Bệnh án Đợt mất bù của suy tim mạn suy tim toàn bộ do hở van 2 lá, van 3 lá. Rung nhĩ. Xơ gantim

BỆNH ÁN I/ Hành chính Họ và tên LÊ D PH – Nam – 66 tuổi, dân tộc kinh Nghề nghiệp giáo viên quốc phòng về hưu trước kia đi lính bao nhiêu năm Địa chỉ Ngày giờ nhập viện 16h13 ngày 27/4/2021 Ngày làm b[.]

BỆNH ÁN I/ Hành chính:

● Họ và tên: LÊ D PH – Nam – 66 tuổi, dân tộc: kinh

● Nghề nghiệp: giáo viên quốc phòng về hưu- trước kia đi lính bao nhiêu năm

III/ Bệnh sử:

Cách nhập viện 2 tuần, bệnh nhân bắt đầu thấy khó thở sau khi gắng sức( leo

khoảng 2 tầng cầu thang, đi bộ khoảng 150m, bưng bê vật nặng),giảm khi nghỉ

(nghỉ bao lâu sẽ giảm- thay thế cho triệu chứng mạch vành 20 - 30 phút- mất cân bằng cung cầu), khó thở thì hít vào hay thở ra ( khó thở hay thở ra dễ chịu hơn)-khó thở 2 thì, khó thở từng cơn ( time, trong ngày bao nhiêu cơn, yếu tố khởi phát

bệnh phổi mạn tính), mức độ- trung bình, tính chất, chu kỳ, yếu tố tăng, giảm

kèm gì không ( không ho, không đau ngực, )

sau time bao nhiêu do tim hay không do tim ( tim mới nằm chưa tái tuần hoàn- cầntime nhất định 1- 2h; nằm xuống bi liền: bệnh phổi, dị vật hay chèn ép) Bệnh nhân thức giấc về đêm do khó thở, khó thở tăng dần, giảm khi ngồi ( time giảm, đột ngột

dị vật, u…), sau đó khoảng 15 phút bệnh nhân từ từ ngủ lại ( không ho, không sốt).trong đêm thức giấc mấy lần, đi tiểu mấy lần, Bệnh nhân không điều trị

Cách nhập viện 4 ngày, các triệu chứng trên tăng dần bệnh nhân thấy khó thở

thường xuyên hơn, ảnh hưởng đến hoạt động thường ngày (ngay cả khi bệnh

nhân đi bộ khoảng 20m, leo 1 tầng cầu thang là đã thấy mệt khó thở) kèm hồi hộp đánh trống ngực ( toát mồ hôi) không đỡ khi hết khó thở

Bệnh nhân cảm thấy căng tức bụng dưới, kèm tiểu gấp, tiểu gắt,( tiểu lắt nhắt)

lượng nước tiểu mỗi ngày <500 ml mặc dù bệnh nhân uống nhiều nước hơn bình thường không rõ lượng, nước tiểu vàng trong, xưng bìu

Trưa ngày nhập viện bệnh nhân khó thở nặng hơn hoàn cảnh, bụng dưới căng tức

=> nhập câp cứu bệnh viện Đà Nẵng

bệnh nhân không nhận biết phù

Trong quá trình bệnh lý, bệnh nhân không đau ngực, không ho, không sốt chấn thương vùng chậu, đại tiện bình thường

Tình trạng lúc nhập viện:

- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt

- Phù hai chi dưới

- Đau tức hạ sườn phải

- Khó thở nhiều, co kéo cơ gian sườn

- Âm thổi tâm thu 3/6 ở mỏm

- Ho ít, phổi thông khí rõ, ran ẩm 2 đáy phổi

- Bụng mềm, gan lớn 3cm dưới sườn

- Các cơ quan khác chưa phát hiện bất thường

*Thuốc đã sử dụng :

Vinzix (20mg) x 2 ống, tiêm tĩnh mạch ( furosemide)

Verospiron (50mg) x 1viên ( spironolactone, thuốc lợi tiểu giữ kali,kết hợp cùng furosemide 40-80 mg)

