Bệnh án đợt tiến triển của viêm khớp dạng thấp mức độ hoạt động mạnh giai đoạn 2

Quá trình bệnh lý: Bệnh khởi phát cách đây 2 năm với triệu chứng đau cột sống cổ, hạn chế vận động cổ kèm đau, sưng, không nóng đỏ khớp vai, khớp khuỷu, cổ tay, các khớp bàn ngón tay.. -

BỆNH ÁN TRÌNH BỆNH KHOA NỘI TỔNG HỢP

BỆNH ÁN TRÌNH BỆNH

I PHẦN HÀNH CHÍNH

1 Họ và tên bệnh nhân: L T L

4 Nghề nghiệp: Làm nông

5 Địa chỉ:

6 Ngày vào viện: 11h00 ngày 23/03/2021

7 Ngày làm bệnh án: 27/03/2021

II BỆNH SỬ

1 Lý do vào viện: Sưng đau khớp gối Phải.

2 Quá trình bệnh lý:

Bệnh khởi phát cách đây 2 năm với triệu chứng đau cột sống cổ, hạn chế vận động cổ kèm đau, sưng, không nóng đỏ khớp vai, khớp khuỷu, cổ tay, các khớp bàn ngón tay Bệnh nhân đi khám tại Phòng khám Y học cổ truyền được chẩn đoán đau vai gáy, điều trị ngoại trú với thuốc đông y không rõ kèm điều trị châm cứu tại Trạm

Y tế xã, bệnh nhân tự mua thuốc uống tại nhà (thuốc tễ), sau điều trị bệnh nhân không còn đau cột sống cổ, các khớp còn lại đau nhẹ

Trong 2 năm, bệnh nhân có 4-5 đợt đau, mỗi đợt kéo dài từ 5-7 ngày ở các khớp bàn ngón, cổ tay, vai đi khám tại trạm y tế được châm cứu và tự mua thuốc uống

Cách đây 10 ngày, bệnh nhân bắt đầu đau khớp gối (P), đau liên tục, đau tăng lên

về đêm gần sáng Khớp gối (P) dần sưng to lên, sờ nóng, không đỏ Kèm đau cứng khớp

cổ chân 2 bên, háng (P), khớp ức đòn (P), khớp khuỷu 2 bên, khớp bàn ngón tay, ngón tay 2 bên Bệnh nhân đi châm cứu và uống thuốc tại bệnh viện YHCT nhưng không đỡ nên vào viện

Ghi nhận lúc nhập viện: 11h ngày 23/03/2021

- Bệnh tỉnh táo

- Da, niêm mạc hồng

- Đau đối xứng 2 bên, 2 khớp khuỷu, cổ tay, bàn ngón

tay, sưng đau khớp gối (P), cổ chân phải, hạn chế vận

động

- RF 336,4 UI/ml

- Tim, phổi thường

Chẩn đoán lúc vào viện: TD Viêm khớp dạng thấp/ Tràn dịch khớp gối (P)

Bệnh nhân được nhập khoa Nội Tổng Hợp – Bệnh viện T để tiếp tục điều trị

Ghi nhận lúc vào khoa: 14h ngày 23/03/2021

- Tỉnh táo, tiếp xúc tốt

- Da, niêm mạc hồng

Mạch: 92 lần/phút Huyết áp: 100/60 mmHg Nhiệt độ: 37oC

TST: 18 lần/phút CN: 45 kg

CC: 155 cm

- Huyết áp: 130/70 mmHg, Mạch: 86 lần/phút

- Đau các khớp nhiều

- Sưng khớp gối (P), tràn dịch khớp gối (P)

- Đau khớp háng (P)

- Tim đều rõ, RRPN rõ

Chẩn đoán tại khoa: TD Viêm khớp dạng thấp

Bệnh nhân được làm các xét nghiệm: Công thức máu, ĐGĐ, Glucose máu đói, CRP, VSS,

RF, anti CPP, Ure, Creatinine, SGOT, SGPT, XQ phổi, XQ khớp gối, siêu âm khớp gối (P)

Diễn tiến tại bệnh phòng:

23-24/03 Bệnh tỉnh táo

Đau nhức hai khớp gối Khớp gối phải sưng, gối phải hạn chế vận động do đau, gấp gối #140˚

