quản lý viêm phổi bệnh viện, viêm phổi cộng đồng gây bởi các chủng đề kháng flouroquinolone

QUẢN LÝ VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN, VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG GÂY BỞI CÁC CHỦNG ĐỀ KHÁNG FLOUROQUINOLONE Giáo sư Visit Udompanich Phân khoa bệnh phổi, khoa Y Bệnh viện Chulalongkorn, Bangkok, Thail

QUẢN LÝ VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN, VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG GÂY BỞI CÁC CHỦNG

ĐỀ KHÁNG FLOUROQUINOLONE

Giáo sư Visit Udompanich

Phân khoa bệnh phổi, khoa Y Bệnh viện Chulalongkorn, Bangkok, Thailand

Ca lâm sàng 1

• Nam, 42 tuổi, doanh nhân, không hút thuốc, không có bệnh kèm theo.

– Sốt, ho ít đàm khoảng 1 ngày – Khó thở hơi đầy đủ.

– Nhiệt độ 38.7, huyết áp 120/70 – Ran tại RLL

• Các đồng nghiệp sẽ điều trị bệnh nhân này thế nào?

Viêm phổi mắc phải cộng đồng (CAP)

Quản lý viêm phổi cộng đồng

Thế nào là chọn “đúng” kháng sinh?

Kháng sinh đúng trong điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng:

– Có khả năng chống lại nguyên nhân gây bệnh:

• Nguyên nhân gây bệnh nào có thể gặp nhất?

• Tính nhạy cảm kháng sinh (hoặc đề kháng) của nó là gì?

Các chủng vi khuẩn thường gặp

Reimer and Carroll: Clin Infect Dis 26:742-748, 1998

Marrie: Infect Dis Clin North Am 12:723-740,1998.

Bartlett et al: Clin Infect Dis 26:811-838, 1998

M pneumoniae

C pneumoniae Others

Nguyên nhân gây viêm phổi

mắc phổi cộng đồng

Hàng trăm chủng có thể gây ra

viêm phổi cộng đồng

Nhưng:

Phần lớn các trường hợp viêm phổi

cộng đồng được gây ra bởi một

Viêm phổi mắc phổi cộng đồng

được từ các triệu chứng lâm sàng hoặc hình ảnh X-quang.

- Có đến 50% viêm phổi cộng đồng không thể xác

định được nguyên nhân gây bệnh.

– Kết quả thường có rất chậm.

Bartlett et al: Community-Acquired Pneumonia NEJM 1995;333:1618-1624

Lựa chọn kháng sinh điều trị viêm

phổi cộng đồng

– Đặc điểm vi khuẩn tại địa phương và mô hình nhạy cảm.

– Đặc điểm chủ quan của người bệnh (nguy cơ mắc vi khuẩn kháng thuốc)

IDSA-ATS Consensus Guidelines on CAP; CID 2007:44 (Suppl 2) S27-S72

S Pneumoniae kháng thuốc đang gia tăng

trên toàn thế giới

Lựa chọn kháng sinh trong điều trị viêm phổi cộng đồng trong bối cảnh gia tăng

• β lactam + macrolides ( DRSP a problem)

• β lactam + fluoroquinolones ( không hiệu quả hơn đơn trị liệu FQ)

IDSA-ATS Consensus Guidelines on CAP; CID 2007:44 (Suppl 2) S27-S72

IDSA/ATS guidelines: khuyến cáo điều trị viêm phổi

cộng đồng cho bệnh nhân ngoại trú

– Macrolides or – doxycycline

Nguy cơ vi khuẩn đa kháng ở bệnh nhân người lớn

IDSA-ATS Consensus Guidelines on CAP; CID 2007:44 (Suppl 2) S27-S72

IDSA/ATS guidelines: khuyến cáo điều trị viêm phổi cộng đồng cho bệnh nhân nội trú

fluoroquinolones

aminoglycosides

linezolid

IDSA-ATS Consensus Guidelines on CAP; CID 2007:44 (Suppl 2) S27-S72

Chi phí điều trị kháng sinh thay đổi rất

lớn …

… nhưng không ảnh hưởng lên kết quả tỉ lệ tử vong.

( khảo sát trên hơn 2000 bệnh nhân)

Kháng sinh tốt nhất để điều trị viêm

phổi cộng đồng không phải là kháng

sinh mới nhất hoặc đắt tiền nhất.