Digoxin – Richter (0,25 mg) x 0,5 viên ( digoxin : tác dụng chủ yếu lên tim, làm tâm thu mạnh và ngắn, tâm trương dài ra, do đó nhịp tim chậm lại => điều trị suy tim và rối loạn nhịp tim)

khó thở khi gắng sức, giảm khi nghỉ, khó thở 2 thì, mức độ trung bình

khó thở về đêm, 15 phút giảm, không rõ tiểu đêm

khó thở tăng dần kèm hồi hộp đánh trống ngực

đau hạ vị, kèm theo tiểu gấp, tiểu lăt nhắt, tiểu đêm, đau hạ sườn phải

tình trạng trên tăng dần, đau hạ vị kèm khó thở tăng dần người nhà bệnh nhân lo lắng

trong quá trình ko sốt, ko đau ngực

phù 2 chân => aki

rối loạn nhịp

bệnh van tim

tăng huyết áp??? => tăng giao cảm

OAB => suy hô hấp ( sp02 94%, nhịp thở 24 l/p)

gan to, bụng mềm => theo dõi u gan

nhiễm trùng tiểu???

nằm cao đầu, nhịp thở => cho thở oxy

lợi tiểu

IV/ Tiền căn: bệnh nhân không đi khám trong hơn 10 năm này

1 Nội khoa:

- Không tiền căn đau ngực, khó thở

- Không ghi nhận tiền căn THA, ĐTĐ, suy tim

- Không tiền căn bệnh lý gan, thận

- Không ghi nhận tiền căn đau khớp, viêm họng

2 Ngoại khoa:

- mổ sỏi thận 2007 cụ thể: lý do,xử trí, hiện tại ra sao, tái khám, xét nghiệm chức năng thân như thế nào

- không ghi nhận tim bẩm sinh

3 Thói quen: hút thuốc lá 50 gói năm từ lúc 18 tuổi chưa bỏ rượu

Trước khi uống rượu bia nhiều, hiện tại đã giảm.( không ước lượng được lượng rượu) 10 năm gần đây không còn

- bình thường ko đi tiểu khó

- ngủ ngáy không rõ

- ăn uống có nhiều protein, acid uric,

- gout

4 Dị ứng: chưa ghi nhận bất thường

5 Gia đình: chưa ghi nhận ĐTĐ, THA, bệnh tim thiếu máu cục bộ

V/ Lược qua các cơ quan:

- Tim mạch: hồi hộp, khó thở khi nằm, giảm khi ngồi, khó thở khi gắng sức,không đau ngực

- đau ngực

- hồi hộp đánh trống ngực

- khó thở của tim

- tím đầu chi, môi

- phù hai chi dưới,

- Hô hấp: ho ít., khan

- khó thở

- khò khè, thở rít

Tiêu hóa: ăn uống, đại tiện,

đau vùng hạ sườn phải, không buồn nôn, không nôn, không táo bón tiêu chảy???

- Tiết niệu: hết tiểu khó , nước tiểu nhiều hơn trước ( tăng số lần đi tiểu và lượng nước tiểu, không ước tính được thể tích.) biland nước tính kỹ

- Thần kinh - cơ xương khớp: không đau đầu,không chóng mặt, không đau khớp, không đau cơ, các chi không yếu liệt

- Chuyển hóa : không sốt

VI/ Khám lâm sàng: 8h ngày 28/4/2021

1 Toàn thân:

- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt,bệnh nhân nằm 1 gối

- Dấu hiệu sinh tồn:

- Hạch ngoại biên không sờ thấy, không tuần hoàn bàng hệ

- Tuyến giáp không lớn

2 Cơ quan:

a Tim mạch:

● Mỏm tim khoang liên sườn V nằm ở đường nách trước, diện đập rộng

là 3x 3cm, tim tăng động, Harzer (+).

