Bệnh án sỏi niệu quản đoạn 1p3 dưới p biến chứng thận t ứ nước độ ii, nhiễm trùng đường tiểu

Quá trình bệnh lí: Bệnh nhân khai cách nhập viện 5 ngày đột ngột đau vùng hông lưng P lúc đang làm việc, đau với tính chất quặn từng cơn, kéo dài khoảng 15 phút, đau lan xuống vùng bẹn

BỆNH ÁN NGOẠI KHOA

I PHẦN HÀNH CHÍNH

1 Tên: T T

2 Tuổi: 54

3 Giới: Nữ

4 Dân tộc: Kinh

5 Địa chỉ:

6 Nghề nghiệp: Nội Trợ

7 Ngày giờ vào viện: 10 giờ 37 ngày 30/9/2022

8 Ngày làm bệnh án: 18 giờ ngày 3/10/2022

II BỆNH SỬ

1 Lý do vào viện: Đau vùng hông lưng (P)

2 Quá trình bệnh lí:

Bệnh nhân khai cách nhập viện 5 ngày đột ngột đau vùng hông lưng P lúc đang làm việc, đau với tính chất quặn từng cơn, kéo dài khoảng 15 phút, đau lan xuống vùng bẹn P, đau tăng khi bưng bê nặng, không có

tư thế giảm đau, đau giảm dần mà không xử trí gì Bệnh nhân đi tiểu được, nước tiểu vàng trong, không buốt, không rát, trong quá trình bệnh không sốt, không nôn không buồn nôn, ăn uống được, trung đại tiện bình thường

Bệnh nhân đi khám tại bệnh viện Đa khoa H được chẩn đoán Nhiễm khuẩn tiết niệu và cho sử dụng thuốc chưa rõ loại Sau 3 ngày sử dụng thuốc nhưng triệu chứng không thuyên giảm nên bệnh nhân xin

chuyển vào Bệnh viện Đ lúc 10giờ 37 ngày 23/ 9/ 2022, được nhập viện để theo dõi và điều trị

* Ghi nhận lúc vào khoa:

- Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt

- Da niêm mạc hồng

- Sinh hiệu: + Mạch : 62 l/p

+ Nhiệt: 37C

+ HA: 120/70 mmHg

+ Nhịp thở 20l/p

+ Cân nặng 54Kg

+Chiều cao 150cm

- Không phù không xuất huyết dưới da, không tuần hoàn bàng hệ

- Đau vùng hông lưng P

- Các cơ quan khác chưa ghi nhận bất thường

* Chỉ định cận lâm sàng: Siêu âm bụng, điện giải đồ, đo hoạt độ AST , đo hoạt độ ALT, định lượng Troponin THs, định lượng ure creatinnin, ghi điện tim , tổng phân tích nước tiểu, tổng phân tích tế bào máu ngoại vi

* Chẩn đoán lúc vào khoa:

- Bệnh chính: Sỏi niệu quản (P)

- Bệnh kèm: TD nhiễm trùng đường tiết niệu/cơn đau thắt ngực

- Biến chứng:Thận (P) ứ nước

* Diễn biến bệnh phòng ( từ 10h 30/9/2022- 18h 3/10/2022)

- Đau âm ỉ vùng hông lưng P

- Tiểu được, nước tiểu vàng trong, không buốt không rát.

- Không sốt

- Các thuốc đã dùng:

+ Partamol 500mg

+Vigentin 875mg/125mg( 125+875)

+Voltaren 75mg

III TIỀN SỬ

1 Bản thân

- Nội khoa: chưa ghi nhận tiền sử nội khoa

- Ngoại khoa: Chưa phát hiện bệnh lý ngoại khoa

- Sản phụ khoa: đã mãn kinh

- Chưa ghi nhận tiền sử dị ứng thuốc thức ăn

2 Gia đình

-Chưa ghi nhận bệnh lý liên quan

IV THĂM KHÁM ( 18h ngày 3/10/2022)

1 Toàn thân

- Tỉnh táo, tiếp xúc tốt

- Da niêm mạc hồng hào

- Sinh hiệu:

Mạch: 70 lần/phút

Nhiệt độ: 37oC

Huyết áp: 120/70mmHg

Nhịp thở: 20 lần/phút

Cân nặng 54kg, chiều cao 150cm BMI: 23,6 kg/m2=> thể trạng bình thường

- Không phù, không xuất huyết dưới da, không tuần hoàn bàng hệ

- Tuyến giáp không lớn, hạch ngoại vi không sờ chạm

2.Các cơ quan:

a Thận - tiết niệu- sinh dục

- Đi tiểu được, nước tiểu vàng trong, lượng #1000ml/ 24 giờ

- Không tiểu buốt, tiểu rắt

- Ấn điểm đau niệu quản trên , niệu quản giữa bên P đau; niệu quản trên; niệu quản giữa bên T không đau

