khảo sát mối liên quan giữa thiếu máu mạn nặng và thang điểm charlson với các đặc điểm của suy tim mạn ở bệnh nhân cao tuổi tại bệnh viện đa khoa đồng tháp

Tỷ lệ tử vong trong 30 ngày sau xuất viện và sự ảnh hưởng của thiếu máu trên tỷ lệ tử vong trong 30 ngày sau xuất viện ở những bệnh nhân suy tim mạn tính cao tuổi .... Mặc dù đã có nhiều

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

ĐINH MINH ĐỨC

KHẢO SÁT MỐI LIÊN QUAN GIỮA THIẾU MÁU MẠN NẶNG

VÀ THANG ĐIỂM CHARLSON VỚI CÁC ĐẶC ĐIỂM CỦA SUY TIM MẠN Ở BỆNH NHÂN CAO TUỔI TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA ĐỒNG THÁP

Chuyên ngành: NỘI KHOA (LÃO KHOA)

Mã số: CK 62 72 20 30

LUẬN ÁN CHUYÊN KHOA CẤP II

Người hướng dẫn khoa học:

TS.BS THÂN HÀ NGỌC THỂ

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan các số liệu trong luận án này là trung thực, công trìnhnghiên cứu này là của riêng tôi và chưa được một tác giả nào công bố

Tác giả

ĐINH MINH ĐỨC

MỤC LỤC

Lời cam đoan

Mục lục

Danh mục hình – biểu đồ

Danh mục các bảng

Danh mục chữ viết tắt

MỞ ĐẦU 1

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 3

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN Y VĂN 4

1.1 Tổng quan về người cao tuổi 4

1.2 Suy tim mạn ở người cao tuổi 4

1.3 Liên quan giữa thiếu máu và suy tim 9

1.4 Một số nghiên cứu liên quan 15

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 18

2.1 Thiết kế nghiên cứu 18

2.2 Đối tượng nghiên cứu 18

2.3 Phương pháp chọn mẫu 18

2.4 Xác định cỡ mẫu 19

2.5 Phương pháp thu thập số liệu 19

2.6 Liệt kê và định nghĩa biến số 23

2.7 Phương pháp thống kê 28

2.8 Vấn đề y đức 30

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 31

3.1 Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu 31 3.2 Tỷ lệ thiếu máu của mẫu nghiên cứu và đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng

3.3 Mối tương quan giữa nồng độ hemoglobin máu với thời gian nằm viện

của bệnh nhân suy tim mạn tính cao tuổi 44

3.4 Mối liên quan giữa thiếu máu với độ nặng của suy tim theo nyha ở bệnh nhân suy tim cao tuổi 45

3.5 Tỷ lệ tử vong trong 30 ngày sau xuất viện và sự ảnh hưởng của tỷ lệ thiếu máu trên tỷ lệ tử vong 30 ngày sau xuất viện ở bệnh nhân suy tim cao tuổi 46

CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 50

4.1 Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu 50

4.2 Tỷ lệ thiếu máu của mẫu nghiên cứu và đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân suy tim mạn tính cao tuổi kèm thiếu máu 62

4.3 Mối tương quan giữa nồng độ hemoglobin máu với thời gian nằm viện của bệnh nhân suy tim mạn tính cao tuổi 77

4.4 Mối liên quan giữa thiếu máu với độ nặng của suy tim theo nyha ở bệnh nhân suy tim mạn tính cao tuổi 79

4.5 Tỷ lệ tử vong trong 30 ngày sau xuất viện và sự ảnh hưởng của thiếu máu trên tỷ lệ tử vong trong 30 ngày sau xuất viện ở những bệnh nhân suy tim mạn tính cao tuổi 81

KẾT LUẬN 86

HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI 87

KIẾN NGHỊ 88 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Phụ lục 1: ảng thu th p số liêụ

Phụ lục 2: Bảng điểm Charlson

Phụ lục 3: Thang điểm đánh giá sa sút trí tuệ

Phụ lục 4: Danh sách bệnh nhân tham gia nghiên cứu

DANH MỤC CÁC HÌNH – BIỂU ĐỒ

Trang Biểu đồ 1.1 Nguyên tắc chẩn đoán xác định suy tim theo các tác giả

Châu Âu 6

Biểu đồ 2.1 Sơ đồ qui trình thực hiện nghiên cứu 19

Biểu đồ 2.2 Qui trình xác định một ca lâm sàng có suy tim 23

Biểu đồ 3.1 Đặc điểm giới tính của mẫu nghiên cứu 31

Biểu đồ 3.2 Đặc điểm về độ tuổi của mẫu nghiên cứu 32

Biểu đồ 3.3 Đặc điểm sinh hiệu lúc nhập viện của mẫu nghiên cứu 33

Biểu đồ 3.4 Mức độ NYHA của các bệnh nhân suy tim trong nghiên cứu 34

Biểu đồ 3.5 Đặc điểm về điểm số Charlson của toàn bộ mẫu nghiên cứu 35

Biểu đồ 3.6 Tỷ lệ suy tim EF bảo tồn và EF giảm của mẫu nghiên cứu 36

Biểu đồ 3.7 Tỷ lệ thiếu máu của mẫu nghiên cứu 37

Biểu đồ 3.8 Mối tương quan giữa nồng độ Hb máu và số ngày nằm viện 44

Biểu đồ 3.9 Liên quan giữa thiếu máu và ph n độ suy tim theo NYHA 45

Biểu đồ 4.1 Phân bố các nhóm thiếu máu trong các nghiên cứu 63

Hình 4.1 Cơ chế bù trừ của cơ thể trong bệnh cảnh suy tim 67

Hình 4.2 Tương quan giữa NT-proBNP và phân xuất tống máu thất trái 77

Hình 4.3 Bệnh sinh của suy tim trong bệnh thiếu máu mạn tính nặng 78

DANH MỤC CÁC BẢNG

Trang

Bảng 1.1.Tiêu chuẩn chẩn đoán suy tim theo Framingham 6

Bảng 1.2.Các triệu chứng và dấu hiệu gợi ý suy tim trên lâm sàng 7

Bảng 2.1.Phương pháp thu thập biến số nhân trắc 20

Bảng 2.2.Phương pháp thu thập các biến số mô tả đặc điểm của tình trạng suy tim mạn tính 21

Bảng 2.3.Các biến số giúp xác định thiếu máu và mô tả tình trạng thiếu máu 22

Bảng 2.4.Triệu chứng cơ năng gợi ý suy tim 24

Bảng 2.5.Định nghĩa một số biến số sử dụng trong nghiên cứu 25

Bảng 3.1.Đặc điểm BMI của mẫu nghiên cứu 32

Bảng 3.2.Nguyên nhân suy tim của các bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu 33

Bảng 3.3.Đặc điểm biến số số lần nhập viện trong năm của mẫu nghiên cứu 34

Bảng 3.4.Mức độ NYHA của các bệnh nhân suy tim trong nghiên cứu 35

Bảng 3.5.Tỷ lệ thiếu máu của mẫu nghiên cứu 36

Bảng 3.6.Khảo sát mức độ thiếu máu của mẫu nghiên cứu 37

Bảng 3.7.Khảo sát mức độ thiếu máu trong nhóm bệnh nhân có thiếu máu 38 Bảng 3.8.Tỷ lệ thiếu máu ở nhóm bệnh nhân tử vong và nhóm bệnh nhân sống còn 38

