Bệnh án bệnh án thiếu máu cục bộ cơ tim mạn biến chứng suy tim giai đoạn b ( accfaha), di chứng tbmm yếu ½ ng phải

Quá trình bệnh lý -Cách nhập viện 4 ngày, bệnh nhân cảm thấy mệt mỏi, ăn không ngon, khó ăn, thấy triệu chứng không thuyên giảm.. BN không đau bụng, không đau ngực, không khó thở, không

I Hành chính

1 Họ và tên: N T Q

2 Tuổi: 74

3 Giới: Nam

4 Dân tộc: Kinh

5 Địa chỉ:

6 Ngày vào viện: 13h54, ngày 14/4/2021

7 Ngày làm bệnh án: 20h, ngày 19/4/2021

II Bệnh sử

1 Lý do vào viện:

Mệt mỏi, ăn uống kém

2 Quá trình bệnh lý

-Cách nhập viện 4 ngày, bệnh nhân cảm thấy mệt mỏi, ăn không ngon, khó ăn, thấy triệu chứng không thuyên giảm

BN không đau bụng, không đau ngực, không khó thở, không nôn ói, đi tiểu khoảng 1500 ml/ngày, nước tiểu vàng, có bọt, không tiẻu buốt tiểu rát Trong quá trình bệnh, BN có đi cầu phân rắn, màu nâu vàng, không lẫn máu, đi cầu 3 ngày/lần Bệnh nhân lo lắng nên đến khám và nhập viện tại khoa Tim Mạch bệnh viện Đ ngày 14-4-2021

* Ghi nhận lúc vào viện

+ Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, vẻ mệt, trả lời câu hỏi chính xác

+ Sinh hiệu: Mạch :98 lần/ phút

Huyết áp: 130/70 mmHg

Nhiệt độ: 37,5

Nhịp thở: 20 lần/phút

+ Da nm hồng, không phù, không xuất huyết dưới da

+Không tuần hoàn bàng hệ

+ Tuyến giáp không lớn

+ Nhịp tim đều rõ, lồng ngực cân đối, rì rào phế nang nghe rõ, không nghe rales

+Ko đau bụng, không nôn, đại tiện bình thường, Mc Burney (-)

+ Bụng mềm, không có phản ứng; gan lách không sờ thấy + Các cơ quan khác chưa phát hiện bất thường

* chẩn đoán vào viện :

- bênh chính: bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn

- bênh kèm: đtđ typ2/ di chứng TBMM yếu ½ ng phải

-biến chứng: tăng áp lực thẩm thấu

*Diễn tiến bệnh phòng (14-4 đến ngày 19-4)

Bệnh nhân tỉnh

Sinh hiệu ổn định

Ăn uống được, đỡ mệt mỏi

Tiểu nhiều, khoảng 1500ml/24h, nước tiểu vàng, có bọt

Bệnh nhân được tiếp tục điều trị tại khoa với thuốc

III Tiền sử

I Bản thân:

- Tai biến mạch máu não: cách đây 5 năm trước, điều trị tại bệnh viện Đ, yếu liệt nửa người phải

- Đái tháo đường: ĐTĐ type 2 chẩn đoán tại Bệnh viện Đ cách đây 5 năm trước, cùng lúc với tai biến mạch máu não Hiện tại bệnh nhân đang sử dụng Insuline đường tiêm tại nhà, không rõ loại, 2 lần/ngày* (sáng, tối), mỗi lần tiêm 10 IU, duy trì đều đặn Có khám định kì, theo dõi hằng tháng

- Tăng huyết áp: bệnh nhân khai có tăng huyết áp phát hiện 5 năm trước cùng lúc với tai biến mạch máu não, ghi nhận huyết áp cao nhất là 160/90 mmHg, có điều trị tại nhà với thuốc không rõ loại

- Phẩu thuật bắt cầu động mạch vành: cách đây 5 năm trước, tại bệnh viện V

- Thói quen: không hút thuốc, không uống rượu, bia, chưa hạn chế lượng đường trong ăn uống

