Quá trình bệnh lý: * Tối trước ngày nhập viện vào khoảng 21 giờ, bệnh nhân đột ngột cảm thấy đau vùng hông lưng P, đau dữ dội, đau quặn từng cơn, lan xuống vùng bẹn P, không có tư thế g
Trang 1I PHẦN HÀNH CHÍNH
1 Họ và tên bệnh nhân : P T***
2 Giới tính : Nữ
3 Tuổi : 53 tuổi
4 Dân tộc : Kinh
5 Địa chỉ :
6 Ngày, giờ vào viện : 3 giờ 55 phút, ngày 10 tháng 10 năm 2022
7 Ngày, giờ làm bệnh án: 8 giờ, ngày 10 tháng 10 năm 2022
II BỆNH SỬ.
1 Lý do vào viện: Đau hông lưng (P).
2 Quá trình bệnh lý:
* Tối trước ngày nhập viện vào khoảng 21 giờ, bệnh nhân đột ngột cảm thấy đau vùng hông lưng (P), đau dữ dội, đau quặn từng cơn, lan xuống vùng bẹn (P), không có tư thế giảm đau Bệnh nhân ăn tối vào lúc 18 giờ Trong quá trình khởi phát bệnh, bệnh nhân không sốt, không buồn nôn, không nôn, ăn uống được, trung đại tiện bình thường; bệnh nhân tiểu được, không buốt, không rắt, nước tiểu vàng trong Đau ngày càng tăng nên bệnh nhân được đưa đi cấp cứu và nhập viện
● Ghi nhận tại Khoa:
- Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt, trả lời câu hỏi chính xác
- Sinh hiệu: Mạch: 90 lần/ phút.
Nhiệt độ: 37 ℃.
Nhịp thở: 22 lần/ phút.
Huyết áp: 110/ 70 mmHg.
Trang 2- Không phù, không xuất huyết dưới da, không tuần hoàn bàng hệ
- Tim đều rõ, không nghe tiếng thổi
- Phổi thông khí rõ, không nghe ran
- Bụng mềm, phản ứng thành bụng âm tính
- Tiểu thường
- Đau hông phải
● Chẩn đoán tại Khoa:
- Bệnh chính: Sỏi niệu quản phải/ Sỏi thận hai bên
- Bệnh kèm: Không
- Biến chứng: Chưa
● Xử trí tại Khoa:
- Vigentin 875 mg/ 125 mg x 2 viên, uống
- Partamol tab 500 mg x 1 viên, uống
III TIỀN SỬ
1 Bản thân:
1.1 Ngoại khoa:
- Một lần mổ sỏi thận cách đây 9 năm trước
- Hai lần tán sỏi ngoài cơ thể, một lần cách đây 6 năm và một lần vào tháng 6/ 2020
1.2 Nội khoa: Chưa phát hiện bất thường.
1.3 Dị ứng: Chưa ghi nhận tiền căn dị ứng thuốc, thức ăn.
Trang 32 Gia đình: Chưa ghi nhận bệnh lý liên quan.
IV THĂM KHÁM HIỆN TẠI:
1 Toàn thân:
- Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt, trả lời câu hỏi chính xác
- Sinh hiệu:
- Da niêm mạc hồng hào
- Không phù, không xuất huyết dưới da, không tuần hoàn bàng hệ
- Vết mổ cũ vùng hông lưng bên phải dài khoảng 4 cm
- Kết mạc mắt không vàng
- Hệ thống lông tóc móng bình thường
- Tuyến giáp không lớn, hạch ngoại vi không sờ thấy
2 Cơ quan:
2.1 Thận – tiết niệu - sinh dục:
- Đau âm ỉ vùng hông lưng (P)
- Tiểu tự chủ, nước tiểu vàng trong, số lượng nước tiểu khoảng
1500 ml/ 24h
- Không ra khí hư, không ra máu âm đạo
- Không tiểu buốt, tiểu rắt
- Cầu bàng quang (-)
- Ấn điểm niệu quản trên, giữa (P) đau
Mạch: 90 lần/ phút.
