Đánh giá tình hình sử dụng kháng sinh ban đầu ở bệnh nhân viêm phổi cộng đồng và viêm phổi liên quan chăm sóc y tế

Tôi xin cam đoan đề tài: “ Đánh giá tình hình sử dụng kháng sinh ban đầu ở bệnh nhân viêm phổi cộng đồng và viêm phổi liên quan chăm sóc y tế” là đề tài do tôi thực hiện dưới sự hướng dẫ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ THU HÀ

§¸NH GI¸ T×NH H×NH Sö DôNG KH¸NG SINH

BAN §ÇU ë BÖNH NH¢N VI£M PHæI CéNG §åNG

Vµ VI£M PHæI LI£N QUAN CH¡M SãC Y TÕ

LUẬN VĂN BÁC SỸ CHUYÊN KHOA CẤP II

HÀ NỘI - 2015

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ THU HÀ

§¸NH GI¸ T×NH H×NH Sö DôNG KH¸NG SINH

BAN §ÇU ë BÖNH NH¢N VI£M PHæI CéNG §åNG

Vµ VI£M PHæI LI£N QUAN CH¡M SãC Y TÕ

Chuyên ngành : Hồi sức cấp cứu

Mã số : CK 62 72 32 01

LUẬN VĂN BÁC SỸ CHUYÊN KHOA CẤP II

Người hướng dẫn khoa học:

PGS.TS Đặng Quốc Tuấn

HÀ NỘI - 2015

Để hoàn thành luận văn này, tôi xin trân trọng cảm ơn:

- Đảng ủy, Ban Giám hiệu Trường Đại học Y Hà Nội, Phòng đào tạo Sau Đại học Trường Đại học Y Hà Nội

- Đảng ủy, Ban Giám Đốc Bệnh viện Bạch Mai, khoa Cấp cứu, phòng Kế hoạch tổng hợp Bệnh viện Bạch Mai

- Đảng ủy, Ban Giám đốc cùng tập thể khoa Hồi sức cấp cứu Bệnh viện Giao thông vận tải trung ương

Đã tạo mọi điều kiện thuận lợi giúp đỡ tôi trong quá trình học tập cũng như thực hiện đề tài

Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn:

GS.TS Nguyễn Thị Dụ - Nguyên giám đốc Trung tâm Chống độc, bệnh viện Bạch Mai đã dành thời gian đọc và cho tôi những ý kiến quý báu để hoàn thành luận văn

PGS.TS Đặng Quốc Tuấn, phó chủ nhiệm Bộ môn Hồi sức cấp cứu Trường Đại học Y Hà Nội, phó trưởng khoa Hồi sức tích cực bệnh viện Bạch Mai đã tận tình dạy dỗ, giúp đỡ, chỉ bảo cho tôi những kiến thức và hướng dẫn tôi thực hiện đề tài này

Tôi xin trân trọng cám ơn PGS.TS Nguyễn Đạt Anh, chủ nhiệm Bộ môn Hồi sức cấp cứu Trường Đại học Y Hà Nội, trưởng khoa Cấp cứu A9 bệnh viện Bạch Mai, người thầy đã giúp đỡ tôi trong việc chọn đề tài nghiên cứu

và tạo điều kiện cho tôi được thực hiện đề tài tại khoa Cấp cứu bệnh viện Bạch Mai

Tôi xin chân thành cám ơn các Giáo sư, Phó giáo sư, Tiến sĩ trong hội đồng khoa học bảo vệ luận văn tôt nghiệp đã dành nhiều thời gian đọc và đóng góp cho tôi những ý kiến quý báu để nâng cao chất lượng luận văn

Tôi xin bày tỏ lời cảm ơn chân thành đến gia đình, bạn bè cùng các đồng nghiệp đã dành cho tôi sự quan tâm, khuyến khích, động viên tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu để hoàn thành luận văn này

Xin trân trọng cám ơn

Hà nội ngày 9 tháng 11 năm 2015

Học viên

Nguyễn Thị Thu Hà

Tôi xin cam đoan đề tài: “ Đánh giá tình hình sử dụng kháng sinh ban đầu ở bệnh nhân viêm phổi cộng đồng và viêm phổi liên quan chăm sóc y tế” là đề tài do tôi thực hiện dưới sự hướng dẫn khoa học của PGS.TS

Đặng Quốc Tuấn và đã được sự đồng ý của khoa Cấp cứu bệnh viện Bạch Mai, phòng Kế hoạch tổng hợp bệnh viện Bạch Mai cho phép sử dụng các thông tin trong hồ sơ bệnh án Các số liệu trong nghiên cứu là hoàn toàn trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳ nghiên cứu nào

Hà nội, ngày 9 tháng 11 năm 2015

Học viên

Nguyễn Thị Thu Hà

APACHE Acute physiology and chronic health evaluation ATS Hội lồng ngực Mỹ

BAL Kỹ thuật rửa phế quản phế nang

BTS Hội lồng ngực Anh

CAP Viêm phổi mắc phải cộng đồng

CFU Đơn vị khuẩn lạc

CLS Cận lâm sàng

COPD Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

ĐTĐ Đái tháo đường

HAP Viêm phổi mắc phải bệnh viện

HCAP Viêm phổi liên quan chăm sóc y tế

ICU Khoa hồi sức cấp cứu

IDSA Hội các bệnh truyền nhiễm Mỹ

KSĐ Kháng sinh đồ

LS Lâm sàng

MRSA Tụ cầu vàng kháng Methicillin

MSSA Tụ cầu vàng nhạy với Methicillin

PSB Kỹ thuật lấy bệnh phẩm bằng chổi quét có bảo vệ VAP Viêm phổi liên quan thở máy

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1 TỔNG QUAN 3

1.1 Đại cương 3

1.1.1 Định nghĩa và chẩn đoán viêm phổi 3

1.1.2 Chẩn đoán phân biệt 4

1.1.3 Biến chứng của viêm phổi 5

1.1.4 Nguyên tắc điều trị chung 5

1.1.5 Đánh giá tính hợp lý của liệu pháp kháng sinh 7

1.2 Viêm phổi mắc phải cộng đồng 8

1.2.1 Định nghĩa và chẩn đoán 8

1.2.2 Dịch tễ 9

1.2.3 Nguyên nhân 10

1.2.4 Yếu tố nguy cơ 12

1.2.5 Đánh giá mức độ nặng của CAP 12

1.2.6 Điều trị 14

1.3 Viêm phổi liên quan chăm sóc y tế 15

1.3.1 Định nghĩa và chẩn đoán 15

1.3.2 Dịch tễ 16

1.3.3 Nguyên nhân 17

1.3.4 Yếu tố nguy cơ 18

1.3.5 Điều trị 19

1.4 Tình hình sử dụng kháng sinh kinh nghiệm ban đầu trong điều trị viêm phổi cộng đồng và viêm phổi liên quan chăm sóc y tế 21

