Giá trị tiên lượng của các thang điểm ở bệnh nhân viêm phổi cộng đồng nhập viện

59 3.3 So sánh diện tích dưới đường cong ROC của thang điểm PSI, tiêu chuẩn phụ IDSA/ATS, IDSA/ATS sửa đổi, IDSA/ATS rút gọn và SMART-COP trong tiên đoán tử vong .... 77 4.3 So sánh diện

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

-LÊ THỊ KIM CHI

GIÁ TRỊ TIÊN LƢỢNG CỦA CÁC THANG ĐIỂM Ở BỆNH NHÂN VIÊM PHỔI CỘNG

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của tôi Các số liệu, kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chƣa từng đƣợc ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác.

Ký tên

Lê Thị Kim Chi

MỤC LỤC

DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT 3

MỞ ĐẦU 1

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 3

CHƯƠNG I: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

1.1 Viêm phổi cộng đồng 4

1.2 Các thang điểm đánh giá độ nặng của viêm phổi cộng đồng 20

1.3 Tình hình nghiên cứu trong và ngoài nước 28

CHƯƠNG II: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 34

2.1 Thiết kế nghiên cứu 34

2.2 Đối tượng nghiên cứu 34

2.3 Cỡ mẫu 35

2.4 Các bước tiến hành 35

2.5 Định nghĩa biến số và các tiêu chuẩn chẩn đoán 38

2.6 Thu thập và xử lý số liệu 46

2.7 Vấn đề y đức trong nghiên cứu: 47

CHƯƠNG III: KẾT QUẢ 48

3.1 Đặc điểm chung của dân số nghiên cứu 48

3.2 Đặc điểm các thang điểm đánh giá độ nặng của viêm phổi cộng đồng 59 3.3 So sánh diện tích dưới đường cong ROC của thang điểm PSI, tiêu chuẩn phụ IDSA/ATS, IDSA/ATS sửa đổi, IDSA/ATS rút gọn và SMART-COP trong tiên đoán tử vong 61

3.4 So sánh diện tích dưới đường cong ROC của thang điểm PSI, tiêu chuẩn phụ IDSA/ATS, IDSA/ATS sửa đổi, IDSA/ATS rút gọn và SMART-COP trong tiên đoán nhu cầu nhập RICU 64

CHƯƠNG IV: BÀN LUẬN 67

4.1 Đặc điểm chung của dân số nghiên cứu 67

4.2 Đặc điểm các thang điểm đánh giá độ nặng của viêm phổi cộng đồng 77 4.3 So sánh diện tích dưới đường cong ROC của thang điểm PSI, tiêu chuẩn phụ của tiêu chuẩn IDSA/ATS, IDSA/ATS sửa đổi, IDSA/ATS rút gọn và

SMART-COP trong tiên đoán tử vong 80

4.4 So sánh diện tích dưới đường cong ROC của thang điểm PSI, tiêu chuẩn phụ của tiêu chuẩn IDSA/ATS, IDSA/ATS sửa đổi, IDSA/ATS rút gọn và SMART-COP trong tiên đoán nhu cầu cần nhập RICU 84

KẾT LUẬN 87

KIẾN NGHỊ 89

TÀI LIỆU THAM KHẢO 1

PHỤ LỤC 1: PHIẾU THU THẬP THÔNG TIN 8

DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT

Từ viết tắt Tiếng việt

GTTĐA Giá trị tiên đoán âm

GTTĐD Giá trị tiên đoán dương

Từ viết tắt tiếng anh

ALT Alanine aminotransaminase Alanine aminotransaminase

AST Aspartate aminotransferase Aspartate aminotransferase

ATS American Thoracic Society Hội Lồng Ngực Hoa Kỳ

AUC Area under the ROC Curve Diện tích dưới đường cong ROC

BTS British Thoracic Society Hội Lồng Ngực Anh

BUN Blood urea nitrogen Blood urea nitrogen

CRP C-Reactive Protein Protein C phản ứng

COPD Chronic obstructive pulmonary

disease

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

CT Computerised tomography Chụp cắt lớp vi tính

FiO2 Fraction of inspired oxygen Phân xuất oxy trong khí hít vào

HIV Human immunodeficiency virus Virus gây suy giảm miễn dịch ở ngườiICU Intensive care unit Đơn vị chăm sóc tích cực

