Kèm theo bệnh nhân khó thở từng cơn, xuất hiện đột ngột không có tiền triệu , không ho tăng lên, khó thở hai thì, nhanh nông.. Trước lúc vào viện 30 phút, bệnh nhân lên cơn khó thở với t
Trang 1BỆNH ÁN TRÌNH BỆNH
I.PHẦN HÀNH CHÍNH
1/ Họ và tên: H N
2/ Tuổi: 67
3/ Giới: Nam
4/ Nghề nghiệp: Nông dân
5/ Địa chỉ:
6/ Ngày vào viện: 19h30 25/02/2017
7/ Ngày làm bệnh án: 08/03/2017.
II.BỆNH SỬ
1/ Lý do vào viện: Khó thở
2/ Quá trình bệnh lý:
Bệnh khởi phát cách ngày nhập viện 1 tuần, bệnh nhân mệt mỏi, không sốt, ho nhiều cả ngày, chủ yếu vào buổi sáng, ho từng cơn, khạc đờm trắng loãng, lượng không rõ Kèm theo bệnh nhân khó thở từng cơn, xuất hiện đột ngột không có tiền triệu , không ho tăng lên, khó thở hai thì, nhanh nông Mỗi lần lên cơn khó thở, xịt 2 nhát Berodual thì đỡ, nhưng không hết hẳn khó thở.,lượng đàm sau cơn khó thở không thay đổi Càng ngày, số cơn và mức độ khó thở ngày càng tăng lên, thời gian khó thở kéo dài, lượng đàm nhiều lên , không có đàm mủ hay đàm máu Trước lúc vào viện 30 phút, bệnh nhân lên cơn khó thở với tính chất tương tự như trên, nhưng nặng hơn, bệnh nhân xịt 3 nhát Berodual không
đỡ nên vào viện
Ghi nhận lúc vào cấp cứu (15h30 25/02):
- Bệnh tỉnh táo, tiếp xúc tạm.
- Da, niêm mạc nhạt.
- Không phù, không xuất huyết dưới da.
- Lồng ngực hình thùng, xương sườn nằm ngang, khoảng gian sườn giãn rộng
- Rung thanh giảm 2 phế trường.
- Gõ vang 2 phổi.
- Rì rào phế nang giảm cả 2 phế trường.
- Phổi đầy ran rít, ran ngáy
- Tim đều, nhanh.
- Bụng mềm, gan lách không lớn.
- Không có dấu thần kinh khu trú.
- Tiểu tự chủ.
- Các cơ quan khác chưa phát hiện bệnh lý.
Chẩn đoán khi vào khoa cc: Hen phế quản cấp/ Suy hô hấp cấp
Bệnh nhân được cho làm các xét nghiệm: Công thức máu, đường máu, khí máu động mạch, X-quang phổi, ECG.
Bệnh nhân được xử trí với các thuốc:
- Nằm Fowler
- Thở O2 qua mask 3l/phút
- NaCl 0,9% 1 chai 500ml x XX giọt/phút
- Methylprednisolon 125mg x 1 lọ TMC
- Omeprazole 40mg x 1 lọ TMC.
- Salbutamol 2,5mg x 2 ống, thở khí dung
Bệnh nhân được chuyển HSCC
Chẩn đoán khi vào khoa HSCC: Đợt cấp COPD
- Mạch: 130 lần/phút.
- Nhiệt độ: 38o C
- Huyết áp: 170/80mmHg
- Tần số thở: 34 lần/phút
- Cân nặng: 60 kg
Trang 2Bệnh nhân được cho làm các xét nghiệm: AST, ALT, Tỷ Prothrombin, BK đờm, CRP, cấy máu, đường mao mạch, Ure, Creatinine, ĐGĐ.
Đến 6h ngày 26/02 HA: 130/80 mmHg Bệnh tỉnh táo, khó thở nhẹ, ran rít ngáy giảm, tim đều ,bụng mềm.
Xử trí 26/02 Salbutamol 0,5 mg * 10 ống, khí dung (10h, 20h).
Bênh nhân được chuyển khoa Nội Nội Tiết- Thần Kinh- Hô Hấp với chẩn đoán:
Hen phế quản bội nhiễm
Ghi nhận lúc vào khoa ( 27/02):
- Bệnh tỉnh táo, tiếp xúc tạm.
- Da, niêm mạc nhạt.
- Không phù, không xuất huyết dưới da.
- Không khó thở
- Phổi ít rales rít, rales ngáy, rales ẩm
- Tim đều, nhanh.
- Bụng mềm, gan lách không lớn.
- Không có dấu thần kinh khu trú.
