Bệnh án sỏi niệu quản 1 3 trên bên (p), sỏi thận hai bên biến chứng thận ứ nước độ i, nhiễm trùng đường tiểu trên

Quá trình bệnh lý: - Cách nhập viện 8 tiếng 2 giờ ngày 27/9/2022 bệnh nhân đột ngột đau quặn hông lưng bên phải đau lan ra phía trước bụng, không có tư thế giảm đau kèm triệu chứng buồn

BỆNH ÁN NGOẠI KHOA

I HÀNH CHÍNH:

1 Họ và tên: T T N

2 Giới tính : Nữ

3 Tuổi : 61

4 Nghề nghiệp: Nội trợ

5 Dân tộc: Kinh

6 Địa chỉ:

7 Ngày giờ vào viện: 10giờ23, ngày 27/09/2022

8 Ngày làm bệnh án: 8 giờ ngày 29/09/2022

II.BỆNH SỬ

1 Lý do vào viện: Đau hông lưng bên phải

2 Quá trình bệnh lý:

- Cách nhập viện 8 tiếng (2 giờ ngày 27/9/2022) bệnh nhân đột ngột đau quặn hông lưng bên phải đau lan ra phía trước bụng, không có tư thế giảm đau kèm triệu chứng buồn nôn nhưng không nôn, sốt cao 390C rét run nên được người nhà đưa đi cấp cứu tại bệnh viện N Tại đây bệnh nhân được làm các xét nghiệm và được chẩn đoán sỏi thận 2 bên, xử trí thuốc không rõ loại, bệnh nhân có nôn 1 lần lượng nhiều, nôn ra thức

ăn lẫn dịch vàng, không liên quan đến bữa ăn Sau đó bệnh nhân hết sốt nhưng vẫn còn đau tức vùng hông lưng bên P nhiều nên chuyển bệnh viện Đa khoa Đ để tiếp tục theo dõi và điều trị

*Ghi nhận lúc nhập viện:

− Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt

− Sinh hiệu:

+ Mạch : 80 lần/phút + Nhiệt độ : 37oC + Huyết áp :170/90 mmHg + Nhịp thở : 20 lần/phút Chiều cao 1,58m, cân nặng 54kg

− Da, niêm mạc hồng hào

− Không phù, không xuất huyết dưới da, không tuần hoàn bàng

hệ

− Nhịp tim đều rõ, chưa nghe âm thổi bệnh lý

− Không ho, không khó thở, phổi thông khí rõ, không nghe rales

− Bụng mềm, không chướng

− Phản ứng thành bụng (-)

− Đau hông (P)

− Chạm thận (-), bập bềnh thận (-)

🡪 Chẩn đoán vào viện:

+ Bệnh chính: Sỏi thận 2 bên

+ Bệnh kèm: Đái tháo đường Type 2

+ Biến chứng: Thận ứ nước độ I

* Diễn biến bệnh phòng tại khoa Ngoại thận – Tiết niệu (từ 11 giờ 27/9 đến 8 giờ ngày 29/9/2022)

− Bệnh nhân tỉnh, huyết động ổn

− Không sốt, không buồn nôn, không nôn

− Đau âm ỉ vùng hông lưng bên P

− Tiểu được, nước tiểu vàng trong, không tiểu buốt, tiểu rắt

− Đại tiện phân vàng

− Xét nghiệm ngày 27/9/2022 Kali ion 2.93 mmol/L giảm

− Điều trị :

+ Điều trị kháng sinh vigentin (amoxicillin 875mg+acid clavulanic 125mg) 2 viên/ ngày uống 1 ngày, sau đó chuyển sang kháng sinh ama power

(Ampicillin/Sulbactam 1000/500mg) 2 lọ/ngày tiêm tĩnh mạch

+ Paracetamol 500mg x2viên/ngày, uống chia 2

+ Kali clorid 600mg x 2 viên/ngày, uống chia 2

III TIỀN SỬ

1 Bản thân:

− Phát hiện sỏi thân 2 bên cách đây 4 tháng, điều trị bằng thuốc thường xuyên (không rõ loại)

