Bệnh án đợt cấp copd mức độ trung bình hiện tại ổn định trên nền copd nhóm d biến chứng suy hô hấp mạn

Đến ngày thứ 5 bệnh nhân xuất hiện cơn khó thởđột ngột khi đang ngồi chơi, được thở khí dung và tiêm liều thuốc sau đó chuyểnqua bệnh viện Đ.. - Cách đây 5-6 năm số cơn khó thở của bệnh

BỆNH ÁN TRÌNH BỆNH KHOA: NỘI TỔNG HỢP

nhân sử dụng Berodual và khí dung Ventoline có giảm Sáng ngày nhập viện bệnhnhân lên cơn khó thở nên người nhà đưa đến bệnh viện G Tại đây bệnh nhân đượcthở khí dung 2 tép, tiêm thuốc không rõ loại sau 20p bệnh nhân đỡ khó thở Bệnhnhân nằm điều trị tại đây 5 ngày Đến ngày thứ 5 bệnh nhân xuất hiện cơn khó thởđột ngột khi đang ngồi chơi, được thở khí dung và tiêm liều thuốc sau đó chuyểnqua bệnh viện Đ Ghi nhân lúc chuyển tuyến: Khò khè, khó thở, phổi nghe nhiềuran rít, ran ngáy Chẩn đoán: Đợt cấp COPD

Ghi nhận lúc vào khoa cấp cứu: (8h30)

- Tỉnh táo, Glasgow 15đ

- Da niêm mạc hồng

- Khó thở, thở nhanh, gắng sức

- Ho khạc đàm nhiều

- Không đau ngực, tim đều

- Ran ngáy ran ẩm 2 phế trường

Ghi nhận lúc vào khoa nội Tổng hợp: 11h 09/01

- Phổi giảm thông khí 2 bên

- Rale ẩm, rale rít hai bên

- Tim đều rõ

- Bụng mềm không đau

- Đại tiện 2 lần/ngày, phân vàng

- Tiểu thường

Xét nghiệm: BK đàm 3 mẫu, cấy đàm, ĐGĐ, Ure, Creatinin, SGOT, SGPT, đo

chức năng hô hấp, Glucose TM đói

Chẩn đoán: Đợt cấp COPD mức độ nặng/ COPD nhóm D.

Chẩn đoán phân biệt: ACO

● Buto-asma (salbutamol) xịt 2 phát khi khó thở

Diễn tiễn tại khoa nội Tổng hợp:

Thời gian Diễn tiến bệnh Xử trí

10/01

20h00

Bệnh tỉnh

HA 150/80 mmHgMạch 10 lần/phútSpO2 92%

Còn khó thở nhiều

Ho nhiều, khạc đờm nhầyPhổi giảm thông khí 2 bênRale rít rải rác 2 phổi

- Basultam 2g*2 lọ TMClúc 8h – 16h

- Fanlodo 500mg * 2 lọCTM XX giọt/phút 8h-16h

- Combivent 4 tép khí dung8h-11h-17h-22h

- Buto-asma xịt 2 phát khikhó thở

- Solu-medrol (methylprednisolone) 40mg*ống TMC 8h

- Thở oxy 5l/phút11/01

(8h)

Bệnh tỉnhSpO2 94%

Gắng sức nhiều

Ho nhiều, khó khạc đàm Phổi giảm thông khí 2 bên

Như trênThở oxy 4l/phút

III TIỀN SỬ

- Cách đây khoảng 15 năm bệnh nhân xuất hiện ho khạc đàm trắng loãng lượng ít

khi thay đổi thời tiết, không kèm khó thở, không hắt hơi, ho bất cứ thời điểm nàotrong ngày, ngày khoảng 3-5 lần, nhiều buổi sáng, bệnh nhân cho rằng ho khạcđàm do thay đổi thời tiết nên không đi khám hay điều trị, mỗi năm xuất hiện vàiđợt

