BỆNH ÁN NGOẠI NIỆU I – PHẦN HÀNH CHÁNH Bệnh nhân : NGUYỄN VĂN H Giới tính: nam . Tuổi: 35. Dân tộc: kinh Nghề nghiệp: công nhân đông lạnh. Địa chỉ: Huỳnh Thúc Kháng – An Nghiệp – Cần Thơ Vào viện: 11 giờ ngày 16092012 II – PHẦN CHUYÊN MÔN 1. Lý do vào viện: đau hông lưng P. 2. Bệnh sử: bệnh khởi phát cách nhập viện 3 giờ, khi đang quét nhà thì đột ngột đau hông lưng P dữ dội, đau quặn từng cơn trên nền đau âm ĩ, mỗi cơn kéo dài phút, đau lan dọc xuống hố chậu P và bẹn P, đau giảm ít khi dùng thuốc giảm đau ( Panadol) và nằm nghĩ ngơi, tăng khi di lại và làm việc nhà. Đau không kèm nôn, ói, không sốt, không tiểu buốt, không tiểu gắt, bệnh đến điều trị thuốc tại bác sĩ tư nhưng đau không giảm và ngày càng tăng với tính chất tương tự nên đến BVĐKTW Cần Thơ khám và nhập viện. Tình trạng lúc NV: + Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt. + Thể trạng trung bình. + Da niêm hồng. + Sinh hiệu: M: 80 lphút. SpO2:97% HA: 13080 mmHg T: 370C CN: 50 Kg NT: 22 lp + Đau nhiều hông lưng (P) quặn từng cơn trên nền đau âm ĩ. + Tim đều 80 lp, không âm thổi + Phổi không rale, hố thắt lưng không đầy, không sưng đỏ. + Bụng mềm, ấn đau điểm điểm niệu quản trên P. + Chạm thận (); bập bềnh thận (). 3. Tiền sử: 3.1. Bản thân. Sỏi niệu quản T cách 3 năm, được chẩn đoán và điều trị tại BVĐK thành phố Cần Thơ. Phương pháp phẩu thuật là tán sỏi qua nội soi. Thói quen: ăn nhạt, uống nước ít. 3.2. Gia đình: không mắc bệnh lý thận tiết niệu tương tự. 4. Chẩn đoán lâm sàng: Cơn đau quặn thận – niệu quản P nghĩ do sỏi niệu quản P 13 trên. Xử trí: + Nospa 40 mg 1 A TB. + TV – Omeprazol 20 mg 1v (u). + Cho làm cận lâm sàng. 5.Cận lâm sàng đề nghị: 5.1. Thường quy: Công thức máu, nhóm máu ABO, Rh. Sinh hóa máu: Ure, Glucose, Creatinin, AST, ALT, Na+, K+,Ca+. Chức năng đôngcầm máu: TP, aPTT, Fibrinogen ECG 5.2. Chẩn đoán: Xquang thận không chuẩn bị (KUB); Echo bụng tổng quát. 5.3. Đánh giá chức năng 2 thận: Xquang thận có chuẩn bị (UIV) 5.4. Kết quả đã có: công thức máu: HC: 4,15 triệumm3 ⊥ BC: 14,1 nghìnmm3 (N: 75,4%, L: 7,51%) TC: 190 nghìnmm3 ⊥ Hct: 39,3% ⊥ Hb: 13 gl. ⊥ MCV: 98,3%, MCH: 35,1pg, MCHC: 38,7% ⊥ RDW: 15,4% Nhóm máu: O Rh: (+) Công thức máu trong giới hạn bình thường, bạch cầu tăng nhẹ có thể là tăng phản ứng. Sinh hóa: Urê: 6,5 mmolL Creatinin: 85 µmolL ⊥ Glucose: 6,5 mmolL ⊥ Điện giải: o Na+: 138 mmolL ⊥ o K+: 3,8 mmolL ⊥ o Ca: 2,3 mmolL ⊥ AST: 18 UL ⊥ ALT: 24 UL ⊥ Chức năng ganthậnion đồđường huyết trong giới hạn bình thường. Chức năng đông máu: PT: 85% APTT: 34,4” Fibinogen: 2,59 gL trong giới hạn bình thường. ECG: nhịp xoang đều 72 lp KUB: 2 bóng thận không to. Đoạn 13 trên niệu quản P có 1 khối cản quang 0.9 × 1.5 cm. Sỏi cản quang 13 trên niệu quản P. Siêu âm bụng tổng quát: Gan, mật, lách, tụy