− Đái tháo đường type 2 cách đây 2 năm, điều trị thuốc thường xuyên (không rõ loại)

− Chưa ghi nhận bệnh lý nội, ngoại khoa khác

− Chưa ghi nhận tiền sử dị ứng thuốc, thức ăn trước đây

− Không có tiền sử chấn thương vùng bụng trước đó

2 Gia đình:

− Chưa ghi nhận ai bị sỏi thận, thận đa nang, suy thận

IV THĂM KHÁM HIỆN TẠI: (8 giờ ngày 29/09/2022)

1 Toàn thân:

− Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt

− Sinh hiệu

+ Mạch 90 lần / phút

+ Nhiệt độ : 370 C

+ Huyết áp : 120/80 mmHg

+ Nhịp thở : 20 lần / phút

− Không phù, không xuất huyết dưới da, không tuần hoàn bàng hệ

− Tuyến giáp không lớn, hạch ngoại biên không sờ thấy

− Hệ thống lông tóc, móng bình thường

2 Cơ quan:

a Thận tiết niệu

− Tiểu tiện bình thường, nước tiểu vàng trong, không tiểu rắt, không tiểu buốt

− Đau âm ỉ vùng hông lưng (P), không lan

− Hai hố thắt lưng cân đối , không sưng nề

− Ấn đau vùng hông lưng (P)

− Ấn điểm niệu quản trên bên (P) đau; ấn điểm đau niệu quản trên bên (T), điểm đau niệu quản giữa 2 bên không đau

− Không có cầu bàng quang, chạm thận (-), bập bềnh thận (-)

b Tuần hoàn

− Không đau ngực, không hồi hộp, không đánh trống ngực

− Nhịp tim đều T1, T2 nghe rõ

− Chưa phát hiện tiếng tim bệnh lý

c Hô hấp

− Không ho , không khó thở

− Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở

− Phổi thông khí tốt, rì rào phế nang nghe rõ

− Chưa nghe rales

d Tiêu hóa

− Ăn được, không nôn, không buồn nôn

− Đại tiện phân vàng, trung tiện được

− Không đau bụng, bụng không chướng, di động theo nhịp thở

− Bụng không sẹo mổ cũ, không bầm tím, không thấy u cục

− Bụng mềm, phản ứng thành bụng (-), gan lách không sờ chạm

− Nghiệm pháp Murphy (-), ấn điểm mac burney không đau

e Thần kinh – cơ xương khớp

− Không đau đầu, chóng mặt

− Không khám thấy dấu thần kinh khu trú

− Không sưng đau các khớp

f Các cơ quan khác: Chưa ghi nhận bất thường.

V CẬN LÂM SÀNG

1 Công thức máu: (27/09/2022)

WBC 15.2 x10 9 /L

NEU % 90.1 tăng

NEU 13.7 tăng

LYM % 4.2

RBC 3.87 x 10^19

HGB 117 g/L

HCT 35.1 %

MCV 90.7 fL

MCHC 333 g/L

PLT 223 G/L

2 Sinh hóa máu (27/9/2022)

− Glucose 8.33 mmol/L

− Ure 7.2 mmol/L

− Creatinine 96 umol/L

− Amylase 53.17 U/L

− Natri ion 134.5 mmol/L

− Kali ion 2.93 mmol/L giảm

− Chloride 99.9 mmol/L

3 Tổng phân tích nước tiểu

S.G( tỉ trọng) 1.021 (1.015-1.025)

Leukocytes 500 (<10) Leu/uL

Nitrite Âm tính (Âm tính)

Protein Âm tính (<0.1) g/L

Glucose Âm Tính (<0.84) mmol/L

Ketones Âm Tính (<5) mmol/L

Urobilinogen Âm Tính (<16.9) umol/L

Bilirubin Âm Tính (3.4) umol/L

4 Điện tâm đồ

- Nhịp xoang tần số 96 lần/p

- Trục trung gian

5 Siêu âm

- Gan, mật, lách, tụy : chưa phát hiện bất thường

- Thận P có vài sỏi d#7x4 mm , ứ nước độ I, vị trí ⅓ trên niệu quản có sỏi d#10x3mm

- Thận T có vài sỏi d #9x5 mm, ứ nước độ I

Kết luận: Sỏi thận P ứ nước độ I do sỏi niệu quản ⅓ trên

Sỏi+ Thận T ứ nước độ I

6 XQ bụng không chuẩn bị

Vài nốt cản quang 2 bên ngang mức đốt sống L2, L3 tương ứng với vị của thận

🡪TD sỏi thận 2 bên

VI TÓM TẮT- BIỆN LUẬN- CHẨN ĐOÁN

1.