- 10 năm trước bệnh nhân xuất hiện cơn khó thở đầu tiên khi đang làm việc, khó

thở 2 thì, nhanh nông bệnh nhân nghỉ ngơi cơn khó thở đỡ sau đó bệnh nhân tiếptục làm việc được Một tuần sau bệnh nhân xuất hiện cơn khó thở tương tự đượcnhập viện tại bệnh viện TW H Chẩn đoán: Hen phế quản, Viêm phế quản có sửdụng bình xịt màu tím không rõ liều

- Thời gian sau đó bệnh nhân lên cơn với tần suất khoảng 2-3 tháng một cơn, khởi

phát cơn thường liên quan gắng sức, khói nhan, thay đổi thời tiết, có vài đợt khóthở về đêm gần sáng, xịt thuốc đỡ hết thuốc bệnh nhân tự đi mua không tái khám

và nhập viện sau đó

- Cách đây 5-6 năm số cơn khó thở của bệnh nhân tăng lên 2 cơn/ 1 tháng, xịt

thuốc không đáp ứng như trước, có 2 lần nhập viện trong năm được chẩn đoánCOPD (có đo Hô hấp kí nhưng không có giấy tờ lưu lại) Sau đó được điều trị ởnhà với thuốc cắt cơn Berodual xịt 2 nhát mỗi khi khó thở và thở khí dungVentoline (5mg/2.5ml) cho tới nay Thời gian sau bệnh nhân khó thở liên quangắng sức, nhập viện 3-4 lần trong năm giảm đáp ứng khí dung, có vài đợt điềutrị thuốc uống nhưng không rõ loại

- Trong vòng 1-2 năm gần đây, cơn khó thở bệnh nhân xuất hiện tần suất nhiều

hơn (khoảng 3-4 cơn/ngày), khó thở khi đang nghỉ ngơi, khi thay đổi thời tiết,khói bụi, trong đêm bệnh nhân có vài đợt khó thở (không rõ số lần khó thở vềđêm trong năm) nhập viện khoảng 2 lần/tháng mỗi lần lên cơn bệnh nhân xịt 2nhát không thấy đỡ, kèm thở khí dung 1 tép có đáp ứng nhưng sau cơn mệtnhiều, giới hạn hoạt động hàng ngày

- Bệnh nhân ho rải rác trong ngày, nhiều vào buổi sáng, kèm khạc đờm lượng ít,

trắng loãng, mỗi đợt kéo dài trên 3 tháng, trong 15 năm nay 3-4 năm nay hokhạc đàm nhầy liên tục

- Hút thuốc lá >60 gói.năm mới bỏ thuốc trong 10 năm nay

- 8 năm trước phát hiện viêm dạ dày có điều trị

- Dị ứng thịt gà, cá ngừ.

- Không có tiền sử tăng huyết áp, đái tháo đường.

- Không tiền sử chẩn đoán lao trước đây.

● Không tím môi, đầu chi

● Không có ngón tay dùi trống

● Không phù, không xuất huyết dưới da

● Tuyến giáp không lớn

2/ Cơ quan:

a Hô hấp:

● Ho khạc đàm loãng rải rác trong ngày, tăng vào buổi sáng, lượng # 50 mlngày

● Khó thở nhẹ, khó thở 2 thì, liên tục, nặng hơn khi đi lại Hiện tại bệnh nhân

đi lại chỉ 30m xuất hiện khó thở

● Thở oxy qua ngạch mũi 3l/p, Sp02 94%

● Lồng ngực đường kính trước sau/đường kính ngang = 18/26cm, giảm diđộng đều theo nhịp thở

Mạch:110 l/pNhiệt:37oCHuyết áp:120/80 mmHgTST:23 l/p

Cân nặng:35kgChiều cao:1.55mBMI=14.57kg/m2

● Không co kéo các cơ gian sườn, không gồng bụng thì thở ra.

