Nghiên cứu giá trị chẩn đoán của nồng độ N-Terminal B-type Natriuretic Peptid (NT-ProBNP) ở đợt cấp của suy tim mạn

ĐẶT VẤN ĐỀ Suy tim đang là vấn đề lớn của nhân loại vì số người suy tim ngày càng tăng. Tại Mỹ khoảng 5 triệu bệnh nhân đang điều trị suy tim, mỗi năm trên 500.000 người được chẩn đoán lần đầu suy tim [12]. Tại Châu Âu, với trên 500 triệu dân, ước lượng tần suất suy tim từ 0.4-2%, do đó có từ 2 đến 10 triệu người suy tim [63]. Đợt mất bù cấp của suy tim mạn là nguyên nhân chính của sự nhập viện và liên quan đến tỉ lệ cao tử vong và tái nhập viện [41][59]. Tại Mỹ, mỗi năm có hơn 1 triệu bệnh nhân phải nhập viện vì đợt mất bù cấp của suy tim mạn, trong số đó có đến 50% bệnh nhân tái nhập viện trong vòng 6 tháng [56]. Tại Việt Nam chưa có thống kê để có con số chính xác, tuy nhiên nếu dựa trên dân số 80 triệu người và tần suất của Châu Âu , sẽ có từ 320.000 đến 1.6 triệu người suy tim cần điều trị [9]. B-type natriuretic peptide (BNP) đã được nghiên cứu trong những năm gần đây như là một chỉ điểm tình trạng quá tải cuả tim. BNP được bài tiết chính từ tâm thất và chịu trách nhiệm trong việc tăng áp suất buồng thất, sức căng thành cơ tim [13][19][18][20]. ProBNP sẽ phân tách thành hai phần với tỉ lệ tương đương là NT-ProBNP và BNP [57]. (NT- Pro) BNP thật sự có ích trong việc hỗ trợ chẩn đoán suy tim, đánh giá tình trạng nặng của bệnh, phân loại nguy cơ ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim, theo dõi tình trạng diễn tiến của bệnh tim, tiên lượng sự suy giảm chức năng thất trái [44]. Năm 2000, Hội Tim mạch Quốc gia Việt Nam đã xuất bản khuyến cáo đầu tiên về “Xử trí bệnh nhân suy tim” và gần đây nhất vào năm 2006 đã có khuyến cáo về “Chẩn đoán và điều trị suy tim” . Trong đó vai trò của chất chỉ điểm tim mạch BNP và NT-ProBNP được nhấn mạnh trong chẩn đoán suy tim, nhất là trong trường hợp cấp cứu khi chẩn đoán suy tim chưa chắc chắn [9][11][14]. Như vậy, việc sử dụng chỉ điểm sinh học NT-ProBNP trong chẩn đoán suy tim, cũng như tiên lượng bệnh là cần thiết trong chiến lược chẩn đoán và điều trị bệnh nhân suy tim hiện nay. Trên thế giới đã có một số công trình nghiên cứu tương quan NT- ProBNP và mức độ suy tim theo Hội Tim mạch New York (NYHA) như của tác giả Maise AS (2002), Paulo Bettencourt (2004) công trình nghiên cứu giá trị bình thường của NT-ProBNP của tác giả Nielsen OW (2003), Yoshihiko Seino (2003), Raymond I (2003), nhưng ở Việt Nam vẫn chưa có nhiều nghiên cứu tương quan giữa NT-ProBNP và đợt mất bù cấp của suy tim mạn, cũng như xác định giới hạn của nồng độ NT-ProBNP để chẩn đoán suy tim. Xuất phát từ những lý do nêu trên chúng tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu giá trị chẩn đoán của nồng độ N-Terminal B-type Natriuretic Peptid (NT-ProBNP) ở đợt cấp của suy tim mạn” nhằm các mục đích sau: 1. Nghiên cứu nồng độ của NT-ProBNP trong đợt cấp của suy tim mạn. 2. Xác định mối tương quan giữa NT-ProBNP và mức độ suy tim theo Hội Tim mạch New York (NYHA).

ĐẶT VẤN ĐỀ

Suy tim đang là vấn đề lớn của nhân loại vì số người suy tim ngày càngtăng Tại Mỹ khoảng 5 triệu bệnh nhân đang điều trị suy tim, mỗi năm trên500.000 người được chẩn đoán lần đầu suy tim [12] Tại Châu Âu, với trên

500 triệu dân, ước lượng tần suất suy tim từ 0.4-2%, do đó có từ 2 đến 10triệu người suy tim [63] Đợt mất bù cấp của suy tim mạn là nguyên nhânchính của sự nhập viện và liên quan đến tỉ lệ cao tử vong và tái nhập viện [41][59] Tại Mỹ, mỗi năm có hơn 1 triệu bệnh nhân phải nhập viện vì đợt mất bùcấp của suy tim mạn, trong số đó có đến 50% bệnh nhân tái nhập viện trongvòng 6 tháng [56] Tại Việt Nam chưa có thống kê để có con số chính xác, tuynhiên nếu dựa trên dân số 80 triệu người và tần suất của Châu Âu , sẽ có từ320.000 đến 1.6 triệu người suy tim cần điều trị [9]

B-type natriuretic peptide (BNP) đã được nghiên cứu trong những nămgần đây như là một chỉ điểm tình trạng quá tải cuả tim BNP được bài tiết chính

từ tâm thất và chịu trách nhiệm trong việc tăng áp suất buồng thất, sức căngthành cơ tim [13][19][18][20] ProBNP sẽ phân tách thành hai phần với tỉ lệtương đương là NT-ProBNP và BNP [57] (NT- Pro) BNP thật sự có ích trongviệc hỗ trợ chẩn đoán suy tim, đánh giá tình trạng nặng của bệnh, phân loạinguy cơ ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim, theo dõi tình trạng diễn tiến của bệnhtim, tiên lượng sự suy giảm chức năng thất trái [44] Năm 2000, Hội Tim mạchQuốc gia Việt Nam đã xuất bản khuyến cáo đầu tiên về “Xử trí bệnh nhân suytim” và gần đây nhất vào năm 2006 đã có khuyến cáo về “Chẩn đoán và điềutrị suy tim” Trong đó vai trò của chất chỉ điểm tim mạch BNP và NT-ProBNPđược nhấn mạnh trong chẩn đoán suy tim, nhất là trong trường hợp cấp cứu khichẩn đoán suy tim chưa chắc chắn [9][11][14] Như vậy, việc sử dụng chỉ điểm

sinh học NT-ProBNP trong chẩn đoán suy tim, cũng như tiên lượng bệnh làcần thiết trong chiến lược chẩn đoán và điều trị bệnh nhân suy tim hiện nay.Trên thế giới đã có một số công trình nghiên cứu tương quan NT-ProBNP và mức độ suy tim theo Hội Tim mạch New York (NYHA) như củatác giả Maise AS (2002), Paulo Bettencourt (2004) công trình nghiên cứu giátrị bình thường của NT-ProBNP của tác giả Nielsen OW (2003), YoshihikoSeino (2003), Raymond I (2003), nhưng ở Việt Nam vẫn chưa có nhiềunghiên cứu tương quan giữa NT-ProBNP và đợt mất bù cấp của suy tim mạn,cũng như xác định giới hạn của nồng độ NT-ProBNP để chẩn đoán suy tim.