Tóm tắt :

Bệnh nhân nữ, 61 tuổi vào viện vì đau vùng hông lưng (P), tiền

sử sỏi thận 2 bên cách đây 4 tháng đang điều trị nội khoa Qua

thăm khám lâm sàng và cận lâm sàng, rút ra các hội chứng và dấu chứng sau:

❖ Cơn đau quặn thận điển hình bên phải

− Đau quặn vùng hông lưng phải, xảy ra đột ngột, không có

tư thế giảm đau

− Buồn nôn, nôn 1 lần

− Ấn đau vùng hông lưng (P), điểm đau niệu quản trên bên (P)

❖ Dấu chứng sỏi thận hai bên, sỏi niệu quản (P)

− Siêu âm:

+ Thận P có vài sỏi d#7x4 mm , ứ nước độ I, vị trí ⅓ trên niệu quản có sỏi d#10x3mm

+ Thận T có vài sỏi d #9x5 mm, ứ nước độ I

− XQ: TD sỏi thận 2 bên

− Tiền sử sỏi thận 2 bên cách đây 4 tháng, điều trị bằng thuốc thường xuyên (không rõ loại)

❖ Hội chứng nhiễm trùng đường tiểu trên:

− Sốt cao 390C, rét run

− Đau vùng hông lưng bên P

− WBC 15.2 x10 9 /L tăng, NEU % 90.1 tăng, NEU 13.7 tăng

− Tổng phân tích nước tiểu: Leukocytes 500 (Leu/uL)

❖ Dấu chứng tắc nghẽn đường tiểu trên:

Siêu âm: thận 2 bên ứ nước độ I

❖ Dấu chứng rối loạn Kali máu: K+ (máu) 2.93 mmol/L giảm

❖ Dấu chứng đái tháo đường

− Glucose máu 8.33 mmol/L

− Tiền sử đái tháo đường type 2 cách đây 2 năm, đang điều trị thuốc uống thường xuyên ngày 1 viên (không rõ loại)

❖ Dấu chứng có giá trị khác:

− Murphy (-), chạm thận (-), bập bềnh thận (-), ấn điểm mac burney không đau

− Ure, creatinin, amylase máu trong giới hạn bình thường

− Siêu âm gan, mật, tụy chưa phát hiện bất thường

Chẩn đoán sơ bộ

- Bệnh chính: Sỏi niệu quản 1/3 trên bên (P)/ Sỏi thận hai bên

- Bệnh kèm: Đái tháo đường type 2/Hạ Kali máu

- Biến chứng: Thận ứ nước độ I/ Nhiễm trùng đường tiểu trên

2.Biện luận

❖ Về bệnh chính : Bệnh nhân nữ, 61 tuổi vào viện vì đau quặn

vùng hông lưng (P), tiền sử sỏi thận 2 bên cách đây 4 tháng đang điều trị nội khoa, ghi nhận cơn đau quặn thận không điển hình nên em nghĩ nhiều đến sỏi niệu trên bệnh nhân này Kết quả siêu âm thấy thận P có vài sỏi d#7x4 mm, vị trí ⅓ trên niệu quản có sỏi d#10x3mm, thận T có vài sỏi d #9x5 mm, XQ: TD sỏi thận 2 bên Nên chẩn đoán Sỏi niệu quản 1/3 trên bên (P)/ Sỏi thận hai bên trên bệnh nhân này là phù hợp

