Bệnh án đợt mất bù của suy tim mạn

VII Tóm tắt bệnh án: Bệnh nhân nam 66 tuổi, nhập viện vì khó thở, bệnh diễn tiến trong 2 tuần qua, qua thăm hỏi và khám có các triệu chứng sau: Triệu chứng cơ năng: • Phù hai chi dưới. • Khó thở khi gắng sức, khó thở khi nằm, giảm khi ngồi. • Đau hạ sườn phải. Đau tức vùng hạ vị, tiểu khó, tiểu lắt nhắt, tiểu ít. Triệu chứng thực thể: • Mỏm tim khoang liên sườn Vđường nách trước, diện đập 3x3 cm • Tim tăng động, Harzer (+) • Tim loạn nhịp hoàn toàn • Âm thổi tâm thu ở mỏm, dạng tràn, cường độ 36, lan nách T, tăng khi bệnh nhân nằm nghiêng T. • Âm thổi tâm thu khoang liên sườn 4, 5 bờ trái xương ức, dạng tràn, cường độ 36 lan dọc bờ trái xương ức, Carvallo (+) • Phản hồi gan tĩnh mạch cổ (+) • Ran ẩm hai đáy phổi • Gan to kiểu đàn xếp. VIII Đặt vấn đề: 1. Hội chứng suy tim 2. Hội chứng van tim 3. Rối loạn nhịp 4. Hội chứng niệu đạo cấp IX Chẩn đoán sơ bộ: Đợt mất bù của suy tim mạn suy tim toàn bộ, NYHA II, giai đoạn C (ACCAHA) – Hở van hai lá,hở van 3 lá do vôi hóa, rung nhĩ –theo dõi nhiễm trùng tiểu . XIII Chẩn đoán xác định: Đợt mất bù của suy tim mạn suy tim toàn bộ NYHA II, giai đoạn C ( ACCAHA) do hở van 2 lá, van 3 lá. Rung nhĩ. Theo dõi xơ gantim.

BỆNH ÁN I/ Hành chính:

• Họ và tên: LÊ DUY – Nam – 66 tuổi

• Nghề nghiệp: giáo viên quốc phòng

• Địa chỉ:

• Ngày giờ nhập viện: 16h13 ngày 27/4/2021

• Ngày làm bệnh án : 28/4/2021

II/ Lý do nhập viện: Khó thở

III/ Bệnh sử:

Cách nhập viện 2 tuần, bệnh nhân bắt đầu thấy khó thở sau khi gắng sức( leo khoảng 2 tầng cầu thang, đi bộ khoảng 150m, bưng bê vật nặng),khó thở từng cơn, giảm khi nghỉ Bệnh nhân thức giấc về đêm do khó thở, khó thở tăng dần, giảm khi ngồi, sau đó khoảng 15 phút bệnh nhân từ từ ngủ lại

Cách nhập viện 4 ngày, bệnh nhân thấy khó thở thường xuyên hơn, ảnh hưởng đến hoạt động thường ngày ( bệnh nhân đi bộ khoảng 20m, leo 1 tầng cầu thang là đã thấy mệt) kèm hồi hộp Bệnh nhân cảm thấy căng tức bụng dưới, kèm tiểu gấp tiểu gắt,lượng nước tiểu mỗi ngày khoảng 500 ml mặc dù bệnh nhân uống nhiều nước, nước tiểu vàng trong => nhập câp cứu bệnh viện Đ

Trong quá trình bệnh lý, bệnh nhân không đau ngực, không ho, không sốt

Tình trạng lúc nhập viện:

- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt

- Phù hai chi dưới

- Đau tức hạ sườn phải, quanh rốn

- Khó thở nhiều, co kéo cơ gian sườn

- Âm thổi tâm thu 3/6 ở mỏm

- Ho ít, phổi thông khí rõ, ran ẩm 2 đáy phổi

- Bụng mềm, gan lớn 3cm dưới sườn

- Các cơ quan khác chưa phát hiện bất thường

- Mạch: 129 lần/phút

- Huyết áp: 140/60 mmHg

- Nhiệt độ: 37,5oC

- Nhịp thở: 24 lần/ phút

- Tính sơ bộ bilan nước của bệnh nhân trong 4 ngày gần đây:

Giả sử mỗi ngày bệnh nhân uống từ 1,5-2 lít nước, lượng nước tiểu mỗi này

là 500 ml, lượng nước mất không nhìn thấy là 500 ml, thì lượng nước dư mỗi ngày là 500- 1000 ml, tổng trong 4 ngày là 2-4 lít

*Thuốc đã sử dụng :

Vinzix (20mg) x 2 ống, tiêm tĩnh mạch ( furosemide)

Verospiron (50mg) x 1viên ( spironolactone, thuốc lợi tiểu giữ kali,kết hợp cùng furosemide 40-80 mg)

Digoxin – Richter (0,25 mg) x 0,5 viên ( digoxin : tác dụng chủ yếu lên tim, làm tâm thu mạnh và ngắn, tâm trương dài ra, do đó nhịp tim chậm lại => điều trị suy tim và rối loạn nhịp tim)

IV/ Tiền căn:

1 Nội khoa:

- Không ghi nhận tiền căn đau khớp, viêm họng

- Không ghi nhận tiền căn THA, ĐTĐ

- Không tiền căn bệnh lý gan, thận

- Không tiền căn đau ngực, khó thở

2 Ngoại khoa:

- mổ sỏi thận 2007

- không ghi nhận tim bẩm sinh

3 Thói quen: hút thuốc lá 50 gói năm từ lúc 18 tuổi

Trước khi uống rượu bia nhiều, hiện tại đã giảm.( không ước lượng được lượng rượu)

4 Dị ứng: chưa ghi nhận bất thường

5 Gia đình: chưa ghi nhận ĐTĐ, THA, bệnh tim thiếu máu cục bộ

V/ Lược qua các cơ quan:

- Tim mạch: hồi hộp, khó thở khi gắng sức,khó thở khi nằm, giảm khi

ngồi,không đau ngực

- Hô hấp: ho ít

- Tiêu hóa: đau vùng hạ sườn phải, không buồn nôn, không nôn, không táo bón

- Tiết niệu: hết tiểu khó, nước tiểu nhiều hơn trước ( tăng số lần đi tiểu và lượng nước tiểu, không ước tính được thể tích.)

- Thần kinh - cơ xương khớp: không đau đầu,không chóng mặt, không đau khớp, không đau cơ, các chi không yếu liệt

- Chuyển hóa : phù hai chi dưới, không sốt

VI/ Khám lâm sàng: 8h ngày 28/4/2021

1 Toàn thân:

- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt,bệnh nhân nằm 1 gối

- Dấu hiệu sinh tồn:

• Mạch: 120 lần/ phút

• Huyết áp: 130/80 mmHg

• Nhiệt độ: 370C

• Nhịp thở: 25 lần/ phút

- Thể trạng bình thường ( chiều cao: 1m63, cân nặng: 52 kg, BMI: 19,57 kg/m2)

- Phù mềm hai chi dưới (mu bàn chân, mắt cá chân, 1/3 dưới, 1/3 giữa xương chày) mức độ 2+

- Niêm mạc hồng, không vàng

- Hạch ngoại biên không sờ thấy, không tuần hoàn bàng hệ

- Tuyến giáp không lớn

2 Cơ quan:

a Tim mạch:

• Mỏm tim khoang liên sườn V nằm ở đường nách trước, diện đập rộng

là 3x 3cm, tim tăng động, Harzer (+)

• Nhịp tim không đều, loạn nhịp hoàn toàn, tần số 120 lần/ phút

• Âm thổi tâm thu ở mỏm, dạng tràn, cường độ 3/6 lan ra nách Trái, lan

ra sau lưng, tăng khi bệnh nhân nằm nghiêng trái

• Âm thổi tâm thu khoang liên sườn 4, 5 bờ trái xương ức, dạng tràn, cường độ 3/6 lan dọc bờ trái xương ức, Rivero-Carvallo (+)

• Tứ chi ấm, mạch tứ chi rõ

• Phản hồi gan tĩnh mạch cổ (+)

b Hô hấp:

• Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở

• Thở gắng sức, co kéo cơ gian sườn

• Rì rào phế nang nghe rõ

• Ran ẩm hai đáy phổi

c Tiêu hóa:

• Bụng cân đối, không sắc tố, không sẹo, không xuất huyết dưới da

• Bụng mềm không chướng

• Ấn tức nhẹ hạ sườn phải

• Gan : bờ trên gian sườn V đường trung đòn phải, bờ dưới không sờ chạm, chiều cao gan 8 cm

• Murphy (-), rung gan (-),ấn kẽ sườn (-),

• Lách không sờ chạm

• Không gõ đục vùng thấp

d Thận- tiết niệu:

• Không căng tức vùng hạ vị

• Cầu bàng quang (-)

• Điểm đau niệu quản (-)

e Thần kinh- cơ xương khớp: cổ mềm, không yếu liệt chi, không giới hạn vận động

VII/ Tóm tắt bệnh án:

Bệnh nhân nam 66 tuổi, nhập viện vì khó thở, bệnh diễn tiến trong 2 tuần qua, qua thăm hỏi và khám có các triệu chứng sau:

- Triệu chứng cơ năng:

• Phù hai chi dưới

• Khó thở khi gắng sức, khó thở khi nằm, giảm khi ngồi

• Đau hạ sườn phải

- Đau tức vùng hạ vị, tiểu khó, tiểu lắt nhắt, tiểu ít

- Triệu chứng thực thể:

• Mỏm tim khoang liên sườn Vđường nách trước, diện đập 3x3 cm

• Tim tăng động, Harzer (+)

• Tim loạn nhịp hoàn toàn

• Âm thổi tâm thu ở mỏm, dạng tràn, cường độ 3/6, lan nách T, tăng khi bệnh nhân nằm nghiêng T

• Âm thổi tâm thu khoang liên sườn 4, 5 bờ trái xương ức, dạng tràn, cường độ 3/6 lan dọc bờ trái xương ức, Carvallo (+)

• Phản hồi gan tĩnh mạch cổ (+)

• Ran ẩm hai đáy phổi

• Gan to kiểu đàn xếp

VIII/ Đặt vấn đề:

1 Hội chứng suy tim

2 Hội chứng van tim

3 Rối loạn nhịp

4 Hội chứng niệu đạo cấp

IX/ Chẩn đoán sơ bộ: Đợt mất bù của suy tim mạn/ suy tim toàn bộ, NYHA II,

giai đoạn C (ACC/AHA) – Hở van hai lá,hở van 3 lá do vôi hóa, rung nhĩ –theo dõi nhiễm trùng tiểu

X/ Biện luận:

1) Hội chứng van tim:

- Bệnh nhân có âm thổi tâm thu 3/6 ở mỏm, âm sắc thô, nghe rõ khi thở ra và nghiêng sang trái nên nghĩ nhiều đến hở van 2 lá thực thể ( giải thích : khi có

âm thổi 3/6 -> thực thể, 2/6 -> cơ năng)

- Mức độ của hở van tim: Đề nghị siêu âm doppler tim

- Các nguyên nhân thường gặp:

• Thấp tim: không nghĩ do bệnh nhân khởi phát bệnh lớn tuổi, không có tiền căn đau khớp, viêm họng

• Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng: không nghĩ do bệnh nhân không có hội chứng nhiễm trùng

• Nhồi máu cơ tim: không nghĩ do bệnh nhân không có tiền căn đau ngực trước đó

• Sa van 2 lá: không nghĩ do không nghe thấy tiếng click giữa tâm thu

• Vôi hóa vòng van/ lá van: nghĩ nhiều do bệnh nhân lớn tuổi

- Biến chứng:

• Thấp tim tiến triển: không nghĩ

• Viêm nội tâm mạc: không nghĩ

• Nghẽn mạch não: không nghĩ do bệnh nhân không có đau đầu hay chóng mặt

• Rối loạn nhịp nhĩ: nghĩ nhiều do khám bệnh nhân có nhịp không đều,loạn nhịp hoàn toàn => nghĩ hướng rung nhĩ => đề nghị ECG xác định chẩn đoán