Bảng 3.9.So sánh các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng giữa nhóm bệnh nhân suy tim mạn có thiếu máu và không thiếu máu 39 Bảng 3.10 So sánh các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng giữa hai nhóm

bệnh nhân tử vong và sống còn trong vòng 30 ngày sau xuất viện.41

Bảng 3.11 Tương quan tuyến tính đơn biến với biến độc lập là nồng độ Hb

máu và biến phụ thuộc là số ngày nằm viện 45Bảng 3.12.Hồi qui logistic đơn biến giữa biến phụ thuộc là mức độ NYHA

và biến độc lập là tỷ lệ thiếu máu 45Bảng 3.13 Tỷ lệ tử vong của toàn mẫu nghiên cứu và trong nhóm bệnh nhân

có thiếu máu và không có thiếu máu 46Bảng 3.14 Liên quan đơn biến giữa các biến độc lập với tỷ lệ tử vong 30

ngày sau xuất viện ở những bệnh nhân cao tuổi suy tim có thiếumáu 47Bảng 3.15 Phân tích liên quan logistic đa biến các yếu tố nguy cơ độc lập với

tử vong trong vòng 30 ngày sau xuất viện ở những bệnh nhân caotuổi suy tim có thiếu máu 49Bảng 4.1.Tỷ lệ nữ giới trong một số mẫu nghiên cứu liên quan suy tim 52Bảng 4.2.Độ tuổi trung bình của một số nghiên cứu về suy tim 57Bảng 4.3.Vai trò tiên lượng sống còn của tuổi trong một số nghiên cứu liên

quan suy tim 57Bảng 4.4.Tỷ lệ thiếu máu trong một số nghiên cứu 61Bảng 4.5.Các yếu tố nguy cơ của suy tim mạn 71

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

Tiếng Việt

BTTMCB ệnh tim thiếu máu cục bộ

VĐK ệnh viện đa khoa

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

Tiếng Anh

ESC European Society of Cardiology: Hội Tim mạch Châu Âu

NYHA New York Heart Assosiation: Hiệp hội Tim mạch New YorkWHO World Health Organization: Tổ chức Y tế Thế giới

ICU Intensive Care Unit: Đơn vị điều trị tăng cường

BMI ody Mass Index: chỉ số khối cơ thể

WBC White blood cell: ạch cầu

PLT Platelet count: Số lượng tiểu cầu

RBC Red lood Cell Count: Số lượng hồng cầu

Cl 95% 95% Confidence Interval: Khoảng tin cậy 95%

OR Odds ratio: Tỷ số chênh

RR Relative: risk: Nguy cơ tương đối

HR Hazard ratio: Tỷ số nguy cơ

MỞ ĐẦU

Hiện nay tỷ lệ người cao tuổi trên thế giới ngày càng tăng và tỷ lệ ngườicao tuổi ở Việt nam cũng không nằm ngoài xu hướng phát triển chung đó.Tuổi cao thường đi kèm với suy giảm chức năng của các cơ quan và giảm khảnăng bù trừ, nhất là đối với hệ tim mạch, trong đó suy tim là một trong nhữngbệnh phổ biến.[7]

Mặc dù đã có nhiều cải tiến trong điều trị suy tim nhưng tử suất củabệnh nhân suy tim vẫn còn cao Tại Mỹ, hiện nay ước tính có khoảng 5 triệungười được chẩn đoán suy tim, và hàng năm có thêm khoảng 550.000 trườnghợp suy tim mới mắc Mặc dù đã có nhiều tiến bộ trong điều trị suy tim, tỷ lệ

tử vong trong 1 năm và 5 năm vẫn còn khá cao là 30% và 50%.[6] Có nhiềuyếu tố ảnh hưởng đến tiên lượng tử vong của bệnh nhân suy tim mạn tính nhưđặc điểm nhân trắc học, độ nặng của suy tim, tình trạng lâm sàng, sự tái cấutrúc của cơ tim, sự hoạt hóa hệ thần kinh thể dịch, sự tuân thủ điều trị, trong

đó thiếu máu là một yếu tố quan trọng Theo một bài tổng kết của các tác giảHoa Kì, đã đưa ra vai trò tiên lượng của thiếu máu, theo đó, cứ mỗi một g/dlgiảm xuống của Hemoglobin máu sẽ làm tăng tỷ lệ tử vong từ 1,1 – 1,4 lần.[75]Một nghiên cứu khác của tác giả Amicis công bố trong năm 2017, với thiết kếnghiên cứu đoàn hệ hồi cứu, cỡ mẫu 719 bệnh nhân suy tim nằm viện chothấy những bệnh nhân suy tim kèm thiếu máu có tỷ lệ tử vong do tất cảnguyên nh n cao hơn đáng kể so với nhóm bệnh nhân suy tim không kèmthiếu máu khi theo dõi trong thời gian 30 ngày sau xuất viện và 1 năm sauxuất viện.[33]

Tại Việt Nam có một số nghiên cứu cho thấy tỷ lệ thiếu máu trên bệnhnhân suy tim mạn tính là rất cao.[1-5] Như nghiên cứu "Khảo sát thiếu máu ở

bệnh nhân suy tim mạn" của tác giả Nguyễn Hoàng Minh Phương với cỡ mẫu

273 bệnh nhân suy tim mạn tính điều trị nội trú tại Khoa Tim mạch Bệnh viện

Nh n d n Gia Định năm 2010, kết quả cho thấy tỷ lệ thiếu máu là 48.4%;[3]

"Nghiên cứu đặc điểm thiếu máu trên bệnh nhân suy tim mạn tính điều trị tạiBệnh viện 4, Qu n khu 4” của tác giả Bùi Thị Mai An năm 2012, thực hiệntrên 215 bệnh nhân suy tim mạn tính điều trị nội trú tại Khoa Tim mạch vàKhoa Cán bộ Bệnh viện 4 - Quân khu 4, kết quả cho thấy tần suất thiếu máutrên bệnh nhân suy tim mạn tính là 48,8%.[1] Tuy nhiên, chưa có nhiều nghiêncứu đánh giá ảnh hưởng của thiếu máu lên độ nặng của suy tim, cũng như ảnhhưởng của thiếu máu lên tỷ lệ tử vong sau xuất viện ở bệnh nhân cao tuổi suytim mạn tính Vì những thực tiễn đó, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tàinhằm trả lời câu hỏi nghiên cứu:

 Tỷ lệ thiếu máu ở những bệnh nhân suy tim mạn tính cao tuổi là baonhiêu?

 Thiếu máu ảnh hưởng như thế nào đến dự hậu của bệnh nhân cao tuổisuy tim mạn tính?

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

Mục tiêu tổng quát

Xác định mối liên quan giữa thiếu máu mạn nặng và thang điểmCharlson với các đặc điểm của suy tim mạn và tỷ lệ tử vong 30 ngày sau xuấtviện ở bệnh nhân cao tuổi suy tim mạn điều trị tại Khoa Nội Tim mạch Bệnhviện Đa khoa Đồng Tháp

Mục tiêu cụ thể

1 Xác định tỉ lệ thiếu máu và đặc điểm l m sàng, cận l m sàng của bệnh

nh n suy tim mạn tính cao tuổi kèm thiếu máu

2 Xác định mối tương quan giữa nồng độ hemoglobin máu với thời gian

nằm viện và xác định mối liên quan giữa thiếu máu với độ nặng suy tim theoNYHA ở bệnh nh n suy tim mạn tính cao tuổi

3 Xác định tỷ lệ tử vong trong 30 ngày sau xuất viện; đánh giá sự ảnh

hưởng của thiếu máu mạn nặng và thang điểm Charlson trên tỷ lệ tử vong 30ngày sau xuất viện ở bệnh nhân suy tim mạn tính cao tuổi

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN Y VĂN

1.1 TỔNG QUAN VỀ NGƯỜI CAO TUỔI

Việt Nam những năm gần đ y có xu hướng già hóa về dân số, đ y cũng

là xu hướng chung của thế giới Năm 1989, tỷ lệ người cao tuổi chiếm 7,2%dân số; năm 2007 là 9,45%, dự kiến đến năm 2029 có thể đạt 16,8% (Uỷ banQuốc gia Người cao tuổi Việt Nam).[7] Theo định nghĩa của Tổ chức Y tế Thếgiới, người người cao tuổi là từ 60 tuổi trở lên, thì đến nay theo kết quả điềutra dân số của Cục thống kê đăng trên Tạp chí Con số và Sự kiện số 12/2014thì tuổi thọ trung bình của dân số nước ta là 73,2 năm