IDSA The Infectious Diseases Society of

America

Hội bệnh truyền nhiễm Hoa Kỳ

mBTS modified British Thoracic Society Hội Lồng Ngực Anh sửa đổi

PaO2 Partial pressure of oxygen Phân áp Oxy (hòa tan) trong máu

động mạchPaCO2 Partial pressure of carbon dioxide Phân áp CO2 trong máu động mạchPSI Pneumonia Severity Index Chỉ số độ nặng viêm phổi

RICU Respiratory intensive care unit Đơn vị chăm sóc tích cực hô hấpSPO2 Saturation of pulse oxygen Độ bão hòa oxy mạch đập

Danh mục bảng

Bảng 1.1: Các tổn thương trên X-Quang ngực và nguyên nhân có thể 13

Bảng 1.2: Thang điểm PSI 22

Bảng 1.3: Tỷ lệ tử vong với từng nhóm BN theo PSI 23

Bảng 1.4: Tỷ lệ tử vong đối với từng nhóm BN theo CURB-65 24

Bảng 2.5: Định nghĩa biến số 38

Bảng 2.6: Thang điểm PSI 42

Bảng 2.7: Tỷ lệ tử vong với từng nhóm BN theo PSI 43

Bảng 2.8: Phân loại béo phì dành cho người Châu Á 45

Bảng 3.9: Đặc điểm triệu chứng của VPCĐ 49

Bảng 3.10: Đặc điểm tiền căn bệnh lý nội khoa đi kèm ở 2 nhóm BN tử vong và không tử vong 50

Bảng 3.11: Đặc điểm tiền căn bệnh lý nội khoa đi kèm ở 2 nhóm BN cần nhập RICU và không cần nhập RICU 51

Bảng 3.12: Đặc điểm khi khám thực thể ở nhóm BN tử vong và không tử vong trong dân số nghiên cứu 52

Bảng 3.13: Đặc điểm khi khám thực thể ở nhóm BN cần nhập RICU và không cần nhập RICU 53

Bảng 3.14: Đặc điểm BMI ở 2 nhóm tử vong và không tử vong 53

Bảng 3.15: Đặc điểm BMI ở 2 nhóm cần nhập RICU và không cần nhập RICU 54

Bảng 3.16: Đặc điểm cận lâm sàng thường quy ở 2 nhóm BN tử vong và không tử vong 54

Bảng 3.17: Đặc điểm cận lâm sàng thường quy ở 2 nhóm BN cần nhập RICU và không nhập RICU 55

Bảng 3.18: Đặc điểm vi sinh của dân số nghiên cứu 56

Bảng 3.19: Đặc điểm một số cận lâm sàng ở nhóm BN tử vong và không tử vong giúp đánh giá độ nặng của viêm phổi cộng đồng 57

Bảng 3.20: Đặc điểm một số cận lâm sàng ở nhóm BN cần nhập RICU và không cần nhập RICU giúp đánh giá độ nặng của VPCĐ 58

Bảng 3.21: Đặc điểm thang điểm PSI trong đánh giá kết cục xấu 59

Bảng 3.22: Đặc điểm thang điểm SMART-COP trong đánh giá kết cục xấu 59 Bảng 3.23: Đặc điểm tiêu chuẩn phụ của IDSA/ATS, IDSA/ATS sửa đổi và IDSA/ATS rút gọn trong đánh giá các kết cục xấu 60

Bảng 3.24: So sánh diện tích dưới đường cong ROC của các thang điểm trong tiên đoán tử vong 61

Bảng 3.25: Độ nhạy, độ chuyên, giá trị tiên đoán đương và GTTĐA của PSI trong tiên đoán tử vong 62