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 23

2.1 Đối tượng nghiên cứu 23

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 23

2.1.2 Tiêu chuẩn loại bệnh nhân 24

2.2.2 Thời gian nghiên cứu 24

2.3 Phương pháp nghiên cứu 24

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 24

2.3.2 Phương pháp thu thập số liệu 25

2.3.3 Các biến số và chỉ số nghiên cứu 25

2.4 Xử lý số liệu 29

2.5 Đạo đức trong nghiên cứu 30

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 31

3.1 Đặc điểm chung 31

3.1.1 Tỷ lệ bệnh nhân 31

3.1.2 Tuổi 31

3.1.3 Giới tính 32

3.1.4 Bệnh lý kèm theo 33

3.1.5 Yếu tố liên quan chăm sóc y tế 34

3.3.6 Nguy cơ nhiễm vi khuẩn kháng thuốc 35

3.2 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng khi vào viện 36

3.2.1 Triệu chứng lâm sàng 36

3.2.2 Xét nghiệm huyết học 38

3.2.3 Xét nghiệm sinh hóa 39

3.3 Mức độ nặng khi vào viện 42

3.3.1 Bảng điểm CURB-65 khi vào viện 42

3.3.2 Bảng điểm APACHE II khi vào viện 42

3.3.3 Mức độ nặng khi vào viện 43

3.4 Đặc điểm vi khuẩn gây bệnh 44

3.4.1 Kết quả nuôi cấy 44

3.4.2 Kết quả nuôi cấy máu 46

3.4.3 Kết quả nuôi cấy dịch phế quản 47

3.4.6 Kết quả thử nghiệm đánh giá mức độ kháng thuốc 50

3.5 Kháng sinh sử dụng ban đầu 56

3.5.1 Loại kháng sinh sử dụng ban đầu 56

3.5.2 Tỷ lệ phối hợp kháng sinh 57

3.5.3 Thời gian bắt đầu sử dụng kháng sinh 57

3.5.4 Đường dùng kháng sinh 58

3.5.5 Lý do đổi kháng sinh 58

3.6 Kết quả điều trị 60

3.6.1 Kết quả điều trị chung 60

3.6.2 Kết quả điều trị và kháng sinh ban đầu 61

Chương 4 BÀN LUẬN 62

4.1 Đặc điểm chung 62

4.1.1 Tỷ lệ bệnh nhân 62

4.1.2 Tuổi 62

4.1.3 Giới 63

4.1.4 Bệnh lý kèm theo 63

4.1.5 Yếu tố liên quan chăm sóc y tế 63

4.1.6 Nguy cơ nhiễm vi khuẩn kháng thuốc 64

4.2 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng khi vào viện 65

4.2.1 Triệu chứng lâm sàng 65

4.2.2 Xét nghiệm huyết học 65

4.2.3 Xét nghiệm sinh hóa 66

4.3 Mức độ nặng khi vào viện 67

4.3.1 Bảng điểm CURB-65 67

4.3.2 Bảng điểm APACHE II 68

4.3.3 Mức độ nặng khi vào viện 68

4.4.2 Kết quả nuôi cấy máu 71

4.4.3 Kết quả nuôi cấy dịch phế quản 71

4.4.4 Kết quả nuôi cấy đờm 72

4.4.5 Kết quả nuôi cấy dịch màng phổi 73

4.4.6 Kết quả thử nghiệm đánh giá mức độ kháng thuốc 73

4.5 Kháng sinh sử dụng ban đầu 75

4.5.1 Loại kháng sinh sử dụng ban đầu 75

4.5.2 Tỷ lệ phối hợp kháng sinh 76

4.5.3 Thời gian bắt đầu sử dụng kháng sinh 77

4.5.4 Đường dùng kháng sinh 77

4.5.5 Lý do đổi kháng sinh 77

4.5.6 Đánh giá tính phù hợp của kháng sinh 78

4.6 Kết quả điều trị 78

4.6.1 Kết quả điều trị chung 78

4.6.2 Kết quả điều trị và kháng sinh ban đầu 79

KẾT LUẬN 81

KIẾN NGHỊ 83 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 3.1 Tuổi của nhóm nghiên cứu 31

Bảng 3.2 Giới tính của nhóm nghiên cứu 32

Bảng 3.3 Bệnh lý kèm theo 33

Bảng 3.4 Các yếu tố liên quan chăm sóc y tế 34

Bảng 3.5 Triệu chứng lâm sàng khi vào viện 36

Bảng 3.6 Các dấu hiệu sinh tồn khi vào viện 37

Bảng 3.7 Công thức máu 38

Bảng 3.8 Đông máu cơ bản 38

Bảng 3.9 Xét nghiệm sinh hóa 39

Bảng 3.10 pH máu 40

Bảng 3.11 PaCO2 trong máu 40

Bảng 3.12 Lactat trong máu 41

Bảng 3.13 Vị trí tổn thương trên phim XQ 41

Bảng 3.14 Điểm CURB-65 42

Bảng 3.15 Mức độ nặng khi vào viện 43

Bảng 3.16 Kết quả xét nghiệm vi sinh 44

Bảng 3.17 Kết quả nuôi cấy vi khuẩn 45

Bảng 3.18 Kết quả nuôi cấy máu 46

Bảng 3.19 Kỹ thuật lấy bệnh phẩm 47

Bảng 3.20 Kết quả nuôi cấy dịch phế quản 48

Bảng 3.21 Kỹ thuật lấy bệnh phẩm 49

Bảng 3.22 Kết quả nuôi cấy đờm 49

Bảng 3.23 Kết quả nuôi cấy dịch màng phổi 50

Bảng 3.24 Các chủng Acinetobacter baumannii 50

Bảng 3.25 Các chủng Pseudomonas aeruginosa 51

Bảng 3.26 Các chủng Escherichia coli 52

Bảng 3.29 Các chủng Staphylococcus aureus 55

Bảng 3.30 Loại kháng sinh sử dụng ban đầu 56

Bảng 3.31 Tỷ lệ phối hợp kháng sinh 57

Bảng 3.32 Thời gian bắt đầu sử dụng kháng sinh 57

Bảng 3.33 Đường dùng kháng sinh 58

Bảng 3.34 Lý do đổi kháng sinh 58

Bảng 3.35 Đánh giá tính phù hợp của kháng sinh 59

Bảng 3.36 Đánh giá tính phù hợp của kháng sinh theo kháng sinh đồ 59

Bảng 3.37 Đánh giá tính phù hợp của kháng sinh theo đáp ứng lâm sàng 60

Bảng 3.38 Kết quả điều trị chung 60

Bảng 3.39 Kết quả điều trị liên quan đến kháng sinh 61

Biểu đồ 3.1 Tỷ lệ bệnh nhân CAP-HCAP 31 Biểu đồ 3.2 Nguy cơ nhiễm vi khuẩn kháng thuốc 35 Biểu đồ 3.3 Điểm APACHE II 42

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm phổi là một bệnh lý đã được biết đến từ trước công nguyên tuy nhiên cho đến ngày nay nó vẫn là bệnh lý gây tử vong hàng đầu trên thế giới Theo ước tính của Tổ chức y tế thế giới, nhiễm trùng đường hô hấp dưới là nguyên nhân nhiễm khuẩn hàng đầu gây tử vong với gần 3,5 triệu người hàng năm [1] Thêm vào đó, viêm phổi cũng là một trong những bệnh điều trị tốn tiền nhất trên thế giới và là một trong năm bệnh chi phí nhiều nhất của bảo hiểm y tế Mỹ [2] Ở Việt Nam, mỗi ngày có 11 trẻ em dưới 5 tuổi chết vì viêm phổi [3] và ở người lớn viêm phổi chiếm 12% trong tổng số các bệnh phổi [4],đứng hàng thứ tư trong các bệnh phổi thường gặp [5]

Trước kia viêm phổi được chia thành hai nhóm là viêm phổi cộng đồng

và viêm phổi bệnh viện (bao gồm viêm phổi liên quan thở máy) nhưng trong những năm gần đây, Hội lồng ngực Mỹ và Hội các bệnh truyền nhiễm của Mỹ