Đau nhẹ quanh các khớp bàn ngón tay, ngón tay 2 bên

Cứng khớp buổi sáng(-) Bụng mềm(-)

- Paracetamol 500mg x 3 viên uống 8h - 14h – 20h

- Meloxicam 7,5 mg x 1 viên uống 8h

- Methotrexate 2.5mg x 4 viên

25-26/03 Bệnh tỉnh

Khớp gối Phải sưng, đau, hạn chế vận động

Không nôn, không buồn nôn 27/03 Bệnh tỉnh táo

Khớp gối giảm sưng, giảm đau, đi lại được, gấp gối #80˚

Các khớp bàn ngón, cổ tay, vai, cổ chân giảm giau

- Acid folic 5mg x 2 viên uống

III TIỀN SỬ:

1 Bản thân:

- Không có tiền sử bệnh lý gan, thận, lao, suy giảm miễn dịch

- Chưa ghi nhận mắc viêm gan B, viêm gan C

- Viêm dạ dày cách 20 năm

- Không có tiền sử dị ứng thuốc

2 Gia đình:

- Chưa phát hiện người thân mắc bệnh lý cơ xương khớp, các bệnh vảy nến, lupus ban đỏ hay tự miễn khác

IV THĂM KHÁM HIỆN TẠI:

1 Toàn thân

- Bệnh tỉnh táo, tiếp xúc tốt

- Da, niêm mạc hồng, không có hạt dưới da

- Không phù, không xuất huyết dưới da

- Tuyến giáp không lớn,

- Hạch ngoại biên không lớn

2 Cơ quan:

a Cơ xương khớp:

- Gối Phải: sưng to hơn so với khớp gối trái, vùng da khớp gối căng bóng, không thấy các hõm tự nhiên, sờ nóng, không đỏ, đau liên tục, âm ỉ, trục khớp không thay đổi Bập bềnh xương bánh chè (+), dấu ngăn kéo không khám được do đau, hạn chế vận động, đi lại khó khăn từng bước nhỏ, không ngồi xổm được

- Gối Trái đau nhẹ, âm ỉ, không sưng nóng đỏ, không thay đổi trục khớp

- Khớp vai, khuỷu, cổ tay, bàn ngón tay, liên đốt ngón tay gần 2,3: đau âm ỉ, đau tăng dần đêm về sáng, không có cứng khớp buổi sáng, không sưng, không nóng, không đỏ, không có biến dạng khớp

- Thang điểm đau VAS: 50 mm

- Tay không có biến dạng bàn tay gió thổi hay dấu bàn tay lưng lạc đà

- Cột sống không đau, vận động trong giới hạn bình thường

- Cơ lực 2 tay 5/5, chân (T) 5/5, cơ lực chân (P) khó khảo sát do bệnh nhân đau, hạn chế vận động

- Ấn đau: Gối (P), cổ tay 2 bên, bàn ngón tay 2 bên, ngón tay 2 bên

=> Chỉ số Ritchie: 9 điểm

- Đo tầm vận động của các khớp (ROM):

thường Chủ động Thụ động Chủ động Thụ động

Khớp vai

Mạch: 80 lần/phút Huyết áp: 120/60 mmHg Nhiệt độ: 37oC

TST: 18 lần/phút CN: 45 kg

CC: 155 cm BMI = 18,73 kg/m2

Xoay ngoài 90 90 90 90 90

Các khớp: ngón gần bàn tay, cổ tay, khuỷu, cổ chân, hang vận động trong giới hạn bình

b Tuần hoàn:

- Không đau ngực, không hồi hộp, đánh trống ngực

- Mỏm tim: Đập ở gian sườn 4 đường trung đòn trái

- Mạch quay trùng nhịp tim

- Tiếng tim đều, T1, T2 nghe rõ

- Không có tiếng thổi bệnh lý

c Hô hấp:

- Không ho, không khạc đàm, không khó thở

- Lồng ngực: cân đối, di động theo nhịp thở

- Rì rào phế nang nghe rõ

- Phổi không ran

d Tiêu hóa:

- Chán ăn, không nôn, không buồn nôn

- Hiện đại tiện được, phân vàng

- Bụng mềm

- Ấn các điểm đau (-)

- Gan, lách không lớn

e Thận - Tiết niệu:

- Tiểu thường, vàng trong

- Không tiểu buốt tiểu rắt

- Chạm thận, bập bềnh thận (-)

f Thần kinh:

- Không đau đầu, chóng mặt

- Không có dấu thần kinh khu trú

g Cơ quan khác:

- Chưa phát hiện bất thường

V CẬN LÂM SÀNG:

1 Công thức máu 23/03/2021

MCH 28 pg

2 Tốc độ lắng máu (máy tự động) 23/03/2021

3 Miễn dịch 23/03/2021

- Anti-CCP: 500 U/mL

- RF: 336.4 UI/mL

4 Sinh hóa máu 23/03/2021

- Glucose: 4.57 mmol/L

- Creatinine: 50 umol/L

- AST: 14 U/L

- ALT: 10.7 U/L

- Acid Uric: 239 umol/L

- CRP: 76.46 mg/L

5 X-quang khớp gối phải 23/03/2021

Kết luận: Tràn dịch khớp gối phải

- TD nang bao hoạt dịch vùng khoeo phải

- Thoái hóa bờ ngoài sụn chêm trong gối phải

6 X-quang khớp gối phải 23/03/2021

Kết luận: Gối phải tràn dịch, không thấy tổn thương xương nghi ngờ trên X-quang

VI.TÓM TẮT-BIỆN LUẬN-CHẨN ĐOÁN:

1 Tóm tắt:

Bệnh nhân nữ, 60 tuổi, vào viện vì sưng đau khớp gối phải Tiền sử cách đây 2 năm đau nhiều khớp vai gáy, cổ tay 2 bên, bàn ngón tay không rõ chẩn đoán được điều trị nhiều đợt với thuốc và kết hợp điều trị y học cổ truyền, viêm dạ dày cách 20 năm

Qua thăm khám lâm sàng và cận lâm sàng, em rút ra hội chứng và dấu chứng sau:

a Dấu chứng tràn dịch khớp gối (P):

- Đau khớp gối (P) âm ỉ, liên tục, nghỉ ngơi không giảm đau

- Sờ gối (P) nóng, không đỏ

- Sưng và tràn dịch khớp gối (P), Bập bềnh xương bánh chè (+)

- Hạn chế vận động khớp gối (P), Gấp gối chủ động : #70˚, Gấp gối thụ động: #80˚

- X-quang gối (P): Tràn dịch khớp gối phải

- SA khớp gối (P): Tràn dịch khớp gối phải

b Dấu chứng tổn thương đa khớp:

- Đau (âm ỉ, liên tục cả ngày, tăng lên lúc về đêm gần sáng, nghỉ ngơi không đỡ đau), không sưng, không nóng, không đỏ các khớp đối xứng: khớp vai, khuỷu, cổ tay, bàn ngón tay, liên đốt ngón tay gần 2,3, gối

- Thang điểm đau VAS: Gối (P) 50mm

c Dấu chứng viêm sinh học:

- VS sau 1 giờ: 12 mm, VS sau 2 giờ: 21 mm

- CRP: 76.46 mg/l

d Dấu chứng huyết thanh:

- RF: 336.4 UI/ml

- Anti-CCP: 500 U/mL

e Hội chứng thiếu máu đẳng sắc hồng cầu bình thường mức độ nhẹ:

- HGB: 112 g/L

- MCV: 84.3 fL, MCH: 28 pg, MCHC: 326 g/L

f Dấu chứng có giá trị:

- Không có hạt dưới da

- BC 8.32 K/uL

- Acid Uric: 239 umol/L

- Không nôn, không buồn nôn

- Không có tiền sử mắc bệnh gan, thận, lao, suy giảm miễn dịch

- Không có tiền sử mắc vgB, vgC, HIV

CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ:

Viêm khớp dạng thấp/ Thiếu máu đẳng sắc hồng cầu bình thường mức độ nhẹ

2 Biện luận:

 Về chẩn đoán viêm khớp dạng thấp:

Trên lâm sàng bệnh nhân có sưng đau các khớp, đối xứng 2 bên, đau liên tục, tăng dần về đêm gần sáng, không giảm khi nghỉ ngơi nên em hướng đến chẩn đoán viêm khớp dạng thấp trên bệnh nhân Theo tiêu chuẩn chẩn đoán Viêm khớp

dạng thấp của ACR 1987 bệnh nhân có 4/7 tiêu chuẩn thỏa mãn chẩn đoán:

1 Cứng khớp buổi sáng kéo dài trên 1 giờ

2 Viêm tối thiểu 3 nhóm khớp: sưng phần mềm hay tràn dịch tối thiểu 3 trong số 14 nhóm khớp sau (kể cả hai bên): khớp ngón gần bàn tay,

khớp bàn ngón tay, khớp cổ tay, khớp khuỷu, khớp gối, khớp cổ chân, khớp bàn ngón chân.