• Suy tim trái: bệnh nhân có khó thở khi nằm, khó thở kịch phát về đêm, khó thở khi gắng sức, mỏm tim liên sườn V, lệch đường trung đòn T 2cm, ran ẩm 2 đáy phổi nên nghĩ nhiều

• Phù phổi cấp: nghĩ nhiều do bệnh nhân khó thở tăng và có ho ít

- Âm thổi tâm thu ở khoang liên sườn IV, V bờ trái xương ức, dạng tràn, cường độ 3/6, lan dọc bờ trái xương ức, Carvallo (+),nghĩ nhiều hở 3 lá thực thể do âm thổi nghe rõ, cường độ 3/6 Nguyên nhân có thể do vôi hóa vòng van hoặc do hở van 2 lá kéo theo làm nặng thêm tình trạng hở van 3 lá

2) Hội chứng suy tim:

- Nghĩ bệnh nhân có hội chứng suy tim vì theo tiêu chuẩn Framingham bệnh nhân có:

• Tiêu chuẩn chính: ran ẩm, phản hồi gan TM cổ (+ )

• Tiêu chuẩn phụ: khó thở khi gắng sức, tim nhanh, gan to, phù chỉ dưới

- Thể suy tim: nghĩ bệnh nhân bị suy tim toàn bộ

• Bệnh nhân có khó thở tiến triển tăng dần theo thời gian ( khó thở khi gắng sức, khó thở khi nằm, giảm khi ngồi), hở van hai lá=> Bệnh nhân có suy tim trái

• Bệnh nhân có phù mềm 2 chi dưới, chứng tỏ có sự ứ máu ngoại biên, thêm vào đó khám lâm sàng có gan to kiểu đàn xếp( lúc đầu gan to nhẵn sờ đau, sau khi dùng lợi tiểu gan nhỏ lại), phản hồi gan- tĩnh mạch cổ (+) chứng tỏ có sự ứ máu ở gan, ran ẩm ở hai đáy phổi ( ứ máu phổi) => bênh nhân có suy tim phải

- Phân độ: bệnh nhân bị giới hạn nhẹ hoạt động thể lực ( leo lên gác giảm từ 2 tầng xuống còn 1 tầng, sinh hoạt bình thường không mệt) -> NYHA II

- Giai đoạn: bệnh nhân có hở van 2 lá, có triệu chứng suy tim

 Giai đoạn C ( ACC/AHA)

- Nguyên nhân:

+ Bệnh van tim:

• Hở van 2 lá: nghĩ nhiều do có âm thổi tâm thu ở mỏm 3/6, lan ra nách,

ra sau lưng

• Hẹp van ĐMC: không nghe âm thổi tâm thu lâm sàng 2P,3T => ít nghĩ

• Hở van ĐMC: không nghe âm thổi tâm trường lâm sàng 2P, 3T => ít nghĩ

+ Bệnh mạch vành: Bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ:

• Nam

• Tuổi : >55

• Hút thuốc lá

 Đề nghị ECG, chụp mạch vành tầm soát

+ THA: bệnh nhân không có tiền căn THA, hiện tại cũng không tăng huyết

áp nên ít nghĩ

+ Bệnh cơ tim ( phì đại, dãn, hạn chế): đa số vô căn, thường bị từ trẻ => ít nghĩ, đề nghị siêu âm doppler tim để loại trừ

+ Bệnh tim bẩm sinh: không nghĩ do tiền sử bản thân và gia đình đều không có

- Yếu tố thúc đẩy: trên bệnh nhân này yếu tố thúc đẩy sợ nhất là rung nhĩ và nhiễm trùng Ở bệnh nhân này có rối loạn nhịp hoàn toàn ( đã biện luận ở trên)

3) Bệnh lý khác:

- Bệnh nhân có tình trạng đau vùng hạ vị, tiểu khó, tiểu lắt nhắt, tiểu gấp, tiểu