Theo thời gian, người cao tuổi có những biến đổi đặc trưng do hiệntượng lão hóa Một trong những đặc điểm ở người cao tuổi là tính dễ tổnthương đối với những thay đổi bên trong và bên ngoài, được gọi là sự hẹp nộimôi Hệ tim mạch cũng mang những đặc điểm này Những thay đổi do lãohóa làm hạ thấp ngưỡng đối với bệnh lý, vì vậy dễ đưa đến các bệnh lý timmạch như suy tim sung huyết, suy tim với chức năng t m thu thất trái giảmhay bảo tồn, đồng thời người cao tuổi thường mắc đa bệnh mạn tính, trong đóthiếu máu là một trong những bệnh thường gặp.[7]

1.2 SUY TIM MẠN Ở NGƯỜI CAO TUỔI

1.2.1 Cập nhật chẩn đoán suy tim.

Suy tim là một hội chứng lâm sàng do sự suy giảm khả năng đổ đầy vàtống máu về mặt cấu trúc hoặc chức năng, dẫn tới biểu hiện lâm sàng chínhyếu là triệu chứng khó thở và mệt mỏi (giảm khả năng gắng sức) và các dấuhiệu điển hình của suy tim (phù toàn thân và ran phổi).[81]

Khi thực hành chẩn đoán suy tim, người khám có thể tiếp cận bệnhnhân ở tại phòng khám khi bệnh nh n đến khám vì triệu chứng diễn tiến mạntính hoặc tại bệnh phòng nội trú (bao gồm cả ICU) khi bệnh nhân nhập viện vìtriệu chứng cấp tính mới xuất hiện hay sự diễn tiến nặng dần của các triệuchứng vốn đã mạn tính Suy tim có thể nói là một hội chứng được chẩn đoánban đầu bằng l m sàng và được xác định lại bằng các phương tiện cận lâmsàng chủ yếu nhất là siêu âm tim và xét nghiệm BNP hoặc NT-ProBNP.

Suy tim có thể diễn tiến với bệnh cảnh mạn tính hay cấp tính Tuynhiên tất cả các triệu chứng và dấu hiệu của suy tim có thể biểu hiện bởi triệuchứng do giảm tưới máu ngoại biên (suy tim ấm hay lạnh), triệu chứng dosung huyết thượng lưu (suy tim khô hay ướt), dấu hiệu tái cấu trúc cơ tim

Trên l m sàng, người khám nên lưu ý đến sự tuân thủ điều trị của bệnh

nh n đặc biệt trong bệnh cảnh khám bệnh tại phòng khám vì rằng nếu bệnh

nh n được điều trị kiểm soát tốt, triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân khôngcòn đặc trưng và như vậy việc chẩn đoán có thể dựa vào tiền sử và nhữngbằng chứng khách quan trước đ y của bệnh nhân

Một lưu ý khác trong thực hành l m sàng, khi người khám chưa có mộtkết quả cận lâm sàng nào thì việc sử dụng tiêu chuẩn Framingham để chẩnđoán loại trừ một trường hợp suy tim tâm thu là hợp lí, do độ nhạy của tiêuchuẩn Framingham trong điều trị rất cao, tuy nhiên việc sử dụng tiêu chuẩnnày để xác định chẩn đoán lại không được chính xác

Bảng 1.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán suy tim theo Framingham [68]

Biểu đồ 1.1 Nguyên tắc chẩn đoán xác định suy tim

theo các tác giả Châu Âu [68]

Bảng 1.2 Các triệu chứng và dấu hiệu gợi ý suy tim trên lâm sàng [68]

1.2.2 Nguyên nhân và yếu tố thúc đẩy suy tim ở những bệnh nhân cao

tuổi

Nguyên nhân suy tim tâm thu

Các nguyên nh n g y suy tim t m thu thường là bệnh cơ tim do đáitháo đường, tăng huyết áp, bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ, các bệnh van tim(hở hai lá, hở van động mạch chủ, hẹp van động mạch chủ và nghẽn đường rathất trái), bệnh cơ tim dãn nở và các tác nh n g y độc trên tim (rượu, cácthuốc gây nghiện như cocain, amphetamine) Tại Việt Nam, bệnh van tim hậuthấp vẫn còn là một trong những nguyên nh n thường gặp gây suy tim ởngười trẻ < 40 tuổi.[6]

Thiếu máu g y ra suy tim cung lượng cao: trong trường hợp thiếu máucấp (do mất máu cấp), gây giảm thể tích tuần hoàn và làm cung lượng timgiảm Tuy nhiên, trong thiếu máu mãn, các triệu chứng cơ năng của suy tim là

do các cơ chế bù trừ Hầu hết những người khỏe, có thể dung nạp với thiếumáu mạn mức độ trung bình mà không có biểu hiện của suy tim, nhưng vớinhững người có bệnh tim cơ bản sẽ có biểu hiện của suy tim sớm hơn

Các nguyên nh n khác như cường giáp, nhược giáp, thiếu vitamin B1,bệnh cơ tim do di truyền, bệnh tim bẩm sinh.[6]

Nguyên nhân của suy tim chức năng tâm thu thất trái bảo tồn

Tăng huyết áp, đái tháo đường, bệnh mạch vành, bệnh cơ tim phì đại,bệnh cơ tim hạn chế, các bệnh g y suy tim cung lượng cao (thiếu máu, cườnggiáp, dò động mạch-tĩnh mạch), hẹp van động mạch chủ.[6]

Về mặt nguyên

nh n, suy tim t m trương của người cao tuổi cũng gần tương tự với các đốitượng suy tim trẻ tuổi hơn

Các yếu tố thúc đẩy suy tim

Trên bệnh nhân suy tim mạn tính, nhiều yếu tố có thể thúc đẩy làm tìnhtrạng suy tim nặng thêm bao gồm chế độ ăn nhiều muối, bệnh nhân khôngtuân thủ điều trị, nhồi máu cơ tim cấp, tăng huyết áp, rối loạn nhịp tim cấp,nhiễm trùng và/ hoặc sốt, thuyên tắc phổi, thiếu máu, cường giáp, viêm nộitâm mạc nhiễm trùng hoặc viêm cơ tim cấp hoặc do sử dụng thuốc như: thuốckháng viêm nonsteroid, verapamil.[6] Đối với các bệnh nhân lớn tuổi, mộtbệnh cảnh suy tim mất bù cấp tính thông thường có nhiều yếu tố thúc đẩycùng tồn tại Mặt khác, những bệnh nhân có suy tim mất bù không tìm thấyyếu tố thúc đẩy cũng thường gặp ở nhiều trường hợp bệnh cao tuổi, do rằngtình trạng suy tim đã ở giai đoạn cuối và có chỉ định ghép tim

