Bệnh án bệnh án nhồi máu cơ tim cấp không st chênh lên nguy cơ rất cao biến chứng theo dõi phù phổi cấp trên nền suy tim mạn ef 42% nyha ii giai đoạn c

Ngày nhập viện, bệnh nhân khó thở liên tục từ lúc ngủ dậy kèm đau liên tục vùng sau xương ức, không lan, đau cả khi nghỉ ngơi, cảm giác như bóp nghẹn nên nhập bệnh viện B, tại đây được c

BỆNH ÁN NỘI KHOA

I Hành chính:

1 Họ và tên: NG T B

2 Tuổi: 76

3 Giới tính: Nữ

4 Dân tộc: Kinh

5 Nghề nghiệp: Nông dân

6 Địa chỉ:

7 Ngày vào viện: 12h, 24/3/2023

8 Ngày làm bệnh án: 27/3/2023

II Bệnh sử:

1 Lý do vào viện: Khó thở

2 Quá trình bệnh lý:

Cách nhập viện 2 tuần, bệnh nhân bắt đầu thấy khó thở khi gắng sức (đi bộ khoảng 100m, leo khoảng 2 tầng cầu thang), khó thở 2 thì, từng cơn (mỗi cơn kéo dài 20-30 phút, 2-3 cơn/ngày), giảm khi nghỉ ngơi khoảng 20-30 phút, ngồi dễ thở hơn nằm Bệnh nhân có thức giấc về đêm

do khó thở, giảm dần khi ngồi, sau khoảng 20 phút từ từ ngủ lại, không

ho, trong đêm thức giấc 1 lần Bệnh nhân không điều trị gì

Ngày nhập viện, bệnh nhân khó thở liên tục từ lúc ngủ dậy kèm đau liên tục vùng sau xương ức, không lan, đau cả khi nghỉ ngơi, cảm giác như bóp nghẹn nên nhập bệnh viện B, tại đây được chẩn đoán là nhồi máu cơ tim/ tăng huyết áp/ phù phổi cấp và điều trị Lovenox 40 mg

x 1 ống, Aspirin 81 mg x 1 viên, Clopidogrel 75 mg x 1 viên,

Atvorvastatin 20 mg x 2 viên, Esomeprazol 40 mg x 1 lọ Sau đó được chuyển ra bệnh viện Đa khoa Đ

Trong quá trình bệnh lý, bệnh nhân không sốt, ăn uống bình thường, đại tiểu tiện thường

● Ghi nhận lúc nhập viện: 12h, 24/3/2023

- Bệnh tỉnh

- Sinh hiệu:

Mạch: 80 lần/ phút

Huyết áp: 160/80 mmHg

Nhiệt độ: 37 *C

Nhịp thở: 20 lần/phút

- Da niêm mạc hồng

- Không phù, không xuất huyết dưới da, không tuần hoàn bàng hệ

- Đau ngực sau xương ức, khó thở khi gắng sức.

- Nhịp tim nghe rõ, chưa nghe âm bệnh lý

- Không ho, rì rào phế nang 2 phế trường nghe rõ

- Bụng mềm, gan trong giới hạn bình thường

- Tiểu tiện thường, nước tiểu vàng trong, không tiểu buốt rát Cầu bàng quang âm tính

- Không có dấu thần kinh khu trú

* Chẩn đoán vào viện:

Bệnh chính: Nhồi máu cơ tim cấp không ST chênh lên

Bệnh kèm: Tăng huyết áp/ Hạ Kali máu

Biến chứng: Suy tim NYHA II

* Diễn tiến bệnh phòng: 24-27/3/2023

25-26/3 Bệnh nhân tỉnh táo, sinh hiệu ổn

Không khó thở, không đau ngực

Nhịp tim đều rõ, chưa nghe âm bệnh lý

Phổi hai bên thông khí rõ, không nghe ran

Lovenox 40 mg (Enoxaparin) x 2 ống, TDD 8h:20h

Aspirin 81 mg x 1 viên, uống 8h

Ridlor (Clopidogrel) x 1 viên, uống 8h

Courtois 10mg (rosuvastatin) x 2 viên, uống 20h

Verospiron 50mg (Spironolactone) x 1 viên, uống 8h

Agifuros 40mg (furosemid) x 1 viên, uống 8h

Kaleorid (kali) 600mg x

2 viên, uống 8h:20h

8h, 27/3 Bệnh nhân van mệt

Hốt hoảng vã mồ hôi

Khó thở, thở nhanh ( 35 lần/phút) phải ngồi để thở

Thở gắng sức (co kéo khoảng gian

Glyceryl Trinitrate- Hameln 1mg/ml/10 mg

x 2 ống, truyền tĩnh mạch hoà NaCl 0.9% truyền bơm tiêm điện

sườn, co kéo cơ ức đòn chũm).

Nghe phổi có rales ẩm 2 phế trường

Huyết áp tăng 180/100 mmHg, nhịp tim 90 lần/ phút

10ml/h

Furosol 20mg/2ml (furosemid) x 2 ống, tiêm tĩnh mạch 8h30:16h

Actelsar 40mg x 1 viên, uống 8h30

Amlodipin 5 mg x 1 viên, uống 8h30

Thở 02 x 10h, đường hô hấp

III Tiền sử

1 Bản thân:

- Nội khoa:

+ Chưa ghi nhận tiền sử khó thở, đau ngực trước đây

+ Tăng huyết áp 1 năm nay, sử dụng thuốc thường xuyên, huyết áp sau uống thuốc duy trì 120/80 mmHg, huyết áp tâm thu thỉnh thoảng đo được 140 - 150mmHg

+ Chưa ghi nhận các bệnh lý nội khoa khác

- Ngoại khoa: Chưa ghi nhận tiền sử ngoại khoa trước đây

- Thói quen: Hút thuốc lá 25 gói.năm; Không uống rượu bia

- Không dị ứng thuốc, thức ăn

2 Gia đình: Chưa ghi nhận bệnh lý liên quan

IV Thăm khám: (19h, ngày 27/03/2023)

1 Toàn thân

- Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt

- Sinh hiệu:

+ Mạch: 70 lần/phút + Huyết áp: 140/90 mmHg + Nhiệt độ: 37*C

+ Nhịp thở: 25 lần/phút, thở O2 qua Mask 10 l/ph

- Da niêm mạc hồng

- Thể trạng gầy, cân nặng: 43kg, chiều cao: 1,55m; BMI: 17,9 Kg/m2

- Không phù, không xuất huyết dưới da, không tuần hoàn bàng hệ

- Tuyến giáp không lớn, hạch ngoại vi không sờ chạm

2 Các cơ quan

a, Tuần hoàn

- Nằm đầu cao 45 độ.

- Không hồi hộp, không đánh trống ngực, không đau ngực

- Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở

- Mỏm tim đập khoảng gian sườn V đường trung đòn (T)

- Nhịp tim đều trùng với mạch quay, T1,T2 nghe rõ, chưa nghe tiếng tim bệnh lý

- Tứ chi ấm, mạch tứ chi bắt rõ

- Tĩnh mạch cổ nổi (-), phản hồi gan tĩnh mạch cổ (-)