đã đưa ra thêm khái niệm viêm phổi liên quan chăm sóc y tế thể hiện sự nhận dạng một nhóm số lượng lớn bệnh nhân viêm phổi không nằm trong bệnh viện theo nghĩa truyền thống nhưng vẫn có các nguy cơ nhiễm khuẩn giống như nhiễm khuẩn mắc phải bệnh viện [6]

Như vậy trong các nhóm viêm phổi hiện nay: viêm phổi cộng đồng, viêm phổi bệnh viện, viêm phổi liên quan thở máy và viêm phổi liên quan chăm sóc y tế thì viêm phổi cộng đồng và viêm phổi liên quan chăm sóc y tế

có đặc điểm chung là đều xảy ra ở bên ngoài bệnh viện nhưng lại có sự khác biệt cơ bản về dich tễ, yếu tố gây bệnh cũng như nguy cơ nhiễm vi khuẩn đa kháng thuốc [7] Điều trị của viêm phổi liên quan chăm sóc y tế giống với điều trị viêm phổi bệnh viện hơn là viêm phổi cộng đồng do đó điều đặc biệt quan trọng đối với các nhân viên y tế tiếp nhận bệnh nhân ban đầu là phải

đánh giá chính xác tình trạng bệnh, cho kháng sinh ban đầu hợp lý giúp giảm nguy cơ tử vong của bệnh nhân

Trong khi viêm phổi xuất hiện ngày càng nhiều, sự pha trộn giữa các yếu

tố dịch tễ và các nguyên nhân gây bệnh phức tạp, vấn đề sử dụng kháng sinh tràn lan như hiện nay sẽ xuất hiện ngày càng nhiều các chủng vi khuẩn kháng thuốc làm tăng tỷ lệ điều trị thất bại Lựa chọn kháng sinh khởi đầu không phù hợp dẫn tới dùng kháng sinh leo thang, làm tăng thời gian nằm viện, ảnh hưởng đến hiệu quả của quá trình điều trị cũng như tốn kém nguồn lực của xã hội bao gồm cả chi phí, sức lao động, góp phần vào tình trạng quá tải bệnh nhân tại các tuyến y tế trung ương

Hiện nay tại Việt nam chưa có nhiều số liệu đầy đủ về sử dụng kháng sinh ban đầu điều trị viêm phổi Nghiên cứu này được thực hiện nhằm góp phần đánh giá tình hình sử dụng kháng sinh ban đầu theo kinh nghiệm ở bệnh nhân viêm phổi cộng đồng và viêm phổi liên quan chăm sóc y tế tại bệnh viện Bạch Mai, là tuyến cuối cùng với các đặc điểm bệnh riêng, với các mục tiêu:

1 So sánh đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân viêm phổi cộng đồng và viêm phổi liên quan chăm sóc y tế điều trị tại khoa Cấp cứu bệnh viện Bạch Mai năm 2012-2014

2 Đánh giá tình hình sử dụng kháng sinh ban đầu theo kinh nghiệm

Chương 1 TỔNG QUAN 1.1 Đại cương

1.1.1 Định nghĩa và chẩn đoán viêm phổi

Trên lâm sàng, viêm phổi bao gồm tổn thương thâm nhiễm ở phổi và tình trạng lâm sàng chứng tỏ tổn thương ở phổi chính là nguồn gốc của tình trạng nhiễm trùng [8] `Cụ thể tiêu chuẩn lâm sàng chẩn đoán viêm phổi bao gồm [8], [9], [10]:

- Ho mới xuất hiện và /hoặc khạc đờm, đau ngực, khó thở

- Tổn thương thâm nhiễm mới xuất hiện trên phim XQ

- Sốt trên 380 C hoặc hạ thân nhiệt ≤ 350

C

- Bạch cầu > 10 x 109/l hoặc < 3,5 x 109/l

Ngoài ra hỏi tiền sử bệnh, khám lâm sàng toàn diện phải được làm trên tất cả các bệnh nhân chẩn đoán viêm phổi để đánh giá mức độ nặng của bệnh Các xét nghiệm cận lâm sàng cần làm bao gồm: công thức máu, chức năng gan thận, marker viêm, khí máu động mạch, SpO2 và các xét nghiệm vi sinh

để tìm nguyên nhân gây bệnh

Tiêu chuẩn chẩn đoán vi sinh định lượng dịch tiết đường hô hấp dưới [10]:

- Đờm: > 1x 105 CFU/ml

- Chất tiết khí quản: > 1x 106 CFU/ml

- Chổi quét có bảo vệ: > 1x 103 CFU/ml

- Dịch rửa phế quản phế nang: > 1x 104 CFU/ml

Hoặc phân lập vi khuẩn từ cấy máu hay dịch màng phổi

Trong các phương pháp lấy mẫu bệnh phẩm đường hô hấp dưới thì phương pháp lấy bệnh phẩm bằng chổi quét có bảo vệ và rửa phế quản phế nang qua nội soi phế quản được áp dụng rộng rãi vì có độ chính xác cao, tránh được lây nhiễm các vi khuẩn cư trú ở đường hô hấp trên và trong khí quản [11]

Tiêu chuẩn tổn thương thâm nhiễm mới trên phim XQ phổi:

- Sự xuất hiện đám mờ mới ở nhu mô phổi trên phim XQ [12],[13]:

+ Từ vài ngày đến 1-2 tuần

+ Tổn thương không có hình ảnh vôi hóa, xơ, không co kéo nhu mô

- So sánh với phim XQ phổi cũ của bệnh nhân nếu có

Hiện nay viêm phổi được chia thành [8]:

- Viêm phổi bệnh viện (HAP): là các viêm phổi xảy ra sau 48 giờ từ khi nhập viện mà không có ủ bệnh từ trước đó

- Viêm phổi thở máy (VAP): là viêm phổi xảy ra sau khi đặt nội khí quản 48-72 giờ

- Viêm phổi mắc phải cộng đồng (CAP)

- Viêm phổi liên quan chăm sóc y tế (HCAP)

1.1.2 Chẩn đoán phân biệt

XQ phổi bất thường [14]:

- Suy tim xung huyết

- Tràn dịch màng phổi do các nguyên nhân khác: lao phổi, ung thư, viêm phổi màng phổi

- Nhồi máu phổi

- Áp xe phổi

- Ung thư phổi

- Giãn phế quản bội nhiễm

- Đợt cấp của xơ hóa phổi

- Tổn thương phổi cấp do cocain

- Viêm mạch phổi

1.1.3 Biến chứng của viêm phổi

Những biến chứng của viêm phổi có thể dẫn đến thất bại trong quá trình điều trị cũng như có thể là nguyên nhân gây tử vong ở bệnh nhân

Các biến chứng thường gặp là:

- Tràn dịch màng phổi

- Viêm mủ màng phổi

- Áp xe phổi

- Sốc nhiễm khuẩn: là tình trạng nhiễm trùng nặng kèm theo tụt huyết áp

dù đã bù đủ khối lượng tuần hoàn, có hoặc không đáp ứng với thuốc vận mạch nhưng vẫn tồn tại hội chứng giảm tưới máu tổ chức hay suy tạng [15]

- Hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển: tổn thương cấp tính màng phế nang mao mạch phổi dẫn đến suy hô hấp nặng không đáp ứng với thở oxy liều cao

- Nhiễm khuẩn huyết, có thể gây nhiễm trùng các cơ quan khác

1.1.4 Nguyên tắc điều trị chung

- Đánh giá tình trạng oxy máu và có điều trị thích hợp duy trì SaO2 98%, PaO2 > 8kpA