1.3 LIÊN QUAN GIỮA THIẾU MÁU VÀ SUY TIM

1.3.1 Tỷ lệ thiếu máu ở các bệnh nhân suy tim mạn.

Thiếu máu là tình trạng giảm sút lượng hồng cầu trong tuần hoàn, đưađến giảm khả năng cung cấp Oxy cho mô Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO2008), thiếu máu là tình trạng trong đó số lượng các tế bào hồng cầu (HC)hoặc khả năng vận chuyển Oxy của HC không đủ để đáp ứng nhu cầu sinh lý,nhu cầu này thay đổi tùy theo tuổi, giới tính, độ cao, hút thuốc và tình trạngmang thai Ở người cao tuổi tỷ lệ thiếu máu là phổ biến và tăng theo tuổi, tỷ lệthiếu máu đã được tìm thấy trong khoảng 8-44 %, với tỷ lệ cao nhất trongnhững người đàn ông 85 tuổi trở lên Việc tăng tỷ lệ thiếu máu với lão hóa đãdẫn đến suy đoán rằng nồng độ hemoglobin thấp có thể là hệ quả bình thườngcủa quá trình lão hóa Tuy nhiên, có ít nhất hai lý do để xem xét thiếu máu ởngười cao tuổi như một dấu hiệu của bệnh Đầu tiên, hầu hết những người caotuổi duy trì một số lượng hồng cầu, hemoglobin và hematocrit bình thường.Thứ hai, trong hầu hết các bệnh nhân lớn tuổi thiếu máu người ta tìm thấy mộtnguyên nh n cơ bản của bệnh thiếu máu Ở người cao tuổi, việc thiếu máuthường làm trầm trọng thêm tình trạng suy tim sung huyết, suy giảm nhậnthức, chóng mặt, thờ ơ.[73] Sử dụng tiêu chí Tổ chức Y tế Thế giới (WHO)định nghĩa thiếu máu là khi hemoglobin (Hgb) < 13,0 g/dl ở nam giới, và <12,0 g/dl ở phụ nữ Như vậy thiếu máu là sự giảm số lượng hemoglobin lưuhành trong hệ tuần hoàn, hồng cầu không phản ảnh đầy đủ sự thiếu máu Tuynhiên khi thể tích máu bị pha loãng hay tăng thể tích huyết tương thì tỷ lệhuyết săt tố, Hematocrit, số lượng hồng cầu giảm nhưng không thiếu máuthực sự, khối lượng toàn bộ hemoglobin vẩn bình thường.[73]

Tỷ lệ bị thiếu máu trong các bệnh nh n suy tim thay đổi tuỳ theo cáchđịnh nghĩa và cách chọn mẫu nghiên cứu Trong Nghiên Cứu về Rối LoạnChức Năng Thất Trái (Studies of Left Ventricular Dysfunction), tỷ lệ thiếu

máu mới phát triển hàng năm chiếm 9,6% số bệnh nhân của nghiên cứunày.[48] Tỷ lệ mới mắc này là 16,9% ở Thử Nghiệm Valsartan trong Suy Tim(Val-HeFT: Valsartan Heart Failure Trial),[8] và là 14,2% ở Thử nghiệmCarvedilol hoặc Metopolol ở Châu Âu (COMET: Cardiolol or MetopololEuropean Trial).[53] Tỷ lệ bị thiếu máu là tương tự như nhau ở các bệnh nhân

mà chức năng thất trái bị suy giảm hoặc được duy trì.[18]

Trong thời kỳ bị suy tim, thiếu máu xảy ra có liên quan với các yếu tốsau đ y: tuổi cao, có bệnh đái tháo đường, bệnh thận mạn tính cùng mắc, mức

độ suy tim nặng hơn, khả năng vận động thấp hơn, phù nặng hơn, huyết ápthấp hơn, sử dụng thuốc lợi niệu nhiều hơn, trong máu có mức thần kinh- thểdịch lớn hơn, có các cytokin tiền viêm và protein phản ứng-C (CRP).[15] Mộtđiểm quan trọng là Hb có liên hệ nghịch không chặt chẽ lắm với phân số tốngmáu,[80] và tăng Hb bao giờ cũng liên quan với giảm, chứ không phải với tăngphân suất tống máu

1.3.2 Các nguyên nhân thiếu máu trong bệnh cảnh suy tim

* Các bất thường về chất tạo máu: mức vitamin B12 và acid folic chỉ

thấp ở một thiểu số các bệnh nhân suy tim bị thiếu máu [20] [9] [17] Hấp thụkém và chảy máu đường tiêu hoá do aspirin cũng có thể dẫn tới thiếu chất sắt.Hiện nay, chưa có nghiên cứu chi tiết nào về sắt trong môi trường nội môi.Các tiêu chí chuẩn cũng vẫn thiếu (ví dụ, mức bão hoà transferrin, receptorhoà tan của transferrin, hoặc mức ferritin trong máu) Theo báo cáo của cácnghiên cứu thì tỷ lệ bị thiếu chất sắt thay đổi trong khoảng từ 5% đến21%.[29],[16] Trong một nghiên cứu mới đ y,[10] các tác giả thấy rằng, 43% sốbệnh nhân suy tim hoặc có mức sắt trong huyết thanh thấp (8 μmol/l), hoặcmức ferritin thấp (30 ng/l), nhưng thiếu máu hồng cầu nhỏ chỉ gặp ở 6% trong

số các bệnh nh n suy tim Ngược lại, Nanas và cộng sự,[10] lại thấy rằng, dự

bệnh nhân này sắt, ferritin và erythropoietin trong huyết thanh vẫn ở mứcbình thường Thể tích trung bình của hồng cầu ở mức giới hạn dưới của giá trịbình thường, cho phép nghĩ rằng thiếu máu hồng cầu nhỏ không xảy ra ở tất

cả các bệnh nhân suy tim Các phát hiện này có thể được giải thích bởi sựkiện sắt từ tuỷ xương bị phân tán tới các nơi dự trữ khác thuộc hệ thống võng-nội mô, ở các nơi dự trữ này thì sắt vốn không sẵn sàng cho hoạt động tạohồng cầu, ngay cả khi mức sắt và ferritin trong huyết thanh là bình thườnghoặc tăng, và đó là đặc điểm của thiếu máu trong các bệnh mạn tính.[11] Do

đó, thiếu hụt chất sắt cả tuyệt đối lẫn tương đối có thể xảy ra phổ biến hơn, sovới người ta vẫn nghĩ trước đ y

* Rối loạn chức năng thận và suy giảm sản xuất erythropoietin:

Bất kỳ nguyên nhân nào làm giảm tiết erythropoietin hoặc làm giảmđáp ứng của tủy xương với erythropoietin đều gây thiếu máu trên bệnh nhânsuy tim Erytropoietin là một glycoprotein có trọng lượng phân tử 30,4 KDa,

là yếu tố cơ bản được sản xuất bởi thận.[17]

Erythropoietin được sản xuất ra trước hết ở trong thận bởi các nguyênbào sợi biệt hoá nằm ở quanh các ống thận thuộc vùng vỏ thận và phần ngoàicủa vùng tuỷ thận.[11],[12],[13] Quá trình sản xuất erythropoietin đầu tiên đượckích động bởi phân áp oxy (PO

2) thấp, kích thích này kích hoạt yếu tố-1 cảmứng bởi giảm-oxy, yếu tố này nằm ở trong các nguyên bào sợi quanh các ốngthận, và có vai trò cảm ứng sao mã gien của erythropoietin Thận rất dễ cảmứng với tình trạng giảm oxy máu, mặc dù thận nhận được gần 25% lưu lưọngmáu của tim và sử dụng dưới 10% lượng khí oxy được chuyển giao Để duytrì gradient thẩm thấu do các quai Henlê tạo nên, các động mạch và tĩnh mạchcung cấp máu cho các quai này, chứa dòng máu chạy theo hai hướng ngượcchiều nhau và lại nằm sát với nhau, do đó dẫn tới tình trạng khí oxy khuếchtán tắt (khí oxy khuếch tán thẳng từ các động mạch sang tĩnh mạch ở sát

nhau) giữa các dòng máu động và tĩnh mạch, làm giảm phân áp khí oxy (PO

2)khắp nhu mô thận, phân áp này hạ thấp tới khoảng 10 mmHg ở đỉnh của cáctháp vỏ thận là nơi sản xuất erythropoietin.[11],[13] Vùng này của thận rất nhạycảm với những thay đổi rất nhỏ của phân áp khí oxy, xảy ra khi giữa cung vàcầu về khí oxy mất cân bằng liên quan tới tăng hoạt động tái hấp thu Natri ởcác ống lượn gần, gây ra bởi lưu lượng máu đến thận (RBF) thấp, và tốc độlọc ở các cầu thận

Trong tình trạng suy tim, lưu lượng máu đến thận giảm bớt,[11] và một

số rối loạn chức năng thận xảy ra là phổ biến,[13] nhưng bệnh thận ở các cấutrúc có khả năng làm giảm sản xuất erythropoietin thì lại không hay xảy ra