- Tiểu tự chủ.
- Các cơ quan khác chưa phát hiện bệnh lý.
Diễn biến tại bệnh phòng: Từ ngày 28/02 – 07/03
Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt.
Đỡ khó thở nhiều
Phổi còn ít ran rít, ngáy
Tim đều
Bệnh ổn định
Thuốc điều trị tại bệnh phòng:
1 Verapime 1g *lọ TMC 8h-18h
2 Mikrobiel ( Moxifloxacin)400mg CTM XX g/phut 8h -18h
3 ACC ( Acetylcystein) 8h- 11h- 18h
4 Acilesol (Rabeprazole)10mg uống 8h-18h
5 Hivent ( Salbutamol)* tép 8h-11h-18h
6 Berodual ( Fenoterol- ipratropium)* type xịt 8h-14h-21h 2 nhát/ lần
7 Solumedrol (Metylprednisolone) 40mg TMC 8h-18h
III.TIỀN SỬ
1/ Bản thân:
- Phát hiện hen từ năm 6 tuổi, có điều trị thường xuyên giai đoạn đầu dung Salbutamol uống hang ngày vào buổi tối, giai đoạn sau dung Seretide xịt 2 nhát sáng 2 nhát tối, cắt cơn bằng Berodual
2 nhát.
- Hút thuốc lá >30 gói năm (45 gói.năm trong 30 năm).
- 6 năm trở lại đây thay đổi tính chất cơn khó thở, sau cơn bệnh nhân còn khó thở nhẹ, giới hạn vận động Được chẩn đoán COPD cách đây 5 năm.
- Trong một năm nay, bệnh nhân không phải nhập viện vì khó thở
- Trong 1tháng gần đây bệnh nhân có triệu chứng khó thở, đáp ưng không hoàn toàn Berodual, giới hạn hoạt động hang ngày.
- Mạch: 70 lần/phút.
- Nhiệt độ: 37o C
- Huyết áp: 130/80mmHg
- Tần số thở: 20lần/phút
- Cân nặng: 60 kg
Trang 3- Ho rải rác trong ngày ,nhiều vào buổi sáng,không ho cơn, kèm khạc đờm lượng ít, trắng loãng, mỗi đợt kéo dài trên 3 tháng, trong 6 năm nay.
- Không có tiền sử tăng huyết áp, đái tháo đường.
- Không có tiền sử dị ứng (thức ăn, thuốc…), không có tiền sử viêm mũi dị ứng
2/ Gia đình:
- Chưa phát hiện bệnh lý tăng huyết áp, đái tháo đường, COPD, lao phổi, ung thư phổi
- Con gái bị Hen phế quản
IV.THĂM KHÁM
1/ Toàn thân:
- Bệnh tỉnh táo, tiếp xúc tốt.
- Da, niêm mạc hồng Không tím môi, đầu chi.
- Không có ngón tay dùi trống.
- Không phù, không xuất huyết dưới da.
- Tuyến giáp không lớn.
2/ Cơ quan:
a) Hô hấp:
- Ho ít buổi sáng, khạc đàm trắng loãng lượng ít
- Không khó thở
- Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở.
- Rung thanh giảm đều hai phổi
- 2 phổi gõ trong.
- Rì rào phế nang giảm.
- Ran ngáy rải rác hai phế trường.
b) Tuần hoàn:
- Không đau ngực, không hồi hộp đánh trống ngực.
- Mỏm tim nằm ở gian sườn V trên đường trung đòn trái.
- Harzer (-)
- Nhịp tim đều rõ 80 lần/phút.
- Tiếng tim T1, T2 nghe rõ, không nghe tiếng tim bất thường
c) Tiêu hóa:
- Ăn uống được.
- Đại tiện thường, phân vàng đóng khuôn 1 lần/ngày.
- Không nôn, không ợ hơi ợ chua, không đau bụng.
- Bụng mềm, gan lách không lớn.
d) Thận tiết niệu:
- Tiểu thường, không buốt rắt.
- Nước tiểu vàng trong, lượng khoảng 1,2 l/24h.
- Chạm thận (-), bập bềnh thận (-).
- Ấn các điểm niệu quản trên, giữa không đau.
e) Cơ xương khớp:
- Không teo cơ cứng khớp.
- Các khớp còn lại hoạt động trong giới hạn bình thường.
f) Thần kinh:
- Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt.
- Không có dấu thần kinh khu trú.
g) Tai mũi họng:
Không đau họng Khám thấy họng không đỏ, không sung nề.