● Nhịp tim không đều, loạn nhịp hoàn toàn.nhịp tim ko trùng nhịp mạch

● Âm thổi tâm thu ở mỏm, dạng tràn, cường độ 3/6 lan ra nách Trái, lan

ra sau lưng, tăng khi bệnh nhân nằm nghiêng trái => hở 2 lá (không thay đổi khi hít thở sâu) , cường độ, thay đổi trong thì hô hấp

● bệnh nhân hít sau, máu về tuàn hoàn phổi nhiều, mạch chậm đi, do thời gian tâm trương kéo dài, máu về nhĩ trái nhiều=>

● Âm thổi tâm thu khoang liên sườn 4, 5 bờ trái xương ức, dạng tràn, cường độ 3/6 lan dọc bờ trái xương ức, rivero-carvallo (+) => hỏ 3 lá

● Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở

● Thở gắng sức, co kéo cơ gian sườn

● Rì rào phế nang nghe rõ

● Ran ẩm hai đáy phổi

● Điểm đau niệu quản (-)

e Thần kinh- cơ xương khớp: cổ mềm, không yếu liệt chi, không giới hạn vận động

● Phù hai chi dưới.

● Khó thở khi nằm, khó thở về đêm, khó thở khi gắng sức

● Đau hạ sườn phải

Đau tức vùng hạ vị, tiểu khó, tiểu lắt nhắt, tiểu ít

- Triệu chứng thực thể:

● Mỏm tim khoang liên sườn Vđường nách trước, diện đập 3x3 cm

● Tim tăng động, Harzer (+)

● Tim loạn nhịp hoàn toàn

● Âm thổi tâm thu ở mỏm, dạng tràn, cường độ 3/6, lan nách T, tăng khibệnh nhân nằm nghiêng T.Âm thổi tâm thu khoang liên sườn 4, 5 bờ trái xương ức, dạng tràn, cường độ 3/6 lan dọc bờ trái xương ức, Carvallo (+)

IX/ Biện luận:

I. Suy hô hấp cấp: Bệnh nhân nhập viện trong tình trạng khó thở, tần số 25 lần/ phút, thở gắng sức co kéo khoảng gian sườn, sp02 = 94% nên chọn suy hô hấp cấp

ra biện luận trước:

Suy hô hấp cấp có những nguyên nhân sau:

1 Do phổi:

- Hen: tình trạng khó thở của bệnh nhân đã diễn tiến hai tuần nay, bệnh nhân cũng tiếp xúc với dị nguyên lạ, không tiền căn dị ứng thuốc, thức ăn, bệnh nhânkhông van nặng ngực, thỉnh thoảng chỉ ho khan, khám không phát hiện tình trạng khò khè ( không nghe thấy ran rít hay ran ngáy) nên em không nghĩ đến nguyên nhân do hen

- Thuyên tắc phổi : không nghĩ vì thang điểm Well <4

- TKMP : Nguyên nhân thường gặp là chấn thương và thủ thuật đặt catheter tĩnh mạch trung tâm, bệnh nhân này đã có 10 năm không thăm khám tại các cơ

sở y tế và không có tiền sử chấn thương nên loại trừ 2 nguyên nhân này Mặc

dù bệnh nhân có yếu tố nguy cơ là hút thuốc lá nhưng tràn khí màng phổi tự phát thường gặp ở người trẻ tuổi, khó thở đột ngột kèm đau ngực kiểu màng phổi, ở bệnh nhân này không có nên em loại trừ

- Viêm phổi covid : không loại trừ => test covid

- Viêm phổi : bệnh nhân có tần số thở tăng, ran ẩm 2 đáy phổi tuy nhiên không , ho đàm, sốt, đau ngực kiểu màng phổi => đề nghị X quang ngực thẳng, CTM, và CRP

- Đợt cấp COPD: lâm sàng bệnh nhân không có ho khác đàm, phổi không có hội chứng tắc nghẽn hoặc ứ khí, tuy nhiên bệnh nhân nam, lớn tuổi, hút thuốc lá

50 gói.năm => không lợi trừ => x quang ngực thẳng, đo chức năng hô hấp sau khi bệnh nhân đã ổn định tình trạng khó thở