Do đó, lưu lượng máu đến thận (RBF) giảm lại làm tăng erythropoietin Thậtvậy, erythropoietin tăng lên theo tỷ lệ thuận với mức độ nặng của bệnh suytim, nhưng lại vẫn thấp hơn, so với chờ đợi của mức độ thiếu máu, cho phépsuy ra rằng sản xuất erythropoietin vẫn bị giảm.[11],[17] Kết quả của các nghiêncứu về mối quan hệ phức tạp giữa lưu lượng máu đến thận (RBF) và chế tiếterythropoietin trong tình trạng suy tim là không thống nhất.[11],[9],[13]

* Thiếu máu và hệ thống Renin-Angiotensin: hệ thống Renin

Angiotensin đóng vai trò quan trọng duy trì khối lượng tuần hoàn và thể tíchhồng cầu Tăng Angiotensin II đồng nghĩa với tăng ph n áp oxy ở tổ chứccạnh cầu thận làm tăng tiết erytropoietin Ngược lại khi giảm phân áp oxy(giảm yếu tố HIF - 1) làm giảm tiết erytropoietin ở cạnh cầu thận Mặt khác,Angiotensin II gây ức chế tủy xương tạo hồng cầu

Do vậy việc dùng thuốc ức chế men chuyển hoặc ức chế thụ thểAngiotensin làm giảm tổng hợp erytropoietin giảm tổng hợp Hb Tác độngcủa thuốc ức chế men chuyển lên tình trạng thiếu máu ở bệnh nhân suy tim làtác động kép bao gồm giảm tổng hợp tế bào máu và giảm thể tích huyết

* Các cytokin tiền viêm, rối loạn chức năng sinh hồng cầu và thiếu máu trong các bệnh mạn tính:

Yếu tố hoại tử khối u, interleukin-6 (IL-6), và nhiều cytokin tiền viêmkhác nữa,[17] cùng với protein phản ứng-C tăng lên trong tình trạng suy tim[17]

, và có tỷ lệ nghịch với Hb.[10] Interleukin-6 và yếu tố hoại tử u ức chế thậnsản xuất erythropoietin, bằng cách hoạt hoá GATA-2 và yếu tố-B của nhân tếbào, [51] điều này có thể giải thích sự kiện đáp ứng erythropoietin bị giảmtrong bối cảnh suy tim Các cytokin nói trên cũng ức chế sự sinh sản của các

tế bào tuỷ xương là tiền thân của hồng cầu,[17] Thật vậy, ở chuột cống thựcnghiệm suy tim, người ta đã thấy hoạt động tạo hồng cầu bị suy giảm, và sốlượng các tế bào là tiền thân sinh hồng cầu cũng giảm, nhưng cơ chế của hiệntượng này thì vẫn chưa được rõ.[13]

Hơn nữa, IL-6 kích thích sản xuất rahepcidin ở gan, và tác nhân này có tác dụng kìm hãm tá tràng hấp thu chấtsắt.[14] Như vậy, các cytokin tiền viêm, vốn là một thành tố thiết yếu của thiếumáu trong các bệnh mạn tính,[14] khi được kích hoạt sẽ có thể góp phần làmphát triển tình trạng thiếu máu thông qua nhiều cơ chế

máu thứ phát từ hiện tượng giữ nước và muối trong cơ thể.[79] Androne và

cs,[79] đã nghiên cứu tỷ lệ bị giữ nước trong cơ thể ở một phân nhóm gồm 37

bệnh nhân thiếu máu điều trị ngoại trú, bằng albumin đánh dấu-I

131, để đo thểtích hồng cầu và huyết tương Kết quả cho thấy các bệnh nhân bị loãng máu

có xu hướng diễn biến xấu hơn, so với các bệnh nhân thiếu máu thật sự, điềunày có nghĩa là quá tải về thể tích (máu hoặc huyết tương) có thể là một cơchế quan trọng góp phần vào tiên lượng xấu ở các bệnh nhân suy tim sunghuyết (CHF) mà bị thiếu máu

1.3.4 Tại sao thiếu máu làm xấu tiên lƣợng của suy tim

Tăng tải ở cơ tim do các thay đổi huyết động và thần kinh-thể dịchquan sát thấy trong bệnh thiếu máu mạn tính[51] có thể dẫn tới rối loạn chứcnăng thất trái Phì đại và giãn thất trái đã được quan sát thấy trên mô hìnhhình động vật thiếu máu nặng thực nghiệm[17],[51]

và các thay đổi này có thểgóp phần làm nên kết cục xấu Trong khi phì đại thất trái thường xuyên thấy ởcác bệnh nhân bệnh thận mạn tính (CKD) bị thiếu máu, thì người ta vẫn chưabiết rõ liệu phì đại thất trái có phải do thiếu máu hoặc tăng huyết áp không.[9]

Mặc dù không có số liệu nào gắn kết trực tiếp phì đại thất trái với thiếumáu ở bệnh nh n suy tim, nhưng trong thử nghiệm RENAISSANCE [10], cáctác giả đã thấy rằng, nồng độ hemoglobin cứ tăng thêm 1 g/dl trong một quátrình 24 tuần thì, sẽ làm giảm 4,1 g/m2 khối lượng thất trái Tuy nhiên, điềutrị thiếu máu bằng các tác nhân kích thích erythropoietin ở bệnh nhân bệnhthận mạn tính đã không phục hồi được phì đại thất trái.[11] Hemoglobin có thểliên quan nghịch với phân suất tống máu (EF),[15] và trong khi thiếu máu cóliên quan với peptid bài natri-niệu của não (BNP), vốn là một dấu ấn của rốiloạn chức năng thất trái thì thiếu máu vẫn là một chỉ số độc lập của kết cụcxấu trước sự hiện hữu của NP và EF, như vậy có thể nghĩ rằng, các thông sốnày có thể có hiệu quả nhờ các cơ chế khác nhau Gộp chung lại, các pháthiện nói trên cho thấy rằng các biến đổi trong cấu trúc và chức năng của thấttrái không thể giải thích được hoàn toàn cơ chế bệnh sinh của hậu quả xấu màthiếu máu gây ra Bệnh thận mạn tính là bệnh mắc đồng thời phổ biến ở cácbệnh nhân suy tim bị thiếu máu,[13] và trong các mô hình ph n tích đa-thông

số thì, cả thiếu máu lẫn rối loạn chức năng thận vẫn là các chỉ số độc lập củakết cục.[12] Theo cơ sở dữ liệu lớn Medicare thì, nguy cơ tương đối của tửvong sau 2 năm tăng lên với một hệ số là 1.6, ở các bệnh nhân thiếu máu bị

quan với tình trạng dinh dưỡng kém, hàm lượng albumin thấp, và suy mòn dotim,[19] tất cả đều có thể làm cho tiên lượng xấu thêm Cuối cùng, các bệnhnhân thiếu máu có hệ thống thần kinh-thể dịch và cytokin tiền viêm tồi cũnggóp phần làm cho tiên lượng xấu thêm.[9] Như vậy, mặc dù thiếu máu có thểliên quan với tiên lượng xấu thông qua nhiều cơ chế, nhưng vẫn chưa rõ liệuthiếu máu có phải là một yếu tố trung gian hoặc đúng là một dấu ấn của kếtcục xấu bệnh nhân suy tim hay không.