- Mạch: 80 lần/phút
- Nhiệt: 37o C
- Huyết áp: 130/80 mmHg
- Nhịp thở: 18 lần/phút
Trang 4Ấn các xoang không đau
h) Cơ quan khác: Chưa phát hiện bất thường.
V.CẬN LÂM SÀNG
1 Công thức máu:
25/02 Bình thường
2 Sinh hóa máu: (25/2)
Ion đồ
3 Khí máu động mạch:
Trang 5SaO2 99.1 90.2 75-99 %
4 ECG
Trục: trung gian
Nhịp xoang: 100 lần/phút
5 Xquang:
- 2 trường phổi sáng, xương sườn nằm ngang, khoảng gian sườn giãn rộng, vòm hoành hạ thấp
ở gian sườn VII
- Bóng tim không lớn, tim hình giọt nước
6 CT Scan 28/02
Nhiều bóng sáng khí nằm rải rác ở trường phổi phải, kích thướng lớn nhất # 4,0 x 3,7 cm
Kết luận : COPD/ giãn phế nang
VI TÓM TẮT – BIỆN LUẬN – CHẨN ĐOÁN:
1 Tóm tắt :
Bênh nhân nam, 67 tuổi, vào viện vì khó thở, tiền sử hen phế quản phát hiện năm 6 tuổi,COPD cách đây 5 năm, hút thuốc lá >30 gói.năm Qua khai thác bệnh sử, thăm khám lâm sàng, tham khảo cận lâm sàng em rút ra các hội chứng và dấu chứng sau:
a Hội chứng suy hô hấp cấp/suy hô hấp mạn
- Khó thở nhanh nông, cả 2 thì, TST 34 lần/ phút Trong cơn, mạch 130 lần/ phút, huyết áp cao 170/ 80 mmHg
- Không tím, không ngón tay dùi trống
-Cải thiện các triệu chứng sau thở oxy và dùng thuốc giãn phế quản
-Khí máu sau thở oxy:
Trang 6b Hội chứng hẹp tiểu phế quản:
-Tính trường diễn, không hồi quy: Bệnh nhân không có tiền triệu, lên cơn khó thở 2 thì, sau cơn bệnh nhân vẫn còn khó thở, giữa các cơn triệu chứng khó thở vẫn còn, giới hạn các hoạt động
- Phổi nghe ran rít, ran ngáy hai phế trường
c Hội chứng khí phế thủng: (lúc vào viện)
-Khó thở 2 thì
-Lồng ngực hình thùng, xương sườn nằm ngang, khoảng gian sườn giãn rộng
-Rung thanh giảm 2 phế trường
-Gõ vang 2 phổi
-Âm phế bào giảm đều 2 phế trường
-Xquang phổi thẳng: 2 trường phổi sáng, xương sườn nằm ngang, khoảng gian sườn giãn rộng, vòm hoành hạ thấp ở gian sườn VII, tim hình giọt nước
d Viêm phế quản mạn tính:
- Ho, khạc đàm trắng loãng lượng không rõ, chủ yếu vào buổi sáng, trên 3 tháng/ năm, hơn 2 năm liên tiếp( trong sáu năm nay)
e Hội chứng nhiễm trùng
Mạch > 90 lần/phút.nhiệt độ 38C
Tần số thở >20 lần/ phút
Bạch cầu> 12x109 /L (15,5x109/L)
CRP 56,8 mg/l
f Dấu chứng tăng huyết áp:
- Huyết áp vào viện : 170/80 mmHg
- Huyết áp lúc thăm khám: 130/80 mmHg
* Dấu chứng có giá trị:
Tiền sử hen phế quản được chẩn đoán năm 6 tuổi, có điều trị dự phòng thường xuyên 10 năm trở lại đây Tiền sử COPD năm năm nay Hút thuốc lá > 30 gói.năm.
Gia đình có con gái bị hen
∆ Chẩn đoán sơ bộ: Đợt cấp COPD hiện đã ổn định/ Hội chứng chồng lấp hen- COPD.