Bảng 3.26: Độ nhạy, độ chuyên, giá trị tiên đoán đương và GTTĐA của tiêu chuẩn phụ IDSA/ATS trong tiên đoán tử vong 63

Bảng 3.27: So sánh AUC các thang điểm trong tiên đoán nhu cầu nhập RICU 64

Bảng 3.28: Độ nhạy, độ chuyên, GTTĐD và GTTĐA của IDSA/ATS trong tiên đoán nhu cầu RICU 65

Bảng 3.29: Độ nhạy, độ chuyên, giá trị tiên đoán đương và GTTĐA của tiêu chuẩn phụ IDSA/ATS sửa đổi trong tiên đoán nhu cầu nhập RICU 66

Bảng 4.30: Tỷ lệ tử vong và nhu cầu hồi sức hô hấp/sử dụng vận mạch hoặc nhập ICU ở một số nghiên cứu 69

Bảng 4.31: Triệu chứng lâm sàng của VPCĐ trong một số nghiên cứu 70

Bảng 4.32: Tiền căn bệnh nội khoa đi kèm trong một số nghiên cứu 71

Bảng 4.33: Đặc điểm cận lâm sàng thường quy trong một số nghiên cứu 74

Bảng 4.34: Cận lâm sàng giúp đánh giá độ nặng của VPCĐ trong một sốnghiên cứu 76Bảng 4.35: Diện tích dưới đường cong ROC của các thang điểm trong tiênđoán tử vong ở một số nghiên cứu 82Bảng 4.36: Độ nhạy, độ chuyên, GTTĐD và GTTĐA của thang điểm PSI đốivới kết cục tử vong trong một số nghiên cứu 83Bảng 4.37: Diện tích dưới đường cong ROC của các thang điểm trong tiênđoán nhập RICU trong một số nghiên cứu 85Bảng 4.38: Độ nhạy độ chuyên, GTTĐD, GTTĐA của tiêu chuẩn phụ của tiêuchuẩn IDSA/ATS trong một số nghiên cứu 86

Danh mục hình

Hình 1.1: Các triệu chứng chính của viêm phổi 10Hình 1.2: X-Quang ngực thẳng với hình ảnh đông đặc thùy trên phổi phải giớihạn bởi rãnh liên thùy trong viêm phổi thùy 13Hình 1.3: Tổn thương ưu thế từ vùng giữa đến vùng dưới của phổi, đông đặc

lan tỏa từng mảng – viêm phổi do legionella 14

Hình 1.4: Tổn thương mô kẽ dạng lưới nốt lan tỏa 2 bên trong viêm phổi do

Pneumocystis jiroveci 14

Hình 1.5: Hình ảnh áp xe phổi tạo hang với thành dày, bờ trong trơn láng ởthùy dưới phổi trái với mực khí dịch bên trong 15Hình 1.6: Tổn thương đông đặc ½ dưới phổi trái 15Hình 1.7: Hình ảnh áp xe phổi tạo hang với thành mỏng, bờ trong trơn láng ởthùy dưới phổi phải với mực khí dịch bên trong 16Hình 1.8: Tổn thương không đồng nhất dạng kính mờ lan tỏa 2 bên tập trung

ở 2/3 dưới 2 phổi 16Hình 3.9: Biểu đồ phân bố dân số theo nhóm tuổi 49Hình 3.10: Đường cong ROC của thang điểm PSI, tiêu chuẩn phụ IDSA/ATS,IDSA/ATS, IDSA/ATS rút gọn và SMART-COP trong tiên đoán tử vong 61Hình 3.11: Đường cong ROC của các thang điểm PSI, tiêu chuẩn phụ

IDSA/ATS, IDSA/ATS sửa đổi, IDSA/ATS rút gọn và SMART-COP trongtiên đoán nhu cầu nhập RICU 64