- Dị ứng: chưa ghi nhận tiền sử dị ứng thuốc, thức ăn

2 Gia đình: chưa ghi nhận bệnh lý liên quan

VI Thăm khám hiện tại:

1 Toàn thân:

- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc được

- Da niêm mạc hồng nhạt, khô

- Sinh hiệu:

Mạch: 80l/p đều, rõ

nhiệt độ 37oC

Huyết áp: 120/80 mmHg

Nhịp thở: 18 lần/ phút

- Thể trạng gầy (cao 1m55, nặng 40 kg)

- Mạch bắt đều, rõ ở các chi

- Không tuần hoàn bàng hệ, không phù, không xuất huyết dưới da

- Tuyến giáp không lớn

- Hạch ngoại vi không sờ thấy

2 Cơ quan:

a) Tuần hoàn:

*Tim: Không đau ngực, không khó thở, không hồi hộp

Lồng ngực cân đối, Có sẹo mổ cũ dài khoảng 20cm gần đường giữa xương ức

Mỏm tim ở khoang gian sườn, V trên đường trung đòn trái

Nhịp tim đều rõ, T1, T2, nghe rõ Mạch 80 l/p đều Không nghe âm thổi bệnh lý

* mạch máu :

-Chi trên: Da,móng tay bình thương, Mạch cảnh, cánh tay, mạch quay đều rõ hai bên,

- Chi dưới: màu da bình thường, mạch mu chân, chày sau 2 bên bắt được

b) Hô hấp:

- Không ho, không khó thở

- Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở

- Rì rào phế nang nghe rõ Không nghe rales

c) Tiêu hoá:

- Ăn uống tạm, không đau bụng

- Bụng cân đối, di động theo nhịp thở

- Nghe âm ruột rõ

- Gõ trong toàn bụng

- Bụng mềm, phản ứng thành bụng (-)

- Gan lách không sờ thấy

d) Thận tiết niệu:

- tiểu nhiều khoảng 1500 ml/24h, lượng nước uống vào khoảng 750 ml/ ngày Nước tiểu vàng, có bọt, không tiểu rát, buốt

- Cầu bàng quang (-)

- Chạm thận (-) Bập bềnh thận (-)

- Ấn điểm niệu quản trên, giữa không đau

e) Thần kinh – cơ xương khớp:

-Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt

- Ko đau đàu, ko đấu tk khu trú

- 12 dây tk sọ chưa phát hiên bất thường

- Cơ lực: nhóm cơ chi trên+chi dưới bên phải 3/5 nhóm cơ chi trên, chidưới trái 5/5

- Trương lực cơ: chi trên+ chi dưới tăng trương lựccơ

- Phản xạ: gân cơ bình thường, babinski âm tính

- Cảm giác nông, sâu bình thường

IV Cận lâm sàng

1 Công thức máu

WBC 6.14 109/L (4-10)

RBC 5.65 1012/L (4-5)

PLT 170 109/L (150-450)

PDW 21.3 (9.0-17)

2 Sinh hóa máu

Glucose 15,26 mmol/L (3.9-6.7)

HbA1C 15,12% (4,8-6,5)

Natri ion 145.3 mmol/L (135-145)

Kali ion 3.38 mmol/L (3.5-5.0)

Chloride 113.7 mmol/L (96-110)

3 Miễn dịch:

Troponin T hs 0.049 ng/mL (0.0-0.014)

NT-pro BNP 62,51 pmol/l (0-15)

= 229,5 pg/mL

4 Nước tiểu

Glucose 56.0 mmol/L (<0.84)

5 X quang

-Hình ảnh tim phổi bình thường

-Chỉ thép xương ức

- Echo(-)

6 Điện tim

-Nhịp xoang

-Dày thất trái

-Thiếu máu cơ tim cục bộ

7 Siêu âm

-Các buồng tim trong giới hạn bình thường

- Dày đồng tâm thất trái

- Hở van ĐMC 1/4

- Hở van 3 lá 1/4

- Áp lực phổi tâm thu không tăng

- Giảm động vách liên thất

- Chức năng tâm thu thất trái EF=58%

- Không tràn dịch màng ngoài tim

- Rối loạn chức năng tâm trương thất trái, E<A

V Tóm tắt- biện luận- chẩn đoán

1 Tóm tắt:

Bệnh nhân nam 76 tuổi, vào viện vì ăn kém, mệt mỏi , có tiền sử tăng huyết áp đái tháo đường nhiều năm nay Qua thăm bệnh sử, khám lâm sàng và cận lâm sàng rút ra được các hội chứng và dấu chứng sau:

- Dấu chứng bệnh động mạch vành mạn

+Phẫu thuật bắc cầu động mạch vành 5 năm trước

+Di chứng tai biến mạch máu não

+men tim Troponin T hs 0.049 ng/mL tăng

+Yếu tố thúc đẩy: ĐTĐ, THA

-Dấu chứng suy tim:

+ mệt mỏi, ăn uống kém

+ECG: dày lớn thất trái, rối loạn chức năng tâm trương thất trái

+ NT-pro BNP 229,5 pg/mL tăng > 125 pg/ml

- dấu chứng đái tháo đường :

+tiền sử dtd typ2

+Glucose 15,26 mmol/L (3.9-6.7)

+HbA1C 15,12%

- dấu chứng yếu ½ ng phải:

+Cơ lực: nhóm cơ chi trên+chi dưới bên phải 3/5

nhóm cơ chi trên, chi dưới trái 5/5

+Trương lực cơ: chi trên+ chi dưới tăng trương lực cơ

- dấu chứng có giá trị khác:

+Gan không to, phản hồi gan-tĩnh mạch cửa(-)

+Không phù, không tiểu ít

+Không hôn mê, lú lẫn

+Siêu âm tim: Hở van 2 lá ¼, hở van ĐMC 1,5/4, Hở van 3 lá

¼, EF= 58%

*chẩn đoán sơ bộ

-Bênh chính: Bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn

- Bênh kèm: đtđ typ2/ THA

-Biến chứng: suy tim/ di chứng TBMM yếu ½ ng phải

2 biện luận

-Bệnh chính:

Bệnh nhân có tiền sử bắc cầu ĐMV 5 năm nay, nay vào viện

vì mệt mỏi, lâm sàng khai thác tiền sử bệnh nhân không có cơn đau ngực điển hình như: đau tức sau xương ức từng cơn kéo dài > 30 phút, xảy ra khi gắng sức, giảm khi nghỉ ngơi ECG không có thay đổi đặc trưng trên ST chênh lên hoặc chênh xuống; sóng Q sâu rộng em ít nghĩ đến NMCT cấp hay NMCT giai đoạn muộn trên BN này

Tuy nhiên trên siêu âm có rối loạn vận động thành tim là giảm động vách liên thất, rối loạn chức năng tâm trương thất trái, men tim tăng (Troponin T hs 0.049 ng/mL), ECG thấy dày thất trái, thiếu máu cục bộ cơ tim nghĩ nhiều đến thiếu máu cục bộ mạn trên bệnh nhân vì trên bậc thang biến đổi do thiếu máu cơ tim BN đã có rối loạn chuyển hóa men tim, rối loạn chức năng co bóp, tăng áp lực đổ đầy thất trái, thay đổi ECG nhưng bệnh nhân vẫn chưa có các triệu chứng trên lầm sàng,

đề nghị thêm SPECT, chụp ĐMV cản quang để làm rõ chẩn đoán và xác định nguyên nhân

*CĐPB:

+Nhiễm toan ceton: nghĩ đến vì BN có tiền sử ĐTĐ 5 năm, điều trị thường xuyên nhưng nhập viện với tình trạng mệt mỏi, Xét nghiệm đường huyết cao Glucose 15,26 mmol/L, HbA1C 15,12%, tuy nhiên BN không khó thở, không hơi thở mùi ceton, tiểu thường, cetone nước tiểu 1,5 mmol/L nên ít nghĩ