2 Do tim

- Không nghĩ đến chèn ép tim cấp do bệnh nhân chưa ghi nhận tiền căn chân thương, bệnh lý ác tính, hội chứng ure huyết, nhiễm trung và lâm sàng không cótam chứng Beck ( tụt huyết áp, tĩnh mạch cổ nổi, tiếng tim mờ)=> ít nghĩ đến

- Hội chứng vành cấp : Ở bệnh nhân lớn tuổi, hội chứng vành cấp đôi khi được biểu hiện bởi triệu chứng duy nhất là khó thở , bên cạnh đó có yếu tố : nam – tuổi : >55- hút thuốc lá => không loại trừ Đề nghị ECG, Troponin T hs, siêu âm tim

- Suy tim : là một nguyên nhân thường gặp ở bệnh nhân trên 65 tuổi kèm khó thở Ở bệnh nhân này có tình trạng khó thở tăng dần ( khó thở khi gắng sức, ngưỡng gắng sức giảm dần, khó thở khi nằm, khó thở kịch phát về đêm), khó thở này diễn tiến phù hợp với suy tim.

+ Khó thở kèm phù 2 chi dưới

+ Mỏm tim khoang liên sườn Vđường nách trước, diện đập 3x3 cm, Harzer (+).+ Âm thổi tâm thu ở mỏm, dạng tràn, cường độ 3/6, lan nách T, tăng khi bệnh nhân nằm nghiêng T m thổi tâm thu khoang liên sườn 4, 5 bờ trái xương ức, dạng tràn, cường độ 3/6 lan dọc bờ trái xương ức, Carvallo (+)

+ Phản hồi gan tĩnh mạch cổ (+)

+ Ran ẩm hai đáy phổi

+ Gan to kiểu đàn xếp

→ Đề nghị ECG, siêu âm tim, BNP, Xquang ngực thẳng

Hội chứng suy tim :

- Nghĩ bệnh nhân có hội chứng suy tim vì theo tiêu chuẩn Framingham bệnh nhân có:

· Tiêu chuẩn chính: ran ẩm, phản hồi gan TM cổ (+ )

· Tiêu chuẩn phụ: khó thở khi gắng sức, tim nhanh, gan to, phù chỉ dưới

- Thể suy tim: nghĩ bệnh nhân bị suy tim toàn bộ

· Bệnh nhân có khó thở tiến triển tăng dần theo thời gian ( khó thở khi gắng sức, khó thở khi nằm, giảm khi ngồi), mỏm tim khoang liên sườn V đường nách trước, diện đập 3x3 cm, rale ẩm ở phổi ( gợi ý xung huyết phổi) => Bệnh nhân có suy tim trái

· Bệnh nhân có phù mềm 2 chi dưới, chứng tỏ có sự ứ máu ngoại biên, thêm vào đó khám lâm sàng có gan to kiểu đàn xếp ( lúc đầu

gan to nhẵn sờ đau, sau khi dùng lợi tiểu gan nhỏ lại), phản hồi gan- tĩnh mạch cổ (+) chứng tỏ có sự ứ máu ở gan, ran ẩm ở hai đáy phổi ( ứ máu phổi) => bênh nhân có suy tim phải.

- Phân độ: bệnh nhân bị giới hạn nhẹ hoạt động thể lực ( leo lên gác giảm từ

2 tầng xuống còn 1 tầng, sinh hoạt bình thường không mệt) -> NYHA II

ðĐề nghị siêu âm tim

+ Bệnh mạch vành: Bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ:

NamTuổi : >55Hút thuốc lá

ðĐề nghị ECG, Troponin Ths, siêu âm tim

+ THA: bệnh nhân không có tiền căn THA Tuy nhiên huyết áp lúc nhập viện 140/60 mmHg (27/04) và lúc khám 130/80 mmHg (28/04) đã có dùng lợi tiểu vì vậy nghĩ nhiều có THA Đề nghị đo huyết áp khi bệnh nhân đã ổn định