Xuất phát từ những lý do nêu trên chúng tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu giá trị chẩn đoán của nồng độ N-Terminal B-type Natriuretic Peptid (NT-ProBNP) ở đợt cấp của suy tim mạn” nhằm các mục đích sau:

1 Nghiên cứu nồng độ của NT-ProBNP trong đợt cấp của suy tim mạn

2 Xác định mối tương quan giữa NT-ProBNP và mức độ suy tim theoHội Tim mạch New York (NYHA)

Chương 1 TỔNG QUAN1.1 Tổng quan về suy tim

1.1.1 Định nghĩa suy tim

Suy tim là một hội chứng lâm sàng phức tạp, là hậu quả của tổn thươngthực thể hay rối loạn chức năng quả tim; dẫn đến tâm thất không đủ khả năngtiếp nhận máu (suy tim tâm trương) hoặc tống máu (suy tim tâm thu)

Suy tim là một hội chứng bệnh lý trong đó tim không có khả năng bơm

để cung cấp đủ một khối lượng máu cho các nhu cầu chuyển hoá và sinh lýcủa cơ thể [88]

1.1.2 Lịch sử về suy tim

Từ những thế kỷ xa xưa của nền văn minh cổ đại Hy Lạp, Hyppocrate đãsớm viết về bệnh lý tim mạch, nhưng phải tới năm 1628 William Harvey(Anh) khám phá ra tuần hoàn máu mới xác định vai trò bơm máu của tim và

sự suy yếu của nó dẫn đến suy tim [15]

Các nghiên cứu cơ bản nhất về sự co bóp cuả tim và suy tim bắt đầu từthế kỉ XIX:

- Năm 1895 Frank (Đức) công bố công trình ”Động học tim”

- 1918 Starling (Anh) xuất bản tác phẩm “Luật trái tim” sau này người tagọi là định luật Frank-Starling Đây là định luật cơ bản làm tiền đề cho cácnghiên cứu sau này

- William Wethering (Anh), tiếp đến những năm 1960 là sự xuất hiệncủa thuốc lợi tiểu và thập kỷ 1970-1980 là các thuốc giãn mạch, thuốc ức chếmen chuyển và thuốc chẹn beta giao cảm Trong vòng 20 năm nay là sự pháttriển mạnh mẽ của các kỹ thuật can thiệp tim mạch như thông tim, tim nhântạo và ghép tim đã mang đến nhiều hy vọng mới cho bệnh nhân suy tim [87]

1.1.3 Phân loại suy tim

1.1.3.1 Suy tim cấp và suy tim mạn

Biểu hiện của suy tim tuỳ thuộc vào tốc độ diễn tiến và thời gian để hiệntượng tích tụ dịch mô kẽ xảy ra Nhìn chung nếu bệnh tim gốc diễn tiến chậm,các cơ chế bù trừ có đủ thời gian để hoạt hoá, bệnh nhân có khả năng điềuchỉnh phù hợp với tình trạng thay đổi cung lượng tim Nếu bệnh lý gốc diễntiến nhanh hoặc kèm yếu tố thúc đẩy suy tim, kết quả có thể là tưới máu cơquan không đủ hoặc sung huyết cấp tính Giường tĩnh mạch dẫn lưu về thất bịảnh hưởng, gây ra mất bù tim đột ngột kèm theo giảm cung lượng tim và khởiphát cấp tính các triệu chứng

Trong suy tim mạn, cơ chế thích nghi được hoạt hoá một cách từ từ và timphì đại dần Những thay đổi này cho phép bệnh nhân điều chỉnh và dung nạphiện tượng giảm cung lượng dễ dàng hơn Khi suy tim trái xảy ra từ từ, timphải tạo ra áp lực cao hơn đáp ứng với tình trạng kháng lực mạch máu phổicao; trường hợp kháng lực mạch máu phổi tăng cấp tính tới mức tương tự cóthể gây nên bệnh cảnh suy tim phải cấp Bệnh nhân suy tim mạn có thể đạtđược tình trạng bù trừ nhưng sau đó có thể mất bù cấp tính nếu có yếu tố thúcđẩy [7]

1.1.3.2 Suy tim phải và suy tim trái

Suy tim thường chỉ bị một bên nếu khởi đầu đột ngột (ví dụ: trongNMCT) Khả năng chứa máu của hệ tĩnh mạch bên trái nhỏ hơn hệ tĩnh mạchtoàn thân bên phải, và tăng áp lực tĩnh mạch cũng như các triệu chứng kèmtheo của suy tim trái xảy ra khi có sự tích tụ dịch tương đối ít hơn

Mặc dù quá trình bệnh ban đầu có thể chỉ liên quan đến một thất, nhưng

về sau thường cả hai thất đều bị suy, nhất là khi thất trái bị tổn thương trước

Cả hai thất có chung vách liên thất và những thay đổi sinh hoá không chỉ giớihạn ở buồng thất bị tổn thương mà ảnh hưởng đến buồng thất bên kia Thêm

vào đó, do cả bốn buồng tim nằm trong khoang màng ngoài tim, khi kíchthước của bất kỳ buồng nào tăng lên đột ngột, buồng tim đối diện sẽ bị chèn

ép và áp lực đổ đầy thất tăng lên (điều này được định nghĩa như là sự phụthuộc lẫn nhau giữa các buồng thất) Suy tim trái thường gây suy tim phải,nhưng suy tim phải đơn độc (Ví dụ: thông liên nhĩ, tâm phế mạn) hiếm khigây suy tim trái nếu không có một bệnh lý tim trái riêng kèm theo (Ví dụ:bệnh mạch vành với thiếu máu cục bộ hoặc NMCT) Ở các bệnh nhân bị suythất trái, tim phải suy có thể làm giảm các triệu chứng hô hấp (khó thở khigắng sức, khó thở khi nằm, khó thở về đêm) thường có trong suy tim trái [7]

1.1.3.3 Suy tim cung lượng cao và suy tim cung lượng thấp

Phần lớn trường hợp suy tim thường kèm theo tình trạng cung lượngthấp, gây ra những thay đổi ở tuần hoàn ngoại biên (co mạch), bao gồm biểuhiện đầu chi lạnh, ẩm và xanh tím; thiểu niệu; áp lực mạch thấp và độ chênhlệch oxy giữa máu trộn tĩnh mạch và máu động mạch thường lớn Suy timcung lượng cao, vốn ít gặp hơn, thường kết hợp với trạng thái tăng động tuầnhoàn (thiếu máu, nhiễm độc tuyến giáp, có thai, bệnh xương Paget, dò độngtĩnh mạch) Các tình trạng này thường làm khởi phát suy tim trên nền mộtbệnh lý tim có sẵn Không giống như tình trạng suy tim cung lượng thấp cótình trạng co mạch, trong suy tim cung lượng cao bệnh nhân có tình trạnggiãn mạch, da ấm, đỏ phừng và mạch nảy mạnh Độ chênh lệch oxy giữa máuđộng mạch và máu trộn tĩnh mạch bình thường hay giảm nhưng thường caohơn mức của bệnh nhân suy tim cung lượng thấp Mặc dù chỉ số tim thườngcao hơn bình thường (<4l/phút/m2), nói chung chỉ số này thấp hơn trước khikhởi phát suy tim và rõ ràng không đủ để đáp ứng nhu cầu oxy tăng cao [7]

1.1.3.4 Suy tim phía trước và suy tim phía sau

Tăng áp lực trong hệ thống dẫn máu vào một hay hai thất (suy tim phíasau), cung lượng tim tống máu đi không đủ (suy tim phía trước), hoặc phối

hợp cả hai tình trạng trên giải thích triệu chứng lâm sàng của suy tim Suy timtrái gây suy tim phải là mẫu hình quan trọng của lý thuyết “suy tim phía sau”.Aïp lực tâm trương thất trái, nhĩ trái và tĩnh mạch phổi tăng ảnh hưởng dâychuyền làm tăng áp lực phía sau dẫn đến tăng áp lực động mạch phổi, cuốicùng gây suy thất phải và tăng áp lực tĩnh mạch hệ thống Ngồi hậu quả sunghuyết tĩnh mạch các cơ quan, suy tim phía sau cĩ thể gây giảm cung lượngtim kèm tưới máu cơ quan kém (suy tim phía trước) Suy tim phía trước cĩthể lý giải nhiều triệu chứng lâm sàng trong suy tim, như lú lẫn do giảm tướimáu não, mệt mỏi và yếu do giảm tưới máu cơ vân, và giữ muối, giữ nước vớisung huyết tĩnh mạch thứ phát do giảm tưới máu thận Tình trạng giữ muối vànước lại làm tăng thể tích dịch ngoại bào và cuối cùng dẫn đến các triệuchứng sung huyết của tim, vốn do tích tụ dịch nhiều ở cơ quan và mơ ngoạibiên.

