Bệnh án sỏi niệu quản trái đoạn 1 3 dưới, biến chứng thận trái ứ nước độ i , nhiễm trùng tiết niệu

CT ổ bụng không thuốc cản quang: ngày 24/10/2022 Thận P: không to, nhu mô đồng nhất, đài bể thận không giãn, không thấy sỏi cản quang Thận T: không to, nhu mô đồng nhất, đài bể thận giãn

BỆNH ÁN

I PHẦN HÀNH CHÍNH

1 Họ và tên bệnh nhân : N H H

2 Tuổi : 31

3 Giới tính : Nam

4 Địa chỉ :

5 Nghề nghiệp : Công nhân

6 Ngày vào viện : 13h00, ngày 24/10/2022

7 Ngày làm bệnh án : 20h00, ngày 26/10/2022

II.BỆNH SỬ

1 Lý do vào viện : Đau hông lưng trái

2 Quá trình bệnh lý :

Cách nhập viện 3 giờ, bệnh nhân đột ngột đau vùng hông lưng trái, đau dữ dội, lan ra trước, xuống dưới hố chậu và mặt trong đùi, đau quặn từng cơn, mỗi cơn tầm 15 phút, không có tư thế giảm đau kèm vã mồ hôi, không sốt, không nôn hay buồn nôn, kèm tiểu buốt, nước tiểu vàng trong, được người nhà đưa vào bệnh viện đa khoa Đ theo dõi và điều trị vào lúc 13h00, ngày 26/10/2022

* Ghi nhận lúc nhập viện :

- Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt

- Da, niêm mạc hồng

- Sinh hiệu : + Mạch : 80 lần/ phút

+ Nhiệt độ : 37,5ºC

+ Huyết áp : 110/70mmHg

+ Nhịp thở : 20 lần/ phút

- Cân nặng: 49 kg, Chiều cao : 1m52, BMI = 21 => thể trạng trung bình

- Không phù, không xuất huyết dưới da, không tuần hoàn

- Nhịp tim đều rõ, chưa nghe âm thổi bệnh lý

- Bụng mềm, không chướng

- Phản ứng thành bụng (-)

- Đau vùng hông, hố chậu (T)

- Chạm thận (-), bập bềnh thận (-)

* Chỉ định CLS:

Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi, Siêu âm bụng, X-Quang, CT Scanner

* Chẩn đoán lúc vào viện :

- Bệnh chính : TD sỏi niệu quản T

- Bệnh kèm : Không rõ

- Biên chứng : Chưa

III.TIỀN SỬ

1.Bản thân

- Nội khoa : Chưa ghi nhận bệnh lý nội khoa

- Ngoại khoa : Phát hiện sỏi niệu quản trái cách hiện tại #

4 tháng

- Không có tiền sử dị ứng thuốc,thức ăn

2.Gia đình

Chưa ghi nhận các bệnh lý liên quan

IV THĂM KHÁM HIỆN TẠI 20h00, ngày 26/10/2022 1.Toàn thân:

- Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt

- Da, niêm mạc hồng nhạt

- Sinh hiệu : + Mạch : 80 lần/phút + Nhịp thở : 20 lần/phút

+ Nhiệt độ : 37ºC + Huyết áp : 130/80 mmHg

- Không phù, không xuất huyết dưới da, không tuần hoàn bàng hệ

- Tuyến giáp không lớn, hạch ngoại biên không sờ thấy

- Hệ thống lông, tóc, móng bình thường

2.Các cơ quan :

a.Tiết niệu

- Đau âm ỉ vùng thắt lưng hông (T), không tư thế giảm đau

- Tiểu buốt, nước tiểu vàng trong

- Không có cầu bàng quang, không sẹo mổ cũ

- Ấn các điểm niệu quản trên, giữa không đau

- Chạm thận (-), Bập bềnh thận (-), Rung thận (-)

b.Tuần hoàn

- Mỏm tim đập ở khoảng liên sườn V đường trung đòn (T)

- Mạch quay bắt đều, rõ 2 bên

- Nhịp tim đều rõ 80 lần/phút, chưa nghe tiếng tim bệnh lý

c.Hô hấp

- Lồng ngực cân đối, không biến dạng, di động đều theo nhịp thở

- Khoảng liên sườn không giãn rộng, không co kéo cơ hô hấp phụ

- Rung thanh đều hai phế trường

- Gõ trong hai phổi

- Rì rào phế nang nghe rõ, chưa nghe rales

d Tiêu hoá

- Ăn uống tạm, không nôn , không buồn nôn

- Đại tiện bình thường

- Bụng mềm, không có điểm đau khu trú

- Gan lách không sờ thấy

e Thần kinh

- Bệnh tỉnh tiếp xúc tốt

- Không đau đầu, không chóng mặt

- Không có dấu hiệu thần kinh khu trú

f Cơ xương khớp

- Đi lại, hoạt động bình thường

- Không teo cơ, cứng khớp, không yếu liệt 2 bên

- Các khớp vận động trong giới hạn bình thường

g Các cơ quan khác

Chưa phát hiện bất thường

V CẬN LÂM SÀNG:

1 Công thức máu: ngày 24/10/2022

Chỉ số Kết quả Đơn vị WBC 12,6 G/L

PCT 0.323 %

2 Tổng phân tích nước tiểu: ngày 24/10/2022

Chỉ số Kết quả Đơn vị

Protein 0.25 g/l

3 Điện giải đồ: ngày 24/10/2022 các thông số trong giới

hạn bình thường

4 Siêu âm bụng: ngày 24/10/2022

- Thận: Không lớn, bờ đều, đồng nhất, không focal

- Mật: Túi mật không sỏi, không dãn Đường mật không sỏi, không dãn

- Lách: Không lớn, đồng dạng

- Tụy: Bình thường

- Thận: + Thận P: không sỏi, không ứ nước, chủ mô bình thường

+ Thận T: ứ nước độ I, có vài sỏi dmax #9mm, niệu quản 1/3 trên hạ lưu có sỏi

- Bàng quang: Thành không dày, không cặn lắng, không sỏi

- Màng phổi: không dịch

- Các cơ quan khác: Dịch ổ bụng (-)

Kết luận: Sỏi+thận trái ứ nước độ I do sỏi niệu quản 1/3 trên

5 X quang bụng: ngày 24/10/2022

Kết luận: Sỏi niệu quản trái 1/3 trên

6 CT ổ bụng không thuốc cản quang: ngày 24/10/2022

Thận P: không to, nhu mô đồng nhất, đài bể thận không giãn, không thấy sỏi cản quang

Thận T: không to, nhu mô đồng nhất, đài bể thận giãn độ

II, không thấy sỏi Niệu quản đoạn đầu giãn #13mm, cách

bể thận #59mm (ngang L4), có 2 viên nằm chồng lên nhau, #13x8mm và 7x4mm (viên nhỏ trên viên to dưới), niệu quản qua vị trí sỏi xẹp

Kết luận: Hình ảnh thận trái ứ nước độ II, do sỏi niệu

quản 1/3 giữa

V.

TÓM TẮT – CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ - CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT:

1.Tóm tắt:

Bệnh nhân nam 31 tuổi vào viện vì đau vùng hông lưng (T) đột ngột Qua thăm khám lâm sàng và cận lâm sàng,

em rút ra được các dấu chứng, hội chứng có giá trị:

- Cơn đau quặn thận:

+ Đau đột ngột vùng thắt lưng (T) lan ra trước hông, xuống hố chậu và mặt trong đùi, cơn đau dữ dội, đột ngột từng cơn tầm 15 phút, không có tư thế giảm đau

- Dấu chứng tống xuất đường tiểu dưới:

+ Tiểu buốt

- Các dấu chứng có giá trị khác:

+Tiền sử : chưa ghi nhận các bệnh lý nội khoa, phát hiện sỏi niệu quản cách đây

+ Không sốt, sinh hiệu thường

+ WBC ↑, NEU ↑

+ X quang bụng: Thận (T): Sỏi niệu quản trái 1/3 trên

+ Siêu âm bụng: Thận (T): ứ nước độ I, có vài sỏi dmax#9mm, niệu quản 1/3 trên hạ lưu có sỏi

+ CT bụng không thuốc: Thận T: đài bể thận giãn độ II, không thấy sỏi Niệu quản đoạn đầu giãn #13mm, cách bể thận #59mm (ngang L4), có 2 viên nằm chồng lên nhau,

#13x8mm và 7x4mm (viên nhỏ trên viên to dưới), niệu quản qua vị trí sỏi xẹp

* Chẩn đoán sơ bộ:

- Bệnh chính : Sỏi niệu quản trái đoạn 1/3 trên

- Bệnh kèm : không

- Biến chứng : Thận (T) ứ nước độ I , TD nhiễm trùng tiết niệu

2 Biện luận:

- Bệnh chính:

Bệnh nhân vào viện vì đau hông lưng trái, trên lâm sàng

có cơn đau quặn thận, kết quả siêu âm thận (T) có vài sỏi dmax #9mm, niệu quản 1/3 trên hạ lưu có sỏi, CT bụng không thuốc thận T Niện quản đoạn đầu giãn #13mm, cách bể thận #59mm (ngang L4), có 2 viên nằm chồng lên nhau, #13x8mm và 7x4mm (viên nhỏ trên viên to dưới), niệu quản qua vị trí sỏi xẹp Do đó chẩn đoán bệnh chính sỏi niệu quản trái đoạn 1/3 trên là phù hợp