ít nghĩ nhiều có một tắc nghẽn ở đường tiểu dưới ( có thể là sỏi hoặc ở trên bệnh nhân nam lớn tuổi nghĩ đến một tăng sinh lành tính tiền liệt tuyến)hoặc một nhiễm trùng tiểu hoặc tình trạng tiểu ít cũng do cơ chế bù trừ của suy tim tăng tiết aldosteron gây giữ nước.Tuy nhiên sau khi dùng lợi tiểu liều mạnh, bệnh nhân đã cải thiện tình trạng tiểu khó, lượng nước tiểu nhiều hơn nên em nghĩ nhiều đến trường hợp do suy tim hơn Dù vậy cũng không thể loại trừ nên đề nghị một TPTNT và một siêu âm bụng

- Bệnh nhân có yếu tố nguy cơ hút thuốc lá lâu năm, tuổi cao, đề nghị đo chức năng hô hấp để tầm soát COPD

X/ Đề nghị cận lâm sàng:

- Cận lâm sàng chẩn đoán : ECG, siêu âm doppler tim, X-quang ngực thẳng, TPTNT, siêu âm bụng, hô hấp ký

- Cận lâm sàng thường quy: công thức máu, đường huyết,BUN , creatinin huyết thanh, ion đồ

XI/ Kết quả cận lâm sàng:

1 Công thức máu: 28/04/2021

Huyết học

LYM% 29.3 20-45

Đông máu

Thời gian Prothrombin

(PT)

TG Thromboplastin một

phần hoạt hóa ( APTT)

**Miễn dịch HH

Chẩn đoán Dengue

NS1Ag

<<không phản ứng>>

Công thức máu:

Chỉ số Hb giảm, chưa tới mức thiếu máu

Tiểu cầu giảm

Tỷ prothrombin giảm <70 %

2 Sinh hóa máu: 27/04/2021

Bilirubin T.P 29.7 (< =17)

Bilirubin TT 15.2 (< =4.3)

Bilirubin GT 14.5 (< =12.7)

(Nữ: 53-100)

μmol/L

Creatinine giảm, eGFR : 107 ml/phút/1,73 m2 da: không có suy thận

Bilirubin máu tăng

3 Tổng phân tích nước tiểu: 27/04/2021

TPTNT 10 thông số

S.G (tỷ trọng) 1.016 (1.015-1.025)

Leukocytes Âm tính (<10)

Urobilinogen Âm tính (<16.9)

Bilirubin Âm tính (<3.4)

Bệnh nhân có leukocytes và nitrit đều âm tính

Bệnh nhân có tiểu máu vi thể

4 Siêu âm bụng:

Gan: không lớn, bờ đều, đồng nhất, không focal

Mật: túi mật thành phù nề d # 8 mm, không sỏi – đường mật không sỏi, không dãn

Lách: không lớn, đồng dạng

Tụy: bình thường

Thận:

Thận P: không sỏi, không ứ nước, chủ mô bình thường

Thận T có sỏi d# 5mm, không ứ nước, chủ mô bình thường

Bàng quang: thành không dày, không cặn lắng, không sỏi Màng phổi:

Dịch màng phổi (P) (+) – (++)

Ít dịch màng phổi (T)

Cơ quan khác : Dịch ổ bụng (+)

Tiền liệt tuyến : d # 27x27x29 mm (vol # 11ml)

Kết luận:

Dịch màng phổi (P) (+) – (++)

Ít dịch màng phổi (T)

Dịch ổ bụng (+)

Sỏi thận (T)+ phù nề thành túi mật

5 X- quang phổi: X- quang ngực thẳng

(tụi em quên chụp xquang)

Bóng tim lớn

Dày tổ chức kẽ hai phổi

Ít dịch màng phổi T

6 Điện tâm đồ:

Đọc điện tâm đồ:

QRS âm ở aVR và dương ở DI -> mắc đúng điện cực

Tốc độ ghi: 25 mm/s, test mV: 10 mm/mV

Tần số: 129 lần/ phút, nhịp không đều

Sóng P thay bằng sóng f nhỏ

Khoảng cách giữa các phức bộ QRS không đều nhau

 Rung nhĩ nhanh đáp ứng thất nhanh Tần số 129 lần/phút

7 Siêu âm doppler tim:

Nhịp tim không đều

Dãn nhĩ trái

Hiện tại chưa thấy rối loạn vận động khu trú thất trái

Chức năng tâm thu thất trái giảm EF: 50%

Van hai lá: lá van dày, hở 2.5/4

Van động mạch chủ ba mảnh, hở 1/4

Van ba lá hở 2.5-3/4

Tăng áp phổi vừa PAPS: 55 mmHg

Dãn TM chủ dưới

Không tràn dịch màng ngoài tim

XII/ Biện luận cận lâm sàng:

- Bệnh nhân có hở van 2 lá, hở van 3 lá mức độ nặng trên lâm sàng và trên siêu âm doppler tim, chức năng tâm thu thất trái bảo tồn 50%, xquang có bóng tim to -> suy tim toàn bộ do bệnh lý van tim

- Kết quả cho thấy bệnh nhân có tràn dịch màng phổi và tràn dịch màng bụng

do suy tim phải gây ra làm ứ đọng dịch

- Xquang : dày tổ chức kẽ hai phổi làm kết hợp với siêu âm tim có tăng áp phổi vừa và hở van 3 lá phù hợp với tình trạng suy tim phải

- Bệnh nhân có một tinh trạng tiểu máu vi thể,lâm sàng không rõ ràng , kết quả siêu âm thận T có sỏi d# 5 mm, có thể tiểu máu này do sỏi thận hoặc do tổn thương cầu thận Đề nghị soi cặn lắng nước tiểu để xác định nguồn gốc của tiểu máu

- Thể tích tiền liệt tuyến trên siêu âm : #11ml #11gram < (15-20 gram), loại trừ phì đại tiền liệt tuyến trên bệnh nhân

- TPTNT của bệnh nhân đều có leukocytes và nitrit (-) nên không nghĩ có nhiễm trùng tiểu trên bệnh nhân này

- Tình trạng giảm tiểu cầu không nghĩ do sốt xuất huyết gây ra vì test dengue

âm tính

- Bệnh nhân về mặt cận lâm sàng có các triệu chứng của suy giảm chức năng gan: tỷ lệ prothrombin giảm <70%, bilirubin máu tăng, triệu chứng của tăng

áp lực tĩnh mạch cửa: giảm chỉ số Hb, giảm tiểu cầu, siêu âm có dịch ổ bụng nên em nghĩ đến có một tình trạng xơ gan –tim ở bệnh nhân này

XIII/ Chẩn đoán xác định: Đợt mất bù của suy tim mạn/ suy tim toàn bộ

NYHA II, giai đoạn C ( ACC/AHA) do hở van 2 lá, van 3 lá Rung nhĩ Theo dõi xơ gan-tim

XIV/Điều trị:

1 Mục tiêu điều trị:

- Giảm triệu chứng

- Đảm bảo các hoạt động thường ngày

- Phòng ngừa những đợt mất bù

- Giảm số lần nhập viện cũng như thời gian nhập viện

- Làm chậm tiến triển suy tim và giảm tử vong

2 Nguyên tắc điều trị:

a Điều trị không dùng thuốc: thay đổi lối sống: chế độ ăn uống và tập luyện

• Ăn nhạt < 3g/ngày

• Không uống quá nhiều nước ( 1-2L/ ngày)

• Ngưng mọi thức uống chứa cồn

• Giảm thiểu các yếu tố nguy cơ tim mạch: ngưng hút thuốc lá, giảm thức ăn chế biến với nhiều dầu mỡ, kiểm soát huyết áp

• Duy trì hoạt động thể chất đều đặn và phù hợp với tình trạng lâm sàng ( bệnh nhân ổn định nên thực hiện tối thiểu 3 giờ tập luyện mỗi tuần- trung bình 30 phút mỗi ngày)

b Điều trị dùng thuốc:

Điều trị suy tim giai đoạn C:

- Dùng thuốc ACEI ( chẹn thụ thể angiotensin) và beta- blockers

- Điều trị nguyên nhân :thay van tim

- Dùng digoxin cho bệnh nhân suy tim kèm rung nhĩ với đáp ứng thất nhanh nhằm làm chậm đáp ứng thất