3 Viêm các khớp ở bàn tay: sưng tối thiểu một nhóm trong số các khớp cổ tay, khớp ngón gần, khớp bàn ngón tay.

4 Viêm khớp đối xứng

5 Hạt dưới da

6 Yếu tố dạng thấp trong huyết thanh dương tính

7 Dấu hiệu X quang điển hình của VKDT

Bệnh nhân có ≥ 4/7 tiêu chuẩn và trong đó tiêu chuẩn từ 1 đến 4 kéo dài ≥ 6 tuần nên bệnh nhân này đủ tiêu chuẩn để chẩn đoán bệnh viêm khớp dạng thấp

Theo Tiêu chuẩn của Hội Thấp khớp học Hoa Kỳ và Liên đoàn chống Thấp khớp Châu Âu 2010 (ACR/EULAR 2010 - American College of Rheumatology/ European

League Against Rheumatism)

A Biểu hiện tại khớp

1−3 khớp nhỏ (có hoặc không có biểu hiện tại các khớp lớn) 2

4−10 khớp nhỏ (có hoặc không có biểu hiện tại các khớp lớn) 3

>10 khớp (ít nhất phải có 1 khớp nhỏ) 5

B Huyết thanh (ít nhất phải làm một xét nghiệm)

RF dương tính thấp hoặc Anti CCP dương tính thấp* 2

RF dương tính cao hoặc Anti CCP dương tính cao* 3

C Các yếu tố phản ứng pha cấp (cần ít nhất một xét nghiệm)

CRP bình thường và Tốc độ lắng máu bình thường 0

D Thời gian biểu hiện các triệu chứng

 Chẩn đoán xác định: khi số điểm ≥ 6/10

* Dương tính thấp khi ≤ 3 lần giới hạn cao của bình thường

* Dương tính cao khi > 3 lần giới hạn cao của bình thường

Tổng điểm: 10/10 (>6/10) nên đã đủ tiêu chuẩn chẩn đoán viêm khớp dạng

thấp Tuy nhiên cần phải chẩn đoán phân biệt với 1 số bệnh khác có triệu chứng tại khớp để chẩn đoán được chính xác hơn

- Thoái hóa khớp: bệnh nhân lớn tuổi, tiền sử 2 năm trước có 1 đợt đau cột sống

cổ nhưng tình trạng đau không còn tái diễn trên bệnh nhân Mặc khác ở bệnh nhân nổi trội sưng đau nhiều ở khớp gối, khớp vai, khớp cổ tay, khớp bàn ngón tay, kiểu đau của bệnh nhân là đau của viêm là tăng lên về đêm gần sáng, nghỉ ngơi không giảm kèm với sưng khớp nên em ít nghĩ đến thoái hóa khớp trên bệnh nhân Tuy nhiên em đề nghị chụp X-Quang cột sống cổ để khảo sát tình trạng thoái hóa khớp trên bệnh nhân

- Gout: vị trí khớp đau và kiểu đau của bệnh nhân không giống với triệu chứng đau khớp trong gout Bệnh nhân không có biển hiện của giai đoạn gout mạn tính như hạt tophi, acid uric trong giới hạn bình thường Do đó em ít nghĩ đến gout trên bệnh nhân

- Lupus ban đỏ hệ thống: bệnh nhân không có xuất hiện ban cánh bướm ở mặt, tổn thương khớp cũng không đặc trưng cho SLE, không có biểu hiện bệnh tự miễn ở các cơ quan khác như tuần hoàn, hô hấp, thận, mắt, máu và cơ quan tạo máu… nên em cũng không hướng đến chẩn đoán này