Nhiệt độ: 37 ℃.
Nhịp thở: 20 lần/ phút.
Huyết áp: 120/ 70 mmHg.
Trang 4- Chạm thận (-).
2.2 Tuần hoàn:
- Không đau ngực, không hồi hộp đánh trống ngực
- Mỏm tim đập ở khoảng gian sườn V đường trung đòn trái
- Nhịp tim đều tương ứng với nhịp mạch
- T1, T2 nghe rõ
- Chưa nghe tiếng tim bệnh lý
2.3 Hô hấp:
- Không ho, không khó thở
- Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở
- Rì rào phế nang nghe rõ hai phế trường, chưa nghe rales
2.4 Tiêu hoá:
- Không buồn nôn, không nôn
- Ăn uống được, trung đại tiện bình thường
- Bụng cân đối
- Bụng mềm, ấn không đau
- Gan lách không sờ thấy
2.5 Thần kinh:
- Không đau đầu, không chóng mặt
- Không yếu liệt
- Không có dấu thần kinh khu trú
2.6 Cơ – xương – khớp:
- Vận động, đi lại bình thường
- Các khớp cử động trong giới hạn bình thường
2.7 Các cơ quan khác: Chưa ghi nhận dấu hiệu bất thường.
Trang 5V CẬN LÂM SÀNG.
1 Công thức máu và chức năng đông máu (10/ 10/ 2022): WBC : 9,6 G/L.
NEU% : 71 %
NEU : 6,8 G/L
RBC : 4,46 T/L.
HGB : 126 g/L
HCT : 38,9 %
MCV : 87,2 fL
MCH : 324 pg
PLT : 371 G/L.
2 Sinh hóa máu (10/ 10/ 2022):
Glucose : 7,28 mmol/L
Ure : 5,0 mmol/L
Creatinine : 73 μmol/Lmol/L
Natri ion : 132,5 mmol/L
Kali ion : 3,72 mmol/L Chloride : 101,0 mmol/L
3 Tổng phân tích nước tiểu (10/ 10/ 2022):
- Trong giới hạn bình thường
6 X – quang hệ tiết niệu không chuẩn bị (10/ 10/ 2022):
- Nốt cản quang ngang đốt sống L2 2 bên → TD sỏi thận 2 bên
- Nốt cản quang cạnh khớp cùng chậu (P) → TD sỏi niệu quản (P)
7 Siêu âm ổ bụng (10/ 10/ 2022):
- THẬN: Thận P có sỏi # 12 x 5 mm, ứ nước độ II, chủ mô bình thường
Thận T có sỏi # 5 mm, không ứ nước, chủ mô bình thường
- BÀNG QUANG: Thành không dày, không cặn lắng, không sỏi
- CƠ QUAN KHÁC: Bình thường
Trang 6VI TÓM TẮT, BIỆN LUẬN, CHẨN ĐOÁN.
1 Tóm tắt.
* Bệnh nhân nữ 53 tuổi vào viện vì đau vùng hông lưng (P) Qua khai thác bệnh sử, tiền sử, thăm khám lâm sàng và cận lâm sàng, em rút ra được các hội chứng và dấu chứng sau:
●Cơn đau quặn thận (P) điển hình:
- Đau vùng hông lưng (P) lan xuống vùng bẹn cùng bên
- Đau dữ dội, quặn từng cơn
- Xuất hiện đột ngột, không có tư thế giảm đau
●Dấu chứng sỏi thận 2 bên:
- X quang (KUB): Nốt cản quang ngang đốt sống L2 2 bên →
TD sỏi thận 2 bên
- Siêu âm ổ bụng: Thận P có sỏi kích thước 12 x 5 mm, thận T
có sỏi kích thước 5 mm
●Dấu chứng sỏi niệu quản 1/3 giữa (P):
- X quang (KUB): Nốt cản quang cạnh khớp cùng chậu (P) →
TD sỏi niệu quản (P)
● Dấu chứng có giá trị:
- Tiền sử: Mổ sỏi thận 1 lần và tán sỏi ngoài cơ thể 2 lần
- Đau không liên quan đến bữa ăn
- Không sốt
- Không buồn nôn, không nôn; ăn uống được, trung đại tiện bình thường
- Không tiểu buốt, tiểu rắt, số lượng nước tiểu khoảng 1500 ml/ 24h
- Không ra khí hư, không ra máu âm đạo
Trang 7- Sinh hóa máu: Ure và creatinine trong giới hạn bình thường.