- Chẩn đoán phân biệt:

+ Sỏi thận trái: Bệnh nhân có cơn đau quặn thận điển hình, tuy nhiên cơn đau xuất phát đột ngột từ hố thắt lưng lan xuống hố chậu và mặt trong đùi phù hợp với đường đi của niệu quản nên ít nghĩ đến chẩn đoán này

+ Tắc ruột: bệnh nhân có đau bụng quặn từng cơn mức độ

dữ dội, không kèm buồn nôn hay nôn Khám trên bệnh nhân thấy không có các triệu chứng bí trung đại tiện, bụng mềm không chướng, không có dấu rắn bò, tiền sử bệnh nhân không ghi nhận các u ở ống tiêu hóa, bệnh gây tổn thương ruột như tiểu đường, suy giáp, viêm ruột, bệnh nhân cũng không sử dụng thuốc gần đây gây liệt ruột nên

ít nghĩ tới chẩn đoán này

+ Viêm tụy cấp: ít nghĩ tới do tính chất cơn đau ở bệnh nhân không liên quan đến bữa ăn, bệnh nhân không nôn

hay buồn nôn, đau với tính chất quặn từng cơn, không có

tư thế giảm đau Các tính chất trên không giống cơn đau của viêm tụy cấp, mặt khác siêu âm bụng chưa thấy bất thường ở tụy nên ít nghĩ đến nguyên nhân viêm tụy cấp

- Biến chứng:

+ Bệnh nhân sỏi niệu quản trái 1/3 trên lâm sàng có cơn đau quặn thận, hình ảnh siêu âm và CT bụng cho thấy thận trái ứ nước độ I nên chẩn đoán biến chứng trên là phù hợp

+ Bệnh nhân có dấu chứng tống xuất đường tiểu dưới, kèm kết quả bạch cầu có WBC tăng, số lượng NEU tăng nghi ngờ nhiễm trùng đường tiểu do sỏi niệu quản gây nên Hiện tại, bệnh nhân tỉnh không sốt, sinh hiệu ổn, nước tiểu vàng trong, không loại trừ khả năng nhiễm trùng tiết niệu không có triệu chứng Em đề nghị làm lại xét nghiệm tổng phân tích nước tiểu và cấy nước tiểu để theo dõi, đánh giá thêm tình trạng nhiễm trùng ở bệnh nhân

3 Chẩn đoán xác định:

- Bệnh chính : Sỏi niệu quản trái đoạn 1/3 dưới

- Bệnh kèm : Không

- Biến chứng : Thận trái ứ nước độ I , TD nhiễm trùng tiết niệu

VI ĐIỀU TRỊ - TIÊN LƯỢNG – DỰ PHÒNG

1.Điều trị

a Nguyên tắc điều trị

- Uống nhiều nước 1,5-2L để tránh tình trạng cô đặc nước tiểu và bài xuất vi khuẩn đường niệu, sỏi

- Điều trị nội khoa

+ Kháng sinh tác dụng phổ vi khuẩn Gram âm (amoxicillin - acid clavulanic)

+ Giảm đau : thường dùng các thuốc chống viêm không steroid (NSAID)

+ Thuốc giãn cơ trơn niệu quản chẹn alpha

b Điều trị cụ thể:

- Điều trị nội khoa:

+ Vigentin 875/125 mg (875mg + 125mg) x 2 viên

+ Voltaren (75mg) x 2 viên

- Điều trị ngoại khoa:

+ Tuân thủ điều trị thuốc theo chỉ định

+ Điều trị ngoại khoa theo phương pháp nội soi niệu quản trái tán sỏi

2.Tiên lượng

a Gần: Dè dặt

Bệnh nhân có 2 sỏi niệu quản kích thước (#13mm và 7mm), vị trí 1/3 niệu quản trên, phối hợp theo dõi, giải quyết tình trạng tắc nghẽn đường tiểu và các biến chứng

b Xa: Dè dặt

Tuy bệnh tình đã ổn định nhưng cần phải chú ý chế độ ăn

và vệ sinh đường tiết niệu để tránh phát triển sỏi tái phát

3.Dự phòng:

- Đảm bảo lượng uống vào để đảm bảo lượng nước tiều >

2 lít/ngày

- Khi buồn tiểu cần đi tiểu ngay, không nhịn tiểu quá dài

- Chế độ ăn hợp lý :

+ Ăn nhiều rau và chất xơ, các loại hoa quả có nhiều citrat như họ cam chanh

+ Hạn chế muối và protein động vật

- Hoạt động thể lực phù hợp, cân bằng lượng nước mất

~~~HẾT~~~