Danh mục sơ đồ

Sơ đồ 2.1: Sơ đồ tóm tắt quy trình thực hiện nghiên cứu 38

Sơ đồ 3.2: Sơ đồ tóm tắt kết quả nghiên cứu 48

MỞ ĐẦU

Viêm phổi mắc phải cộng đồng (sau đây gọi tắt là viêm phổi cộng đồng-VPCĐ) là một bệnh lý phổ biến và thường gặp trong thực hành lâm sàng[46] Tại Hoa Kỳ, VPCĐ chiếm hơn 4,5 triệu lượt khám ngoại trú và cấp cứuhàng năm, tương ứng với khoảng 0,4% của tất cả các lượt khám [19] VPCĐcũng là nguyên nhân nhập viện phổ biến đứng hàng thứ hai và là nguyên nhânnhiễm trùng gây tử vong phổ biến nhất [79] Do đó, việc xác định đúng nơibệnh nhân (BN) nội trú cần điều trị, nhằm điều trị hiệu quả hơn cho BN làđiều cần thiết BN có thể cần phải được điều trị ở khoa phòng, đơn vị chămsóc tích cực (Intensive care unit-ICU) hay đơn vị chăm sóc tích cực hô hấp(Respiratory intensive care unit-RICU) Việc xác định đúng nơi BN cần điềutrị có thể góp phần đáng kể trong việc sử dụng đúng nguồn lực và điều trịhiệu quả hơn cho BN

Hiện tại có nhiều thang điểm được sử dụng để xác định lĩnh vực chămsóc và tiên đoán tử vong từ đơn giản đến phức tạp như: CURB-65,IDSA/ATS, IDSA/ATS đơn giản hóa, IDSA/ATS sửa đổi, PSI, SCAP,SMART-COP, ADROP [12], [23], [29], [41], [46], [52], [69] Mỗi thangđiểm có ưu và khuyết điểm riêng, chưa có thang điểm nào thật sự hoàn hảo,đơn giản, dễ nhớ, dễ áp dụng và chính xác

Để đánh giá những ưu và khuyết điểm của các thang điểm này, trên thếgiới đã có nhiều nghiên cứu so sánh giữa các thang điểm như: so sánh CURB-

65 với tiêu chuẩn phụ của tiêu chuẩn IDSA/ATS, tiêu chuẩn IDSA/ATS đơngiản, tiêu chuẩn IDSA/ATS sửa đổi và nhận thấy IDSA/ATS sửa đổi là phiênbản tốt nhất trong tiên đoán tử vong ở BN VPCĐ [41] Một nghiên cứu khác

đã thực hiện so sánh tiêu chuẩn phụ của IDSA/ATS, PSI, CURB-65 vàSMART-COP nhận thấy kết quả tiêu chuẩn phụ của IDSA/ATS có giá trị

không kém hơn so với các thang điểm còn lại trong tiên đoán tử vong và nhậpICU [15].

Tại Việt Nam, chúng tôi tìm được công trình nghiên cứu so sánh cácthang điểm SMART-COP, CURB-65 và PSI trong tiên đoán tử vong 30 ngày

và nhu cầu hồi sức hô hấp/sử dụng vận mạch ở BN VPCĐ [1] Nghiên cứunày cho thấy SMART-COP có tính ưu việt hơn các thang điểm còn lại Mộtnghiên cứu khác so sánh thang điểm PSI với CURB-65 và CRB-65 trong tiênđoán tử vong lại cho kết quả thang điểm CURB-65 là thang điểm tốt nhấttrong tiên đoán tử vong [2] Như vậy các nghiên cứu trong và ngoài nước đãthực hiện so sánh giá trị của các thang điểm trong tiên đoán kết cục xấu ở BNVPCĐ nhập viện cho kết quả không đồng nhất Cho đến hiện nay, tại ViệtNam, chưa có công trình nghiên cứu nào so sánh các tiêu chuẩn phụ của tiêuchuẩn IDSA/ATS, IDSA/ATS đơn giản, IDSA/ATS sửa đổi, SMART-COPvới PSI trong tiên đoán kết cục xấu như tử vong và nhập RICU ở BN VPCĐnhập viện