b, Hô hấp

- Đỡ khó thở hơn, ngồi dễ thở hơn nằm

- Ho có đờm màu trắng trong, lượng ít

- Thở O2 qua mask 10 lít/phút, tần số thở 25 lần/phút, SpO2 100%

- Không co kéo khoảng gian sườn, không co kéo cơ ức đòn chũm

- Rì rào phế nang nghe rõ, nghe ran ẩm hai đáy phổi

c, Tiêu hóa

- Ăn uống tạm, không buồn nôn, không nôn

- Bụng cân đối, không chướng, di động theo nhịp thở

- Bụng mềm, gan lách không sờ chạm

d, Thận - tiết niệu

- Tiểu tiện tự chủ, không tiểu buốt, không tiểu rắt

- Nước tiểu vàng trong

- Tiểu được 1 baby người lớn + 200ml trong bô/10h # khoảng 500 - 600 ml/10h

- Cầu bàng quang âm tính

e, Thần kinh - cơ xương khớp

- Không đau đầu

- Không hoa mắt, chóng mặt

- Không có dấu thần kinh khu trú

- Không teo cơ cứng khớp

- Các khớp hoạt động trong giới hạn thường

f, Cơ quan khác: chưa ghi nhận bất thường

V Cận lâm sàng

1 Sinh hóa máu

13h18 ngày 24/03/2023

00h ngày 25/03/2023

Troponin I 0.34 - <0.3 ng/mL

K+ (27/03): 5.88 mmol/L

2 ECG:

- 12h, 24/03/2023:

Nhịp xoang Trục điện tim: trục trung gian

ST chênh xuống nhẹ V3-V6

- 25/03/2023: Nhịp xoang, TST 83 lần/phút, Trục trung gian, T âm D2, D3, avF

3 Khí máu: 13h 27/02/2023

PCO2 44.3 35-45

4 X Quang ngực thẳng:

- Bóng tim lớn

- Tràn dịch màng phổi (T)

5 Siêu âm tim:

- LVEF: 42% , TAPSE: 20mm

- Hình thái tim: các buồng tim không giãn, thành không dày

- Chức năng tim: Thất trái: tâm thu giảm, tâm trương: rối loạn độ II

Thất phải: tâm thu bảo tồn

- Van tim: Van hai lá: hở 1,5/4, Van động mạch chủ: dày, vôi hóa, hở vừa 2/4; hẹp nhẹ PG: 25mmHg; van 3 lá: hở 2/4

- PAPs: 40mmHg

- Màng ngoài tim: tràn dịch lớp mỏng #2mm, chưa có dấu đè sụp

- IVC: 13mm; xẹp < 50% thì hít vào

- Động mạch chủ ngực: không giãn

- Vận động vùng: giảm động vách liên thất

V Tóm tắt - biện luận - chẩn đoán

1 Tóm tắt

Bệnh nhân nữ 76 tuổi, vào viện vì khó thở, tiền sử tăng huyết áp 1 năm nay Qua khai thác bệnh sử, thăm khám lâm sàng, cận lâm sàng em rút ra được các hội chứng và dấu chứng sau:

- Hội chứng động mạch vành cấp không ST chênh lên

+ Cơn đau thắt ngực không ổn định: đau liên tục vùng sau xương ức, không lan, đau cả khi nghỉ ngơi, cảm giác như bóp nghẹn

+ Troponin Ths tăng: 12h24/03: 0.161 ng/ml

23h 24/03: 0.957 ng/ml + ECG: 12h 24/03: Nhịp xoang; ST chênh xuống nhẹ V3-V6,

25/03: Nhịp xoang; T âm D2, D3, avF

+ Siêu âm tim: Vận động vùng: giảm động vách liên thất

- Hội chứng suy tim trái:

+ Khó thở khi gắng sức

+ Khó thở khi nằm.

+ X quang ngực: Tràn dịch màng phổi T, bóng tim lớn

+ Siêu âm tim: EF: 42%; Chức năng tim: Thất trái: tâm thu giảm, tâm trương: rối loạn độ II

+ Dấu chứng phù phổi cấp:

Hốt hoảng vã mồ hôi

Khó thở, thở nhanh (35 lần/phút) phải ngồi để thở Nghe phổi có rales ẩm 2 phế trường

Huyết áp tăng 180/100 mmHg

- Dấu chứng tăng huyết áp:

+ Huyết áp lúc vào viện: 160/90 mmHg

+ Huyết áp khi thăm khám: 140/90 mmHg

+ Huyết áp tâm thu thỉnh thoảng đo được 140-150 mmHg + Tiền sử tăng huyết áp 1 năm điều trị thường xuyên với thuốc không rõ loại

- Dấu chứng có giá trị khác:

+ Kali: 2.97 mmol/L (24/3); 5.88 mmol/L ( 27/3)

● Chẩn đoán sơ bộ:

- Bệnh chính: Nhồi máu cơ tim cấp không ST chênh lên

- Bệnh kèm: Tăng huyết áp độ 1/ Hạ Kali máu

- Biến chứng: Theo dõi phù phổi cấp trên nền suy tim mạn NYHA II

2 Biện luận

a, Bệnh chính:

Bệnh nhân nữ 76 tuổi, có những yếu tố nguy cơ tim mạch như lớn tuổi, tăng huyết áp, hút thuốc lá 25 gói.năm

Theo ESC/ACCF/AHA/WHF 2018: Bệnh nhân có tăng Troponin Ths (12h24/03: 0.161 ng/ml + 23h 24/03: 0.957 ng/ml) kèm theo:

+ Triệu chứng thiếu máu cơ tim cục bộ cấp ( cơn đau thắt ngực không ổn định)

+ Thay đổi điện tim thiếu máu cục bộ mới (ST chênh xuống nhẹ V3-V6 + T âm D2, D3, avF)

+ Siêu âm tim: Vận động vùng: giảm động vách liên thất

Nên em chẩn đoán nhồi máu cơ tim cấp Trên ECG ghi nhận ST không chênh lên nên em chẩn đoán nhồi máu cơ tim cấp không ST chênh lên

Tại thời điểm nhập viện:

- Phân độ nặng theo Killip: Ghi nhận lúc nhận viện bệnh nhân không

có ran ẩm ở phổi, không có tĩnh mạch cổ nổi, không có dấu hiệu phù phổi cấp, choáng tim nên em phân độ Killip I trên bệnh nhân này

- Phân tầng nguy cơ theo thang điểm GRACE:

=> Tổng điểm: 129 Tiên lượng tử vong: nguy cơ tử vong trung bình- cao

+ Trong bệnh viện: nguy cơ 1-3%

+ 6 tháng sau xuất viện: >8%

- Lâm sàng bệnh nhân có phù phổi cấp trên nền suy tim nên phân tầng nguy cơ rất cao trên bệnh nhân

b, Bệnh kèm:

Tăng huyết áp:

Bệnh nhân có tiền sử tăng huyết áp 1 năm nay, sử dụng thuốc thường xuyên không rõ loại, huyết áp ghi nhận lúc nhập viện 160/90 mmHg, huyết áp lúc thăm khám 140/90 mmHg, huyết áp tâm thu thỉnh thoảng đo được 140-150 mmHg nên phân độ huyết áp trên bệnh nhân độ 1 (Theo phân độ tăng huyết áp hội tim Châu Âu 2018)

Về biến chứng mạn tính trên bệnh nhân:

+ Tim:

Suy tim mạn: Theo tiêu chuẩn chẩn đoán Framingham: Lâm sàng bệnh nhân có 2 tiêu chuẩn chính: khó thở khi nằm, phù phổi cấp và 2 tiêu chuẩn phụ: khó thở khi gắng sức, tràn dịch màng phổi T nên em chẩn đoán suy tim kết hợp

với siêu âm chức năng thất trái có tâm thu giảm và tâm trương rối loạn độ II; LVEF: 42% nên theo tiêu chuẩn ESC 2016 chẩn đoán suy tim trái EF trung gian trên bệnh nhân Tuy nhiên, để chẩn đoán chính xác em đề nghị NT-proBNP

Về phân độ theo NYHA thì bệnh nhân có giới hạn nhẹ hoạt động thể lực, thoải mái khi nghỉ ngơi, các hoạt động thông thường gây mệt, hồi hộp, khó thở nên xếp vào NYHA II