− Chẩn đoán phân biệt: Bệnh nhân nữ 61 tuổi vào viện vì đau

quặn vùng hông lưng bên (P), kèm sốt, buồn nôn Có thể gặp trong một số bệnh như: viêm ruột thừa, sỏi túi mật, viêm túi mật cấp, viêm tử cung phần phụ, viêm tụy cấp, tắc ruột

+ Viêm ruột thừa: Bệnh nhân đau bụng vùng hông lưng bên (P), có sốt, ghi nhận hội chứng nhiễm trùng, tuy nhiên thăm khám Mac burney (-), siêu âm không thấy hình ảnh ruột thừa viêm nên ít nghĩ đến nhưng cũng không loại trừ, đề nghị theo dõi thêm, cho siêu âm bụng lại nếu cần thiết

+ Sỏi túi mật, viêm túi mật cấp: Bệnh nhân có đau bụng, sốt, có hội chứng nhiễm trùng, tuy nhiên thăm khám không vàng da, Murphy (-), siêu âm không phát hiện sỏi túi mật, túi mật không dày thành, không phát hiện bất thường nên loại trừ đến chẩn đoán này

+ Viêm tụy cấp: bệnh nhân có đau bụng, buồn nôn, không nôn, xét nghiệm amylase máu bình thường, siêu âm tụy

không thấy hình ảnh tổn thương tụy nên loại trừ chẩn đoán

+ Viêm phần phụ bên phải: Bệnh nhân nữ 61 tuổi, đau bụng vùng hông bên (P) nhưng siêu âm không phát hiện bất thường tử cung phần phụ nên loại trừ nguyên nhân này

+ Tắc ruột: bệnh nhân đau bụng quặn, buồn nôn, nôn 1 lần, tuy nhiên khám không thấy dấu rắn bò, bệnh nhân đại tiện bình thường, XQ không ghi nhận hình ảnh giãn nở, mức hơi dịch của các quai ruột nên loại trừ chẩn đoán

❖ Biến chứng :

+ Thận ứ nước: bệnh nhân đau tức âm ỉ vùng hông (P), khám chạm thận, bập bềnh thận (-) nhưng trên siêu âm ghi nhận thận 2 bên ứ nước độ I, nghĩ đến nguyên nhân sỏi niệu dẫn đến tắc nghẽn đường dẫn niệu gây thận ứ nước nên chẩn đoán biến chứng thận ứ nước độ I trên bệnh nhân này đã rõ

+ Nhiễm trùng đường tiểu trên: Bệnh nhân vào viện vì đau vùng hông lưng, sốt cao rét run, xét nghiệm công thức máu có bạch cầu tăng, neutrophil ưu thế, bạch cầu niệu 500/uL nên chẩn đoán nhiễm trùng đường tiểu trên Đề nghị làm thêm xét nghiệm cấy nước tiểu định danh vi khuẩn và làm kháng sinh đồ để điều trị kháng sinh phù hợp

+ Suy thận cấp: Bệnh nhân sỏi niệu quản 1/3 trên (P), sỏi thận 2 bên, nguy cơ sỏi gây tắc nghẽn niệu quản 2 bên, gây suy thận cấp Tuy nhiên, hiện tại bệnh nhân đi tiểu được, xét nghiệm ure, creatinin máu trong giới hạn bình thường nên chưa nghĩ tới biến chứng này Đề nghị theo dõi nước tiểu, lâm sàng, xét nghiệm ure, creatinin máu của bệnh nhân để kịp thời phát hiện biến chứng, loại bỏ nguyên nhân tắc nghẽn để tránh biến chứng tổn thương thận

❖ Bệnh kèm :

1 Đái tháo đường type 2: Bệnh nhân có tiền sử đái tháo đường type 2 hiện đang điều trị bằng thuốc hằng ngày không rõ loại Đề nghị làm xét nghiệm lại Glucose máu, HbA1C để đánh giá kiểm soát đường huyết trên bệnh nhân này