94 Duy trì huyết áp ổn định

- Đảm bảo dinh dưỡng cho bệnh nhân

- Cân bằng nước, điện giải

- Điều trị triệu chứng và các biến chứng

- Kháng sinh là liệu pháp quan trọng nhất vì nó có tác dụng trực tiếp loại

bỏ căn nguyên gây bệnh

Theo hướng dẫn của IDSA-ATS 2007 [16], điều trị kháng sinh càng sớm càng tốt ngay khi có được chẩn đoán (4-8h đầu), nếu bệnh nhân có sốc thì kháng sinh phải được cho ngay trong vòng 1 giờ đầu khi xuất hiện tụt huyết

áp, thời gian sử dụng kháng sinh là 7 đến 10 ngày

Ở các bệnh nhân viêm phổi phải nằm viện, kháng sinh tốt nhất là dùng theo đường tĩnh mạch đến khi tình trạng bệnh nhân đã ổn định về huyết động, lâm sàng cải thiện, uống được thuốc và đường tiêu hóa hoạt động bình thường thì đổi kháng sinh từ đường tĩnh mạch sang đường uống

Ban đầu thường dùng kháng sinh theo kinh nghiệm, sau khi xác định được nguyên nhân gây bệnh bằng các phương pháp vi sinh tin cậy thì kháng sinh nên dùng loại có tác dụng trực tiếp trên vi khuẩn gây bệnh

Phần lớn bệnh nhân viêm phổi đáp ứng với điều trị sau 2-3 ngày Tuy nhiên sự cải thiện trên phim XQ bao giờ cũng chậm hơn tiến triển trên lâm sàng [17] Những bệnh nhân không đáp ứng với liệu pháp kháng sinh ban đầu

có thể do bản thân tình trạng viêm phổi tiến triển nặng nhanh biểu hiện suy hô hấp cấp hay sốc nhiễm khuẩn… Bên cạnh đó còn có thể do kháng thuốc,

do nguyên nhân khác, dùng thuốc không đúng liều hay có vấn đề về hấp thu thuốc, hoặc chẩn đoán sai Những bệnh nhân này cần phải được khám xét lại cẩn thận, làm lại các xét nghiệm về nhiễm trùng và cân nhắc lại chẩn đoán [16]

1.1.5 Đánh giá tính hợp lý của liệu pháp kháng sinh

Liệu pháp kháng sinh có một vai trò vô cùng quan trọng trong việc giảm

tỷ lệ tử vong và các biến chứng của nhiễm khuẩn Trong đó hai yếu tố quan trọng nhất là liệu pháp kháng sinh ban đầu hợp lý và không trì hoãn sử dụng kháng sinh [18] Một số nghiên cứu cho thấy sử dụng liệu pháp kháng sinh ban đầu không hợp lý chiếm tới 46,5% các trường hợp, góp phần vào 35% con số tử vong chung [19] và làm tăng thời gian nằm viện của bệnh nhân [20]

Sử dụng kháng sinh hợp lý không chỉ là dùng đúng loại kháng sinh mà còn chính xác về liều lượng và đường dùng thuốc để đảm bảo rằng kháng sinh

có thể ngấm vào vị trí nhiễm trùng, và sử dụng kết hợp kháng sinh khi cần thiết [8]

Liệu pháp kháng sinh ban đầu được coi là hợp lý khi mầm bệnh phân lập

được nhạy cảm in vitro với ít nhất một kháng sinh sử dụng [21] do đó thường

sử dụng kháng sinh phổ rộng, có tác dụng trên tất cả các tác nhân có thể có trên nền đặc điểm của bệnh nhân và khu vực sinh sống của người bệnh

Kháng sinh được coi là không hợp lý khi mầm bệnh kháng hoặc tác dụng

trung gian in vitro với tất cả các loại kháng sinh sử dụng và không được điều

trị kháng sinh trong vòng 24h từ khi vào viện [8] Những bệnh nhân sử dụng liệu pháp kháng sinh ban đầu không hợp lý phải được thay kháng sinh và như thế họ đã bị trì hoãn sử dụng kháng sinh hợp lý [20],[21]

Bên cạnh các đánh giá bằng phương pháp vi sinh, ở bệnh nhân viêm phổi, sau khi sử dụng liệu pháp kháng sinh ban đầu theo kinh nghiệm, tiêu chuẩn được cân nhắc để đánh giá có đáp ứng với kháng sinh là tình trạng ổn định lâm sàng (có ít nhất bốn tiêu chí) sau trung bình 3 ngày dùng thuốc [16],[17],[22]:

- Nhiệt độ ≤ 37.80C

- Nhịp tim ≤ 100 nhịp/phút

Theo định nghĩa của IDSA năm 2007, CAP là một nhiễm trùng cấp tính

ở nhu mô phổi có biểu hiện lâm sàng của nhiễm trùng cấp cùng với sự xuất hiện tổn thương thâm nhiễm mới trên phim XQ phổi hoặc nghe thấy các tiếng rale bệnh lý của tình trạng viêm phổi ở những bệnh nhân không điều trị trong bệnh viện hay ở trong các cơ sở chăm sóc y tế trong vòng 14 ngày trước khi xuất hiện triệu chứng [16]

Theo Hội lồng ngực Anh [23], CAP bao gồm:

- Triệu chứng tổn thương đường hô hấp dưới cấp: ho và có ít nhất một triệu chứng khác của đường hô hấp dưới

- Khám có triệu chứng khu trú ở ngực

- Có ít nhất một dấu hiệu toàn thể: vã mồ hôi, sốt, rét run, đau ngực…

- Mệt mỏi không tìm được nguyên nhân khác, đã được điều trị kháng sinh như CAP

Xác định CAP khi bệnh nhân đến bệnh viện (chụp được phim XQ):

- Có triệu chứng của viêm đường hô hấp dưới cấp cùng với đám mờ mới xuất hiện trên phim XQ phổi đã loại trừ các nguyên nhân khác (phù phổi hay nhồi máu phổi…)

- Đến khám tại bệnh viện vì mệt mỏi và được theo dõi viêm phổi

Ngoài các xét nghiệm huyết học và hóa sinh cơ bản, các xét nghiệm vi sinh có thể giúp tìm ra nguyên nhân gây nhiễm trùng nhưng lại thường có kết quả âm tính và không đặc hiệu [16] Ở bệnh nhân CAP mức độ nhẹ và trung bình, các xét nghiệm vi sinh được chọn tùy theo tình trạng lâm sàng Bệnh nhân nặng đòi hỏi phải có các xét nghiệm vi sinh đầy đủ bao gồm [23]:

- Nuôi cấy máu, đờm, dịch màng phổi, dịch phế quản

- Tìm kháng nguyên pneumococcus trong dịch màng phổi

- Tìm kháng nguyên trong nước tiểu: pneumococcus, Legionella

- PCR tìm Mycoplasma, Chlamydophilia, virus đường hô hấp trong bệnh

phẩm đường hô hấp

- Xét nghiệm huyết thanh: Mycoplasma, Legionella, virus đường hô hấp

So sánh xét nghiệm trước và sau khi nhập viện 7-10 ngày có thể xác định rõ nguyên nhân gây bệnh