+Tăng áp lực thẩm thấu: BN có chức năng thận bình thường: ure 5,2 mmol/l, creatinin 89mmol/l, không có dấu hiệu mất nước, sốt , RL ý thức( sững sờ, hôn mê, co giật, động kinh), không thở nhanh nông, glucose máu tăng 15,26 mmol/l (<44 mmol/l), Na máu chỉ tăng nhẹ 145,3 mmol/l (<150 mmol/l),

pH máu trong gới hạn bình thường

Tính tăng độ thẩm thấu: (Na+K)X2+G+Ure<340 mOsm/kg nên ít nghĩ

-Bệnh kèm:

+Bệnh nhân 74 tuổi có tiền sử ĐTĐ đã 5 năm nay, gia đình không ghi nhận tiền sử ĐTĐ nên nghĩ nhiều đến ĐTĐ typ 2

BN vào viện với Glucose máu lúc đói 15,26 mmol/L

>=7mmol/l

HbA1C 15,12% >=6,5%

Thỏa mãn tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ theo ADA 2018 nên chẩn đoán ĐTĐ trên BN này đã rõ

+Tiền sử THA 5 năm nay dùng thuốc kiểm soát(không rõ) hằng ngày

-Biến chứng:

+Suy tim:Bệnh nhân nam 74 tuổi, vào viện vì ăn kém, mệt mỏi, khai thác tiền sử có nhiều yếu tố nguy ĐTĐ type 2 , tăng

huyết áp, di chứng tai biến mạch máu não, phẫu thuật bắc cầu ĐMV đã 5 năm nay.Qua khám lâm sàng và kết quả CLS thấy

có hội chứng suy tim: các triệu chứng chủ quan của bệnh nhân

mơ hồ, như mệt mỏi toàn thân, ít nói chuyện, ăn uống kém Trên kết quả cận lâm sàng siêu âm tim có Dày đồng tâm thất trái,Hở van ĐMC ¼, Hở van 3 lá ¼, Giảm động vách liên thất, Chức năng tâm thu thất trái EF=58% ECG: dày lớn thất trái, rối loạn chức năng tâm trương thất trái, NT-pro BNP 229,5 pg/mL tăng > 125 pg/ml em nghĩ nhiều đến bênh suy tim trên bệnh nhân Vì bệnh nhân lớn tuổi, khai thác triệu chứng chủ quan hạn chế nên em đề nghị làm siêu âm doppler tim để xác định chẩn đoán

- về giai đoạn suy tim: theo ACCF/ AHA, em phân giai đoạn B: có tổn thương cấu trúc và men tim tăng , chưa có triệu chứng lâm sàng

- về nguyên nhân suy tim: Bênh nhân lớn tuổi, có tiền sử tăng huýet áp, ĐTĐ đã có di chứng tai biến trên mạch máu lớn gây biến chứng tai biến mạch máu não 5 năm nay, trên lâm sàng triệu chứng cơ năng như: ho, khó thở khi nghỉ ngơi/gắng

sức, khai thác không rõ ràng Bệnh nhân không có gan to, phù, tiểu ít, phản hồi gan-tĩnh mạch cửa(-) Tuy nhiên, trên siêu âm có tổn thương cơ tim và rối giảm chức năng thất trái như: dày đồng tâm thất trái, rối loạn chức năng tâm trương thất trái, hở van ĐMC ¼ , hở van 3 lá ¼ với nhiều yếu tố nguy

cơ THA, ĐTĐ, bệnh ĐMV em nghĩ nhiều đến suy tim trái do tăng huyết áp, bệnh mạch vành làm tăng lực cản dòng máu, gây hở các van tim

+Tai biến mạch máu não: BN có tiền căn TBMMN đã 5 năm nay, khám thấy có dấu chứng yếu ½ ng phải:

.Cơ lực: nhóm cơ chi trên+chi dưới bên phải 3/5 nhóm cơ chi trên, chi dưới trái 5/5;

.Trương lực cơ: chi trên+ chi dưới tăng trương lực cơ

Đề nghị làm thêm CT scan não để làm rõ chẩn đoán và xác định nguyên nhân

3 chẩn đoán xác định

-bênh chính: Thiếu máu cục bộ cơ tim mạn

- bênh kèm: đtđ typ2/THA

-biến chứng: suy tim giai đoạn B ( ACCF/AHA) /di chứng TBMM yếu ½ ng phải