Cơ chế gây cả suy tim phía trước và suy tim phía sau hiện diện ở đa sốbệnh nhân bị suy tim mạn tính Tuy nhiên, quá trình sinh lý bệnh, những bấtthường huyết động học và tính chất khởi phát (ví dụ: NMCT cấp, thuyên tắcphổi cấp) của bệnh nguyên cĩ thể quyết định kiểu suy tim nào chiếm ưu thế.Trong giai đoạn đầu, suy tim cĩ thể cĩ cung lượng tim bình thường lúc nghỉngơi Tuy nhiên khi bị stress, ví dụ như khi hoạt động thể lực và giai đoạn cĩtăng nhu cầu chuyển hố, cung lượng tim khơng thể tăng lên một cách bìnhthường, độ lọc cầu thận giảm xuống và các cơ chế giữ muối và nước ở thậnđược hoạt hố Áp lực đổ đầy thất cũng như áp lực trong nhĩ và hệ thống tĩnhmạch phía sau tâm thất bị ảnh hưởng cĩ thể tăng một cách bất thường tronggiai đoạn stress Điều này cĩ thể gây ra sự thấm dịch và các triệu chứng củasung huyết mơ trong khi vận động Trong những giai đoạn sớm như vậy, nghỉngơi cĩ thể cĩ tác dụng lợi tiểu và mất đi triệu chứng ở nhiều bệnh nhân suy

tim nhẹ; hoạt động thể lực quá mức và lặp đi lặp lại sẽ làm xấu hơn tình trạnghuyết động đã được điều chỉnh và thúc đẩy đến suy tim [7].

1.1.3.5 Suy tim tâm thu và suy tim tâm trương

Triệu chứng cơ năng và thực thể của suy tim có thể do bất thường chứcnăng tâm thu dẫn đến tim giảm co bóp tống máu (suy tim tâm thu) hoặc bấtthường chức năng tâm trương cuả cơ tim dẫn đến bất thường về đổ đầy thất(suy tim tâm trương) Giảm đổ đầy thất trái do rối loạn chức năng tâm trươnggây giảm thể tích nhát bóp và các triệu chứng của cung lượng tim thấp, trongkhi tăng áp lực đổ đầy dẫn đến các triệu chứng của sung huyết phổi Vì vậy,một số đặc trưng của suy tim (ví dụ: thất trái mất khả năng cung cấp đủ cunglượng về phía trước để đáp ứng nhu cầu của cơ vân khi vận động, đồng thờiduy trì áp lực đổ đầy thất bình thường) có thể ban đầu là do rối loạn chức năngtâm trương, và có thể xảy ra ở một số bệnh nhân có chức năng tâm thu thất tráibình thường Không có dữ liệu chính xác nào về tần suất của rối loạn chứcnăng tâm trương dẫn đến suy tim, với các chức năng tâm thu bình thường Tuynhiên nhiều nghiên cứu đã chứng minh rằng có đến 40% bệnh nhân trong sốcác bệnh nhân được chẩn đoán lâm sàng suy tim có chức năng tâm thu thất tráibảo tồn, và nhiều người trong số các bệnh nhân này có bằng chứng của rối loạnchức năng tâm trương Một vài yếu tố có thể làm tăng nguy cơ rối loạn chứcnăng tâm trương trong trường hợp chức năng tâm thu thất trái bình thường.Những yếu tố liên quan với rối loạn chức năng tâm trương thất trái

- Bệnh động mạch vành

+ Thiếu máu cơ tim

+ Sẹo và phì đại thứ phát sau nhiễm trùng ở cơ tim

- Phì đại thất trái

- Bệnh cơ tim giãn

- Quá tải thể tích

- Gia tăng hậu tải

- Xơ hoá cơ tim

- Hạn chế đổ đầy

+ Viêm màng ngoài tim co thắt

+ Bệnh cơ tim tắc nghẽn

+ Bệnh thâm nhiễm cơ tim (ví dụ: amyloidosis)

Biểu hiện lâm sàng chính của suy tim tâm thu là do cung lượng tim vềphía trước không đủ; hậu quả chính của suy tim tâm trương liên quan đến sựgia tăng áp lực đổ đầy thất và áp lực tĩnh mạch phía trước tâm thất, gây rasung huyết phổi hoặc sung huyết tĩnh mạch hệ thống hoặc cả hai Suy tim tâmthu gây ra do suy chức năng co bóp cơ tim mạn tính sau hoại tử cơ tim donhồi máu trước đó và sự giảm sức co bóp cơ tim cấp tính trong thiếu máu cục

bộ cơ tim Mặt khác, suy tim tâm trương ở các bệnh nhân bị bệnh động mạchvành trước tiên là do giảm độ đàn hồi của thất và tăng độ cứng do mô cơ timbình thường, đàn hồi bị thay thế bởi mô sẹo xơ không căng giãn (ví dụ: vùngNMCT) cũng như do độ giãn tâm trương của cơ tim bình thường bị giảm cấptính trong giai đoạn thiếu máu cơ tim thoáng qua Suy tim ở các bệnh nhân bịbệnh động mạch vành thường là kết quả của sự kết hợp giữa rối loạn chứcnăng tâm thu và tâm trương [7]

1.1.4 Những yếu tố thúc đẩy suy tim thường gặp

- Không tuân thủ (chế độ ăn, dùng thuốc)

- Tăng huyết áp không kiểm soát được

- Nhồi máu cơ tim hay thiếu máu cơ tim

- Rối loạn nhịp tim

+ Nhịp nhanh nhĩ đa ổ

+ Rung nhĩ, cuồng nhĩ

+ Nhịp nhanh thất

- Quá tải thể tích

- Thuyên tắc phổi

- Nhiễm trùng phổi

- Nhiễm trùng tồn thân

- Bất thường nội tiết

- Những yếu tố mơi trường

- Điều trị khơng đủ

- Stress cảm xúc

- Mất máu, thiếu máu [7]

1.1.5 Sinh lý bệnh suy tim

Cĩ 4 yếu tố ảnh hưởng đến cung lượng tim:

1.1.5.1 Tiền gánh

Tiền gánh là yếu tố quyết định mức độ kéo dài sợi cơ tim trong kỳ tâmtrương trước lúc thất co bĩp Tiền gánh được đánh giá bằng thể tích hoặc áplực cuối tâm trương [60] Tiền gánh phụ thuộc vào:

- Aïp lực đổ đầy thất tức là lượng máu trở về tâm thất

- Độ giãn cơ tâm thất

1.1.5.2 Sức co bĩp cơ tim (Định luật Frank-Startling)

Khi áp lực hoặc thể tích cuối tâm trương trong tâm thất tăng lên thì sẽlàm tăng sức co bĩp cơ tim và thể tích nhát bĩp sẽ tăng lên

Nhưng đến một mức nào đĩ, dù áp lực hay thể tích cuối tâm trương củatâm thất cĩ tăng lên hơn nữa thì thể tích của nhát bĩp cũng khơng tăng tươngứng, mà thậm chí cịn giảm, mức đĩ gọi là “mức dự trữ tiền gánh tới hạn”.Đây là cơ chế quan trọng trong suy tim, nghĩa là áp lực hoặc thể tíchcuối tâm trương trong tâm thất gia tăng do nguyên nhân khác nhau thì làmcho thể tích nhát bĩp tăng theo Nhưng sau một thời gian dài chịu đựng, sức

co bóp của cơ tim sẽ yếu dần, thể tích nhát bóp giảm dần và xuất hiện suy tim.Tim càng suy thì thể tích nhát bóp càng giảm [16][86].

1.1.5.3 Hậu gánh

Hậu gánh là sức cản của mạch máu đối với sự co bóp của cơ tim Sứccản càng cao thì sự co bóp của cơ tim càng phải lớn Lúc đó công của tim sẽtăng lên và tăng mức tiêu thụ oxy cơ tim Lâu dần sức co bóp cơ tim giảm dần

và giảm lưu lượng tim

1.1.5.4 Tần số tim

Trong suy tim lúc đầu nhịp tim tăng lên, sẽ có tác dụng bù trừ tốt chotình trạng giảm thể tích nhát bóp, duy trì cung lượng tim Nhưng nếu nhịp timtăng quá nhiều thì sẽ làm tăng nhu cầu oxy của cơ tim, làm tăng công tim vàlàm tim suy yếu nhanh chóng [60]

1.1.6 Cơ chế bù trừ trong suy tim

1.1.6.1 Bù trừ tại tim

Giãn tâm thất: là cơ chế thích ứng đầu tiên để tránh quá tăng áp lực cuốitâm trương của tâm thất Khi tâm thất giãn ra sẽ làm kéo dài các sợi cơ tim vàtheo định luật Frank-Starling sẽ làm tăng sức co bóp các sợi cơ tim nếu dự trữ

Hình 1.1: Tế bào cơ thất ở bệnh cơ tim phì đại và suy tim Sự kích thích

tăng trưởng dẫn đến sự khác biệt về hình thái học của tế bào cơ [35].