bình thường; Không dịch ổ bụng. Sỏi 0.9 × 1.5 cm 13 trên niệu quản P (khúc nối đài – bể thận). Thận P ứ nước độ II, niệu quản P dãn . UIV: 2 thận bài tiết bình thường. Niệu quản P dãn 6. Chẩn đoán xác định: Sỏi cản quang 13 trên niệu quản P. Xử trí: • Chỉ định lên lịch mổ chương trình ngày 1992012. • Phương pháp phẫu thuật: nội soi tán sỏi • Tường trình phẫu thuật. Tê tủy sống. Bệnh nhân nằm ngữa. Đặt máy soi lên niệu quản P, phát hiện sỏi nằm gần đài bể thận. Đưa guidewire lên , đẩy guidewire qua soi khó khăn, cố gắng đẩy , sỏi di chuyển lên thận. Cố gắng đưa guidewire lên bể thận để kéo sỏi xuống nhưng không được. Đặt JJ P , rút ống soi, đặt sode tiểu lưu. • Thuốc sau mổ. Bitazid 1g 1 lọ x 2 TMC 12h. Ketohealth 30mg 1A x 2 IM 12h. Acepron 650 mg 1v x 2 (u) 12h TV Omez 1v x 2(u) 12h • Diễn tiến hậu phẫu. 2 h sau mổ: o Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt. o Da niêm hồng o Đau nhiều niệu đạo. o Sode tiểu ra khoảng 100 ml dịch hồng. o Tim đều, phổi trong, bụng mềm. 8h sau mổ o Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt. o Da niêm hồng o Đau niệu đạo ít. o Sode tiểu ra khoảng 50 ml dịch trong. o Tim đều, phổi trong, bụng mềm.
Trang 1BỆNH ÁN NGOẠI NIỆU
I – PHẦN HÀNH CHÁNH
Bệnh nhân : NGUYỄN VĂN H
Giới tính: nam
Tuổi: 35
Dân tộc: kinh
Nghề nghiệp: công nhân đông lạnh
Địa chỉ: Huỳnh Thúc Kháng – An Nghiệp – Cần Thơ
Vào viện: 11 giờ ngày 16/09/2012
II – PHẦN CHUYÊN MÔN
1 Lý do vào viện: đau hông lưng P.
2 Bệnh sử: bệnh khởi phát cách nhập viện # 3 giờ, khi đang quét
nhà thì đột ngột đau hông lưng P dữ dội, đau quặn từng cơn trên nền đau âm ĩ, mỗi cơn kéo dài # phút, đau lan dọc xuống hố chậu P
và bẹn P, đau giảm ít khi dùng thuốc giảm đau ( Panadol) và nằm nghĩ ngơi, tăng khi di lại và làm việc nhà
Đau không kèm nôn, ói, không sốt, không tiểu buốt, không tiểu gắt, bệnh đến điều trị thuốc tại bác sĩ tư nhưng đau không giảm và ngày càng tăng với tính chất tương tự nên đến BVĐKTW Cần Thơ khám và nhập viện
-Tình trạng lúc NV:
+ Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
+ Thể trạng trung bình
+ Da niêm hồng
+ Sinh hiệu: M: 80 l/phút
Nhận xét
Trang 2SpO2:97%
HA: 130/80 mmHg
T: 370C
CN: 50 Kg
NT: 22 l/p
+ Đau nhiều hông lưng (P) quặn từng cơn trên nền đau âm ĩ
+ Tim đều 80 l/p, không âm thổi
+ Phổi không rale, hố thắt lưng không đầy, không sưng đỏ
+ Bụng mềm, ấn đau điểm điểm niệu quản trên P
+ Chạm thận (-); bập bềnh thận (-)
3 Tiền sử:
3.1 Bản thân
- Sỏi niệu quản T cách 3 năm, được chẩn đoán và điều trị tại
BVĐK thành phố Cần Thơ Phương pháp phẩu thuật là tán sỏi qua nội soi
- Thói quen: ăn nhạt, uống nước ít
3.2 Gia đình: không mắc bệnh lý thận tiết niệu tương tự
4 Chẩn đoán lâm sàng:
Cơn đau quặn thận – niệu quản P nghĩ do sỏi niệu quản P 1/3 trên.