2/ Biện luận:
Về chẩn đoán xác định:
Bệnh nhân >40 tuổi có biểu hiện viêm phế quản mạn, hội chứng khí phế thủng, tiền sử phơi nhiễm với các yếu tố nguy cơ : hút thuốc lá >30 gói.năm, khó thở khi gắng sức có nhiều đợt khó thở cấp, tiến triển tăng dần nên chẩn đoán COPD được đặt ra:
Trang 7Tiêu chuẩn chẩn đoán COPD: FEV1/FVC sau test PHPQ < 70% nhưng bệnh này chưa có kết quả của đo chức năng hô hấp nên cần đặt ra các chẩn đoán phân biệt sau:
- Chẩn đoán phân biệt:theo GOLD 2015
Khởi phát trước 20 tuổi Khởi phát sau 40 tuổi
Dao động triệu chứng theo phút, giờ
hoặc ngày
Triệu chứng xấu hơn về đêm hoặc lúc
sang sớm
o Triệu chứng kích phát bởi vận động,
xúc cảm kể cả cười
Triệu chứng dai dẳng dù điều trị
Có những ngày tốt, ngày xấu nhưng ngày nào cũng có triệu chứng và khó thở khi vận động
Ho mạn tính và khạc đàm trước khi khởi phát khó thở, không liên quan đến yếu tố kích phát
o Giới hạn luồng khí dao động được ghi
nhận (hô hấp kí, lưu lượng đỉnh)
o Giới hạn luồng khí dai dẳng được ghi nhận (sau test giãn phế quản FEV/FVC
< 0,7)
o Chức năng phổi bình thường giữa
những lúc có triệu chứng
o Chức năng phổi không bình thường giữa những lúc có triệu chứng
Được bác sĩ chẩn đoán hen trước đây
Tiền sử gia đình có hen, và các tình
trạng dị ứng khác (viêm mũi dị ứng
hoặc chàm)
Được bác sĩ chẩn đoán COPD, viêm phế quản mạn tính hoặc khí phế thủng trước đây
Phơi nhiễm nặng với yếu tố nguy cơ:
khỏi thuốc lá, chất đốt sinh khói
Triệu chứng không xấu đi theo thời
gian Triệu chứng thay đổi theo mùa
hoặc từ năm này qua năm khác
Có thể cải thiện tự nhiên hoặc có đáp
ứng ngay với thuốc giãn phế quản hoặc
với ICS qua nhiều tuần
Triệu chứng xấu dần theo thời gian (tiến triển qua nhiều năm)
Điều trị thuốc giãn phế quản tác dụng nhanhchir giúp có giới hạn
o Bình thường o Ứ khí nặng
Bệnh nhân có các triệu chứng tương ứng cả hen và COPD,nên cần xem xét đến chẩn đoán ACOS
+ Chẩn đoán phân biệt với hen phế quản, COPD và ACOS: Theo cập nhật GOLD 2015
x
x
x x
Trang 8Tuổi bắt đầu, tiền sử Sau 40 tuổi, tiền sử
phơi nhiễm với phân tử khí độc
Bắt đầu <20 tuổi, tiền sử dị ứng hoặc HPQ khi còn nhỏ hoặc gia đình có tiền sử
≥40 tuổi hoặc bắt đầu khi còn nhỏ, vị thành niên, tiền sử
dị ứng hoặc HPQ, phơi nhiễm với phân tử khí độc
Triệu chứng Diễn biến mạn tính
đặc biệt khi gắng sức, có những thời điểm tốt lên hoặc xấu đi
Ho khạc đờm mạn tính trước khi bắt đầu khó thở hoặc không liên quan đến yếu tố khởi phát
Thay đổi theo thời gian, hạn chế hoạt động, khởi phát gắng sức hoặc phơi nhiễm với dị nguyên, triệu chứng có thể tồi lên trong đêm hoặc gần sáng
Triệu chứng hô hấp bao gồm khó thở gắng sức dai dẳng nhưng dao động có thể đáng kể
Triệu chứng xuất hiện từng lúc nhưng phần lớn giảm do điều trị, tiến triển thông thường, nhu cầu điều trị cao
Chức năng phổi - FEV1 có thể cải
thiện bởi điều trị nhưng luôn tồn tại, FEV1/FVC <70%
(rối loạn thông khí tắc nghẽn dai dẳng)
- Giữa các đợt triệu chứng RLTK tắc nghẽn dai dẳng
- Rối loạn thông khí tắc nghẽn biến đổi (Chức năng hô hấp, lưu lượng đỉnh) trong tiền sử hoặc hiện tại, ví dụ phục hồi sau test giãn phế quản
- Giữa các đợt triệu chứng có thể bình thường
- Hạn chế thông khí thở ra không phục hồi hoàn toàn, nhưng
có thể thấy biến đổi
rõ trong tiền sử và hiện tại
- Giữa các đợt triệu chứng:RLTK tắc nghẽn dai dẳng