Về phân độ ACC/AHA: Bệnh nhân có nhồi máu cơ tim cấp không ST chênh lên và có triệu chứng của suy tim kết hợp với phân độ NYHA II nên xếp vào giai đoạn C

Phì đại thất trái: Lâm sàng khám thấy mỏm tim ở khoảng gian sườn V đường trung đòn T, T1- T2 nghe rõ kết hợp với ECG không thấy hình ảnh gợi ý dày thất trái và siêu âm tim các buồng tim không giãn, thành không dày Nên

em chưa nghĩ đến biến chứng này trên bệnh nhân

+ Thận: Hiện tại bệnh nhân có eGFR= 42.51ml/phút/1.73 m2 < 60

ml/phút/1.73 m2 Tuy nhiên, không rõ giảm mức lọc cầu thận này bao lâu nên theo tiêu chuẩn chẩn đoán của KDIGO 2012 chưa đủ để chẩn đoán suy thận mạn trên bệnh nhân Đề nghị làm thêm xét nghiệm albumin niệu, creatinin niệu, cặn lắng nước tiểu, siêu âm ổ bụng để tầm soát biến chứng

+ Não: Bệnh nhân không có tiền sử tai biến mạch máu não trước đây, lâm sàng bệnh nhân tỉnh táo, vận động cảm giác bình thường nên em không nghĩ đến

+ Mắt: Bệnh nhân không nhìn mờ, không nhìn đôi, không đau đầu, không buồn nôn- nôn Nên em ít nghĩ đến biến chứng bệnh võng mạc do tăng huyết áp mạn tính Tuy nhiên để tầm soát biến chứng em đề nghị soi đáy mắt

- Về nguyên nhân tăng huyết áp: Bệnh nhân nữ 76 tuổi, mới tăng huyết áp cách đây 1 năm, không ghi nhận tiền sử bệnh lý về thận, bệnh tuyến giáp, bệnh phổi tắc nghẽn, Nên em hướng nhiều đến nguyên nhân nguyên phát ở bệnh nhân

- Theo thang điểm SCORE để phân loại người bệnh tăng huyết áp: Bệnh nhân có nhồi máu cơ tim cấp không ST chênh lên nên phân tầng nguy cơ rất cao

● Hạ Kali máu:

Bệnh nhân có xét nghiệm K+ lúc vào viện là 2.97 mmol/L nên chẩn đoán hạ Kali máu Sau đó bệnh nhân được dùng lợi tiểu kháng aldosteron và bổ sung Kali bằng đường uống, đến ngày 27/03, K+ là 5.87 mmol/L, do đó đã kiểm soát

được tình trạng hạ K máu của bệnh nhân Trên bệnh nhân này nghĩ nhiều do lượng Kali đưa vào không đủ nên đề nghị bổ sung Kali bằng đường ăn

c Biến chứng:

Tràn dịch màng tim: Hiện tại trên lâm sàng bệnh nhân không có đau ngực, T1- T2 nghe rõ nhưng trên siêu âm tim tràn dịch lớp mỏng #2mm màng ngoài tim nên phân loại tràn dịch lượng ít

3 Chẩn đoán xác định:

- Bệnh chính: Nhồi máu cơ tim cấp không ST chênh lên - Nguy cơ rất cao

- Bệnh kèm: Tăng huyết áp độ I -phân tầng nguy cơ rất cao (Theo ESC 2018)

- Biến chứng: Theo dõi phù phổi cấp trên nền suy tim mạn EF 42% NYHA II- giai đoạn C

-VI Điều trị:

- Xử trí biến chứng phù phổi cấp:

+ Theo dõi sát mạch, nhịp thở, Sp02, huyết áp, nước tiểu

+ Độ bão hoà oxy máu mục tiêu là 92-96% Thở oxy: qua mask 8 lít/ phút

- Xác định chiến lược can thiệp:

+ Bệnh nhân phân tầng nguy cơ theo ESC 2015- Cập nhật về chiến lược can thiệp hội chứng vành cấp không ST chênh lên ESC 2018: Nguy cơ cao nên có chiến lược can thiệp trong vòng 24 giờ

+ Tuy nhiên, trong quá trình điều trị bệnh nhân có một tình trạng theo dõi phù phổi cấp nghĩ nhiều do tim nên đây là tình trạng của suy tim cấp Do đó phân tầng nguy cơ rất cao, có chỉ định về chiến lược can thiệp cấp cứu trong vòng 2 giờ từ khi xác định chẩn đoán

- Các thuốc điều trị nội khoa:

Thuốc chống kết tập tiểu cầu:

+ Dùng aspirin + Clopidogrel

Thuốc chống đông:

+ Thuốc kháng đông Heparin trọng lượng phân tử thấp (Enoxaparin) Trên bệnh nhân này có giảm mức lọc cầu thận (41.25>30) nên vẫn dùng với liều 1mg/kg tiêm dưới da mỗi 12 giờ

- Các biện pháp, thuốc điều trị nội khoa khác kèm theo:

● Điều trị tăng huyết áp:

Bệnh nhân tăng huyết áp độ I nguy cơ rất cao nên phối hợp 2 thuốc

+ Trên bệnh nhân có suy tim có EF: 42 % nên em lựa chọn ức chế thụ thể/

ức chế men chuyển + chẹn beta + lợi tiểu và/ hoặc kháng aldosterone khi cần

● Thuốc điều trị rối loạn lipid máu: LDL - cholesterol: chọn nhóm statin

● Điều trị suy tim: Bệnh nhân có suy tim mạn EF 42% NYHA II - giai đoạn

C

Điều trị không dùng thuốc:

- Chế độ ăn uống:

Hạn chế ăn muối và lượng nước nhập vào < 1500ml/ngày

Ngưng thuốc lá

- Nghỉ ngơi, chủng ngừa cúm

Điều trị dùng thuốc:

+ Thuốc UCMC/UCTT

+ Chẹn beta giao cảm Bệnh nhân đang theo dõi phù phổi cấp nên không sử dụng Cần khởi đầu với liều thấp nếu bệnh nhân không còn sung huyết

+ Thuốc đối kháng aldosterone

+ Thuốc ức chế đồng vận Natri-glucose 2 (SGLT2i)

+ Lợi tiểu quai

Điều trị cụ thể:

- Aspirin 81mg x 1 lần/ngày, uống sáng 8h

- Clopidogrel 75mg x 1 lần/ngày, uống sáng 8h

- Enoxaparin 40mg (Lovenox 40mg/0.4ml) x 2 ống, tiêm dưới da, 8h-20h

- Furosemid 20mg (Furosol 20mg/2ml) x 2 ống, tiêm tĩnh mạch, 8h:20h

- Spironolactone 50mg ( Verospiron 50mg) x 1 viên, uống 8h

- Empagliflozin 10mg (Jardiance 10mg) x 1 viên, uống 10h

- Rosuvastatin 20mg ( Courtois 10mg) x 2 viên, uống 20h

VII Tiên lượng:

1 Tiên lượng gần: Dè dặt

Bệnh nhân nữ 76 tuổi, hiện tại Nhồi máu cơ tim cấp không ST chênh và bệnh kèm tăng huyết áp có biến chứng theo dõi phù phổi cấp trên nền suy tim mạn Có đáp ứng với điều trị tuy nhiên cần theo dõi sát mạch, nhịp thở, SP02, huyết áp, nước tiểu

2 Tiên lượng xa: Dè dặt

Theo thang điểm GRACE: 129 điểm Tiên lượng tử vong: nguy cơ tử vong trung bình- cao Trong bệnh viện: nguy cơ 1-3% và 6 tháng sau xuất viện: >8%