Xử trí:
+ Nospa 40 mg 1 A TB
+ TV – Omeprazol 20 mg 1v (u)
+ Cho làm cận lâm sàng
5.Cận lâm sàng đề nghị:
5.1./ Thường quy:
- Công thức máu, nhóm máu ABO, Rh
- Sinh hóa máu: Ure, Glucose, Creatinin, AST, ALT, Na+, K+,Ca+
- Chức năng đông-cầm máu: TP, aPTT, Fibrinogen
- ECG
5.2./ Chẩn đoán:
- Xquang thận không chuẩn bị (KUB);
- Echo bụng tổng quát
5.3 Đánh giá chức năng 2 thận:
Trang 35.4./ Kết quả đã có:
công thức máu:
- HC: 4,15 triệu/mm3 ⊥
- BC: 14,1 nghìn/mm3
(N: 75,4%, L: 7,51%)
- TC: 190 nghìn/mm3 ⊥
- Hct: 39,3% ⊥
- MCV: 98,3%, MCH: 35,1pg, MCHC: 38,7% ⊥
- RDW: 15,4%
- Nhóm máu: O
- Rh: (+)
Công thức máu trong giới hạn bình thường, bạch cầu tăng nhẹ có thể là tăng phản ứng
Sinh hóa:
- Urê: 6,5 mmol/L
- Creatinin: 85 µmol/L ⊥
- Glucose: 6,5 mmol/L ⊥
- Điện giải:
o Na+: 138 mmol/L ⊥
Chức năng gan-thận-ion đồ-đường huyết trong giới hạn bình thường
Chức năng đông máu:
- PT: 85%
- APTT: 34,4”
- Fibinogen: 2,59 g/L
trong giới hạn bình thường
ECG: nhịp xoang đều 72 l/p
KUB:
Trang 4- 2 bóng thận không to.
- Đoạn 1/3 trên niệu quản P có 1 khối cản quang # 0.9 × 1.5 cm
Sỏi cản quang 1/3 trên niệu quản P
Siêu âm bụng tổng quát:
♣ Gan, mật, lách, tụy bình thường; Không dịch ổ bụng
♣ Sỏi 0.9 × 1.5 cm 1/3 trên niệu quản P (khúc nối đài – bể thận)
♣ Thận P ứ nước độ II, niệu quản P dãn
UIV:
- 2 thận bài tiết bình thường.
- Niệu quản P dãn
6./ Chẩn đoán xác định:
Sỏi cản quang 1/3 trên niệu quản P
Xử trí:
• Chỉ định lên lịch mổ chương trình ngày 19/9/2012
• Phương pháp phẫu thuật: nội soi tán sỏi
• Tường trình phẫu thuật
Tê tủy sống
Bệnh nhân nằm ngữa
Đặt máy soi lên niệu quản P, phát hiện sỏi nằm gần đài
bể thận
Đưa guidewire lên , đẩy guidewire qua soi khó khăn, cố gắng đẩy , sỏi di chuyển lên thận
Cố gắng đưa guidewire lên bể thận để kéo sỏi xuống nhưng không được
Đặt JJ P , rút ống soi, đặt sode tiểu lưu
• Thuốc sau mổ.
Bitazid 1g 1 lọ x 2 TMC /12h.