1.4 MỘT SỐ NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN

Đối với những bệnh nhân suy tim, thiếu máu được xem là một trongnhững yếu tố đi kèm với sự gia tăng nguy cơ tử vong cho bệnh nhân Tuynhiên, hiện nay vẫn còn nhiều quan điểm chưa được nhất trí về liệu thiếu máu

có phải là một yếu tố tiên lượng độc lập đối với kết cục bệnh nhân suy timhay là sự biểu hiện của tình trạng bệnh lí diễn tiến nặng và sự gia tăng độnặng của các bệnh lí kèm theo

Có nhiều nghiên cứu hồi cứu đã được thực hiện nhằm đánh giá mối liên

hệ giữa thiếu máu và tiên lượng tử vong ở những bệnh nhân suy tim.[21-23, 35-38,

40, 44, 46, 48, 56-58, 62, 65, 74]

Có ba nghiên cứu cho thấy môi liên hệ giữa tỉ lệ tử vongvới mức Hb trong máu, theo đó mức hemoglobin dưới 13 hoặc trên 15 sẽ làmgia tăng nguy cơ tử vong cho bệnh nhân.[35, 40]

Theo nghiên cứu của tác giảHorwich và cộng sự cho thấy rằng: thiếu máu là một yếu tố tiên lượng độc lậpquan trọng ở những bệnh nhân suy tim, khi tác giả thực hiện khảo sát trên

1061 bệnh nhân suy tim NYHA III hoặc IV kèm EF < 40%.[46] Tương tự nhưvậy, đối với nghiên cứu SOLVD, mức Hb thấp cũng là một yếu tố tiên lượng

tử vong độc lập ở những bệnh nhân suy tim.[21] Trong quá trình theo dõi trungbình 33 năm, mỗi phần trăm giảm của Hct sẽ làm gia tăng 3% nguy cơ tửvong Trên các đối tượng là người cao tuổi có kèm suy tim mạn tính đượcđiều trị ngoại trú, một nghiên cứu tại Nga cũng đã được công bố vào năm

2014.[59] Mục tiêu chính của nghiên cứu này là xác định mức độ quan trọngthực tiễn của tình trạng thiếu máu trên diễn tiến của bệnh lí suy tim mạn tínhcủa những bệnh nhân lớn tuổi điều trị ngoại trú Nghiên cứu được thực hiệnvới thời gian theo dõi trung bình của bệnh nhân là khoảng 2.5 năm, với cỡmẫu là 164 bệnh nh n có độ tuổi từ 60-85 tuổi với NYHA từ II đến IV và suytim mạn được xác định là do bệnh mạch vành và tăng huyết áp Kết quảnghiên cứu cho thấy tỷ lệ thiếu máu là 32.9% trên tổng số bệnh nhân suy timmạn tính cao tuổi điều trị ngoại trú Khi khảo sát về vấn đề tỷ lệ tử vong/sốngcòn của bệnh nhân trong quá trình theo dõi, tác giả Larina V.N đã ghi nhậnrằng không có sự khác biệt về tỷ lệ sống còn giữa hai nhóm bệnh nhân có vàkhông có thiếu máu (p = 0.549); tuy nhiên trong nhóm bệnh nhân có thiếumáu các yếu tố sau được tìm thấy là các yếu tố làm xấu tiên lượng sống còncủa bệnh nhân suy tim: giới tính nam, mức độ NYHA, bệnh thận mạn và EFdưới 35%.[59]

Trong năm 2011, tác giả Nguyễn Hoàng Minh Phương và Ch u NgọcHoa đã tiến hành nghiên cứu nhằm khảo sát tần suất thiếu máu ở bệnh nhânsuy tim mạn và đánh giá một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ở nhữngbệnh nhân này Với thiết kế nghiên cứu cắt ngang, cỡ mẫu 273 bệnh nhân, cáctác giả đã công bố tỷ lệ thiếu máu ở những bệnh nhân suy tim nằm viện là48.4%, bệnh nhân suy tim mạn kèm thiếu máu có đặc điểm khác biệt chủ yếu

là giới tính nữ, lớn tuổi, mức NYHA và mức creatinine huyết thanh cao hơn

so với nhóm không kèm thiếu máu.[3] Sau đó, đến năm 2012, tác giả Bùi ThịMai An cũng tiến hành nghiên cứu về vấn đề thiếu máu và suy tim trên 215bệnh nhân suy tim mạn đang điều trị tại bệnh viện qu n khu 4 và đưa kết luậnchính như sau:[1]

tần suất thiếu máu của bệnh nhân suy tim mạn tính là 48.8%,chủ yếu là thiếu máu nhược sắc (64.8%), thiếu máu mức độ nhẹ (92.4%), tế

cũng đã công bố kết quả nghiên cứu tiến hành trong năm 2010 ở các bệnh

nh n suy tim điều trị nội trú tại Khoa tim mạch Bệnh viện Chợ Rẫy Nghiêncứu nhằm mục tiêu khảo sát sự tương quan giữa mức độ thiếu máu với phân

độ suy tim theo NYHA Theo đó, tỷ lệ thiếu máu được tìm thấy là 49.8% trêntổng số bệnh nh n suy tim, đa số bệnh nhân thiếu máu ở mức độ nhẹ Nguy

cơ thiếu máu cao hơn ở những bệnh nhân suy tim lớn tuổi, giới tính nữ, cóbệnh kèm theo (bệnh mạch vành, đái tháo đường), mức natri thấp, cholesterolmáu thấp và triglycerid thấp; ph n độ suy tim càng cao thì Hb càng giảm.[4]

Như vậy, tại Việt Nam, cũng đã có một số nghiên cứu được thực hiệnnhằm đánh giá đặc điểm và đánh giá tần suất thiếu máu trên cộng đồng bệnhnhân có suy tim nhập viện và ảnh hưởng của thiếu máu trên mức độ nặng củasuy tim theo NYHA Tuy nhiên, vẫn chưa có nhiều nghiên cứu giúp đánh giáảnh hưởng của thiếu máu trên những bệnh nhân suy tim mạn tính cao tuổi,đặc biệt là ảnh hưởng của thiếu máu đến nguy cơ tử vong của bệnh nhân caotuổi suy tim mạn tính

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU

Mô tả và theo dõi dọc

2.2 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

2.3 PHƯƠNG PHÁP CHỌN MẪU

2.3.1 Kỹ thuật lấy mẫu

Chọn mẫu thuận tiện Chúng tôi liên tục thu nhận tất cả bệnh nh n đủtiêu chuẩn nhận bệnh và loại trừ các trường hợp có tiêu chuẩn loại trừ từ 20tháng 8 năm 2016 đến 20 tháng 3 năm 2017

2.3.2 Tiêu chuẩn nhận bệnh.

Tất cả bệnh nhân thỏa cả hai tiêu chuẩn sau:

- Bệnh nhân ≥ 60 tuổi được chẩn đoán suy tim mạn điều trị nội trú tạiKhoa Nội Tim mạch Bệnh viện Đa khoa Đồng Tháp, đồng ý tham gianghiên cứu

- Bệnh nhân còn sống được xuất viện

2.3.3 Tiêu chuẩn loại trừ

- Thiếu máu tán huyết cấp.

Như vậy, cỡ mẫu ước tính tối thiểu phải có là 151 bệnh nhân

2.5 PHƯƠNG PHÁP THU THẬP SỐ LIỆU

Biểu đồ 2.1 Sơ đồ qui trình thực hiện nghiên cứu.

Bệnh nhân ≥ 60 tuổi được chẩn đoán suy tim mạn đồng ý tham gia nghiên cứu

Khảo sát lâm sàng và cận lâm sàng

theo bảng câu hỏi

Nhóm bệnh nhân suy tim

cao tuổi có thiếu máu

Nhóm bệnh nhân suy tim cao tuổi không thiếu máu

Xuất viện

Sau 30 ngày

Tử vong Sống còn

- Siêu âm tim qua thành ngực.

- Xét nghiệm máu tại thời điểm nhập viện.

Loại khỏi nghiên cứu

Mục tiêu 2

Mục tiêu 3 Mục tiêu 1

2.5.1 Đối với mục tiêu xác định tỷ lệ thiếu máu trong nhóm bệnh nhân

suy tim mạn tính cao tuổi.