- Viêm khớp nhiễm khuẩn/ viêm khớp phản ứng: Bệnh nhân vào viện vì sung, đau, nóng và tràn dịch khớp gối Bệnh nhân không có tiền sử chấn thương, chưa thực hiện thủ thuật xâm nhập khớp,… lâm sàng không có triệu chứng của một hội chứng nhiễm trùng Nên ở bệnh nhân em ít nghĩ tràn dịch khớp gối là do nhiễm trùng

 Về đánh giá đợt tiến triển của bệnh:

Theo tiêu chuẩn đánh giá giai đoạn hoạt động (đợt tiến triển) của viêm khớp dạng thấp theo ACR/EULAR 2010:

Trên lâm sàng bệnh nhân có ít nhất 3 khớp sưng + 1 trong 3 tiêu chí sau:

- Chỉ số Ritchie từ 9 điểm trở lên: chỉ số Ritchie tại thời điểm thăm khám là 9 điểm.

- Cứng khớp buổi sáng ít nhất 45 phút: không có cứng khớp buổi sáng

- Tốc độ lắng máu giờ đầu: 12mm

Bệnh nhân có ít nhất 3 khớp sưng và có 2 tiêu chí nên được chẩn đoán đợt tiến triển.

 Về mức độ hoạt động: theo khuyến cáo ACR

2012 dùng thang điểm DAS 28 để đánh giá mức độ hoạt

động của bệnh Bệnh nhân này vào viện với 20 khớp

đau, 1 khớp sưng, VSS giờ đầu 12 mm nên DAS 28

VSS = 5.22 điểm; phân loại bệnh hoạt động mạnh.

Thang điểm DAS 28 VSS

- DAS 28 VSS < 2,9: Bệnh không hoạt động

- 2,9 ≤ DAS 28 VSS < 3,2: Hoạt động bệnh mức độ nhẹ

- 3,2 ≤ DAS 28 VSS ≤ 5,1: Hoạt động bệnh mức độ TB

- DAS 28 VSS >5,1: Bệnh hoạt động mạnh.

 Về giai đoạn của bệnh:

 Phân loại giai đoạn theo Steinbrocker dựa trên mức độ tổn thương X-Quang:

- Giai đoạn 1: X quang chưa thay đổi, chỉ có hình ảnh mất chất khoáng đầu xương

- Giai đoạn 2: Có hình bào mòn xương, hình hốc trong xương, hẹp nhẹ khe khớp

- Giai đoạn 3: Khe khớp hẹp rõ, nham nhở, dính khớp một phần

- Giai đoạn 4: Dính khớp và biến dạng trầm trọng, bán trật khớp, lệch trục khớp

Trên hình ảnh X-Quang khớp gối của bệnh nhân chưa có thay đổi tuy nhiên bệnh nhân khởi bệnh ở các khớp vai, khuỷu, cổ tay, bàn ngón nên em đề nghị chụp X-Quang các khớp trên để chẩn đoán giai đoạn

 Phân loại giai đoạn theo lâm sàng:

- Giai đoạn 1: Chưa có giới hạn vận động

- Giai đoạn 2: Có hạn chế nhưng còn đi lại, cầm nắm được

- Giai đoạn 3: Chỉ làm hoạt động cho bản thân được

- Giai đoạn 4: Hạn chế vận động hoàn toàn

Bệnh nhân có khớp gối sưng đau, giới hạn vận động nhưng còn đi lại, cầm nắm được

Nên ở bệnh nhân phân loại giai đoạn 2

 Về biến chứng:

Ở bệnh nhân chưa thấy các hình ảnh biến dạng khớp như bàn tay gió thổi, cổ tay lạc đà, ngón tay hình thoi, ngón tay hình ngỗng X-quang chưa thấy hình ảnh tổn thương phá hủy xương

Hiện tại, trên bệnh nhân theo quá trình tiến triển của bệnh thì đang ở giai đoạn 2 của bệnh và các triệu chứng biểu hiện chủ yếu tại khớp, bệnh nhân chưa có các dấu hiệu tổn thương tại các cơ quan khác, tuy nhiên viêm khớp dạng thấp còn nguy cơ mắc các bệnh

lý khác như tình trạng đề kháng insulin, bệnh lý tim mạch, tình trạng thiếu máu, trầm cảm stress, loãng xương, các bệnh lý ác tính (lymphoma ),… giai đoạn muộn của bệnh còn có thể xuất hiện thêm các dấu hiệu tổn thương ngoài khớp như hạt dưới da, hội chứng Sjogren (khô giác mạc, khô miệng ), tổn thương mắt (viêm củng mạc, viêm loét giác mạc ), hội chứng Felty, hội chứng Caplan, viêm mao mạch Do đó cần chú ý theo dõi trong quá trình tiến triển của bệnh