- Cầu bàng quang (-), chạm thận (-)

b Tuần hoàn

- Không đau ngực, không hồi hộp, đánh trống ngực

- Mỏm tim đập ở khoảng liên sườn V đường trung đòn trái

- Nhịp tim đều rõ, T1 T2 nghe rõ

- Mạch tứ chi bắt rõ, đều hai bên

c Hô hấp

- Không ho, không khó thở

- Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở

- Rung thanh đều 2 bên

- Rì rào phế nang rõ, phổi không nghe rales

d Tiêu hóa

- Ăn uống được, đại tiện thường

- Không đau bụng, không buồn nôn, khôngnôn

- Bụng cân đối, không chướng, di động theo nhịp thở

- Bụng mềm, phản ứng thành bụng (-), gan lách không lớn

e Thần kinh - cơ xương khớp

- Không yếu liệt chi

- Không có dấu hiệu thần kinh khu trú

- Dấu cứng cổ (-)

- Các khớp trong giới hạn vận động bình thường

f Các cơ quan khác: Chưa ghi nhận bất thường

V CẬN LÂM SÀNG

1 phân tích nước tiểu (30/9/2022)

Urobilirubin Âm tính

2 Điện tim: Nhịp xoang

3 Sinh hóa máu

4 Siêu âm bụng (30/9)

Gan: không lớn , bờ đều, đồng nhất, không focal

Mật: Túi mật xẹp, đường mật không sỏi, không giãn

Lách : không lớn, đồng dạng

Tụy : bình thường

Thận: Thận (P) không sỏi , ứ nước độ II, niệu quản sát thành bàng quang có sỏi 8*5mm

Thận (T): Không sỏi, không ứ nước, chủ mô bình thường

Bàng quang: thành không dày, không lắng cặn, không sỏi

Màng phổi: không dịch

Cơ quan khác: dịch ổ bụng (-)

5 X quang (KUB):

Vài nốt cản quang vùng khung chậu

VI TÓM TẮT- BIỆN LUẬN- CHẨN ĐOÁN

1 Tóm tắt

Bệnh nhân nữ 54 tuổi vào viện vì đau hông lưng trái, qua khai thác bệnh sử, tiền sử, kết hợp thăm khám lâm sàng, cận lâm sàng em rút ra được các hội chứng, dấu chứng sau:

* Cơn đau quặn thận P điển hình:

- Đau vùng hông p lan xuống bẹn p

- Đau dữ dội, quặn từng cơn

- Xuất hiện đột ngột, tăng lên khi bưng bê nặng, không có tư thế giảm đau

* Dấu chứng sỏi tiết niệu:

- Siêu âm: Thận (P) ứ nước độ II, niệu quản sát thành bàng quang có sỏi 8*5mm

-X quang (KUB): Vài nốt cản quang vùng khung chậu

* Hội chứng tắc nghẽn đường tiểu trên:

- Cơn đau quặn thận P

- Ấn đau niệu quản P giữa

- Siêu âm:Thận (P) ứ dịch độ II, niệu quản 1/3 trên giãn

- X quang (KUB): Nốt cản quang vùng khung chậu

* Các dấu chứng có giá trị khác:

- Không sốt

- Không nôn, không buồn nôn

- Ăn uống được, trung đại tiện bình thường

- Ery 25 ery/uL

- Leukocytes 100 leu/uL

* Chẩn đoán sơ bộ

- Bệnh chính: TD sỏi niệu quản đoạn 1/3 dưới P

- Bệnh kèm: không

- Biến chứng: Thận P ứ nước độ II/ TD nhiêm trùng đường tiết niệu

2 Biện luận

- Về bệnh chính: Bệnh nhân 54 tuổi vào viện vì đau hông lưng phải, trên lâm sàng ghi nhận cơn đau quặn thận điển hình như dau vùng hông P lan xuống bẹn P; đau dữ dội, quặn từng cơn; xuất hiện đột ngột, tăng lên khi bưng bê nặng, không có tư thế giảm đau Kết hợp với dấu chứng sỏi tiết niệu (Siêu âm có thận (P) ứ dịch độ II, niệu quản sát thành bàng quang có sỏi 8*5mm, X quang (KUB)cho thấy nốt cản quang vùng khung chậu) Do đó chẩn đoán sỏi niệu quản đoạn 1/3 dưới trái trên bệnh nhân này là hợp lí, tuy nhiên em đề nghị làm thêm UIV, CT hệ thận niệu để đánh giá chính xác, cũng như tránh bỏ sót sỏi không nhìn thấy trên siêu âm và X quang hệ thận niệu không chuẩn bị