Trong thời gian được qui định, chúng tôi tiến hành thu nhận tất cảnhững bệnh nhân nhập viện với chẩn đoán suy tim tại Khoa Nội Tim mạchBệnh viện Đa khoa Đồng Tháp đồng ý tham gia nghiên cứu, đồng thời tiếnhành siêu âm tim và xét nghiệm máu, chúng tôi ghi nhận được số bệnh nhânsuy tim mạn có kèm thiếu máu Tại thời điểm xuất viện, các bệnh nhân theoqui trình của bệnh viện đều được thực hiện xét nghiệm huyết đồ và từ đóchúng tôi ghi nhận số bệnh nhân suy tim mạn xuất viện có kèm theo thiếumáu Đồng thời bệnh nh n được xác định lại tình trạng suy tim theo địnhnghĩa của ESC và theo phác đồ chẩn đoán của Hội Tim mạch Việt Nam Tính

tỷ lệ dựa vào số bệnh nhân suy tim mạn kèm thiếu máu trên tổng số bệnhnhân có suy tim mạn

2.4.1 Thu thập các biến số nhân trắc của bệnh nhân

Bảng 2.1 Phương pháp thu thập biến số nhân trắc.

Chiều cao Đo từ gót ch n đến đỉnh đầu Đo 2

2.5.2 Thu thập các biến số mô tả đặc điểm của suy tim

Bảng 2.2 Phương pháp thu thập các biến số mô tả đặc điểm

của tình trạng suy tim mạn tính.

- Sinh hiệu lúc nhập viện

- Khám bệnh và ghi nhận dấu hiệulâm sàng theo bảng câu hỏinghiên cứu

- Ghi nhận qua sổ khám bệnh và

hồ sơ bệnh án

- Bảng câu hỏinghiên cứu

- Hồ sơ bệnh án

NT-ProBNP

Tất cả bệnh nhân sẽ được xác địnhmức NT-Pro NP theo phác đồchuẩn của Khoa Nội Tim mạch

- Bảng câu hỏinghiên cứu

- Hồ sơ bệnh án

Tình trạng bất thường về

nhịp ghi nhận điện tâm

đồ: rung nhĩ, ngoại tâm

thu, block nhánh

- Tất cả bệnh nh n đều được đođiện t m đồ theo phác đồ chuẩncủa Khoa Nội Tim mạch

- Kết quả điện t m đồ được ghinhận dựa theo kết quả đọc điện

t m đồ của bác sĩ chuyên khoatim mạch tại Khoa Nội Timmạch

- Bảng câu hỏinghiên cứu

- Hồ sơ bệnh án

Siêu m tim đánh giá suy

tim EF giảm hay EF bảo

tồn bằng phương pháp

Simpson

- Tất cả bệnh nh n đều được đosiêu âm tim qua thành ngực theokhuyến cáo của Hội Tim mạchViệt Nam.[*]

- Kết quả siêu âm tim qua thànhngực được ghi nhận dựa theo kếtquả siêu âm tim của bác sĩchuyên khoa tim mạch có bằngcấp siêu âm tim tại Khoa NộiTim mạch Các trường hợp đánhgiá EF khó sẽ hội chẩn với bác sĩchuyên khoa siêu âm tim khác

- Bảng câu hỏinghiên cứu

- Hồ sơ bệnh án

[*]: Khuyến cáo về chẩn đoán và điều trị suy tim 2015 của Hội Tim mạch học Việt Nam.

2.5.3 Thu thập các biến số mô tả tình trạng thiếu máu

Bảng 2.3 Các biến số giúp xác định thiếu máu và mô tả tình trạng thiếu máu.

Sau đó số liệu sẽ được ghinhận theo bảng câu hỏinghiên cứu

Hồ sơ bệnh án vàbảng câu hỏi nghiên

cứu

2.4.2 Đối với mục tiêu xác định tỷ lệ tử vong trong 30 ngày sau xuất viện

ở cả hai nhóm suy tim có thiếu máu và không có thiếu máu.

Đối với những bệnh nhân xuất viện, chúng tôi tiến hành theo dõi quađiện thoại hoặc vãng gia (ghi nhận thông qua hồ sơ bệnh án) sau 30 ngày xuấtviện và ghi nhận tình trạng sống còn hay tử vong của bệnh nhân

2.6 LIỆT KÊ VÀ ĐỊNH NGHĨA BIẾN SỐ

2.6.1 Xác định một trường hợp suy tim của nghiên cứu

Tiêu chuẩn xác định một trường hợp suy tim trong nghiên cứu dựa theotiêu chuẩn chẩn đoán suy tim của ESC năm 2016.[68]

Biểu đồ 2.2 Qui trình xác định một ca lâm sàng có suy tim.

Bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng nghi ngờ suy tim

ĐÁNH GIÁ KHẢ NĂNG BỆNH NHÂN CÓ SUY TIM HAY KHÔNG

1 Bệnh sử Tiền sử bệnh mạch vành (NMCT hoặc tái tạo mạch vành) Tiền sử tăng huyết áp

Sử dụng thuốc độc tim hoặc xạ trị

Sử dụng thuốc lợi tiểu Khó thở phải ngồi hoặc khó thở kịch phát về đêm

2 Khám lâm sàng Rale phổi Phù mắt cá hai bên

Âm thổi tại tim Tĩnh mạch cổ nổi Mỏm tim diện đập rộng hoặc lệch ngoài

3 Điện tâm đồ có bất thường

PEPTIDE LỢI NIỆU NATRI TĂNG NT-ProBNP ≥ 125 pg/mL BNP ≥ 35 pg/mL

Loại trừ suy tim

SIÊU ÂM TIM

EF < 40% EF ≥ 40%

Có 1 trong 2 dấu hiệu sau ghi nhận thông qua kết quả siêu âm của bác

sĩ chuyên khoa tim mạch:

 Có biến đổi cấu trúc tim (dày thất trái hoặc lớn nhĩ trái)

 Rối loạn chức năng tâm trương

Xác định chẩn đoán suy tim

(-) (+)

(-) (+)

(-) (+)

Bảng 2.4 Triệu chứng cơ năng gợi ý suy tim [68]

2.6.2 Định nghĩa các biến số sử dụng trong nghiên cứu

Bảng 2.5 Định nghĩa một số biến số sử dụng trong nghiên cứu.

Biến số Định nghĩa biến số

Biến phụ thuộc

Tử vong, sống còn

Biến định tính Được ghi nhận trực tiếp thông qua gọi điện thoại hoặc vãng gia:

 Tử vong: tử vong trong vòng 30 ngày sau xuất viện.

 Sống còn: sống còn hơn 30 ngày sau xuất viện.

Ph n độ theo NYHA

Biến định tính nhận các giá trị sau:[39]

 Độ I: không hạn chế các vận động thể lực Vận động thể lực thông thường không gây mệt, khó thở.

 Độ II: hạn chế nhẹ vận động thể lực Bệnh nhân khỏe khi nghỉ ngơi Vận động thể lực thông thường dẫn đến mệt, khó thở.

 Độ III: hạn chế nhiều vận động thể lực Mặc dù bệnh nhân khỏe khi nghỉ ngơi, nhưng chỉ vận động nhẹ đã có triệu chứng.

 Độ IV: mệt, khó thở khi nghỉ ngơi.