1.1.6.2 Bù trừ ngoài tim

- Kích thích hệ thần kinh giao cảm

Khi có suy tim hệ thần kinh giao cảm được kích thích, lượngcatecholamine từ các đầöu tận cùng các sợi giao cảm hậu hạch được tiết ranhiều làm tăng sức co bóp của cơ tim và tăng tần số tim Cường giao cảm sẽ

co mạch ngoại vi như da, cơ thận và các tạng bụng để ưu tiên tưới máu chonão và tim

- Kích thích hệ Renin-Angiotensin-Aldosteron:

Tăng hoạt hoá giao cảm và tưới máu tới thận sẽ kích thích bộ máy cậncầu thận chế tiết nhiều renin và làm tăng nồng độ renin trong máu Renin sẽhoạt hoá Angiotensinogen và các phản ứng tiếp theo để tăng tổng hợpAngiotensin II

Chính Angiotensin II là chất co mạch mạnh, đồng thời lại tham gia kíchthích tổng hợp Noradrenalin ở đầu tận cùng các sợi thần kinh giao cảm hậuhạch và Adrenalin từ tuỷ thượng thận

Cũng chính Angiotensin II còn kích thích vỏ thượng thận tiết Aldosteronlàm tăng tái hấp thu Natri và nước ở ống thận [84].

- Hệ Arginin-Vasopressin:

Ở suy tim giai đoạn muộn, vùng dưới đồi- tuyến yên được kích thích đểtiết ra Arginin-Vasopressin (ADH) ADH làm tăng thêm tác dụng co mạchngoại vi của Angiotensin II và làm giảm bài tiết nước ở ống thận

Cả 3 hệ thống co mạch bù trừ này nhằm duy trì cung lượng tim, nhưnglâu ngày chúng lại làm tăng tiền gánh và hậu gánh, tăng ứ nước và Natri, tăngcông và mức tiêu thụ oxy cơ tim, tạo nên vòng xoắn bệnh lý làm tim ngàycàng suy thêm [10][16]

- Những yếu tố khác:

Trong suy tim nhằm cố gắng hạn chế việc co mạch khu trú hay toàn thânquá mức, các chất giãn mạch khác cũng được gia tăng sản xuất như:Bradykinin, Prostaglandin (PGI2,PGE2), Endothelin và đặc biệt là yếu tố lợiniệu nhĩ ANP , mà ngày nay chủ yếu là BNP được xem là yếu tố quan trọngtrong việc chống rối loạn chức năng thất trái, làm cải thiện tình trạng suy tim[80][85]

1.1.7 Độ nhạy và độ đặc hiệu của các triệu chứng lâm sàng của suy tim

Torrente A (1991) đã nghiên cứu trên 329 bệnh nhân suy tim để tìmnhững triệu chứng hay gặp, độ nhạy và độ đặc hiệu của các triệu chứng đó Kếtquả nghiên cứu cho thấy, những triệu chứng có độ nhạy cao thì độ đặc hiệuthấp và ngược lại, chỉ có khó thở và tim to trên X quang là có sự tương đươnggiữa 2 chỉ số này Dưới đây là những triệu chứng có độ đặc hiệu trên 50% [3]

Bảng 1.1: Độ nhạy và độ đặc hiệu các triệu chứng lâm sàng của suy tim

52817680999191939167

1.1.8 Các nguyên nhân gây suy tim

Các nguyên nhân thường gặp nhất gây suy tim mạn ở Mỹ là bệnh mạchvành, tăng huyết áp hệ thống, bệnh cơ tim giãn không do nguyên nhân thiếumáu cục bộ và bệnh van tim Các nguyên nhân thường gặp khác là viêm cơtim và tiểu đường, nhưng vẫn còn nhiều nguyên nhân khác ít gặp hơn (Bảng1.1) Mặc dù đái tháo đường có thể dẫn đến suy tim mạn, nguy cơ bị suy timmạn gặp ở một vài thể bệnh cơ tim do tiểu đường, đặc biệt ở bệnh nhân đáitháo đường phụ thuộc Insulin Dữ liệu gần đây gợi ý nguy cơ suy tim mạn cao

(gấp 2 đến 10 lần) ở các bệnh nhân đái tháo đường độc lập với bệnh mạchvành hoặc tăng huyết áp kèm theo và có vẻ cao hơn ở phụ nữ.

Bảng 1.2: Các nguyên nhân gây suy tim

- Suy đổ đầy thất (Hẹp van 2 lá)

- Co thắt hay chèn ép màng ngoài tim

+ Bệnh cơ tim giãn nở vô căn

(nguyên nhân gia đình, không gia

đình, chu sinh)

- Thứ phát

+ Bệnh động mạch vành

Nhồimáu cơ tim

Thiếu máu cơ tim mạn tính

Thiếu máu cơ tim im lặng

+ Chuyển hoá

Bệnh cơ tim do rượu

+ Kim loại Quá tải sắt

Tiên phát (hemochromatosis)

Thứ phát ( truyền lâu ngày) Ngộ độc chì

Ngộ độc Coban + Thấp khớp cấp + Nhiễm trùng Vi khuẩn (Staphylococcus hayStreptococcus)

Virus ( Coxakie, Echo, Polio, Abro,quai bị và dại, Varicella và Variola,influenza, cytomegalo)

Nấm (Candida, Histoplasma,Toxoplasma)

Kí sinh trùng (TriconosisSchistosomasis)

Ricketsia (Sốt Q, Typhus, Scrub,Psittacosis)

Bệnh mô liên kết Viêm khớp dạng thấp Lupus ban đỏ hệ thống Viêm nút quanh động mạch Viêm da cơ, xơ cứng bì + Bệnh thần kinh

Loạn dưỡng trương lực cơ Loạn dưỡng cơ Erb’s lim-girdle Bệnh đa dây thần kinh Roussy-Levy Mất điều hoà Friedreich

Bệnh di truyền Bệnh lý về dự trữ glycogen Bệnh mucopolysaccharide Thiếu carnitin toàn thân Tiểu nhiều Taurin Bệnh Fabry

Khiếm khuyết tạo xương

Bệnh tim do xạ trị Bệnh amyloidĐối với nhiều bệnh nhân bị suy tim mạn, có thể xác định yếu tố thúc đẩydẫn đến đợt mất bù cấp của suy tim mạn Nguyên nhân thường gặp nhất củacác trường hợp mất bù ở bệnh nhân suy tim thường là do không chú ý đầy đủđến chế độ điều trị đã được kê toa, ví dụ hạn chế muối không đủ, hoạt độngthể lực quá mức và không tuân thủ chế độ điều trị thuốc Loạn nhịp tim, baogồm rối loạn nhịp nhanh nhĩ hoặc thất có và không kèm bệnh động mạchvành thường gặp ở các bệnh nhân suy tim mạn và có thể khởi phát hoặc làmnặng thêm triệu chứng cơ năng và thực thể của suy tim mạn Nhịp chậm quámức và không thích hợp trong trường hợp cung lượng tim giảm và phân ly nhĩthất ở các bệnh nhân bị block nhĩ thất hoàn toàn cũng có thể thúc đẩy suy timmạn do tần số thất không đủ để duy trì cung lượng tim Nhiễm trùng cấp tính,đặc biệt viêm phổi, viêm phế quản hoặc các tình trạng nhiễm trùng phổi kháccũng có thể thúc đẩy suy tim Bệnh nhân suy tim tăng nguy cơ thuyên tắcphổi, đặc biệt khi nằm lâu Các yếu tố thúc đẩy khác bao gồm stress cảm xúc

và thể chất, viêm tim, các bệnh không liên quan (đặc biệt bệnh lý gan thận),chất ức chế tim (rượu và các độc chất khác), thuốc gây giữ muối và nước(thuốc kháng viêm non-steroide), thiếu máu cục bộ cơ tim tái phát và bệnhtim nguyên nhân tiến triển xấu dần [7]

1.1.9 Phân độ suy tim

Suy tim là một hội chứng của nhiều bệnh lý khác nhau, có thể tiến triểnkhông ngừng Điều trị suy tim cũng thay đổi theo từng giai đoạn tiến triển của

bệnh Do đó, từ năm 2001, Hunt SA và cộng sự phân suy tim ra làm nhiềugiai đoạn: A, B, C, D Giai đoạn A bao gồm những bệnh nhân có nguy cơ suytim (Ví dụ: Tăng huyết áp, Đái tháo đường, Hội chứng chuyển hoá ) nhưngchưa có tổn thương thực thể trên tim và chưa có triệu chứng cơ năng suy tim.Giai đoạn B là mức tiến triển của giai đoạn A, bệnh nhân đã có tổn thươngthực thể của tim nhưng chưa có triệu chứng cơ năng hay triệu chứng thực thểcủa suy tim Giai đoạn C nặng hơn, bệnh nhân có tổn thương thực thể của tim,tiền sử hay hiện tại có triệu chứng cơ năng của suy tim Giai đoạn D là giaiđoạn nặng nhất, suy tim kháng trị, khó thở khi nghỉ dù đã dùng thuốc tối đa,cần những biện pháp điều trị đặc biệt như máy trợ tim, ghép tim .

