Bệnh án sỏi niệu quản phải đoạn 13 giữa sỏi thận 2 bên biến chứng thận phải ứ nước độ ii

Quá trình bệnh lý: Cách nhập viện nửa tháng, bệnh nhân thỉnh thoảng có cảm giác căng tức ở vùng hông lưng phải,đôi khi có những cơn đau nhói nhẹ ở vùng hông lưng phải,không lan, xuất hiệ

BỆNH ÁN NGOẠI KHOA

I/ HÀNH CHÍNH

1 Họ và tên : N M T

2 Tuổi : 45 tuổi

3 Giới tính : Nam

4 Dân tộc : Kinh

5 Nghề nghiệp : Ngư dân

6 Địa chỉ:

7 Ngày giờ vào viện: 7 giờ 00 ngày 17/10/2022

8 Ngày giờ làm bệnh án: 15h 00 ngày 17/10/2022

II/ BỆNH SỬ

1 Lý do vào viện: Đau hông lưng phải

2 Quá trình bệnh lý:

Cách nhập viện nửa tháng, bệnh nhân thỉnh thoảng có cảm giác căng tức ở vùng hông lưng phải,đôi khi có những cơn đau nhói nhẹ ở vùng hông lưng phải,không lan, xuất hiện khi thay đổi tư thế, mỗi cơn 1-2 phút thì tự hết, 4-5 cơn/ ngày,đau không liên quan ăn uống,kèm sốt nhẹ(không rõ nhiệt độ), không kèm lạnh run, vã mồ hôi

Sáng ngày nhập viện 17/10/2022 bệnh nhân đột ngột đau hông lưng phải, đau quặn từng cơn, cơn đau kéo dài 10 phút, đau hông lưng phải lan ra trước hố chậu phải, không

có tư thế giảm đau Trong quá trình trên không kèm nôn, không buồn nôn, không sốt, không lạnh run vã mồ hôi, đi

tiểu được và nước tiểu màu vàng trong Sau đó bệnh nhân nhập viện bệnh viện Đ lúc 7 giờ ngày 17/10/2022

*Ghi nhận lúc vào viện:

- Bệnh tỉnh táo, tiếp xúc tốt

- Sinh hiệu:

+ Huyết áp: 130/80 mmHg + Mạch: 75 lần/ phút

+ Nhiệt: 37*C + Thở: 20 lần/ phút

- Da niêm mạc hồng, không phù, không xuất huyết dưới da

- Đau hông phải, tiểu vàng trong

- Nhịp tim đều, phổi thông khí rõ

- Bụng mềm, không có phản ứng thành bụng

* Chẩn đoán vào viện:

 Bệnh chính: Sỏi niệu quản phải

 Bệnh kèm: Tăng huyết áp

 Biến chứng: Thận phải ứ nước độ II

III/ TIỀN SỬ

1 Bản thân:

- Thói quen: uống ít nước

- Nội khoa: Tiền sử tăng huyết áp 5 năm, sử dụng thuốc đều

(Amlodipine 5mg/ ngày)

- Ngoại khoa:

+ Tiền sử mổ ruột thừa 15 năm

+ Tiền sử mổ hở sỏi thận trái 8 năm, tính chất cơn đau lần mổ sỏi tương tự lần vào viện này, không rõ nguyên nhân gây ra sỏi

2 Gia đình

 Chưa phát hiện bệnh lý liên quan

IV/ THĂM KHÁM LÂM SÀNG (14h ngày 17/10/2022)

1/ Toàn thân

- Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt

- Sinh hiệu:

+ Mạch: 80 lần/ phút + Nhiệt: 37*C

+ Huyết áp: 130/80 mmHg + Nhịp thở: 20 lần/ phút

- Da niêm mạc hồng

- Không phù, không xuất huyết dưới da, không tuần

hoàn bàng hệ

- Tuyến giáp không lớn, hạch ngoại vi không sờ thấy 2/ Các cơ quan

a Thận – tiết niệu:

- Bệnh nhân hiện tại không đau, còn tức nặng vùng

hông phải

- Đi tiểu được, không tiểu khó, tiểu đau, đi tiểu 4-5 lần/

ngày, nước tiểu vàng trong

- Vết mổ cũ dài 10 cm vùng hông trái, vết mổ cũ 10cm

vùng hố chậu phải

- Chậm thận (-), bập bềnh thận (-), rung thận (-)

- Điểm niệu quản trên, giữa không đau

- Không có cầu bàng quang.

b Tuần hoàn:

- Không đau ngực, không đánh trống ngực

- Nhịp tim đều, T1, T2 rõ

- Chưa nghe tiếng tim bệnh lý

- Mạch quay bắt rõ hai bên.

c Hô hấp:

- Không ho, không khó thở

- Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở

- Rì rào phế nang nghe rõ Không nghe rales.

d Tiêu hóa:

- Ăn uống được, không nôn, không buồn nôn Đại tiện

phân vàng

- Bụng mềm, không chứng, không có phản ứng thành

bụng

- Gan lách không sờ thấy.

e Thần kinh cơ xương khớp:

- Không teo cơ, cứng khớp

- Không có dấu thần kinh khu trú.

f Các cơ quan khác: Chưa ghi nhận bất thường.