Số ngày nằm viện Biến định lượng liên tục

Giới tính Biến định tính nhị biến gồm hai giá trị: nam và nữ

Sinh hiệu bất thường

 Có bệnh tim thiếu máu cục bộ

 Không phải bệnh tim thiếu máu cục bộ

Biến số Định nghĩa biến số

Triệu chứng lâm

sàng

Biến định tính: ghi nhận với các giá trị sau

 Khó thở khi gắng sức  Đau ngực

 Khó thở khi nghỉ  Ran ở phổi

 Khó thở phải ngồi  Tĩnh mạch cổ nổi

hemoglobin Biến định lượng liên tục (g/dL)

Phân suất tống máu

thất trái

Biến định tính xác định qua kết quả siêu m tim EF ≤ 40% (ph n suất tống máu thất trái giảm); EF > 40% (phân suất tống máu thất trái không giảm)

Rung nhĩ, ngoại tâm

thu, block nhánh

Biến định tính xác định qua kết quả điện t m đồ (có, không)

Cận lâm sàng

Biến định lượng WBC (K/uL) RBC (M/uL)

Hb (g/dL) MCV (fL)

MCH (pg) PLT (K/uL) Creatinine (µmol/L) NT-ProBNP (pg/mL)

Điểm Charlson: đánh giá gánh nặng của bệnh lí đi kèm trên tỷ lệ tử

hoặc không có di chứng hoặc TIA □ □

Sa sút trí tuệ (phụ lục 3) □ □ Bệnh phổi mạn tính □ □

Bệnh loét dạ dày tá tràng □ □ Bệnh gan nhẹ (không kèm tăng áp cửa, gồm cả viêm gan mạn) □ □ Đái tháo đường không kèm tổn thương cơ quan đích (trừ tình trạng

chỉ cần kiểm soát chế độ ăn đơn độc) □ □

2

Liệt nửa người (hemiplegia) □ □ Bệnh thận trung bình hoặc nặng □ □ Đái tháo đường kèm tổn thương cơ quan đích (võng mạc, bệnh

thần kinh, bệnh thận, hoặc đái tháo đường type 1 khó kiểm soát) □ □ Khối u không kèm di căn (loại trừ nếu > 5 năm kể từ thời gian chẩn

Điểm Charlson sẽ được tính bằng cách tính tổng số các điểm của từng

đề mục được đánh dấu là có Điểm Charlson sẽ được sử dụng với tính chất làbiến định lượng

2.7 PHƯƠNG PHÁP THỐNG KÊ

Số liệu được thu thập sẽ được mã hóa và nhập liệu vào phần mềmExcel và phần mềm thống kê R Các biến số định tính được biểu diễn bằngtần số và tỷ lệ phần trăm Các biến số định lượng sẽ được kiểm định bằng testshapiro để phân loại thành biến định lượng tuân theo luật phân phối chuẩn vàluật phân phối không chuẩn Các biến định lượng tuân theo luật chuẩn sẽđược biểu diễn bằng số trung bình và độ lệch chuẩn Các biến định lượngkhông tuân theo luật chuẩn sẽ được biểu diễn bằng số trung vị và tứ phân vịthứ nhất và thứ ba

Bộ số liệu sẽ được trình bày theo hai cách phân nhóm: (1) Phân nhómtheo tình trạng có thiếu máu và không thiếu máu và (2) Phân nhóm theo tìnhtrạng sống còn hay tử vong sau 30 ngày xuất viện Để so sánh sự khác biệtcủa hai biến định lượng tuân theo luật chuẩn chúng tôi sử dụng test t để kiểmđịnh Đối với biến định lượng không tuân theo luật chuẩn chúng tôi sử dụngtest phi tham số Wilcoxon để kiểm định sự khác biệt giữa hai nhóm Để kiểmđịnh sự khác biệt về tỷ lệ giữa hai nhóm bệnh nhân, chúng tôi sử dụng testChi bình phương để kiểm định sự khác biệt nếu tần số lý thuyết lớn hơn 5.Nếu biến định tính có tần số lý thuyết nhỏ hơn 5, chúng tôi sử dụng testFisher để kiểm định sự khác biệt giữa hai nhóm bệnh nhân tử vong trong vòng

30 ngày và sống còn sau 30 ngày xuất viện Sự khác biệt được xác định là có

ý nghĩa thống kê khi giá trị p < 0.05

Đối với mục tiêu xác định mối tương quan giữa tình trạng thiếu máuvới độ nặng của suy tim theo NYHA, chúng tôi tiến hành xây dựng phươngtrình hồi quy logistic đơn biến với biến phụ thuộc là mức độ NYHA và biếnđộc lập là tình trạng thiếu máu Từ đó đưa ra OR và khoảng tin cậy 95% của

OR Mối tương quan này được xác định là có ý nghĩa thống kê khi khoảng tin

cậy 95% của OR không chứa 1 và giá trị p của phương trình hồi qui này nhỏhơn 0.05.

Đối với mục tiêu xác định mối tương quan giữa tình trạng thiếu máuvới thời gian nằm viện của bệnh nhân suy tim, chúng tôi tiến hành xây dựng

mô hình hồi qui đơn biến với biến độc lập là tình trạng thiếu máu và biến phụthuộc là số ngày nằm viện Từ đó đưa ra được ước số beta, sai số chuẩn củaước số beta, giá trị p và hệ số xác định của phương trình hồi qui Mối tươngquan được xem là có ý nghĩa thống kê khi giá trị p của phương trình hồi quituyến tính nhỏ hơn 0.05

Để đánh giá mối tương quan giữa tình trạng thiếu máu với tỷ lệ tử vongcủa bệnh nhân suy tim mạn tính, trước tiên chúng tôi tiến hành xác định tỷ lệ

tử vong trong từ nhóm bệnh nhân thiếu máu và không có thiếu máu, từ đókiểm định sự khác biệt giữa hai tỷ lệ này bằng phép kiểm định Fisher Nếunhư phép kiểm cho giá trị p < 0.05, lúc này chúng tôi mới tiến hành xây dựng

mô hình hồi qui logistic để định lượng mối tương quan này Nếu như phépkiểm thống kê cho giá trị p > 0.05, chúng tôi kết luận là không có sự khác biệt

về tỷ lệ tử vong giữa hai nhóm, đồng nghĩa với việc không có mối tương quangiữa thiếu máu và tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân suy tim mạn tính cao tuổi

Đối với mục tiêu đánh giá liên quan sống còn ở nhóm bệnh nhân thiếumáu, do trong quá trình phân tích thống kê, chúng tôi nhận thấy khi phânnhóm thành các mức độ nặng của thiếu máu, có sự khác biệt có ý nghĩa thống

kê về tỷ lệ tử vong giữa các nhóm bệnh nhân ở từng phân nhóm mức độ nặngkhác nhau Chúng tôi tiến hành phân tích riêng chỉ trên cộng đồng bệnh nhân

có thiếu máu và phân thành hai nhóm bệnh nhân (trong chính cộng đồng suytim mạn cao tuổi có thiếu máu) là thiếu máu nặng và nhóm thiếu máu khôngnặng Tiến hành xây dựng mô hình hồi qui logistic đơn biến và đa biến vớibiến phụ thuộc là tỷ lệ tử vong và biến độc lập là tỷ lệ thiếu máu nặng (Hb

dưới 8 g/dL) Mối tương quan này được xác định là có ý nghĩa thống kê khikhoảng tin cậy 95% của OR không chứa 1 và giá trị p của phương trình hồiqui này nhỏ hơn 0.05.

2.8 VẤN ĐỀ Y ĐỨC

- Chúng tôi giải thích cho bệnh nhân biết mục tiêu của việc thực hiện

đề tài này Bệnh nhân hiểu và có quyền đồng ý hay không đồng ý tham gianghiên cứu Nếu bệnh nh n đồng ý tham gia nghiên cứu sẽ ký vào phiếu đồngthuận tham gia nghiên cứu

- Nghiên cứu của chúng tôi không tác động đến chẩn đoán, điều trị vàtheo dõi bệnh Bệnh nhân không phải trả tiền để được tham gia nghiên cứu

- Đề tài nghiên cứu của chúng tôi đã được thông qua Hội đồng Y Đứccủa Đại học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Trong suốt quá trình nghiên cứu từ tháng 08 năm 2016 đến tháng 03năm 2017 chúng tôi thu nhận tổng cộng 157 bệnh nhân suy tim mạn tính nhậpviện thỏa tiêu chuẩn nhận bệnh và không có các đặc điểm của tiêu chí loại trừ.Khi phân tích thống kê chúng tôi ghi nhận các kết quả như sau:

3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA MẪU NGHIÊN CỨU

3.1.1 Đặc điểm nhân trắc của mẫu nghiên cứu