- Tổng phân tích nước tiểu: Trong giới hạn bình thường
- Siêu âm ổ bụng: Các cơ quan khác bình thường
* Chẩn đoán sơ bộ:
● Bệnh chính: Sỏi niệu quản 1/3 giữa (P)/ Sỏi thận 2 bên
● Bệnh kèm: Không
● Biến chứng: Thận (P) ứ nước độ II
2 Biện luận:
* Về bệnh chính:
● Bệnh nhân vào viện vì đau hông lưng (P), ghi nhận:
- Lâm sàng: Một cơn đau quặn thận (P) điển hình
- Cận lâm sàng: Dấu chứng sỏi niệu quản 1/3 giữa (P)
Do đó em nghĩ nhiều đến chẩn đoán sỏi niệu quản đoạn 1/3 giữa (P) gây tắc nghẽn đường tiểu trên (P) và gây đau quặn thận trên bệnh nhân Tuy nhiên còn ghi nhận:
- Cận lâm sàng: Dấu chứng sỏi thận 2 bên (Bên phải kích thước
12 x 5 mm, bên trái 5 mm)
Đây cũng có thể là nguyên nhân có thể gây tắc nghẽn đường tiểu trên (P) và gây đau trên bệnh nhân
Nên em đề nghị làm thêm xét nghiệm UIV và CT - scan hệ tiết niệu để đánh giá chính xác vị trí, kích thước sỏi thận cũng như sỏi niệu quản và sự giãn niệu quản trên chỗ tắc
●Chẩn đoán phân biệt: Bệnh nhân nữ 53 tuổi, đau hông lưng phải dữ dội, không có tư thế giảm đau cần chẩn đoán phân biệt với một số bệnh lý như: Viêm ruột thừa, viêm tụy cấp, viêm đại tràng cấp, đau do phần phụ (Viêm phần phụ, u nang buồng trứng xoắn)
Trang 8- Viêm ruột thừa: Bệnh nhân không sốt, tính chất cơn đau
không giống cơn đau của viêm ruột thừa, bệnh nhân ăn uống được; đồng thời siêu âm chưa ghi nhận bất thường nên em loại trừ chẩn đoán này
- Viêm tụy cấp: Không nghĩ viêm tụy cấp do tính chất cơn đau
không liên quan bữa ăn, bệnh nhân không nôn, không buồn nôn, đau quặn từng cơn không có tư thế giảm đau, các tính chất
không giống cơn đau của viêm tụy cấp, mặt khác siêu âm chưa ghi nhận bất thường ở tụy nên em loại trừ chẩn đoán này
- Viêm đại tràng cấp: Bệnh nhân ăn uống được, trung đại tiện
bình thường, bụng không chướng nên ít nghĩ đến chẩn đoán này
- Viêm phần phụ: Bệnh nhân không đau ở hạ vị, không có triệu
chứng phụ khoa, không xuất huyết âm đạo nên ít nghĩ tới
nguyên nhân này
- Nang buồng trứng xoắn: Đây là tình trạng cấp, bệnh nhân
đau dữ dội, nếu chưa giải quyết nguyên nhân thì khi thăm khám bệnh nhân còn đau nhiều Tuy nhiên ở thời điểm thăm khám bệnh nhân giảm đau bụng, tình trạng ổn định nên ít nghĩ tới
* Về bệnh kèm: Khai thác tiền sử chưa ghi nhận các bệnh lý
ngoại khóa hay nội khoa khác, thăm khám lâm sàng chưa ghi nhận bất thường có liên quan nên chẩn đoán bệnh nhân không
có bệnh kèm
* Biến chứng:
●Thận ứ nước: Trên lâm sàng chưa ghi nhận dấu chạm thận, tuy nhiên qua siêu âm ổ bụng ghi nhận thận (P) ứ nước độ II Nguyên nhân nghĩ đến nhiều nhất trên bệnh nhân do sỏi niệu quản, cũng có thể là sỏi thận gây tắc nghẽn đường tiểu gây thận
ứ nước Nên chẩn đoán biến chứng này trên bệnh nhân là hợp lý
Trang 9●Nhiễm trùng đường tiết niệu: Bệnh nhân không sốt, tiểu thường không buốt không rắt Tổng phân tích nước tiểu cũng chưa ghi nhận bất thường Nên loại trừ biến chứng này
●Suy thận cấp: Hiện tại chưa ghi nhận tình trạng thiểu niệu ở bệnh nhân, đồng thời chỉ số ure và creatinine máu trong giới hạn bình thường Nên chưa nghĩ đến biến chứng này Tuy nhiên, bệnh nhân có sỏi thận 2 bên, sỏi niệu quản (P) đã gây tắc nghẽn; nguy cơ sỏi bên còn lại gây tắc nghẽn và gây suy thận cấp là cao; cần phải theo dõi và loại bỏ nguyên nhân tắc nghẽn ngay
3 Chẩn đoán xác định:
- Bệnh chính: Sỏi niệu quản 1/3 giữa (P)/ Sỏi thận 2 bên
- Bệnh kèm: Không
- Biến chứng: Thận (P) ứ nước độ II
VII ĐIỀU TRỊ:
1 Nguyên tắc điều trị:
- Điều trị triệu chứng: Giảm đau
- Điều trị sỏi thận
- Điều trị sỏi niệu quản
2 Điều trị cụ thể:
● Điều trị giảm đau: Paracetamol 500 mg x 2 viên, uống/ ngày
● Điều trị sỏi thận và sỏi niệu quản
- Hiện tại bệnh nhân có sỏi thận 2 bên (Bên phải kích thước 12 x
5 mm, bên trái 5 mm), sỏi niệu quản 1/3 giữa bên phải và có thận phải ứ nước độ II Tiến hành điều trị sỏi thận và sỏi niệu quản (P) vì kích thước sỏi lớn và đã gây biến chứng ứ nước
Trang 10thận Chưa điều trị sỏi thận (T) vì kích thước nhỏ, chưa gây ra biến chứng và có thể tự đào thải
- Lựa chọn điều trị kết hợp 2 phương pháp tán sỏi thận qua da và tán sỏi niệu quản nội soi ngược dòng
VIII TIÊN LƯỢNG.
1 Gần: Khá
●Hiện tại bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt, huyết động ổn định; các xét nghiệm trong giới hạn bình thường; chưa ghi nhận bằng chứng nhiễm khuẩn đường tiết niệu Thuận lợi để tiến hành điều trị tán sỏi hay phẫu thuật Tuy nhiên đã có biến chứng thận
ứ nước và có tiền sử mổ lấy sỏi nên sẽ gây khó khăn qua đợt điều trị này
2 Xa: Dè dặt.
●Bệnh nhân có tiền sử mắc sỏi đường tiết niệu và điều trị nhiều lần trước đó nên nguy cơ tái phát sau điều trị là cao
IX DỰ PHÒNG.
- Uống nước 2 lít/ ngày, giảm sử dụng thức uống như cà phê, trà,…
- Ăn uống đảm bảo đầy đủ các chất dinh dưỡng, tăng lượng rau xanh, hạn chế thức ăn nhiều canxi
- Tập thể dục thường xuyên để nâng cao sức khỏe