+ Bệnh cơ tim ( phì đại, dãn, hạn chế): đa số vô căn, thường bị từ trẻ => ít nghĩ, đề nghị siêu âm tim để loại trừ

+ Bệnh tim bẩm sinh: không nghĩ do tiền sử bản thân và gia đình đều không có

- Nguyên nhân :

· Tại thận:

+ Bệnh mạch máu thận: THA ác tính, không nghĩ do huyết áp không dao động nhiều, không đau đầu chóng mặt, rối loạn thị giác nên không nghĩ

+ Viêm ống thận mô kẽ cấp: bệnh nhân không có sốt, phát ban và đau khớp và tiền

sử bệnh nhân không dị ứng thuốc nên ít nghĩ tới

+ Hoại tử ống thận cấp:

Thiếu máu thận: Do nguyên nhân gây STC trước thận nặng và kéo dài, có nghĩ tới=>TPTNT, SA Doppler thận

Ít nghĩ tới bệnh lý ống thận do nhiễm trùng hoặc do dùng thuốc trên BN này

+ Viêm cầu thận cấp: bệnh nhân không sốt, mệt mỏi, đau hông lưng, không ghi nhân tiền sử viêm da, viêm họng gần đây, không có tiền sử bệnh hệ thống (lupus,

HC henoch-scholein…) nên ít nghĩ tới Đề nghị CLS: CTM, TPTNT, cặn lắng nước tiểu, C3, C4, ALSO, anti ds DNA

· Sau thận: bệnh nhân có tiền sử sỏi thận ( 2007), bệnh nhân nam lớn tuổi, trên lâm sàng bệnh nhân có tiểu ít, tiểu gấp, tiểu lắt nhắt, đau hạ vị -> tắc nghẽn

do sỏi hay phì đại tiền liệt tuyến Tuy nhiên, , không có cơn đau quặn thận, không có cầu bàng quang Đề nghị TPTNT (tiểu máu), KUB, siêu âm ổ bụng

· Mất nước qua đường tiểu: bệnh nhân tiểu ít nên không nghĩ

· Mất nước vào khu vực thứ ba: không bỏng, bệnh nhân có không phù hợp bệnh thận nên không nghĩ

· Giảm lượng nhập: bệnh nhân uống nhiều nước hơn bình thường nên không nghĩ nhiều

+ Giảm tưới máu thận do rối loạn huyết động học thận

· Dãn mạch ngoại biên toàn thân: bệnh nhân không có hội chứng nhiễm trùng,không dị ứng, không dùng thuốc mê nên không nghĩ

· Giảm cung lượng tim: bệnh nhân có biểu hiện của suy tim

 Tuy nhiên vẫn chưa loại trừ nguyên nhân tổn thương thận cấp tại thận do hoại tử ống thận cấp nên em đề nghị làm thêm xét nghiệm TPTNT, soi cặn lắng nước tiểu, ure, creatinin

III. Hội chứng van tim:

- Bệnh nhân có âm thổi tâm thu 3/6 ở mỏm, âm sắc thô, nghe rõ khi thở ra vànghiêng sang trái ( giải thích : khi có âm thổi 3/6 -> thực thể, 2/6 -> cơ năng)

+ Hở ba lá: âm thổi toàn tâm thu thường nghe rõ bờ dưới trái xương ức, lan bờ phảixương ức và đường trung đòn trái, tăng khi hít sâu.

+ Thông liên thất: âm thổi toàn tâm thu thô ráp, nghe rõ bờ trái xương ức, lan ra theo hình nan hoa

+ Hở hai lá: nghĩ nhiều do đặc điểm âm thổi toàn tâm thu nghe rõ ở mỏm, lan ra nách

- Mức độ của hở van tim: Đề nghị siêu âm doppler tim

- Các nguyên nhân thường gặp:

+ Thấp tim: không nghĩ do bệnh nhân khởi phát bệnh lớn tuổi, không có tiền căn đau khớp, viêm họng

+ Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng: không nghĩ do bệnh nhân không có hội chứng nhiễm trùng