Cần phân biệt giữa rối loạn chức năng tim và khả năng đáp ứng với gắngsức của suy tim Một bệnh nhân cơ tim giãn nở có thể có phân suất tống máukhoảng 20% nhưng không khai là có triệu chứng cơ năng Phân độ chức năngcủa suy tim theo Hội Tim mạch New York (NYHA) được sử dụng từ lâu, dựavào triệu chứng cơ năng và khả năng gắng sức [9]

Phân loại NYHA có ưu điểm [31]:

- Phân loại NYHA đơn giản, dễ vận dụng cho các bác sỹ và y tá, kể cảcho bệnh nhân

- Có thể áp dụng cho các loại bệnh tim khác nhau

- Đã tỏ ra có lợi ích nhiều trong nghiên cứu, nhất là tỷ lệ bệnh, tỷ lệ mớiphát hiện, tiên lượng, tỷ lệ tử vong, diễn tiến, hiệu quả các biện pháp điều trị

Vì những ưu điểm đó mà cách xếp loại này đã được công nhận rộng rãitrên toàn thế giới và trở thành “ngôn ngữ chung” của bệnh lý suy tim

1.1.10 Chẩn đoán xác định suy tim

Hỏi bệnh sử và khám thực thể kỹ lưỡng giúp có hướng chẩn đoán suytim Các phương tiện cận lâm sàng như định lượng BNP hoặc NT- ProBNPtrong huyết tương, siêu âm tim góp phần xác định chẩn đoán suy tim trong

hầu hết trường hợp ECG và phim ngực thẳng, nghiêng cũng cần thiết trongmọi trường hợp nghi ngờ suy tim ECG, phim ngực và siêu âm tim giúp địnhlượng độ nặng và nguyên nhân suy tim.

Tiêu chuẩn Framingham và tiêu chuẩn Châu Âu giúp chẩn đoán suy timđược dùng phổ biến nhất

Tiêu chuẩn Châu Âu

1 Có triệu chứng cơ năng suy tim ( lúc nghỉ hay trong lúc gắng sức)Và

2 Chứng cớ khách quan của rối loạn chức năng tim (lúc nghỉ)

NP như sau: ANP, BNP, CNP Các peptide này còn được gọi chung là peptidenội tiết tim mạch hay các peptide lợi niệu [18]

1.2.2 Cấu trúc sinh hoá và sinh học phân tử các Natriuretic Peptide (NP)

NP: Có 3 dạng peptide là ANP, BNP, CNP Dạng tiền chất của mỗi chấtđược mã hoá bằng mỗi hệ gen khác nhau nhưng sự phân bố và điều hoà tại tổchức của chúng thì giống nhau

Hình 1.2 : Sự phóng thích của ANP, BNP, CNP [44]

- ANP do tâm nhĩ bài tiết, một số hormon và các chất trung gian thầnkinh như endothelin, vasopressin và catecholamin trực tiếp kích thích bài xuấtANP Ngoài ra, sự tăng áp suất thành tâm nhĩ, tăng thể tích máu cũng lànhững tác nhân kích thích phóng thích ANP RNA thông tin sao chép củaANP có kích thước xấp xỉ 1 Kb và mã hoá một protein tiền chất (pro-ANP) có

126 acid amin Pro-ANP được tách thành đoạn amin tận có 98 acid amin vàđoạn carboxy tận có 28 acid amin và đây chính là ANP trưởng thành ANPlưu thông trong huyết tương và nồng độ của chúng gia tăng ở bệnh nhân cótăng thể tích trong lòng mạch cũng như ở bệnh nhân suy tim sung huyết Một

số ít ANP được bài xuất bởi mô thất ở người trưởng thành, ngoài ra còn thấytrong mô thất của phôi thai, nhũ nhi và những mô thất phì đại [19]

Gen ANP cũng được thấy ở thận và một trong hai tiền chất tạo ra mộtpeptide có 32 acid amin gọi là Urodilantan, chất này có lẽ quan trọng trong sựđiều hoà muối nước của thận

Hình 1.3: Cấu trúc phân tử ANP [20]

- BNP được phân lập từ não lợn, nó cũng hiện diện trong não và trong tâmthất người Dạng tiền chất BNP có 108 acid amin phân chia thành phân tử BNPtrưởng thành có 32 acid amin trong đó chứa một cấu trúc hình nhẫn tạo bởi 17acid amin Các acid amin được in đậm là các acid amin giống nhau của các phân

tử BNP Cả hai lưu hành trong huyết tương và nồng độ của chúng cao ở bệnhnhân phì đại thất hoặc suy tim sung huyết [19]

Hình 1.4: Cấu trúc phân tử BNP [20]

Prepro-BNP (134

aa) Pro-BNP (108 aa)

Signal peptide (26 aa)

1

7 6 COO H

COO H

H 2 N

77

10 8

Hçnh 1.5: Sæû hçnh thaình NT-ProBNP

[44]

PrePro-BNP có 134 acid amin được loại bỏ 26 acid amin để trở thànhPro-BNP có 108 acid amin Pro-BNP gồm 2 phần là NT-ProBNP (từ acidamin thứ 1 đến acid amin thứ 76) và BNP (từ acid amin thứ 77 đến acid aminthứ 108), sẽ được phân tách thành BNP hoạt động và NT- proBNP không hoạtđộng dưới tác dụng của enzyme protease purin [46].

Hình 1.6: Cấu trúc phân tử NT-ProBNP [20]

- CNP có 2 phân tử là 22 và 53 acid amin đã được phân lập Phân tử có

22 acid amin hiện diện nhiều trong hệ thần kinh trung ương, tiền yên, thận, tếbào nội mạc và huyết tương Nồng độ CNP trong máu rất thấp [19]

Bảng 1.3: Sự khác biệt giữa các loại NP

- Tác dụng lợi tiểu vàdãn mạch

- Tập trung chủ yếu tếbào nội mạc mạch máu

- Tác dụng dãn mạch

Bảng 4.2: Sự khác nhau của BNP và NT-ProBNP [45][83]

Tác dụng hormon Nội tiết/Cận nội tiết Không

Cơ chế thải trừ qua Men endopeptidase trung

tính

Thận

Tương quan với độ thanh

Volume; BP: Blood Pressure Các receptor trung gian của NP được thể hiện trong dấu ngoặc đơn.