- Về chẩn đoán phân biệt: Bệnh nhân nữ 54 tuổi, đau hông phải dữ dội, không có tư thế giảm đau cần chẩn đoán phân biệt với viêm tụy cấp, viêm đại tràng cấp, đau do phần phụ (viêm phần phụ, u nang buồng trứng xoắn)

+ Viêm tụy cấp: Không nghĩ viêm tụy cấp do tính chất cơn đau không liên quan bữa ăn, bệnh nhân không nôn, không buồn nôn, đau quặn từng cơn không có tư thế giảm đau, các tính chất không giống cơn đau của viên tụy cấp, mặt khác siêu âm chưa ghi nhận bất thường ở tụy nên em loại trừ chẩn đoán phân biệt

+ Viêm đại tràng cấp: Bệnh nhân ăn uống được, trung đại tiện bình thường, bụng không chướng nên không nghĩ đến viêm đại tràng cấp + Viêm phần phụ: Bệnh nhân không đau ở hạ vị, không có triệu

chứng phụ khoa, không xuất huyết âm đạo nên ít nghĩ tới nguyên nhân này

+ Nang buồng trứng xoắn: Đây là tình trạng cấp, bệnh nhân đau dữ dội, nếu chưa giải quyết nguyên nhân thì khi thăm khám bệnh nhân còn đau nhiều Tuy nhiên ở thời điểm thăm khám bệnh nhân giảm đau bụng, tình trạng ổn định nên ít nghĩ tới

- Về biến chứng:

+ Thận ứ nước: Bệnh nhân vào viện vì cơn đau quặn thận , siêu âm thấy Thận (P) ứ dịch độ II , niệu quản sát thành bàng quang có sỏi 8*5mm, X quang (KUB): Nốt cản quang vùng khung chậu, nên chẩn đoán thận P ứ nước độ II đã rõ

+ Nhiễm trùng đường tiểu: Bệnh nhân có phân tích nước tiểu có

leukocytes 100leu/uL tuy nhiên bệnh nhân không sốt, nước tiểu vàng trong ,không tiểu buốt, không tiểu rắt, siêu âm bàng quang chưa ghi nhận bất thường nên không nghĩ tới biến chứng nhiễu trùng đường tiểu Tuy nhiên nên cần theo dõi thêm trên bệnh nhân để phát hiện và

xử trí kịp thời biến chứng

3 Chẩn đoán xác định

- Bệnh chính: Sỏi niệu quản đoạn 1/3 dưới P

- Bệnh kèm: Không

- Biến chứng: Thận T ứ nước độ II/ TD nhiễm trùng đường tiểu

VI ĐIỀU TRỊ- TIÊN LƯỢNG – DỰ PHÒNG

1 Điều trị:

a Nguyên tắc:

- Điều trị nội khoa: giảm đau, giãn cơ, kháng sinh dự phòng

- Điều trị ngoại khoa tán sỏi

b Điều trị cụ thể

- Nội khoa: Giảm đau paracetamol 500mg *2 viên/ ngày

- Ngoại khoa: Bệnh nhân nữ 54 vào viện vì cơn đau quặn thận, sỏi niệu quản đoạn 1/3 dưới kích thước 8*5mm nên điều trị bằng phương pháp nội soi ngược dòng tán sỏi

2 Tiên lượng

a Gần: Tốt, bệnh nhân nữ sỏi niệu quản đoạn 1/3 dưới, hiện tại chưa

có biến chứng nhiễm trùng đường tiểu, sinh hiệu ổn định, thể trạng bình thường nên thuận tiện cho tiến hành nội soi ngược dòng lấy sỏi

b Xa: Khá: Bệnh nhân có thói quen uống nước ít, hạn chế vận động nên có nguy cơ sỏi thận tái phát, và nguy cơ sỏi niệu quản cao

3 Dự phòng

- Uống nước #2 lít/ngày, giảm sử dụng các thức uống như cà phê.

- Ăn uống đảm bảo đầy đủ các chất dinh dưỡng, tăng lượng rau xanh trong các bữa ăn, hạn chế thức ăn nhiều Canxi

- Tập thể dục thường xuyên để nâng cao sức khỏe