Hạ kali máu: lâm sàng bệnh nhân không có yếu liệt cơ, không rối loạn nhịp tim, tuy nhiên xét nghiệm thấy K+ 2.93 mmol/L giảm Nên chẩn đoán hạ Kali máu trên bệnh nhân này Trước đó bệnh nhân có nôn 1 lần lượng nhiều, có thể là một nguyên nhân gây mất Kali Đề nghị xét nghiệm điện giải đồ để đánh giá lại (Hạ kali máu là một triệu chứng có thể gặp trong nhiều bệnh, nó không phải là bệnh→ phần này nên biện luận tiếp để tìm nguyên nhân hạ kali máu khác, nôn 1 lần gây hai kali máu rất ít :))

❖ Biện luận về điều trị :

− Hiện tại bệnh nhân đau vùng hông lưng phải, sỏi thận 2 bên, sỏi niệu quản 1/3 trên bên P, có biến chứng thận ứ nước 2 bên

độ I, nhiễm trùng đường tiểu trên nên hiện tại điều trị nhiễm trùng đường tiểu trên cho ổn định Tiếp tục sử dụng kháng sinh đường tĩnh mạch đang dùng ở bệnh phòng, theo dõi đáp ứng lâm sàng của bệnh nhân, xét nghiệm lại công thức máu, tổng phân tích nước tiểu, CRP để đánh giá lại Xem xét đổi kháng sinh nếu lâm sàng không đáp ứng theo kết quả cấy nước tiểu và kháng sinh đồ

− Sau khi điều trị nhiễm trùng tiểu ổn định, tiến hành giải quyết tắc nghẽn đường niệu cho bệnh nhân Bệnh nhân có sỏi thận 2 bên đang điều trị nội khoa bằng thuốc nhưng không đáp ứng nên đề nghị can thiệp ngoại khoa Hiện tại ở bệnh viện Đ có 3 phương pháp can thiệp: nội soi ngược dòng, mổ nội soi, mổ

hở Trên bệnh nhân này Thận P có vài sỏi d#7x4 mm , ứ nước

độ I, sỏi d#10x3mm vị trí ⅓ trên niệu quản Nên lựa chọn phương pháp nội soi lấy sỏi thận P và sỏi niệu quản 1/3 trên P đặt sonde JJ

3 Chẩn đoán xác định:

− Bệnh chính: Sỏi niệu quản 1/3 trên bên (P)/ Sỏi thận hai bên

− Bệnh kèm: Đái tháo đường type 2/Hạ Kali máu

− Biến chứng: Thận ứ nước độ I/ Nhiễm trùng đường tiểu trên

VII ĐIỀU TRỊ - TIÊN LƯỢNG – DỰ PHÒNG

1 Điều trị

❖ Nguyên tắc điều trị:

− Giảm đau

− Kháng sinh

− Giải phóng tắc nghẽn đường dẫn niệu

− Điều trị bệnh kèm

❖ Điều trị cụ thể:

− Paracetamol 500mg x 2 viên/ ngày, uống chia 2

− Tiếp tục dùng kháng sinh ama power

(Ampicillin/Sulbactam 1000/500mg) tiêm tĩnh mạch 2 lọ/ngày x 3 ngày

− Kaleorid 600mg x2 viên/ngày

− Sau khi điều trị nhiễm trùng tiểu ổn định, phẫu thuật nội soi lấy sỏi thận, sỏi niệu quản 1/3 trên bên (P), đặt sonde JJ

2 Tiên lượng:

❖ Tiên lượng gần: bệnh nhân sỏi thận 2 bên, nhiều sỏi, sỏi niệu quản 1/3 trên bên (P), có biến chứng thận ứ nước độ I, nhiễm trùng tiểu nên tiên lượng gần dè dặt

❖ Tiên lượng xa: bệnh nhân có bệnh nhân sỏi thận 2 bên, nhiều sỏi, sỏi niệu quản 1/3 trên bên (P), phẫu thuật có thể không lấy hết sỏi, nguy cơ sót sỏi cao, nguy cơ tái phát của sỏi hệ niệu cao nên tiên lượng dè dặt

3 Dự phòng

− Bồi phụ đủ nước

− Chế độ ăn hợp lý, cân bằng các chất, ăn nhiều chất xơ và rau

− Luyện tập thể dục, thể thao, tránh lao động nặng quá sức