1.2.2 Dịch tễ

CAP là nguyên nhân chính gây bệnh tật và tử vong ở người lớn [23] Hàng năm ở Mỹ có khoảng 5 – 10 triệu người mắc CAP với xấp xỉ 1,1 triệu người nhập viện và 45 nghìn người tử vong [24], là nguyên nhân thứ 8 gây tử vong ở Mỹ Ở châu Âu, tỉ lệ chung của CAP là 44 ca trên 1000 người dân hàng năm, và ở nhóm người trên 60 tuổi con số này tăng 2 đến 4 lần [23] Tỷ

lệ tử vong ở cả hai châu lục là dưới 1% đối với những bệnh nhân CAP không phải nhập viện điều trị nhưng đối với những bệnh nhân nằm viện, tỷ lệ tử vong lên tới 12-14%, đặc biệt ở những bệnh nhân nặng phải điều trị tại ICU tỷ

lệ tử vong lên tới 30-40% [24]

Ở Anh, tỷ lệ CAP vào khoảng 5-11 người trên 1000 dân, chiếm 5-12% trong tất cả các nhiễm trùng của đường hô hấp dưới 22-42% bệnh nhân

CAP phải nhập viện điều trị với tỷ lệ tử vong là 5-14%, khoảng 5% bệnh nhân phải điều trị tại khoa hồi sức cấp cứu và những bệnh nhân nặng này

có tỷ lệ tử vong khoảng 35% [23]

Các nghiên cứu cũng chỉ ra rằng nguy cơ nhiễm CAP tăng theo tuổi và

tỷ lệ nhiễm bệnh cao nhất là ở lứa tuổi già, đó cũng là bằng chứng chứng tỏ rằng gánh nặng của căn bệnh này sẽ tăng nhanh theo sự già đi của dân số toàn cầu CAP ở khu vực Đông Nam Á sẽ trở thành tâm điểm chú ý vì khu vực này đang phải đối mặt với sự tăng vọt về dân số cũng như tỷ lệ già hóa [25] Theo những nghiên cứu gần đây, các yếu tố gây CAP có sự khác biệt giữa các vùng

và các nước [26] Ở khu vực Đông Nam Á, sử dụng quá nhiều kháng sinh có thể liên quan đến sự thay đổi nguyên nhân gây bệnh và chính vì điều này mà các kháng sinh và vac-xin được khuyến cáo tại các nước phương Tây có thể không áp dụng trực tiếp được ở khu vực này [25]

Ngoài các yếu tố về tuổi, khu vực địa lý, tình trạng sử dụng kháng sinh, trong những năm gần đây dịch tễ học của CAP còn tăng nhiều do các yếu tố như: ô nhiễm môi trường, thay đổi khí hậu, bệnh lý nội khoa kèm theo (tiểu đường, suy tim, suy thận, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính…)

Tại Việt Nam mặc dù CAP là một bệnh phổ biến nhưng chỉ có các nghiên cứu tại các bệnh viện về đặc điểm lâm sàng, nguyên nhân gây bệnh mà chưa có số liệu cụ thể và toàn diện về tình trạng mắc bệnh này

Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophylia pneumoniae, Chlamydophila psittaci, Coxiella burnetii và Legionella pneumophilia chiếm tới 15% các ca

và còn có thể đồng gây bệnh ở những trường hợp khác [27]

Giữa các nhóm dân số có sự khác biệt về nguyên nhân gây bệnh [23] Ở

người già S.pneumoniae là nguyên nhân chính, tiếp theo là M.pneumoniae và L.pneumophylia Ở những bệnh nhân COPD, H.influenzae và M.catarrhalis là

nguyên nhân phổ biến Nhóm bệnh nhân nghiện rượu là nhóm có nguy cơ cao

nhiễm khuẩn huyết do S.pneumoniae, vi khuẩn Gram âm (đặc biệt là Klebsiella, Legionella) và nhiễm trùng hỗn hợp

Virus, nấm và ký sinh trùng cũng là các nguyên nhân gây CAP, trong đó virus chiếm 30% với virus cúm A và rhinovirus là chủ yếu [28] Nhiễm khuẩn

do virus cũng có thể dẫn tới bội nhiễm vi khuẩn

Tỷ lệ CAP do nhiều loại vi khuẩn cùng gây nên chưa được biết rõ [17]

Ở Việt Nam, tỷ lệ vi khuẩn gây CAP thay đổi qua từng nghiên cứu:

- Theo Nguyễn Thanh Hồi (2003), trong 38 bệnh nhân chẩn đoán CAP tại khoa hô hấp bệnh viện Bạch Mai từ tháng 11/2001 đến 9/2002 thấy vi

khuẩn thường gặp là Klebsiella pneumoniae 42,1%, Pseudomonas aeruginosa 13,2%, Hemofilus influenzae 10,5%, Streptococcus pneumoniae 10,5% [29]

- Ngô Quý Châu và cộng sự (2004) nghiên cứu trên 257 bệnh nhân CAP điều trị tại khoa Hô hấp bệnh viện Bạch Mai từ tháng 1/2002 đến 6/2003 thấy:

tỷ lệ bệnh nhân xét nghiệm vi khuẩn dương tính là 38,9%, trong đó 80% bệnh nhân phân lập được 1 vi khuẩn, 20% phân lập được 2 vi khuẩn Vi khuẩn Gr(-) chiếm 79,1%, vi khuẩn Gr(+) chiếm 20,9% trong đó ba chủng vi khuẩn

gặp với tỷ lệ cao trong mẫu là K.pneumoniae 25,4%, P.aeruginosa 22,4%, S.pneumoniae 17,9%, các chủng khác gặp với tỷ lệ thấp hơn [30]

1.2.4 Yếu tố nguy cơ

Bệnh nhân có các bệnh lý mạn tính như: bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, tiểu đường, suy thận, suy tim xung huyết, bệnh mạch vành, ung thư, bệnh thần kinh mạn tính và bệnh gan mạn có nguy cơ cao mắc CAP [23]

Các yếu tố nguy cơ làm tăng tỷ lệ tử vong bao gồm: tiểu đường, bệnh mạch vành, suy tim xung huyết, suy giảm miễn dịch, bệnh lý hệ thần kinh, ung thư, nghiện rượu, tuổi già, suy tim xung huyết, giảm bạch cầu, nhiễm khuẩn huyết, tụt huyết áp, rối loạn ý thức, thở nhanh, oxy máu thấp, viêm phổi do hít và nhiễm khuẩn Gram âm [24]

Theo ATS 2007 [16], các yếu tố nguy cơ gây nhiễm vi khuẩn kháng thuốc là:

- Nguy cơ nhiễm Streptococcus pneumonia kháng thuốc bao gồm: tuổi

trên 65, đã điều trị beta-lactam trong vòng 3 tháng, suy giảm miễn dịch (kể cả các bệnh nhân điều trị corticosteroid kéo dài), mắc nhiều bệnh nặng, nghiện rượu, tiếp xúc với trẻ em ở các trung tâm nuôi dưỡng

- Nguy cơ nhiễm vi khuẩn Gram âm: đang điều trị kháng sinh, mắc nhiều bệnh nặng

- Nguy cơ nhiễm Pseudomonas aeruginosa: bệnh phổi cấu trúc (ví dụ

như giãn phế quản), đã điều trị kháng sinh phổ rộng trên 7 ngày 1 tháng trước, đang điều trị corticosteroid với liều trên 10mg Prednisone mỗi ngày, suy dinh dưỡng

1.2.5 Đánh giá mức độ nặng của CAP

Tiêu chuẩn nhập khoa Hồi sức cấp cứu [16]: khi có một tiêu chuẩn chính

hoặc ba tiêu chuẩn phụ:

- Tiêu chuẩn chính: Thở máy xâm nhập

Sốc nhiễm khuẩn

- Tiêu chuẩn phụ: Nhịp thở ≥ 30 lần/phút

PaO2/FiO2 ≤ 250 Tổn thương thâm nhiễm nhiều thùy phổi

Lú lẫn hay mất định hướng

Ure máu ≥ 20mg/ml (7,14 mmol/l) Bạch cầu < 4000/mm3

Tiểu cầu < 100.000/mm3Nhiệt độ < 360

C

Tụt huyết áp cần bù dịch

- Một số tiêu chuẩn phụ khác cần cân nhắc:

Hạ đường huyết ở người không bị tiểu đường Nghiện rượu, cai rượu

Hạ Natri máu Toan chuyển hóa không giải thích được Tăng lactate

Xơ gan

Cắt lách Thang điểm PSI: Do tác giả Fine và cộng sự đưa ra từ năm 1997 Thang

điểm bao gồm 20 yếu tố về các dấu hiệu thực thể, bệnh lý kèm theo, kết quả xét nghiệm và XQ phổi để đánh giá mức độ nặng của bệnh nhân CAP (xem phụ lục 3) Thang điểm này được phổ biến rộng rãi để ước đoán tỷ lệ tử vong

và tiên lượng bệnh nhân CAP với nhiều mức nguy cơ khác nhau [31]

Thang điểm CURB-65: Được xây dựng bởi Lim và cộng sự năm 2003

Thang điểm bao gồm 5 yếu tố: ý thức, ure máu, tần số thở, huyết áp và tuổi trên 65 để đánh giá mức độ nặng của bệnh nhân CAP khi vào viện, phân tầng bệnh nhân vào các nhóm xử trí khác nhau (xem phụ lục 2) Đây là một thang điểm đơn giản, dễ sử dụng, có độ nhạy và độ đặc hiệu cao và có giá trị tương đương với thang điểm PSI trong việc phân loại bệnh nhân vào các nhóm nguy

β-lactam với macrolid (ở khu vực có tỷ lệ Streptococcus pneumoniae

kháng macrolid cao cần nhắc dùng kháng sinh khác)

- Nội trú, không nằm khoa Hồi sức cấp cứu:

Fluoroquinolon ưu thế hô hấp

β-lactam với macrolid

- Bệnh nhân ở khoa Hồi sức cấp cứu:

β-lactam (cefotaxim, ceftriaxone, ampicillin-sulbactam) với macrolid hoặc fluoroquinolon

- Nghi ngờ Pseudomonas:

β-lactam chống phế cầu và trực khuẩn mủ xanh (piperacillin-tazobactam,

cefipime, imipenem, meropenem) với ciprofloxacin hoặc levofloxacin

(750mg)

hoặc β-lactam trên với aminoglycoside và azithromycin

hoặc β-lactam trên với aminoglycoside và fluoroquinolon chống phế cầu

(nếu dị ứng penicillin thay β-lactam bằng aztreonam)

- Nghi ngờ tụ cầu kháng Methicilin: thêm vancomycin hoặc linezolid

1.3 Viêm phổi liên quan chăm sóc y tế

1.3.1 Định nghĩa và chẩn đoán

Viêm phổi liên quan chăm sóc y tế (HCAP) là một khái niệm mới để chỉ những đối tượng dân số mà tình trạng sức khỏe không tốt (ở các trung tâm dưỡng lão, những bệnh nhân phải chăm sóc lâu dài, những bệnh nhân hàng ngày phải dùng thuốc đường tĩnh mạch và những bệnh nhân phải lọc máu) Những đối tượng này đông và phức tạp có thể tạo nên nhóm bệnh nhân đông nhất trong những bệnh nhân viêm phổi [33]

Tình trạng viêm phổi ở nhóm dân số này gần giống với viêm phổi bệnh viện hơn là những bệnh nhân thực sự ở cộng đồng, tình trạng bệnh của họ nặng hơn vì những bệnh kèm theo như: ung thư, bệnh thận mạn tính, bệnh tim, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, suy giảm miễn dịch, sa sút trí tuệ và hạn chế vận động [34]

Theo định nghĩa của IDSA/ATS 2005 [8], viêm phổi liên quan chăm sóc

y tế là tình trạng viêm phổi có kèm theo một trong các yếu tố sau:

- Nằm viện ở khoa cấp cứu từ 2 ngày trở lên trong vòng 90 ngày trở lại

- Sống trong nhà dưỡng lão hoặc cơ sở chăm sóc khác

- Có truyền thuốc tại nhà (bao gồm cả kháng sinh)

- Lọc máu chu kỳ

- Có vết thương chăm sóc tại nhà

- Có người nhà nhiễm vi khuẩn đa kháng

1.3.2 Dịch tễ

Tuổi trung bình của dân số các nước phương Tây đang tăng nhanh và kết quả là trong những năm gần đây đã có sự tăng vọt về số lượng những bệnh nhân lớn tuổi nằm viện vì viêm phổi Với khái niệm mới thì HCAP chiếm hơn 20% số các bệnh nhân được chẩn đoán là CAP trước đây [35]

Ở khu vực châu Á, dân số Hàn Quốc cũng già đi rất nhanh với khoảng 5 triệu người trên 65 tuổi, trong số đó gần 1 triệu người mắc phải các bệnh lý như sa sút trí tuệ, đột quỵ và bệnh tim mạch mạn tính Những con số này chỉ

ra xu hướng tăng theo của HCAP cùng với con số tăng không ngừng của các nhà dưỡng lão [36] Một số nghiên cứu ở Hàn quốc đưa ra con số 43,1% những bệnh nhân nhập viện vì viêm phổi là HCAP và tỷ lệ HCAP ngày càng cao hơn trước [37]

Nhiều nghiên cứu thấy rằng so sánh với CAP, bệnh nhân HCAP có tuổi cao hơn, mắc nhiều bệnh lý mạn tính hơn, và nguy cơ sặc cũng cao hơn [35]

Đó cũng có thể là nguyên nhân làm cho tỷ lệ tử vong của bệnh nhân HCAP thường cao hơn bệnh nhân CAP và bệnh nhân HCAP có nguy cơ phải thở máy và dùng thuốc vận mạch cao hơn

1.3.3 Nguyên nhân

Nguyên nhân gây HCAP đã được xác định là giống với nguyên nhân gây viêm phổi bệnh viện và viêm phổi liên quan thở máy chủ yếu là vì đặc điểm riêng và môi trường sống của nhóm bệnh nhân này Đây là nhóm bệnh nhân

có thể coi như vẫn liên tục nhận được sự chăm sóc giống như ở bệnh viện nhưng được thực hiện tại nhà bệnh nhân hay trung tâm dưỡng lão… Nguyên nhân bao trùm là vi khuẩn, có thể là nhiều loại vi khuẩn cùng gây bệnh, ngoài ra hiếm gặp hơn là virus hoặc nấm ở những bệnh nhân suy giảm miễn dịch [8]

Một số nghiên cứu tìm thấy trong nhóm các bệnh nhân trên 75 tuổi và

sống ở nhà dưỡng lão: 29% vi khuẩn gây bệnh là S.aureus, 15% là trực khuẩn đường ruột Gr(-), 9% là Streptococcus pneumoniae và Pseudomonas chiếm

4% Một nghiên cứu khác ở nhóm bệnh nhân viêm phổi trên 70 tuổi, không đáp ứng với kháng sinh sau 3 ngày điều trị thấy 33% là tụ cầu kháng methicillin, 24% là vi khuẩn đường ruột Gr(-) và 14% là chủng

chỉ chiếm khoảng 15% các trường hợp [7]

Cúm A là virus chính gây HCAP và ở những bệnh nhân suy giảm miễn dịch có nguy cơ cao mắc viêm phổi do nấm [7]