● Khoảng gian sườn giãn rộng

● Rung thanh đều hai phổi

● 2 phổi gõ trong

● Rì rào phế nang giảm đều 2 phổi

● Không có ran bất thường

● Hoover âm tính, campbell âm tính

● Biên độ hô hấp 2cm (chu vi lồng ngực khi hít vào tối đa= 82cm, khi thởra=80cm)

● Đánh giá điểm mMRC = 3 điểm, CAT =23 điểm

b Tuần hoàn:

- Không đau ngực, không hồi hộp đánh trống ngực

- Mỏm tim nằm ở gian sườn V trên đường trung đòn trái

- Harzer (-)

- Tiếng tim T1, T2 nghe rõ, không nghe tiếng tim bất thường

c Tiêu hóa:

- Ăn uống được

- Đại tiện thường, phân vàng đóng khuôn 1 lần/ngày

- Không nôn, không ợ hơi ợ chua

- Đau nhẹ vùng thượng vị

- Bụng mềm, gan lách không lớn

d Thận tiết niệu:

- Tiểu thường, không buốt rắt

- Nước tiểu vàng trong, lượng khoảng 1 l/24h

- Chạm thận (-), bập bềnh thận (-)

- Ấn các điểm niệu quản trên, giữa không đau

e Cơ xương khớp:

- Các khớp vận động trong giới hạn bình thường

- Không cứng khớp

f Thần kinh:

- Không đau đầu, không chóng mặt

- Không có dấu thần kinh khu trú

g Tai mũi họng:

- Không đau họng, không chảy mũi nước

- Khám thấy họng không đỏ, không sung nề

- Không ù tai, không đau tai, không chảy dịch

h Cơ quan khác:

- Chưa phát hiện bất thường

V CẬN LÂM SÀNG

1.Công thức máu ( ngày 09/01)

11/01(không thở oxy)

GTbình thường

4.Sinh hóa máu (09/01)

Chỉ số Giá trị GT bình thường Đơn vị

Hai phế trường tăng sáng

Xơ mờ kẽ vùng đáy phổi 2 bên co kéo vòm hoành phải Hội chứng kẽ rải rác 2 phổi

Nhiều nốt mờ rải rác 2 rốn phổi

Bóng tim không lớn

Vị trí 2 vòm hoành khoảng gian sườn 9-10

Khoảng gian sườn giãn rộng

7.Điện tâm đồ 16/10

● Nhịp xoang 116 l/phút

● Trục trung gian

VI TÓM TẮT – BIỆN LUẬN – CHẨN ĐOÁN:

1.Tóm tắt :

Bệnh nhân nam 71 tuổi vào viện vì khó thở hai thì với tiền sử Hen được chẩn đoán

10 năm trước, COPD cách đây 5-6 năm kiểm soát không tốt Qua thăm khám lâm sàng và cận lâm sàng em rút ra được các dấu chứng và hội chứng sau:

a Hội chứng suy hô hấp cấp

- Khó thở 2 thì, thở mím môi

- Co kéo gian sườn, rút lõm hõm ức, thích ngồi hơn nằm

- Phổi giảm thông khí 2 bên

- Trong cơn, mạch 100 lần/ phút, huyết áp 150/80 mmHg

- Phổi nghe ran rít, ran ngáy hai phế trường ( lúc vào viện)

d Hội chứng viêm phế quản mạn:

- Ho, khạc đàm trắng loãng, lượng khoảng 50ml/ngày, chủ yếu vào buổi sáng, tăng

về mùa lạnh, trên 3 tháng/ năm, hơn 2 năm liên tiếp (trong 15 năm nay)

f Hội chứng khí phế thủng:

● Khó thở tuần tiến, lúc đầu xuất hiện khi gắng sức mạnh, càng ngày triệuchứng xuất hiện với các gắng sức nhẹ hơn Hiện tại đi bộ 30m bệnh nhân xuấthiện khó thở

● Biên độ hô hấp 2cm (chu vi lồng ngực khi hít vào tối đa= 82cm, khi thởra=80cm)

● Khoảng gian sườn giãn rộng

● Rì rào phế nang giảm

● Xquang:

Hai phế trường tăng sáng

Vị trí 2 vòm hoành khoảng gian sườn 9-10

Khoảng gian sườn giãn rộng

f Dấu chứng có giá trị

- CRP: 111,69 mg/l

- NEU 80%

- X quang:

● Xơ mờ kẽ vùng đáy phổi 2 bên co kéo vòm hoành phải

● Hội chứng kẽ rải rác 2 phổi

Tiêu chuẩn chẩn đoán COPD: FEV1/FVC sau test PHPQ < 70% Tuy nhiênbệnh nhân không có kết quả đo hô hấp ký nên em đề nghi đo hô hấp ký lại trênbệnh nhân để chắc chắn chẩn đoán và có hướng điều trị thích hợp

Chẩn đoán phân biệt: Theo GOLD 2017

Ủng hộ HEN Ủng hộ COPD

o Khởi phát trước 20 tuổi ✔ Khởi phát sau 40 tuổi

o Dao động triệu chứng theo phút,

giờ hoặc ngày

✔ Triệu chứng xấu hơn về đêm hoặc

lúc sáng sớm

✔ Triệu chứng kích phát bởi vận

động, xúc cảm kể cả cười, tiếp

xúc với dị nguyên

✔ Triệu chứng dai dẳng dù điều trị

✔ Có những ngày tốt, ngày xấu nhưng ngày nào cũng có triệu chứng và khó thở khi vận động

✔ Ho mạn tính và khạc đàm trước khi khởi phát khó thở, không liên quan đến yếu tố kích phát

o Giới hạn luồng khí dao động

được ghi nhận (hô hấp kí, lưu

lượng đỉnh)

o Giới hạn luồng khí dai dẳng được ghi nhận (sau test giãn phế quản FEV/FVC < 0,7)

o Chức năng phổi bình thường

ngoài những lúc có triệu chứng

o Chức năng phổi không bình thường giữa những lúc có triệu chứng

✔ Được bác sĩ chẩn đoán hen trước

✔ Phơi nhiễm nặng với yếu tố nguy cơ: khỏi thuốc lá, chất đốt sinh khói

o Triệu chứng không xấu đi theo

thời gian Triệu chứng thay đổi

theo mùa hoặc từ năm này qua

năm khác

o Có thể cải thiện tự nhiên hoặc có

đáp ứng ngay với thuốc giãn phế

quản hoặc với ICS qua nhiều tuần

✔ Triệu chứng xấu dần theo thời gian (tiến triển qua nhiều năm)

✔ Điều trị thuốc giãn phế quản tác dụng nhanh chỉ giúp có giới hạn

Bắt đầu <20 tuổi, tiền

sử dị ứng hoặc HPQkhi còn nhỏ hoặc giađình có tiền sử

≥40 tuổi hoặc bắt đầu khi còn nhỏ, vị thành niên, tiền sử dị ứng hoặc HPQ, phơi nhiễm với phân tử khí độc

Triệu

chứng

Diễn biến mạn tính đặc biệt khi gắng sức, có những thời điểm tốt lên hoặc xấu đi

Ho khạc đờm mạn tính trước khi bắt đầu khó thở hoặc không liên quan đến yếu tố khởi phát

Thay đổi theo thời gian, hạn chế hoạt động, khởi phát gắng sức hoặc phơi nhiễm với dị nguyên, triệu chứng có thể tồi lên trong đêm hoặc gần sáng

Triệu chứng hô hấp bao gồm khó thở gắng sức dai dẳng nhưng dao động có thể đáng kể

Triệu chứng xuất hiện từng lúc nhưng phần lớn giảm do điều trị, tiến triển thông thường, nhu cầu điều trị cao