Gilbert K, et al Am J Med 1998;104:17-27

Ca lâm sàng 2

• Đàn ông 71 tuổi:

– Nhiều bệnh đi kèm: tiểuđường, cao huyết áp, lipid máu, suy thận mãn, xơ vữađộng mạch, COPD, …

– Nhập viện do suy tim sung huyết, cần thở máy

– Tiến triển sốt, đờm mủ, thâm nhiễm phổi mới ngày

4 sử dụng máy thở

• Bạn nghĩ gì về trường hợp này?

Gánh nặng của bệnh viêm phổi bệnh viện (USA)

– Khoảng 300,000 ca hằng năm.

– 10-15 ca trên 1,000 bệnh nhân nhập viện.

– Bệnh nhân thở máy có nguy cơ cao hơn 20 lần – Tăng chi phí điều trị lên đến $40,000 mỗi bệnh

nhân.

McEachern R, Campbell GD Infect Dis Clin North Am 1998;12:761-779; George DL Clin Chest Med 1995;1:29-44; Ollendorf D, et al

Poster presented at 41st annual Interscience Conference on Antimicrobial Agents and Chemotherapy September 22-25, 2001 Abstract K-1126; Warren DK, et al Poster presented at 39th annual conference of the Infectious Diseases Society of America October 25-28,

2001 Abstract 829.

Các chủng vi khuẩn thường gặp gây

viêm phổi bệnh viện

NNIS System Am J Infect Control 1999;27:520-532.

C albicans Others

Enterobacter spp

P aeruginosa

K pneumoniae

S aureus

Các chủng vi khuẩn gây viêm phổi

thuốc hơn.

• Khởi phát muộn:

(5 ngày hoặc hơn)

– Rất nhiều vi khuẩn gram âm:

• P aeruginosa

• A baumanii

• Also MRSA– Đa số là vi khuẩn kháng thuốc.

ATS/IDSA Guidelines Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416

Vi khuẩn đề kháng rất phổ biến trong

viêm phổi bệnh viện.

Infect Control Hosp Epidemiol.2013;34(1);1-14

Nguy cơ mắc vi khuẩn đa kháng thuốc

ATS/IDSA Guidelines Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416

Các vấn đề quan trọng trong điều trị

viêm phổi bệnh viện

• Lựa chọn đúng phương pháp điều trị theo kinh nghiệm khi chuẩn đoán viêm phổi bệnh viện:

quyết định kết quả điều trị.

Hiệu quả của việc điều trị kháng sinh thích hợp đối với tỉ lệ tử vong trong bệnh viện

• 2,000 bệnh nhân liên tiếp nhập

viện vào khoa ICU

• 411 ca tiến triển thành viêm

All Hospital Causes

Infection-related Causes

Các vấn đề quan trọng trong việc điều trị

viêm phổi bệnh viện

• Không phải tất cả trường hợp thâm nhiễm phổi

đều là viêm phổi.

– Điều trị kháng sinh không thích hợp làm tăng bội

Kháng sinh trong điều trị

viêm phổi bệnh viện

Levofloxacin 750 mg hiệu quả trong viêm

phổi bệnh viện khởi phát sớm

lần một ngày

- Ít nhất hiệu quả như imipenem/ cilastatin trong điều trị viêm phổi bệnh viện 1,2

– Dung nạp tốt như imipenem/cilastatin1,2

– Không có tác dụng phụ bất thường cần cấp cứu khẩn cấp1

– Bệnh nhân điều trị levofloxacin chuyển sang đường uống sớm hơn một ngày2

1 West M et al Clin Ther 2003;25:485-506;

2 Shorr AF et al Clin Infect Dis 2005;40(suppl 2):S123-S129.

Lý do nên kết hợp kháng sinh trong viêm

phổi bệnh viện khởi phát muộn

• Cho phổ tác dụng rộng.

• Hy vọng tạo được tác dụng hiệp đồng.

• Có thể tăng hiệu quả điều trị.

Kết hợp kháng sinh trong nhiễm trùng

gram âm

• Một phân tích tổng hợp từ 17 nghiên cứu riêng lẻ:

– odd ratio chung 0.96

Chiến lược quản lý

Nghi ngờ viêm phổi bệnh viện(Tất cả mức độ nặng của bệnh)

Khởi phát muộn (> 5 ngày) hoặc có nguy cơ mắc chủng

vi khuẩn đa kháng thuốc

Các nguyên tắc chung cần xem xét khi

muốn giảm bậc thang

• Xác định được chủng vi khuẩn và tính nhạy cảm của nó.