+Nhồi máu cơ tim: không nghĩ do bệnh nhân không có tiền căn đau ngực trước đó.+Sa van 2 lá: không nghĩ do không nghe thấy tiếng click giữa tâm thu

+ Vôi hóa vòng van/ lá van: nghĩ nhiều do bệnh nhân lớn tuổi

- Biến chứng:

+ Thấp tim tiến triển: không nghĩ

+ Viêm nội tâm mạc: không nghĩ

+ Nghẽn mạch não: không nghĩ do bệnh nhân không có đau đầu hay chóng mặt.+ Rối loạn nhịp nhĩ: nghĩ nhiều do khám bệnh nhân có nhịp không đều,loạn nhịp hoàn toàn => nghĩ hướng rung nhĩ => đề nghị ECG xác định chẩn đoán

+ Suy tim trái: bệnh nhân có khó thở khi nằm, khó thở kịch phát về đêm, khó thở khi gắng sức, mỏm tim liên sườn V, lệch đường trung đòn T 2cm, ran ẩm 2 đáy phổi nên nghĩ nhiều

+ Phù phổi cấp: nghĩ nhiều do bệnh nhân khó thở.

- Âm thổi tâm thu ở khoang liên sườn IV, V bờ trái xương ức, dạng tràn, cường độ 3/6, lan dọc bờ trái xương ức, Carvallo (+),nghĩ nhiều hở 3 lá thực thể

do âm thổi nghe rõ, cường độ 3/6 Nguyên nhân có thể do vôi hóa vòng van hoặc do hở van 2 lá kéo theo làm nặng thêm tình trạng hở van 3 lá

IV. Rối loạn nhịp: ( đã biện luận ở trên)

V. Nhiễm trùng tiểu:

Bệnh nhân có tiền sử sỏi thận ( 2007), bệnh nhân nam lớn tuổi, trên lâm sàng bệnh nhân có tiểu ít, tiểu gấp, tiểu lắt nhắt, đau hạ vị -> tắc nghẽn do sỏi hay phì đại tiền liệt tuyến Tuy nhiên, , không có cơn đau quặn thận, không có cầu bàng quang Đề nghị TPTNT (tiểu máu), KUB, siêu âm ổ bụng

VI. Tăng huyết áp: bệnh nhân không có tiền căn THA Tuy nhiên huyết áp lúc nhập viện 140/60 mmHg (27/04) và lúc khám 130/80 mmHg (28/04) đã có dùng lợi tiểu vì vậy nghĩ nhiều có THA Đề nghị đo huyết áp khi bệnh nhân đã ổn định

 Rung nhĩ nhanh đáp ứng thất nhanh Tần số 129 lần/phút.

2 X- quang phổi: X- quang ngực thẳng

(tụi em quên chụp xquang)

Bóng tim lớn

Dày tổ chức kẽ hai phổi

Ít dịch màng phổi T

Bóng tim to phù hợp bệnh cảnh suy tim

3 Siêu âm doppler tim:

Nhịp tim không đều

Dãn nhĩ trái

Hiện tại chưa thấy rối loạn vận động khu trú thất trái

Chức năng tâm thu thất trái giảm EF: 50%

Van hai lá: lá van dày, hở 2.5/4

Van động mạch chủ ba mảnh, hở 1/4

Van ba lá hở 2.5-3/4

Tăng áp phổi vừa PAPS: 55 mmHg

Dãn TM chủ dưới

Không tràn dịch màng ngoài tim

- BN có dãn nhĩ trái, kèm bóng tim to trên Xquang ngực thẳng, khám thấy mỏm

tim nảy mạnh 3x3 cm2 kèm các triệu chứng khó thở đợt này nên phù hợp với bệnh cảnh lâm sàng suy tim Chức năng tâm thu thất trái bảo tồn 50%

- Bệnh nhân có hở van 2 lá, hở van 3 lá

- Giai đoạn: bệnh nhân có hở van 2 lá, có triệu chứng suy tim => Giai đoạn C ( ACC/AHA)