Tác dụng sinh lý của NP sau khi phóng thích từ tim khi thể tích máu tĩnhmạch trở về tăng lên Tăng tiết NP làm giảm thể tích máu và huyết tương quatác động hợp đồng ở não, thượng thận, thận và mạch máu Dấu (-) biểu hiện

sự giảm thể tích huyết tương dẫn đến tăng thể tích máu tĩnh mạch trở về, sau

đó sẽ dẫn đến tăng tiết NP

Tế bào cơ tim tạo bởi nguồn chính là các peptide liên quan BNP trong hệtuần hoàn Gần đây, các nguyên bào xơ cơ tim cũng cho thấy có sản xuấtBNP [73] Số lượng các đóng góp của nguồn thứ hai này vào nồng độ lưuhành trong huyết tương là chưa được rõ Kích thích tổng hợp và bài tiết chínhcủa peptide ANP và BNP là sức căng của thành cơ tim [42] Thêm vào đó,những nghiên cứu trong phòng thí nghiệm đã chỉ ra rằng một số hormon thầnkinh khác có thể sản xuất BNP ở mức độ cận nội tiết hoặc có thể theo kiểu nộitiết [30] Khi mà sức căng thành cơ tim là một dấu hiệu chung của nhiều bệnhtim mạch thì sự hiện diện của NP trong hệ tuần hoàn có thể trở thành một chấtchỉ điểm sinh hoá của hệ tim mạch

Bảng 1.4: Các nguyên nhân làm tăng (NT-Pro)BNP (không có suy tim) [65]

Tăng áp phổi tiền mao mạch

Tăng áp động mạch phổi

Thuyên tắc mạch phổi

COPD

Phẫu thuật chuyển vị các động

mạch lớn với thủ thuật Mustard

Tăng RVEDP

Hội chứng động mạch vành cấp Tăng thoáng qua LVEDP

Rối loạn nhịp dẫn đến giảm chức

năng thất trái

Tăng thoáng qua LVEDP

Suy thận Giảm điều hoà các receptor thanh thải,

tăng thể tích hiệu quả hậu tảiLớn tuổi (>50 tuổi) Tăng tình trạng suy chức năng tâm

trương, giảm thanh thải creatinin

Bảng 1.5: Các nguyên nhân làm giảm (NT-Pro)BNP [65]

Béo phì (BMI? 30 kg/m2) Liên quan đến thụ thể thanh thải natriuretic

ở mô mỡPhù phổi thoáng qua Làm chậm sự tổng hợp (NT-Pro)BNP

Hở van 2 lá cấp Suy tim ngược dòng từ thất trái

Tái hẹp van 2 lá Suy tim ngược dòng từ thất trái

U nhầy nhĩ trái Suy tim ngược dòng từ thất trái

Suy tim phải nặng

Không có khả năng tổng hợp Pro)BNP liên quan đến mất chức năng toànvẹn của tế bào cơ, có thể hồi phục với sựcải thiện chức năng tâm thu thất phải

(NT-Bảng 1.6: Các chất chỉ điểm sinh hoá của suy tim [67]

Chất chỉ điểm Dạng phân tử Kích thước Nguồn gốc từ mô

Natriuretic peptides (a)

N-Terminal

Pro-ANP

Peptide 98 acid amin Tim (tâm nhĩ)

Pro-ANP99-126 Peptide 28 acid amin Tim (tâm nhĩ)

Pro-ANP80-96 Peptide 17 acid amin Tim (tâm nhĩ)

Pro-ANP26-55 Peptide 30 acid amin Tim (tâm nhĩ)

BNP Peptide 32 acid amin Tim (tâm thất)

Pro-BNP Peptide 08 acid amin Tim (tâm thất)

NT-pro-BNP Peptide 76 acid amin Tim (tâm thất)

Cardiotonic steroids (b)

DLIF Steroid-like 800 g/mol Tuỷ thượng thận

OLF Steroid-like 500 g/mol Tuỷ thượng thận, vùng dưới

đồi

Cytokines (c)

TNF-α Protein 157 acid amin Tế bào nội mô, đại thực bào,

tế bào cơIL-6 Protein 184 acid amin đại thực bào, Tế bào nội mô,

lympho T , tế bào cơ

a Phóng thích là kết quả của tăng sức căng thành

b Phóng thích là kết quả của tăng thể tích máu

c Phóng thích trong quá trình viêm

1.3 Nghiên cứu hiện nay về vai trò của NT-ProBNP trong chẩn đoán đợt cấp của suy tim mạn

1.3.1 Trên thế giới

- Bernard M.Y.Cheung và cộng sự (1998) [19] ở Hồng Kông đã nghiêncứu trên 1650 bệnh nhân ở độ tuổi từ 25 đến 74, được chọn ngẫu nhiên trongdanh sách của bác sỹ gia đình những bệnh nhân đến làm điện tâm đồ và siêu

âm tim đã ghi nhận:

+ Mức BNP lớn hơn hoặc bằng 5.2 pmol/L (17 9 pg/mL) có độ nhạy là

76 %, độ đặc hiệu là 87 % và giá trị tiên đoán âm tính là 97.5 % đối với tìnhtrạng giảm chức năng tâm thu thất trái

- Alan S Maisel và cộng sự (2002) [11] ở Mỹ đã nghiên cứu trên 1586bệnh nhân nhập viện với tình trạng suy tim sung huyết có khó thở cấp, đượctiến hành định lượng BNP nhanh đã kết luận:

+ Định lượng BNP nhanh kết hợp với các thông số lâm sàng cần thiếtkhác là rất có ích trong thiết lập hay loại trừ một chẩn đoán suy tim sunghuyết với tình trạng khó thở cấp

- Yoshihiko Seino và cộng sự (2003) [82] ở Nhật đã nghiên cứu trêm

105 bệnh nhân có đợt cấp của suy tim mạn, so sánh đối chiếu với nhóm chứng

là 67 người tình nguyện khoẻ mạnh, đã kết luận:

+ Cả BNP và NT-ProBNP đều cho thấy tương quan tăng dần (p<0.001)với phân độ suy tim theo NYHA, giá trị của nồng độ NT-ProBNP lớn hơnnồng độ BNP, AUC của NT-ProBNP là 0.754 đối với phát hiện LVEF< 40%

và 0.820 đối với phát hiện LVEF< 50%

+ NT-ProBNP có thể được dùng để đánh giá và phát hiện suy giảm chứcnăng thất tốt hơn BNP

- Andrzej Gackowski và cộng sự (2004) [13] trong nghiên cứu kết hợp giữa Pháp và Hà Lan đã kết luận:

+ Định lượng NT-ProBNP trong quá trình điều trị suy tim cấp cung cấpcác thông tin bổ sung cho việc tiên lượng bên cạnh đánh giá lâm sàng và siêu

âm tim kiểm tra

- Antoni Bayés-Genís và cộng sự (2004) [14] đã nghiên cứu trên 100bệnh nhân nhập viện tại phòng cấp cứu ở Tây Ban Nha vì tình trạng khó thơ í

đã kết luận rằng:

+ NT-ProBNP là một chất chỉ điểm tim mạch mới để phát hiện và loạitrừ các trường hợp suy giảm chức năng thất ở bệnh nhân nhập viện tại phòngcấp cứu vì tình trạng khó thở

+ NT-ProBNP có thể dùng để tiên lượng bệnh trong thời gian nằm viện

1.3.2 Tại Việt Nam

Hiện tại, chúng tôi chưa tìm thấy công trình nghiên cứu nào về ProBNP và các vấn đề về NT-ProBNP vẫn đang còn được nghiên cứu

NT-Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

Đối tượng nghiên cứu của chúng tôi gồm 50 người chia làm 2 nhóm:

- Nhóm nghiên cứu: 25 bệnh nhân < 50 tuổi bị đợt cấp của suy tim mạnnhập viện tại khoa Nội Tim mạch Bệnh viện Trung ương Huế từ tháng 3 năm

2005 đến tháng 3 năm 2006

- Nhóm chứng: 25 bệnh nhân khoẻ mạnh, không có tiền sử bệnh lý timmạch, không dùng thuốc điều trị bệnh tim mạch, điện tâm đồ bình thường,huyết áp tâm thu ? 140 mmHg và huyết áp tâm trương ? 90 mmHg, cùng độtuổi được tuyển chọn qua các đợt tham gia hiến máu nhân đạo

Tất cả các đối tượng này đều đã được thông báo về mục đích và ý nghĩacủa việc lấy máu làm xét nghiệm Các mẫu máu này được lấy trong cùng mộtđiều kiện

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ:

- Bệnh nhân suy thận ở các giai đoạn (ure máu > 8.3 mmol/l, creatinin máu

>115 µmol/l)

- Tăng áp động mạch phổi, Thuyên tắc mạch phổi, COPD

- Hội chứng động mạch vành cấp

- Lớn tuổi (>50 tuổi)

- Rối loạn nhịp (rung nhĩ, nhịp nhanh nhĩ, nhịp nhanh thất, bloc nhĩ thất cấp

II, III .) dẫn đến giảm chức năng thất trái:

- Béo phì (BMI? 25 kg/m2)

- Hở van 2 lá cấp, u nhầy nhĩ trái, tái hẹp van 2 lá

- Suy tim phải nặng

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Đây là nghiên cứu tiến cứu, mô tả cắt ngang

2.2.2 Các bước tiến hành

Dùng protocol để thu nhập các thông tin về bệnh nhân cần nghiên cứu.Những bệnh nhân được nghiên cứu sẽ được thăm khám lâm sàng, cậnlâm sàng và ghi đầy đủ các dữ liệu vào phiếu điều tra theo mẫu về các mục:

- Tên, tuổi, giới, địa chỉ

- Ngày vào viện, số vào viện, chẩn đoán bệnh phòng, tiền sử bệnh tật

- Khám lâm sàng, lấy thông số sống

2.2.2.1 Đo chiều cao, cân nặng và chỉ số BMI

Dùng cân bàn SMK (Trung Quốc) có gắn thước đo chính xác đã đượcđối chiếu với nhiều cân khác

Đo trọng lượng cơ thể và chiều cao

Đối tượng đứng thẳng với tư thế thoải mái, hai chân chụm lại hình chữ

V, đảm bảo 4 điểm trên cơ thể chạm vào thước đo là vùng chẩm, xương bảvai, mông và gót chân, kéo thước Êke từ trên xuống cho đến chạm đỉnh đầu,

đo chính xác đến 0.1 cm

Chỉ số khối cơ thể (BMI) = Trọng lượng cơ thể (kg)/(Chiều cao (m))2[1]

Bảng 2.1: Tiêu chuẩn đánh giá béo phì dựa vào BMI theo WHO [77]

2.2.2.2 Tiến trình đo huyết áp

+ Để bệnh nhân ngồi 5 phút trong một phòng yên tĩnh trước khi bắt đầu

đo huyết áp

+ Đo thường quy là tư thế ngồi, có thể đo ở tư thế nằm

+ Đối với người già và bệnh nhân đái tháo đường, khi khám lần đầu thìnên đo cả huyết áp tư thế đứng

+ Cởi bỏ quần áo chật, bộc lộ cánh tay, thả lỏng tay, không nói chuyệntrong khi đo

+ Đo ít nhất 2 lần cách nhau 1-2 phút, nếu 2 lần đo này quá khác biệt thìtiếp tục đo thêm vài lần nữa

Dùng băng quấn đạt tiêu chuẩn

Băng quấn đặt ngang mức cuả tim cho dù bệnh nhân ở tư thế nào Mépdưới băng quấn trên nếp khuỷu tay 3 cm

+ Sau khi áp lực hơi trong băng quấn làm mất mạch quay, bơm hơi lêntiếp 30 mmHg nữa, sau đó xả hơi từ từ (2 mm/giây)

+ Dùng pha I và V để xác định huyết áp tâm thu và tâm trương

+ Đo huyết áp cả hai tay trong lần đo đầu tiên để phát hiện sự khác biệtgây ra do bệnh lý mạch máu ngoại biên Khi đó, giá trị bên cao hơn được sửdụng để theo dõi lâu dài sau này

+ Tính huyết áp dựa trên số trung bình hai lần đo, nếu giữa hai lần đođầu tiên chênh lệch nhiều > 5 mmHg thì đo thêm nhiều lần nữa

+ Không bao giờ điều trị huyết áp khi chỉ dựa vào kết quả một lần đohuyết áp [4].

Bảng 2.3: Phân loại tăng huyết áp theo WHO/ISH 2003 [4][76]

THA tâm thu đơn độc ≥ 140 <90

Phân loại này dựa trên đo huyết áp tại phòng khám Nếu HATT vàHATTr không cùng một phân loại thì chọn mức HA cao hơn để xếp loại

- Làm các xét nghiệm Siêu âm Doppler tim, X quang phổi, Điện tâm đồ, Ure máu, Creatinin máu, Định lượng nồng độ NT-ProBNP

- Xác định chẩn đoán suy tim theo tiêu chuẩn Framingham

- Phân độ suy tim theo NYHA

- Xác định đợt cấp của suy tim mạn theo khuyến cáo của Hiệp hội timmạch Châu Âu (ESC) năm 2005

2.2.2.3 Đo điện tim

Được thực hiện tại phòng thăm dò tim mạch tại khoa Nội Tim mạch vớimáy đo điện tim 6 cần Cardiofax V do Nhật sản xuất Phòng đo điện tâm đồthoáng mát, yên tĩnh Sau khi được giải thích, bệnh nhân nằm ngữa, nghỉ ngơitại chỗ 10-15 phút Bộc lộ vùng ngực, 2 tay để xuôi, 2 chân duỗi thẳng, cởi bỏcác trang sức kim loại hoặc có từ tính Người đo kiểm tra máy, nguồn điện,chống nhiễu, bôi kem và mắc điện cực đúng qui định Máy đo với vận tốc 25mm/giây, biên độ 1mV=1mm (máy đã được lên chương trình tự động hoá).Tiến hành đo 12 chuyển đạo thông thường gồm 3 chuyển đạo mẫu là DI, DII,DIII; 3 chuyển đạo đơn cực chi là avR, avL, avF; và 6 chuyển đạo trước tim

là V1,V2,V3,V4,V5,V6 Kết quả được ghi ra giấy đo và khảo sát các bất

thường về điện tim Trường hợp các chuyển đạo có rối loạn nhịp không rõ thì

đo chuyển đạo DI, DII, DIII kéo dài để khảo sát

2.2.2.4 Siêu âm tim:

- Kỹ thuật siêu âm Dopler tim của bệnh nhân theo theo qui trình thốngnhất của Hội Siêu âm Mỹ trên máy siêu âm màu Aligent của Nhật Máy có 2đầu dò sector 2.5 MHz và 5 MHz, và đầu dò linear 3.5 MHz có đầy đủ chứcnăng TM, 2D, Doppler xung, Doppler liên tục và Doppler màu

Các trị số cho phép tính được

Phân suất co hồi

x100 LVDd

LVDs LVDd

SF   (bình thường trên 35%)

Trong đó:

LVDd: Đường kính thất trái cuối tâm trương

LVDs: Đường kính thất trái cuối tâm thu

Phân suất tống máu của thất trái

x100 EDV

ESV EVD

EF   (bình thường trên 55%)

Trong đó:

EDV: thể tích thất trái cuối tâm trương

EDV=EDL x EDS2

(EDL, EDS đường kính dài và ngắn bên trong thất trái tâm trương)

EVS: thể tích thất trái cuối tâm thu

EVS= ESL x ESS2

(ESL, ESS: đường kính dài và ngắn bên trong thất trái tâm thu)

2.2.2.5 Xét nghiệm NT-ProBNP

Nguyên lý :

Phân tích sinh hoá BNP được tiến hành bằng xét nghiệm miễn dịchhuỳnh quang ELISA (enzyme-linked immunosorbant assay) Xét nghiệmRoche NT-ProBNP dùng 2 kháng thể đa dòng để kết hợp kháng nguyên tại vịtrí đã bộc lộ là 1-21 và 39-50 Một vị trí được đánh dấu với Biotin và vị tríkhác được đánh dấu bằng phức hợp Ruthenium, để gắn với NT-ProBNP hìnhthành phức bộ “kẹp” Sự phát hiện được hỗ trợ bởi chất Streptavidin đượcđánh dấu vi mảnh Phức hợp này sau đó được gắn kết thông qua phản ứngBbiotin-Streptavidin.