Ketohealth 30mg 1A x 2 IM /12h
Acepron 650 mg 1v x 2 (u) /12h
TV Omez 1v x 2(u) /12h
Trang 52 h sau mổ:
o Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
o Da niêm hồng
o Đau nhiều niệu đạo
o Sode tiểu ra khoảng 100 ml dịch hồng
o Tim đều, phổi trong, bụng mềm
8h sau mổ
o Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
o Da niêm hồng
o Đau niệu đạo ít
o Sode tiểu ra khoảng 50 ml dịch trong
o Tim đều, phổi trong, bụng mềm
7./ Khám lâm sàng: 7h00p ngày 20/9/2012.
a.Tông quát:
• Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
• Da niêm hồng, không phù
• Sinh hiệu:
M: 82 l/p
HA: 130/70 mmHg
SpO2:98%
T: 370C
NT: 20 l/p
• Thể trạng trung bình
• Tuyến giáp không to
• Hạch ngoại vi sờ không chạm
b.Khám tim:
Mõm tim liên sườn IV đường trung đòn (T)
Diện đập 2cm, không ổ đập bất thường
Không âm thổi
Rung miu (-), Harzer (-)
c.Khám bụng:
Trang 6 Bụng rốn lõm,không u cục, không tuần hoàn bàng hệ
Bụng mềm, gan lách sờ không chạm, ấn không đau
Nhu động ruột 7 l/p
d.Khám cơ quan khác: Chưa ghi nhận bất thường
8.Tóm tắt bệnh án:
Bênh nhân nam 35 tuổi vào viện vì đau hông lưng (P), qua hỏi bệnh sử và thăm khám lâm sàng ghi nhận:
Bệnh tỉnh tiếp xúc tốt, thể trạng trung bình
Da niêm hồng, sinh hiệu ổn
Tim đều, phổi trong, bụng mềm, ấn không đau
Sode tiểu ra khoảng 1200 ml/24h màu vàng trong
Kết luận: HP thứ 2 sau , diễn tiến tốt.
7./ Điều trị tiếp theo
a./ Chế độ ăn uống đủ dinh dưỡng; uống nhiều nước (> 2 l/j)
Giải thích rõ khả năng viên sỏi rớt xuống thận trở lại
Khi xuất hiện triệu chứng giống như lần này phải đến khám sớm
Tái khám đúng hẹn xem xét khả năng rút JJ
b./ Thuốc
- Citacef 1g 1 lọ x 2 TMC /12h
- Mobic 15 mg 1A x 2 IM /12h
- Acepron 650 mg 1v x 2 (u) /12h
- Amfaneo 2v x 2 (u)/ 12h
- Rút sode tiểu ngày hôm nay (20/9)
- Dự kiến ngày 22/9 cho xuất viện và tái khám sau hết thuốc
NHẬN XÉT BỆNH ÁN:
1 Sỏi tiết niệu:
- Là bệnh thường gặp, hay tái phát, sỏi niệu quản gặp khỏang 28%, sỏi niệu quản chủ yếu từ thận rơi xuống ( nguyên phát) chiếm 80%, ngoài ra còn có thể do nguyên nhân tại chỗ Sỏi niệu quản gây tắc niệu quản làm giảm chức năng thận rất nhanh chóng và
Trang 7trầm trọng.
- Triệu chứng điển hình là cơn đau quặn thận, đái ra máu
Cơn đau thận là do hiện tượng giãn đột ngột các đài thận, bể thận, niệu quản gây nên
- Nếu không điều trị có thể dẫn đến biến chứng:
+ Nhiễm trùng đường tiết niệu
+ ứ nước, ứ mủ thận
+ Suy thận, vô niệu
- Điều tri:
+ Điều trị nội khoa
+ Điều trị ngoại khoa
- Nội soi tiết niệu lấy sỏi
- Tán sỏi niệu quản bằng máy tán sỏi ngoài cơ thể
- Lấy sỏi niệu quản qua nội soi hông lưng
2 Sỏi niệu quản trên bệnh nhân này.
BN có cơ địa dễ tạo sỏi vì thói quen ít uống nước và nghề đông lạnh làm bệnh nhâ phải thường xuyên nhịn tiểu
Sỏi 1/3 trên niệu quản P, gây thận P ứ nước nhẹ, chưa có biến chứng nguy hiểm
Phương pháp điều trị tán sỏi nội soi là phù hợp nhưng kết quả không như mong muốn khi sỏi đã chạy lên thận Bệnh có nguy cơ sỏi di chuyển xuống niệu quản gây cơn đau quặn thận, tình huống này nên tán sỏi ngoài cơ thể cho bệnh nhân