Nhằm mục đích lựa chọn được hệ thống đánh giá tốt nhất, đơn giản, dễnhớ, dễ áp dụng trong việc xác định nhu cầu cần nằm RICU, cũng như tiênđoán tử vong cho BN VPCĐ nhập viện, chúng tôi tiến hành nghiên cứu sosánh giá trị của các thang điểm (bao gồm tiêu chuẩn phụ của tiêu chuẩnIDSA/ATS, IDSA/ATS đơn giản, IDSA/ATS sửa đổi, SMART-COP và PSI)trong tiên đoán nhu cầu nhập RICU và tử vong ở BN VPCĐ nhập viện

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨUMục tiêu tổng quát

So sánh giá trị tiên lƣợng của thang điểm PSI, tiêu chuẩn phụ của tiêu chuẩnIDSA/ATS, tiêu chuẩn IDSA/ATS đơn giản, tiêu chuẩn IDSA/ATS sửa đổi vàSMART-COP trong tiên đoán các kết cục xấu ở bệnh nhân viêm phổi cộngđồng nhập viện

3 So sánh giá trị tiên lƣợng của các thang điểm PSI, tiêu chuẩn phụ của tiêuchuẩn IDSA/ATS, tiêu chuẩn IDSA/ATS đơn giản, tiêu chuẩn IDSA/ATS sửađổi và SMART-COP trong tiên đoán nhu cầu nhập RICU ở bệnh nhân viêmphổi cộng đồng nhập viện

CHƯƠNG I: TỔNG QUAN TÀI LIỆU1.1 Viêm phổi cộng đồng

1.1.1 Đại cương

Viêm phổi cộng đồng (VPCĐ) là một bệnh lý phổ biến Tỷ lệ mắcVPCĐ ước tính trên toàn thế giới dao động từ 1,5 đến 14 trường hợp trên

1000 người-năm Tỷ lệ mắc VPCĐ chịu sự tác động bởi đặc điểm địa lý, mùa

và dân số Viêm phổi là nguyên nhân tử vong đứng hàng thứ tám và là nguyênnhân hàng đầu gây tử vong do bệnh lý nhiễm trùng trên toàn thế giới [14],[63], [66], [73] Tỷ lệ tử vong khá cao lên đến 23% đối với BN nhập vào ICU[66] Biểu hiện lâm sàng của VPCĐ khác nhau, từ nhẹ (biểu hiện bằng sốt, hokhạc đàm) đến nặng (biểu hiện bằng suy hô hấp, nhiễm trùng huyết)

1.1.2 Định nghĩa

Viêm phổi được định nghĩa là tình trạng viêm và đông đặc của nhu môphổi do một tác nhân lây nhiễm Viêm phổi phát triển bên ngoài bệnh việnđược coi là viêm phổi mắc phải cộng đồng (gọi tắt là viêm phổi cộng đồng -VPCĐ) [36]

1.1.3 Các yếu tố nguy cơ của VPCĐ

1.1.3.1 Lớn tuổi

Ở người lớn, tuổi tác tăng lên có liên quan đến sự thay đổi phân bố cáctác nhân vi sinh vật gây bệnh và tăng tần suất và mức độ nghiêm trọng của

VPCĐ [24] Tỷ lệ mắc VPCĐ tăng theo tuổi [66] Tỷ lệ VPCĐ hàng năm ở

người lớn tuổi ước tính từ 18 đến 44 trên 1000 người so với 4,7 đến 11,6 trên

1000 người trong dân số chung [24], [39], [82] Tại Mỹ, tỷ suất nhập viện vìVPCĐ ở người ≥ 65 tuổi hàng năm là khoảng 2000 trên 100000 người [32],[65] Con số này cao gấp 3 lần so với dân số chung

1.1.3.2 Bệnh mạn tính kèm theo

Bệnh đi kèm thường gặp nhất liên quan đến VPCĐ là bệnh phổi tắcnghẽn mạn tính (COPD) BN COPD có nguy cơ mắc VPCĐ cao hơn, donhững thay đổi trong cơ chế bảo vệ cơ học và cơ chế bảo vệ tế bào cho phép

vi khuẩn xâm nhập vào đường hô hấp dưới BN COPD nặng (thể tích thở ragắng sức trong 1 giây < 30% giá trị dự đoán) và giãn phế quản tăng nguy cơ

viêm phổi do Haemophilus influenzae và Pseudomonas aeruginosa [28], [65].