Chức

năng

phổi

- FEV1 có thể cảithiện bởi điều trịnhưng luôn tồn tại,

- Rối loạn thông khítắc nghẽn biến đổi(Chức năng hô hấp,

- Hạn chế thông khí thở

ra không phục hồi hoàntoàn, nhưng có thể thấy

biến đổi rõ trong tiền

sử và hiện tại

- Giữa các đợt triệuchứng:RLTK tắc nghẽndai dẳng

Thường xuyên đượcchẩn đoán hen (hiện tạihoặc trước đây), tiền sử

dị ứng gia đình có henhoặc phơi nhiễm chấtđộc lại

Triệu chứng giảm mộtphần theo thời giannhưng giảm đáng kểnhờ điều trị

Thường tiếp diễn vànhu cầu điều trị cao

Ở bệnh nhân có lúc đầu bệnh diễn ra theo hướng Hen Phế quản, song trong quátrình sống có tiếp xúc các yếu tố nguy cơ (hút thuốc lá >60gói.năm), viêm phếquản mạn tính, xảy ra nhiều đợt cấp bệnh chuyển hướng theo COPD ( ho, khạcđàm, khó thở trường diễn ngày càng tăng dần và có các đợt cấp) nên xem xét đưa

ra chẩn đoán Chồng lấp hen- COPD trên bệnh nhân này là có cơ sở Theo GINA

2017, để chẩn đoán ACO trên bệnh nhân này, cần đo chức năng hô hấp trong giaiđoạn ổn định và dừng thuốc giãn phế quản (Giãn phế quản tác dụng ngắn: 4h vàtác dụng kéo dài 12h) để chẩn đoán xác định

Chẩn đoán đợt cấp COPD:

- Bệnh nhân vào viện với diễn tiến xấu đi của triệu chứng khó thở, không đáp

ứng với thở khí dung nên nghỉ đến đợt cấp của COPD Theo tiêu chuẩn chẩn

đoán của Anthonisen có 2/3 triệu chứng chính: Gia tăng khó thở, tăng lượng

đàm nên theo phân loại bệnh nhân ở mức độ trung bình Theo bệnh sử bệnh nhân khạc đàm vàng tuy nhiên đã được điều trị tại bệnh viện GTVT, lúc vào viện và qua thăm khám bệnh nhân có giảm lượng đờm, khạc đờm nhầy trắng

và đánh giá đợt cấp hiện tại lúc bệnh nhân được nhập khoa Cấp cứu và Nội tổng hợp

Bệnh nhân đã được chẩn đoán BPTNMT và có triệu chứng đợt cấp theo tiêu chuẩnAnthonisen (1987):

− Khó thở tăng

− Khạc đờm tăng

− Thay đổi màu sắc của đờm, đờm chuyển thành đờm mủ

Phân mức độ theo suy hô hấp:

- Bệnh nhân có hội chứng suy hô hấp cấp với : Khó thở 2 thì, thở mím môi

Co kéo gian sườn, rút lõm hõm ức, thích ngồi hơn nằm Phổi giảm thông khí 2 bên.Trong cơn, mạch 100 lần/ phút, huyết áp 150/80 mmHg, không tím, không rối loạn

ý thức Phân giai đoạn suy hô hấp cấp: bệnh nhân thuộc giai đoạn 2

Về nguyên nhân khởi phát đợt cấp:

- Nhiễm trùng:

Về nguyên nhân khởi phát đợt cấp COPD thường là do nhiễm trùng tại phổihoặc vùng lân cận như họng, các xoang Từ lúc khởi bệnh đến hiện tại khôngsốt, bạch cầu không tăng, tuy nhiên NEU 80%, CRP 111.69, Xquang có xơ phổi

kẽ mờ 2 phổi nên hướng có 1 đợt nhiễm trùng tại phổi trên bệnh nhân Trên nềntuổi cao, viêm phế quản mạn, thời tiết thay đổi là yếu tố thuận lợi có thể bùngphát lên 1 đợt nhiễm trùng và khởi phát đợt cấp Hiện tại bệnh nhân đang điềutrị Cefoperazon/sulbactam và levofloxacin 2 ngày nên em đề nghị tiếp tục theodõi lâm sàng ở bệnh nhân, làm lại công thức máu và CRP

- Không nhiễm trùng:

● Bệnh nhân không sử dụng thuốc để ngừa cơn nên nhóm nghĩ đây cũng làyếu tố góp phần gây nên nhiều đợt cấp trong thời gian gần đây