nhiều, khí phế thủng
Thường bình thường Tương tự COPD
Viêm đường dẫn
khí đặc trưng
Bạch cầu trung tính trong đờm, Lympho đường dẫn khí, có thể có viêm hệ thống
Bạch cầu ái toan hoặc trung tính
Bạch cầu ái toan hoặc trung tính trong đờm
Ở bệnh nhân có quá trình bệnh diễn ra theo hướng Hen Phế quản, song trong quá trình sống có tiếp xúc cac yếu tố nguy cơ ( khói bụi, hút thuốc lá > 30gói Năm ) bệnh chuyển hướng theo COPD ( ho, khạc đàm, khó thở trường diễn ngày càng tăng dần và có các đợt cấp) nên xem xét đưa ra chẩn đoán hội chứng chồng lấp hen- COPD trên bệnh nhân này
là có cơ sở Theo GOLD2015, để chẩn đoán ACOS trên bệnh nhân này, cần đo chức năng
hô hấp trong giai đoạn ổn định( sau giãn phế quản),sau đó điều trị thử với ICS +LABA +/- Theophyllin phóng thích chậm,tái khám mỗi 2-4 tuần ( bao gồm đánh giá đáp ứng lâm
Trang 9sang, tuân thủ điều tri,kĩ năng dung bình hít), đo lại chức năng hô hấp có thuốc giãn phế quản sau 3-6 tháng Nếu FEV1/FVC sau giãn phê quản < 0,70 và FEV1 < 80% thì chấp nhận chẩn đoán ACOS
Trong đợt bệnh này, bệnh nhân co các tiệu chứng lâm sang của COPD nổi trội hơn, nên cần đưa ra chẩn đoán mức độ nặng của đợt bệnh theo bệnh lí COPD ( GOLD 2017)
Chẩn đoán đợt cấp COPD:
- Bệnh nhân có 2/3 triệu chứng chính Gia tăng khó thở, tăng lượng đàm nên chẩn đoán
bệnh nhân đợt cấp COPD Kèm theo suy hô hấp nên theo phân loại ATS/ERS bệnh nhân
ở mức độ nặng
Nhẹ Có 1 tiêu chuẩn chính và 1 tiêu chuẩn phụ
Hướng điều trị tại nhà
Trung bình Có 2/3 tiêu chuẩn chính
Hướng điều trị nhập viện
Nặng Có 3 tiêu chuẩn chính
Hướng điều trị cấp cứu ( suy hô hấp )
Về nguyên nhân khởi phát đợt cấp COPD thường là do nhiễm trùng tại phổi ( chủ yếu viêm phế quản, ít gặp phế nang) hoặc vùng lân cận như họng, các xoang Trên bệnh nhân này,
có hội chứng nhiễm trùng nhưng thăm khám thấy họng, các xoang chưa phát hiện bất thường Tại phổi, Xquang không hướng đến một tình trạng nhiễm trùng tại phổi tuy nhiên em chưa loại trừ một nhiễm trùng tại tiêu điểm này hoặc lao phổi kèm theo Em đề nghị làm cấy đàm, BK đàm Ngoài ra tình trạng tăng bạch cầu cũng có thể xuất phát từ các tiêu điểm khác nhưng qua thăm khám em chưa phát hiện bất thường nên em không nghĩ đến nhiễm trùng từ các cơ quan này Tuy nhiên để làm rõ em đề nghị làm Procalcitonin
Trang 10* Phân nhóm COPD theo GOLD 2016
Về đánh giá triệu chứng:
-Triệu chứng của bệnh nhân được đánh giá bằng 2 thang điểm mMRC (modified Medical Research Council) và thang điểm CAT (COPD Assessment Test)
Khó thở khi đi vội trên đường bằng hay đi lên dốc nhẹ 1
Đi bộ chậm hơn người cùng tuổi vì khó thở hoặc phải dừng lại để thở
khi đi cùng tốc độ của người cùng tuổi trên đường bằng
2
Phải dừng lại để thở khi đi bộ khoảng 100m hay vài phút trên đường
bằng
3 Khó thở nhiều đến nỗi không thể ra khỏi nhà, khi thay quần áo 4
- Đánh giá thang điểm CAT:
gồm 8 câu hỏi, cho bệnh nhân tự đánh giá mức độ từ nhẹ tới nặng, mỗi câu đánh giá có 6 mức độ, từ 0-5, tổng điểm từ 0->40 (như hình bên dưới)
Trang 11 Số đợt cấp/năm: <2 đợt/ năm
Chỉ số CAT: 14 điểm (>10)
Kết hợp đánh giá theo COPD 2016: Khi đánh giá nguy cơ, chọn nguy cơ cao nhất theo mức độ GOLD( theo khuyến cáo trong đợt cấp không đo chức năng hô hấp) hoặc nguy cơ đợt cấp Một hoặc nhiều hơn 1 đợt cấp cần nhập viện được xem là nguy cơ cao
Vậy bệnh nhân này xếp vào nhóm B