V/ CẬN LÂM SÀNG

1 Công thức máu:

Giá trị Đơn vị

HCT 41 %

2 Tổng phân tích nước tiểu (9h53 ngày 17/10/2022):

- Tỉ trọng: 1,011 giảm (1,015- 1,025)

- Leukocytes: 500 tăng (< 10 leu/uL)

- Protein: 0,25 tăng (0,1 g/L)

- Glucose: 2 tăng (<0,84 mmol/L)

- Ery: 25 tăng (<5 ery/uL).

- Nitrate (-)

3 X- quang bụng không chuẩn bị ( 7h47 ngày 17/10):

- 2-3 Nốt cản quang ngang mức mức L2-L3 hai bên

- Nốt cản quang ngang mức L5 bên phải

- Kết luận: theo dõi sỏi thận 2 bên/ sỏi niệu quản 1/3

giữa

4 Siêu âm bụng (7h47 ngày 17/10):

- Thận trái có sỏi d# 18 mm, không ứ nước

- Thận phải có sỏi d# 10 mm, ứ nước độ II, niệu quản

phải 1/3 giữa có sỏi d# 8*6mm

- Tuyến tiền liệt không lớn, Bàng quang thành không

dày Kết luận: sỏi thận 2 bên, nỏi niệu quản 1/3 giữa bên phải

V/ TÓM TẮT - BIỆN LUẬN - CHẨN ĐOÁN

1.Tóm tắt

Bệnh nhân nam 45 tuổi, tiền sử mổ hở lấy sỏi 8 năm, lần này vào viện vì đau hông phải Qua thăm khám lâm sàng và cận lâm sàng em rút ra các hội chứng và dấu chứng sau:

Cơn đau quặn thận:

- Đau hông phải, cơn đau đột ngột kéo dài 5-10 phút,

không có tư thế giảm đau, đau lan từ hông phải ra trước vùng hố chậu phải

- X quang bụng không chuẩn bị: Nốt cản quang ngang

mức L5 bên phải

- Siêu âm bụng: niệu quản phải 1/3 giữa có sỏi d#

8*6mm

Dấu chứng có giá trị:

- Thói quen: ăn mặn, uống ít nước

- Tiền sử mổ hở sỏi thận trái 8 năm

- Tiền sử tăng huyết áp 5 năm, sử dụng thuốc đều

(Amlodipine 5mg/ ngày)

- Không sốt, không rét run

- Ăn uống được, không buồn nôn, không nôn Đại tiện

phân vàng

- Bụng mềm, không chướng, không có phản ứng thành

bụng

- WBC: 9,82 G/L

- Leukocyte: 500 leu/uL

- Ery: 25 ery/uL

- Nitrate âm tính

- Xquang bụng không chuẩn bị: 2-3 Nốt cản quang

ngang mức mức L2-L3 hai bên

- Siêu âm bụng:Thận trái có sỏi d# 18 mm, không ứ

nước

Thận phải có sỏi d# 10 mm, ứ nước độ II

Chẩn đoán sơ bộ:

Bệnh chính: Sỏi niệu quản phải đoạn 1/3 giữa Sỏi thận 2 bên Bệnh kèm: Tăng huyết áp

Biến chứng: Thận phải ứ nước độ II.

2 Biện luận

Bệnh nhân nam vào viện vì đau hông lưng phải thường do các nguyên nhân:

-Tắc ruột: bệnh nhân thường đau quặn bụng từng cơn kèm nôn

ói dữ dội và bí trung đại tiện,Khám phải thấy bụng chướng hơi nhiều,dấu rắn bò.bệnh nhân này tính chất đau không phù hợp nên loại trừ

-Viêm tụy cấp : thường là đau kèm ói mửa rất dữ dội,xuất hiện sau bữa ăn thịnh soạn.Khám thấy bụng chướng hơi , điểm

Mayo-robson(+).Bệnh hân này không có nên loại trừ

-Viêm túi mật cấp: không nghĩ vì thường bệnh nhân trước đó phải có cơn đau quặn mật, khi đau hạ sườn phải thì mức độ cơn đau thường dữ dội,khám phải có đề kháng vùng hạ sườn

phải,Murphy(+).bệnh nhân này tính chất cơn đau không phù hợp nên không nghĩ

-Viêm ruột thừa thì bệnh nhân thường ăn không ngon hoặc

không muốn ăn và thường đau ở thượng vị rồi lan xuống hố chậu phải,đau tăng khi ho,hít thở sâu,khám thấy đề kháng thành bụng vùng hố chậu phải,điểm McBurney (+).Bệnh nhân này không có nên không nghĩ

->Như vậy nghĩ nhiều đau hông lưng này là do thận.