1.3.4 Yếu tố nguy cơ

Bên cạnh các yếu tố nguy cơ như trong định nghĩa của HCAP, các yếu tố nguy cơ khác gây HCAP cũng được đánh giá trong nhiều nghiên cứu, tuy có

sự khác biệt giữa các nhóm dân số nhưng nhìn chung các yếu tố nguy cơ gây viêm phổi được xếp thành bốn nhóm [38]:

- Các yếu tố nguy cơ gây hít phải vi sinh vật cư trú tại vùng hầu họng: điều trị thuốc kháng acid dạ dầy, có bệnh phổi mạn tính

- Sặc, trào ngược dịch từ đường tiêu hóa: có nội khí quản, có sonde dạ dầy, hôn mê, nằm đầu thấp, phẫu thuật vùng đầu, cổ, ngực, đường tiêu hóa trên, hạn chế vận động

- Có hỗ trợ thở máy kéo dài

- Các yếu tố làm nặng thêm tình trạng bệnh: tuổi cao, tình trạng suy dinh dưỡng, các bệnh lý nền, suy giảm miễn dịch

Ngoài ra các nguy cơ nhiễm vi khuẩn đa kháng thuốc là [8]:

- Điều trị kháng sinh trong vòng 90 ngày trở lại

- Nằm viện điều trị trên 5 ngày

- Có bệnh lý suy giảm miễn dịch hoặc đang điều trị thuốc ức chế miễn dịch

- Khu vực sinh sống hoặc bệnh viện có tỷ lệ vi khuẩn kháng thuốc cao

1.3.5 Điều trị

Lựa chọn kháng sinh ban đầu theo kinh nghiệm ở bệnh nhân không rõ nguy cơ nhiễm vi khuẩn đa kháng, giai đoạn sớm, mức độ không nghiêm trọng [8]

Streptococcus pneumoniae

Haemophilus influenza

Methicillin-sensitive Staphylococcus aureus

Trực khuẩn Gr(-) đường tiêu hóa nhạy cảm

Lựa chọn kháng sinh ban đầu theo kinh nghiệm ở giai đoạn muộn của bệnh hoặc có nguy cơ nhiễm vi khuẩn đa kháng và mức độ bệnh nghiêm trọng

Các nguyên nhân đã liệt kê ở bảng

trên và vi khuẩn đa kháng thuốc:

Hoặc Carbapenem chống pseudomonas

Imipinem 500 mg/6h-1g/8h Meropenem 1g/8h

Hoặc

Beta-lactam/beta-lactamase inhibitor Piperacillin/tazobactam 4.5g/6h

Với

Fluoroquinolone chống pseudomonas

Levofloxacin 750 mg /24h Ciprofloxacin 400 mg /8h

Hoặc

Aminoglycosides Gentamicin 7 mg/kg/ngày Tobramycin 7 mg/kg/ngày Amikacin 20 mg/kg/ngày

1.4 Tình hình sử dụng kháng sinh kinh nghiệm ban đầu trong điều trị viêm phổi cộng đồng và viêm phổi liên quan chăm sóc y tế

Năm 2014 Micek và cộng sự công bố nghiên cứu về tác hại của việc sử dụng kháng sinh ban đầu không hợp lý ở bệnh nhân viêm phổi điều trị tại khoa cấp cứu ở Mỹ [39] Đối tượng của nghiên cứu bao gồm 1367 bệnh nhân viêm phổi nhập khoa cấp cứu có kết quả nuôi cấy vi khuẩn dương tính, trong

đó 1108 (81,5%) bệnh nhân chẩn đoán HCAP và 259 bệnh nhân chẩn đoán CAP Các bệnh nhân này đều có tỷ lệ tương đối cao đã nhận được liệu pháp kháng sinh ban đầu không phù hợp (72 bệnh nhân CAP tương đương 27,8%

và 429 bệnh nhân HCAP- 38,8%) Sử dụng kháng sinh không hợp lý không làm tăng tỷ lệ tử vong nhưng kéo dài thời gian nằm viện một cách đáng kể và

tỷ lệ tái nhập viện trong vòng 30 ngày lớn hơn rõ rệt so với các bệnh nhân được điều trị kháng sinh hợp lý

Năm 2011, Jeon và cộng sự công bố nghiên cứu tiến hành tại Hàn Quốc với 210 bệnh nhân viêm phổi (175 bệnh nhân CAP và 35 bệnh nhân HCAP) [36] Ở nghiên cứu này kháng sinh ban đầu được điều trị ở cả hai nhóm bệnh

là như nhau, kết quả là tỷ lệ sử dụng kháng sinh ban đầu không hợp lý ở nhóm HCAP là 24,2% so với 6,3% ở nhóm CAP Nhóm bệnh nhân HCAP có thời gian sử dụng kháng sinh lâu hơn, nằm điều trị tại khoa hồi sức cấp cứu nhiều ngày hơn và tỷ lệ điều trị thất bại cao hơn Tuy nhiên tỷ lệ tử vong ở hai nhóm như nhau

Năm 2009, Shindo và cộng sự đã tiến hành nghiên cứu trên 371 bệnh nhân (141 bệnh nhân HCAP và 230 bệnh nhân CAP) tại Nhật [40] Các tác giả thấy tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân HCAP sử dụng liệu pháp kháng sinh ban đầu không hợp lý là 33,3% so với 15,7% bệnh nhân tử vong ở nhóm sử dụng kháng sinh hợp lý Tương tự tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân CAP sử dụng kháng sinh không hợp lý là 30% so với 11,4% ở nhóm dùng kháng sinh hợp lý

Trong nghiên cứu này, 75% bệnh nhân HCAP có nguy cơ nhiễm vi khuẩn kháng thuốc (12/16 bệnh nhân) đã được điều trị kháng sinh ban đầu không hợp lý Các bệnh nhân HCAP được điều trị kháng sinh không hợp lý nhiều hơn hẳn so với bệnh nhân CAP

Một nghiên cứu khác của Micek và cộng sự vào năm 2007 trên 639 bệnh nhân viêm phổi có kết quả nuôi cấy dương tính cho thấy có 23,3% bệnh nhân

đã nhận kháng sinh ban đầu không thích hợp, trong đó tỷ lệ ở bệnh nhân HCAP nhiều hơn bệnh nhân CAP và bệnh nhân điều trị kháng sinh không phù hợp có tỷ lệ tử vong tại bệnh viện cao hơn bệnh nhân được điều trị kháng sinh phù hợp [41]

Bên cạnh nhiều nghiên cứu chứng minh rằng bệnh nhân HCAP có nguy

cơ nhiễm vi khuẩn kháng thuốc cao hơn và nguy cơ điều trị kháng sinh không hợp lý cao hơn, năm 2011 Chalmers và cộng sự đã công bố nghiên cứu được tiến hành tại Anh trên 1348 bệnh nhân viêm phổi điều trị tại khoa cấp cứu [35] Trong nghiên cứu này, bệnh nhân HCAP có tỷ lệ tử vong cao hơn bệnh nhân CAP, nguyên nhân chủ yếu là do bệnh nhân HCAP cao tuổi hơn và nhiều bệnh lý nền hơn chứ không phải là do điều trị kháng sinh ban đầu không hợp lý Các số liệu về vi khuẩn cho thấy nguyên nhân gây HCAP gần giống với CAP hơn là HAP