• Đánh giá và thay đổi kháng sinh lựa chọn ban đầu dựa trên báo cáo độ nhạy cảm của vi khuẩn

• Đưa ra quyết định dựa trên diễn tiến của bệnh nhân trong đợt điều trị đầu tiên.

• Cá nhân hóa thời gian điều trị.

ATS/IDSA Guidelines Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416.

Kết luận

• Viêm phổi bệnh viện:

– Nguyên nhân hàng đầu gây tử vong do nhiễm trùng – Tăng tỷ lệ mắc bệnh, tỷ lệ tử vong và chi phí

Quản Lý CAP và HAP

• Đơn trị liệu là không đủ

• Chăm sóc hô hấp (quan trọng nhất)

Làm thế nào để làm chậm sự phát triển

của vi khuẩn kháng thuốc

• Vi khuẩn đa kháng đang gia tăng nhanh chóng

• Thuốc kháng sinh mới rất ít

và không theo kịp sự đề kháng này.

• Chúng ta phải sử dụng các kháng sinh có sẵn một cách khôn ngoan hơn.

CnnD

CDC Features Preventing Antibiotic Resistance Nov 2012

Liên quan giữa dược lực và

hiệu quả điều trị

T > MIC

AUC/MIC

C max /MIC

Beta-lactams Tetracycline Oxazolidinones

Aminoglycosides

Fluoroquinolones Macrolides

Ketolides Glycopeptides

Rebuck JA, Fish DN, Abraham E Pharmacotherapy 2002 Oct; 22(10):1216-25

AUC = area under the curve; C max = maximal plasma concentration after drug dose;

MIC = minimum inhibitory concentration; PAE = post antibiotic effect.

Với fluoroquinolones, AUC: MIC dự đoán hiệu quả diệt trừ vi sinh vật và hiệu quả lâm sàng ≥100-125 for Gram-negative rods,

≥ 30 for Gram-positive cocci

LEVOFLOXACIN 750 mg đạt được nồng độ

đỉnh cao hơn

*Ở bệnh nhân khỏe mạnh sử dụng liều duy nhất.

• Levofloxacin là khángsinh diệt khuẩn phụthuộc nồng độ

• Tăng liều lượng lên 50%, kết quả nồng độ đỉnh cao hơn 90% và AUC cao hơn 115%

• Điều này làm tănghiệu quả điều trị vàgiảm một phần việcphát triển đề kháng

Nồng độ huyết tương

Nồng độ trung bình của Levofloxacin trong máu

theo thời gian

» Thời gian điều trị có thể ngắn hơn.

» Cải thiện việc tuân thủ điều trị

» Vi khuẩn ít khả năng phát triển đề kháng

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

750-mg, ngắn ngày levofloxacin điều trị viêm phổi cộng đồng: tỉ lệ thành công trên lâm

Class I/II Class III Class IV

Bệnh nhân theo nhóm PSI

Dunbar LM, et al Clin Infect Dis 2003;37:752-760.

LEVOFLOXACIN:

liều cao ngắn ngày

• 750 mg/ngày levofloxacin trong 5 ngày có hiệu quả ít nhất bằng 500 mg/ngày trong 10 ngày.

• Không có sự tăng tác dụng phụ mặc dù liều tăng cao hơn.

• Levofloxacin liều cao ngắn ngày

• Cải thiện tuân thủ bệnh nhân

• Trì hoãn sự phát triển của các chúng đề kháng

• Giảm chi phí điều trị

Dunbar LM, et al Clin Infect Dis 2003;37:752-760

Quản lý nhiễm khuẩn hô hấp dưới

1 Phân loại bệnh nhân theo nhóm nguy cơ và mức độ nặng thay vì nguyên nhân gây bệnh.

2 Theo đuổi việc chuẩn đoán bệnh nguyên không luôn luôn đạt được hiệu quả chi phí.

3 Lựa chọn kháng sinh ban đầu dựa trên nguy cơ và vi khuẩn học địa phương.

4 Chăm sóc và hỗ trợ hô hấp không chỉ là điều trị kháng sinh.

5 Liên tục đánh giá và điều chỉnh điều trị cho từng bệnh nhân.

ATS/IDSA Guidelines Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416.