Đau hông lưng do thận có các nguyên nhân:

- Viêm đài bể thận cấp: cũng gây đau hông lưng nhưng thường đau âm ỉ, liên tục, bình thường bệnh nhân có sốt cao kèm lạnh run, khám: rung thận(+) Bệnh nhân này chỉ có cảm giác đau tứ nhẹ,thỉnh thoảng có những cơn đau nhói nên ít nghĩ Tuy nhiên bệnh nhân này cũng có sốt nhẹ nên cũng không hẳn loại trừ

được

- Đau do sỏi:

Trên bệnh nhân có cơn đau quặn thận:

+ Đau hông phải, cơn đau đột ngột kéo dài 5-10 phút, không có tư thế giảm đau, đau lan từ hông phải ra trước vùng hố chậu phải

+ X quang bụng không chuẩn bị: Nốt cản quang ngang mức L5 bên phải

+ Siêu âm bụng: niệu quản phải 1/3 giữa có sỏi d# 8*6mm

Theo dịch tễ 80% sỏi niệu quản là do sỏi đài thận di chuyển xuống, xét nghiệm nước tiểu có hồng cầu và bạch cầu, kết quả trên siêu âm cũng ghi nhận hình ảnh sỏi thận 2 bên vì vậy chẩn đoán sỏi niệu quản phải đoạn 1/3 giữa trên nền sỏi thận 2 bên là phù hợp

Bệnh nhân có tiền sử mổ hở lấy sỏi 8 năm, không rõ nguyên nhân sỏi lần trước Lần này vào viện có đơn đau quặn thân có tính chất tương tự lần trước khi mổ, mặt khác thói uống ít nước

là yếu tố nguy cơ thúc đẩy tạo sỏi Do đó nghĩ nhiều đến nguyên nhân sỏi tái phát trên bệnh nhân này

Trên lâm sàng chạm thận và bập bềnh thận (-) nhưng trên siêu

âm cho hình ảnh thận phải ứ nước độ II do đó nghĩ nhiều dến biến chứng do sỏi niệu quản chặn đường đi của nước tiểu gây nên Hiện tại chưa có dấu hiệu nhiễm trùng trên lâm sàng cũng như bạch cầu bình thường, nitrate(-) nhưng hiện tại đã có thận ứ nước và bạch cầu niệu(+) do đó cần cho kháng sinh dự phòng và tiếp tục theo dõi

Bệnh nhân có tiền sử tăng huyết áp 5 năm điều trị bằng

Amlodipine 5mg *1 viên/ ngày, huyết áp lúc vào viện 130/80, lúc thăm khám 130/80 do đó chẩn đoán tăng huyết áp trên bệnh nhân đã rõ nên tiếp tục theo dõi và điều trị như trước cho bệnh nhân

*Chẩn đoán xác định:

-Bệnh chính: Sỏi niệu quản phải đoạn 1/3 giữa Sỏi thận 2 bên -Bệnh kèm: Tăng huyết áp

-Biến chứng: Thận phải ứ nước độ II

VI/ ĐIỀU TRỊ:

Bệnh nhân nam, 45 tuổi vào viện vì đau hông lưng phải với chẩn đoán xác định như trên thì mục tiêu điều trị là:

- Điều trị cơn đau quặn thận do sỏi niệu quản

- Điều trị bệnh kèm

Bệnh nhân sỏi niệu quản 1/3 giữa bên phải, hiện tại còn tức nặng vùng hông phải, đi tiểu bình thường, kích thước sỏi niệu quản 6*8 mm nên hướng điều trị nội khoa: giảm đau, kháng sinh, uống nhiều nước

Cụ thể:

- Paracetamol 500mg x 3 viên/ ngày/2 lần uống 8h00

và 16h00

- Ama power ( Ampicillin/Sulbactam) x 4 lọ, tiêm tĩnh

mạch 8h00 và 20h00

- Amlodipine 5mg x 1 viên / ngày, uống 8h00.

VII/ TIÊN LƯỢNG

a Tiên lượng gần: Khá

Bệnh nhân sỏi niệu quản phải đoạn 1/3 giữa điều trị nội khoa nên cần theo dõi đáp ứng điều trị

b Tiên lượng xa: Trung bình

Bệnh nhân có tiền sử mổ lấy sỏi, lần này vào viện vì đau quặn thận do sỏi do đó khả năng cao tái phát sỏi

VIII/ DỰ PHÒNG:

- Uống trên 2 lít nước mỗi ngày

- Chế độ ăn: nhiều rau và chất xơ, hạn chế thức ăn nhiều

canxi, oxalate như sữa, phomat