● Gần đây, thời tiết có sự thay đổi thất thường, nên nhóm nghĩ đây cũng có thể

là 1 yếu tố nguy cơ của đợt kịch phát của bệnh nhân

Phân nhóm COPD theo GOLD 2020

Về đánh giá triệu chứng:

-Triệu chứng của bệnh nhân được đánh giá bằng 2 thang điểm mMRC (modifiedMedical Research Council) và thang điểm CAT (COPD Assessment Test)

Khó thở khi đi vội trên đường bằng hay đi lên dốc nhẹ 1

Đi bộ chậm hơn người cùng tuổi vì khó thở hoặc phải dừng lại để

thở khi đi cùng tốc độ của người cùng tuổi trên đường bằng

2

Phải dừng lại để thở khi đi bộ khoảng 100m hay vài phút trên

đường bằng

3

Khó thở nhiều đến nỗi không thể ra khỏi nhà, khi thay quần áo 4

- Đánh giá thang điểm CAT:

Gồm 8 câu hỏi, cho bệnh nhân tự đánh giá mức độ từ nhẹ tới nặng, mỗi câuđánh giá có 6 mức độ, từ 0-5, tổng điểm từ 0->40 (như hình bên dưới)

● Số đợt cấp/năm: >4 đợt/ năm

● Chỉ số CAT: 23 điểm (>10)

Vậy bệnh nhân này xếp vào nhóm D.

VỀ BIẾN CHỨNG:

- Suy hô hấp mạn:

Bệnh nhân khó thở trường diễn, hiện tại phải thở oxy 3 l/p, giới hạn hoạtđộng thể lực Trên lâm sàng không có biểu hiện của của thiếu oxy mạn (nhưkhông có ngón tay dùi trống, không có biểu hiện tím môi đầu chi ngoài cơn,hct bình thường, số lượng hồng cầu bình, không có biểu hiện rối loạn hành

vi như hay nhức đầu, dễ kích thích, ) Tuy nhiên trên nền bệnh nhân có khíphế thủng, khí máu có HCO3- >28 mmol/l được thận đã có đáp ứng bù trừ

bệnh nhân này HCO3- tăng cao Vì vậy, em nghĩ bệnh nhân có tình trạng

hấp, ΔpH/ΔPaCO2=0.00088<0.003 nên có toan hô hấp kết hợp kiềm chuyểnpH/ΔpH/ΔPaCO2=0.00088<0.003 nên có toan hô hấp kết hợp kiềm chuyểnPaCO2=0.00088<0.003 nên có toan hô hấp kết hợp kiềm chuyểnhóa, HCO3 bù trừ phù hợp 34 (khí máu 37) hướng nhiều nguyên nhân do

tình trạng bù trừ quá mức Hiện tại bệnh nhân vẫn còn xuất hiện cơn khó thởnên chưa xếp mức độ suy hô hấp mạn.

- Tâm phế mạn: Bệnh nhân không phù, gan không sờ thấy, hartzer (-),

xquang thấy bóng tim không lớn, điện tâm đồ chưa có biểu hiện dày thấtphải nên em chưa nghĩ đến biến chứng tâm phế mạn trên bệnh nhân

- Giãn phế quản: Hiện tại bệnh nhân ho khạc đàm trắng loãng lượng 50ml ,

không có đàm mủ, không ho ra máu nên em chưa nghĩ đến giãn phế quảntrên bệnh nhân

VỀ SUY DINH DƯỠNG:

Bệnh nhân có chỉ số khối cơ thể BMI là 14.57 nên xếp bệnh nhân vào tìnhtrạng gầy mức độ 3 Tình trạng này trên bệnh nhân có thể do nguyên nhân kém hấpthu, tăng chuyển hóa dị hóa ở người già và thêm tình trạng COPD nặng kiểm soátkém trên bệnh nhân

** Biện luận điều trị:

Về điều trị đợt cấp COPD

Thở oxy: Bệnh nhân vào viện thở oxy với Sp02 91%, trong đợt cấp mức oxy duy

trì cho bệnh nhân có thể từ 90-92% Liều oxy phù hợp 1-3l/p, đồng ý với bệnh phòng