận trái nhưng vì bệnh nhân có teo thận phải chưa đánh giá được chức năng thận phải, sỏi thận trái có thể theo dõi, tuy nhiên lâu dài có thể gây biến chứng, đối với sỏi san hô đài bể thận trái có dmax 37 mm nên ưu tiên phương pháp lấy sỏi qua

da Tuy nhiên trong trường hợp xấu có thể ảnh hưởng đến chức năng của cả 2 thận Do đó cần đánh giá chức năng từng thận của bệnh nhân để tư vấn và lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp Điều trị nội khoa:

 Giảm đau: nhóm NSAID Diclofecnac sodium 100 mg/ ngày

 Kháng sinh nhóm Betalactam Vigentin 875/125 mg x 2 viên/ ngày uống

 Nghỉ ngơi, ăn uống đảm bảo dinh dưỡng

 Theo dõi sinh hiệu bệnh nhân, tính chất nước tiểu của bệnh nhân

VIII TIÊN LƯỢNG:

1 Tiên lượng gần: Dè dặt

Bệnh nhân hiện tại có sỏi niệu quản 1/3 trên bên phải, sỏi thận trái có biến chức teo thận phải và suy thận thận cấp, tình trạng của bệnh nhân có thể vừa mất chức năng thận phải vừa suy giảm chức năng thận trái Do đó bệnh nhân có thể gặp biến chứng cấp tính do suy thận cấp gây ra, biến chứng nhiễm trùng Ảnh hưởng đến khả năng hồi phục và kết quả điều trị

2 Tiên lượng xa: Dè dặt

Bệnh nhân có thể bị sỏi tái phát, suy giảm chức năng 2 thận, chạy thận nhân tạo