Ở Việt Nam, tuy có một số các nghiên cứu lớn được tiến hành để đánh giá tình hình sử dụng kháng sinh trên toàn quốc nhưng các đánh giá kháng sinh trong điều trị viêm phổi chưa được công bố nhiều Năm 2012, bộ môn Dược lâm sàng Đại học Dược Hà Nội đã tiến hành nghiên cứu về tình hình sử dụng kháng sinh ban đầu điều trị CAP tại một số bệnh viện ở Việt Nam, kết quả cho thấy tỷ lệ sử dụng kháng sinh ở Việt Nam cao gấp năm lần so với châu Âu, vi khuẩn kháng kháng sinh ở mức độ cao và kháng sinh sử dụng ban đầu phù hợp là 4,3% [42]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

- Các bệnh nhân được chẩn đoán viêm phổi điều trị tại khoa Cấp cứu Bệnh viện Bạch mai từ 1/1/2012 đến 31/12/2014

- Thời gian nằm điều trị tại khoa Cấp cứu từ 3 ngày trở lên

- Tiêu chuẩn viêm phổi liên quan chăm sóc y tế theo Bộ y tế năm 2013 [10]:

Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm phổi:

Có tổn thương mới hoặc thâm nhiễm tiến triển trên phim XQ phổi

Kèm theo ít nhất 2 trong số các biểu hiện sau:

Sốt ≥ 380C hoặc hạ thân nhiệt < 360

C

Bạch cầu > 10 x 109

/l hoặc < 3,5 x 109/l

Độ bão hòa oxy trong máu giảm SaO2 < 95%

Tiêu chuẩn liên quan chăm sóc y tế:

Nằm viện từ 2 ngày trở lên trong vòng 90 ngày trở lại

Sống trong nhà dưỡng lão hoặc cơ sở chăm sóc khác

Có truyền thuốc tại nhà (bao gồm cả kháng sinh) trong vòng 30 ngày Chạy thận nhân tạo chu kỳ trong vòng 30 ngày

Có vết thương chăm sóc tại nhà trong vòng 30 ngày

Có người nhà nhiễm vi khuẩn đa kháng

- Tiêu chuẩn chẩn đoán CAP: các bệnh nhân chẩn đoán viêm phổi khi

vào viện không có các yếu tố liên quan đến HCAP

Tiêu chuẩn chẩn đoán CAP theo Bộ Y tế 2013 [10]:

Ho mới xuất hiện và /hoặc khạc đờm, đau ngực, khó thở

Tổn thương thâm nhiễm mới xuất hiện trên phim XQ

Sốt trên 380 C hoặc hạ thân nhiệt < 360

C

Bạch cầu > 10 x 109

/l hoặc < 3,5 x 109/l

2.1.2 Tiêu chuẩn loại bệnh nhân

- Bệnh nhân chẩn đoán viêm phổi bệnh viện khi vào viện

- Bệnh nhân có xét nghiệm AFB đờm (+)

- Các bệnh nhân viêm phổi do virus

- Các bệnh án không đủ dữ liệu để đưa vào nghiên cứu

2.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

2.2.1 Địa điểm nghiên cứu

Nghiên cứu tại khoa Cấp cứu bệnh viện Bạch Mai

2.2.2 Thời gian nghiên cứu

Tiến hành nghiên cứu từ tháng 1/1/2012 đến tháng 31/12/2014

2.3 Phương pháp nghiên cứu

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu

- Nghiên cứu mô tả hồi cứu

- Cỡ mẫu thuận tiện

2.3.2 Phương pháp thu thập số liệu

- Thu thập bệnh án các bệnh nhân được chẩn đoán viêm phổi (mã bệnh J12, J15, J17, J18, J69 theo ICD 10) tại phòng lưu trữ hồ sơ bệnh viện Bạch Mai

- Các thông tin về lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị của bệnh nhân được thu thập từ bệnh án điều trị vào bệnh án mẫu

- Các bảng theo dõi bệnh nhân, điều trị trong hồ sơ bệnh án

- Kết quả xét nghiệm vi sinh, sinh hóa, huyết học, chẩn đoán hình ảnh của bệnh viện Bạch Mai

Các bệnh phẩm làm xét nghiệm vi sinh bao gồm: máu, đờm, dịch phế quản, dịch màng phổi Dịch phế quản được lấy theo hai phương pháp qua nội soi phế quản: chải có bảo vệ và rửa phế quản phế nang Các bệnh phẩm được lấy trong vòng hai ngày từ khi vào viện

Định danh vi khuẩn bằng máy định danh tự động Phoenix, nuôi cấy theo phương pháp bán định lượng tại khoa Vi sinh bệnh viện Bạch Mai

Thử nghiệm đánh giá mức độ kháng thuốc được thực hiện tại khoa Vi sinh bệnh viện Bạch Mai theo phương pháp Kháng sinh khuếch tán theo hướng dẫn của Viện tiêu chuẩn lâm sàng và phòng xét nghiệm Hoa Kỳ (CLSI)

2.3.3 Các biến số và chỉ số nghiên cứu

Mục tiêu 1: So sánh đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân

- Bệnh lý kèm theo

- Các loại thuốc đang điều trị, đường dùng: kháng sinh, hóa chất, corticoid, thuốc giảm miễn dịch

Đặc điểm lâm sàng khi vào viện

- Toàn thân: ý thức, điểm Glasgow

- Các chỉ số sinh tồn: Mạch, huyết áp,nhiệt độ, tần số thở, SpO2

Nhiệt độ: T0 cao nhất trong 24h đầu

- Đánh giá mức độ nặng theo thang điểm: APACHE II, CURB-65 (phụ lục)

+ Dấu hiệu sốc nhiễm khuẩn: là tình trạng nhiễm khuẩn nặng không đáp ứng với truyền dịch, cần dùng thuốc vận mạch

+ Suy hô hấp: khi PaO2 ≤ 60mmHg hoặc PaO2/FiO2 ≤ 300

+ Có cần thông khí nhân tạo không

+ Có phải đặt nội khí quản không

Đặc điểm cận lâm sàng ngày vào viện

- Xét nghiệm công thức máu

- Xét nghiệm khí máu động mạch

- Xét nghiệm sinh hóa máu: Đường, ure, creatinin, CRP, procalcitonin, Natri, Kali, GOT, GPT

- XQ phổi: dạng tổn thương trên phim, vị trí tổn thương 1-2 bên phổi, tổn thương tràn dịch- tràn khí màng phổi

- Cắt lớp vi tính lồng ngực nếu có

Xét nghiệm vi khuẩn học trong vòng 2 ngày từ khi vào viện

- Xét nghiệm vi khuẩn học: kết quả cấy đờm, dịch phế quản, cấy máu, cấy dịch màng phổi Tỷ lệ nuôi cấy (+), loại vi khuẩn

- Kết quả thử nghiệm đánh giá mức độ kháng thuốc

Mục tiêu 2: Đánh giá tình hình sử dụng kháng sinh ban đầu theo kinh

nghiệm:

Tình hình sử dụng kháng sinh kinh nghiệm ban đầu:

- Tên loại kháng sinh được sử dụng ban đầu, 1 loại hay nhiều loại

- Thời gian bắt đầu sử dụng kháng sinh

- Thời gian sử dụng kháng sinh

- Đường dùng kháng sinh

- Đánh giá tính hợp lý

Có cải thiện về lâm sàng sau 48h điều trị

Kháng sinh phù hợp với kết quả thử nghiệm đánh giá mức độ kháng thuốc

Thời gian bắt đầu sử dụng kháng sinh: trong vòng 24h từ khi vào viện Đường dùng kháng sinh

Đúng liều dùng theo khuyến cáo và mức lọc cầu thận của bệnh nhân