Bệnh nhân đã tự điều trị ở nhà với thuốc tễ không rõ liều, dùng khi đau trong 2 năm Thăm khám bệnh nhân trên lâm sàng không có các triệu chứng của hội chứng Cushing, tuy nhiên em đề nghị đo nồng độ Cortisol máu 8h-16h để khảo sát chức năng vỏ thượng thận

Bệnh nhân nữ, 60 tuổi, đã mãn kinh, dùng Corticoid nên em đề nghị đo mật độ xương để khảo sát tình trạng loãng xương trên bệnh nhân

 Về điều trị

Bệnh nhân có các biểu hiện của bệnh cách đây hơn 2 năm, nhưng hiện tại vào viện mới được chẩn đoán viêm khớp dạng thấp Đây là đợt tiến triển của bệnh, mức độ hoạt động bệnh mạnh, giai đoạn bệnh đang ở GĐ 2

Theo EULAR 2016:

Bệnh nhân không có các chống chỉ định của MTX (suy thận nặng, suy dinh dưỡng, rối loạn gan thận nặng, SGMD, các bệnh rối loạn tạo máu) nên bệnh nhân sẽ được điều trị khởi đầu với MTX + Corticoid Em đề nghị làm xét nghiệm IGRA để loại trừ tình trạng nhiễm Lao trước khi điều trị Methotrexate

Hiện tại, bệnh nhân được điều trị Methotrexate 10mg/tuần nên em đồng ý với điều trị bệnh phòng Bệnh nhân dùng Methotrexate có thể có tác dụng phụ buồn nôn, nôn, mất cảm giác ngon miệng và tiêu chảy, loét miệng,… nên cần giải thích tránh việc bệnh nhân bỏ trị do ADR của thuốc Ngoài ra Methotrexate có thể gây giảm 3 dòng tế bào máu nên để dự phòng em đề nghị điều trị với Acid Folic 10mg/tuần

Về điều trị Prednisolone trên bệnh nhân: điều trị ngắn hạn, dùng liều 10 mg/ngày khi bệnh nhân đáp ứng điều trị, giảm liều dần (giảm 10-20% liều/2-4 tuần) và có thể ngưng Corticoid sau 1-3 tháng, không kéo dài quá 6 tháng

Trên bệnh nhân có tiền sử viêm dạ dày, hiện dùng Prednisolone, có thể có kèm stress do bệnh nên em đề nghị chú ý tới tác dụng phụ của thuốc lên dạ dày của bệnh nhân ở những lần tái khám

Để dự phòng loãng xương trên bệnh nhân, em đề nghị bổ sung Canxi D3 1000mg/ngày

Về điều trị giảm đau, giảm viêm hiện tại bệnh phòng dùng Paracetamole 1,5g/ngày và Meloxicam 7,5 mg/ngày Tuy nhiên ở bệnh nhân được sử dụng Prednisolone nên em đề nghị cắt Meloxicam

Tái khám kiểm tra công thức máu, VSS, CRP, men gan, chức năng gan, chức năng thận, X-quang phổi thẳng, đồng thời đánh giá tiến triển bệnh và mức độ đáp ứng điều trị (mỗi 1-3 tháng)

 Về hội chứng thiếu máu đẳng sắc hồng cầu bình thường mức độ nhẹ:

- Theo WHO, mức Hb ở bệnh nhân là 11,2 g/dL xếp mức độ thiếu máu nhẹ Bệnh nhân

có MCV, MCH, MCHC bình thường nên trên bệnh nhân là thiếu máu đẳng sắc hồng cầu bình thường

- Về nguyên nhân thiếu máu: Trên lâm sàng em không tìm thấy các dấu hiệu xuất huyết

từ đường tiêu hóa, thận tiết niệu, nên em không nghĩ đến mất máu qua các cơ quan này Trên bệnh nhân, hiện tại em nghĩ nhiều đến tình trạng viêm mạn tính của bệnh viêm khớp dạng thấp gây ra thiếu máu thiếu sắt