Cách tiến hành:

Mẫu máu 1 ml sau khi lấy từ bệnh nhân được đựng vào ống nghiệm chứasẵn K3-EDTA Máu được quay ly tâm và huyết thanh (serum) được làm đôngtại -20oC Phản ứng chéo với kháng huyết thanh Aldosterone, ANP28,BNP32, CNP22, Endothelin, và Angiotensin I, Angiotensin II, AngiotensinIII, Renin, NT-proANP là <0.001 % Giới hạn phát hiện của xét nghiệm là 5pg/ml Độ tập trung bình thường của NT-ProBNP huyết tương đối với namdưới 50 tuổi là <84 pg/ml, đối với nữ dưới 50 tuổi là < 155 pg/ml [44]

Định lượng nồng độ NT-ProBNP bằng máy Elecsys System 1010/2010/Modular Analytics E170 tại khoa Hoá Sinh Bệnh viện Trung Ương Huế trongvòng 24 giờ đầu kể từ khi nhập viện

Công thức chuyển đổi qua lại giữa pmol/l và pg/ml [66]

pmol/l x 8.475=pg/ml ; pg/ml x 0.118= pmol/l

2.2.3 Tiêu chuẩn đánh giá

2.2.3.1 Phân độ suy tim theo NYHA (New York Heart Association)[9]

Độ 1: Không giới hạn hoạt động thể lực

Không có triệu chứng khi gắng sức

Độ 2: Giới hạn nhẹ hoạt động thể lực

Có triệu chứng khi gắng sức

Độ 3: Giới hạn đáng kể hoạt động thể lực

Không có triêụ chứng lúc nghỉ ngơi

Độ 4: Khó khăn khi tiến hành các hoạt động thể lực

Có triệu chứng lúc nghỉ ngơi

2.2.3.2 Chẩn đoán suy tim theo tiêu chuẩn Framingham [8][50]

Bảng 2.4: Chẩn đoán suy tim theo tiêu chuẩn Framingham

Chẩn đoán xác định suy tim: 2 tiêu chuẩn chính hoặc 1 tiêu chuẩn chínhkèm 2 tiêu chuẩn phụ

2.2.3.3 Chẩn đoán suy tim cấp [46]

Suy tim cấp có thể xảy ra trên bệnh nhân không có tình trạng suy timtrước đó hoặc là đợt cấp của suy tim mạn tính

Suy tim cấp biểu hiện qua một số bệnh cảnh lâm sàng sau đây:

1 Suy tim cấp/suy tim mạn mất bù: thường nhẹ và không có đầy đủ cáctiêu chuẩn của sốc tim, phù phổi cấp hoặc cơn tăng huyết áp cấp

2 Suy tim cấp/tăng huyết áp: có các triệu chứng và dấu chứng của suytim kèm với tăng huyết áp và liên quan đến sự bảo tồn chức năng thất trái với

X quang phổi tương ứng với một tình trạng phù phổi cấp

3 Phù phổi cấp: tình trạng khó thở nặng, ran ẩm nhiều ở hai phổi và khóthở khi nằm, mức bão hoà Oxy thường <90%

4 Sốc tim: xác định bởi sự giảm huyết áp (huyết áp tâm thu <90 mmHghoặc giảm áp lực động mạch trung bình >30 mmHg và/hoặc thiểu niệu (<0.5ml/kg/h), với tần số mạch quay > 60 lần/phút có hoặc không các bằng chứngcủa sung huyết cơ quan đích

5 Suy tim cung lượng cao: thường có nhịp tim nhanh, ấm vùng ngoạibiên, sung huyết phổi và có thể hạ huyết áp ở sốc nhiễm khuẩn

6 Suy tim phải cấp: được xác định bởi hội chứng giảm cung lượng vớităng áp lực tĩnh mạch cảnh, gan lớn và hạ huyết áp

2.2.3.4 Chẩn đoán đợt cấp của suy tim mạn [23]

Đợt cấp của suy tim mạn là sự mới xuất hiện hoặc sự nặng lên của cáctriệu chứng lâm sàng như khó thở, mệt, phù, phải nhập viện hoặc phải dùngthuốc không theo kế hoạch (ví dụ: phòng mạch, phòng cấp cứu)

2.2.4 Xử lý số liệu

2.2.4.1 Phương pháp

Số liệu được xử lý theo phương pháp thống kê y học Gồm các bước sau:

- Thống kê mô tả tình hình chung của quần thể nghiên cứu

- Các kết quả tính toán được thiết lập dựa trên giá trị trung bình, tỷ lệphần trăm, thể hiện ở dạng bảng, biểu

- Dùng tương quan hạng Spearman để tính tương quan giữa phân độ suytim theo NYHA và nồng độ NT-ProBNP.

- Giá trị NT-ProBNP bình thường để tham khảo được đề xuất dựa trênthống kê suy diễn, thể hiện dưới dạng trung bình chung và độ lệch chuẩn.Kết quả so sánh có ý nghĩa thống kê khi p < 0.05

2.2.4.2 Công cụ và biểu thức thống kê:

Chúng tôi sử dụng chương trình xử lý số liệu thống kê SPSS 10.0 kếthợp với MedCalc 7.3 (MedCalc Software, Mariakerke, Belgium) vàMicrosoft Excel 2003

p1: tỉ lệ phần trăm mẫu 1, p2: tỉ lệ phần trăm mẫu 2

n1: số lượng mẫu 1, n2: số lượng mẫu 2

- Công thức tính tương quan giữa 2 biến định lượng:

- Tương quan Spearman (kí hiệu bằng chữ R) còn được gọi là tương quan số hạng (Rank correlation): tương quan giữa biến định tính và biến định

) )(

(

y y x

x

y y x x r

p t

) 1 ( 

1 1

2 1

) 1 ( ) 1 (

n

p p n

p p

p p t

R = 0,5-0,7 tương quan khâ chặt chẽ R+: tương quan thuận

R = 0,3-0,5 tương quan mức độ vừa R-: tương quan nghịch

R < 0,3 rất ít tương quan

Ma trận quyết định (Decision Matrix)

Dương tính Dương tính thật (a) Dương tính giả (c)

Đm tính Đm tính giả (b) Đm tính thật (d)

Câc kết quả có giâ trị chẩn đoân:

* Độ chuẩn xâc (Accuracy) : Tỷ lệ phần trăm chẩn đoân đúng lă có bệnh

vă không có bệnh trín tổng số bệnh nhđn được khâm

* Độ nhạy (Sensitivity): Tỷ lệ phần trăm chẩn đoân đúng lă có bệnhtrong tổng số người chẩn đoân có bệnh: a/(a+c)

* Độ đặc hiệu (Specificity): Tỷ lệ phần trăm chẩn đoân đúng lă không cóbệnh trong tổng số người chẩn đoân lă không bệnh: d/(b+d)

* Giâ trị dự bâo dương tính (Positive Predictive Value): a/ (a+b) Tỷ lệphần trăm đúng khi dự bâo lă có bệnh

* Giâ trị dự bâo đm tính (Negative Predictive Value): d/ (c+d) Tỷ lệphần trăm đúng khi dự bâo lă không bệnh

* Tỷ số đúng (Likelihood ratio) = độ nhạy/(1-độ đặc hiệu)

* Tỷ suất mắc bệnh (prevalence rate) = (a+c)/(a+b+c+d)

Hình 2.1: Chọn điểm cắt để tìm giâ trị có độ nhạy vă độ đặc hiệu cao nhất

TP: Dương tính thật

TN: Âm tính thật FP: Dương tính giả

Nếu số liệu thu thập được chưa xâc định điểm cắt thì chưa biết rõ dươngtính thật, đm tính thật, dương tính giả, đm tính giả, chúng ta phải lựa chọn điểmcắt sao cho đạt tối ưu nhất nghĩa lă vùng dưới ROC phải có giâ trị cao nhất.

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÍN CỨU

3.1 Đặc điểm chung của câc đối tượng nghiín cứu

Bảng 3.1: Đặc điểm chung hai nhóm nghiín cứu

Nhóm bệnh (n = 25)

Nhóm chứng (n = 25)

p Tuổi 39.16  7.82 39.68  8.46 > 0.05

- Giâ trị BMI của nhóm chứng lă 21.55(5.26, giâ trị BMI của nhóm bệnh lă 19.25(7.12, cả hai giâ trị năy đều nằm trong giới hạn bình thường theo tiíu chuẩn người Chđu Â

Nhóm nghiên cứu Đặc

điểm

Nữ

48.0056.00

52.00 44.00

0 10 20 30 40 50 60

Giới

Bệ nh (n=25) Chứng (n=25)

Biểu đồ 3.1: Đặc điểm chung về giới giữa nhóm bệnh vă nhóm chứng 3.2 Đặc điểm thống kí nồng độ NT-ProBNP nhóm chứng vă nhóm bệnh Bảng 3.2: Đặc điểm thống kí nồng độ NT-ProBNP nhóm chứng vă nhóm bệnh