Ở những BN COPD được điều trị bằng corticosteroid đường uống trong thời

gian dài, nguy cơ nhiễm các loài Aspergillus tăng lên [6].

Viêm phổi vẫn là nguyên nhân chính gây tăng bệnh suất và tử suất ở

những BN xơ nang Trong 10 năm đầu đời, Staphylococcus aureus và Haemophilus influenzae là những tác nhân gây bệnh phổ biến nhất, mặc dù Pseudomonas aeruginosa đôi khi được phân lập ở trẻ sơ sinh Đến năm 18 tuổi, 80% BN xơ nang có Pseudomonas aeruginosa và 3,5% có Burkholderia cepacia [68] Stenotrophomonas maltophilia, Achromobacter xylosoxidan và Mycobacteria nontuberculous là những mầm bệnh mới nổi trong nhóm BN

này [10]

Các bệnh đi kèm khác liên quan đến tăng tỷ lệ VPCĐ và tử vong gồmsuy tim sung huyết, bệnh gan hoặc bệnh thận mạn, ung thư, đái tháo đường,suy dinh dưỡng, sa sút trí tuệ, bệnh mạch máu não và suy giảm miễn dịch(như: giảm bạch cầu đa nhân trung tính, bệnh tăng sinh bạch huyết, thiếu hụtglobulin miễn dịch và nhiễm virus gây suy giảm miễn dịch ở người (HIV))[7], [27], [54], [74], [75]

1.1.3.3 Nhiễm siêu vi đường hô hấp

Có thể gây viêm phổi siêu vi hoặc viêm phổi do vi khuẩn thứ phát sau

nhiễm siêu vi Bệnh cảnh viêm phổi siêu vi thường gặp là do Influenza virus.

Influenza virus tác động đến biểu mô khí phế quản, trực tiếp dẫn đến giảm kích thước tế bào và mất lông mao của tế bào lông chuyển [76] Influenza virus làm gia tăng sự bám dính và sự xâm nhập của Streptococcus pneumoniae [62] Sự hiện diện của Influenza virus còn làm tăng sự phát triển

và mật độ của các Streptococcus sp thường trú trong hầu họng [72] Tất cả

các tác động này có thể dẫn đến nhiễm trùng phổi do vi khuẩn (viêm phổi do

vi khuẩn thứ phát sau nhiễm Influenza) và tăng tỷ lệ tử vong.

1.1.3.4 Giảm khả năng bảo vệ đường thở

Giảm khả năng bảo vệ đường thở làm tăng khả năng hít sặc thức ăn,chất tiết đường hô hấp trên như thay đổi tri giác (đột quỵ, động kinh, gây mê,lạm dụng ma túy, rượu) khó nuốt (tổn thương thực quản, rối loạn chức năng)

1.1.3.5 Yếu tố nguy cơ hành vi

Uống rượu là một yếu tố nguy cơ quan trọng đối với BN VPCĐ vì cóthể làm suy giảm ý thức, do đó làm tăng nguy cơ hít các chất ở hầu họng.Ngoài ra, các tác động đa dạng của nghiện rượu lên khả năng miễn dịch bẩmsinh và miễn dịch thích ứng có thể góp phần làm tăng nguy cơ viêm phổi.Nghiện rượu đã được chứng minh là một yếu tố nguy cơ độc lập làm tăng tỷ

lệ và mức độ nghiêm trọng của viêm phổi, đặc biệt là do Streptococcus pneumoniae [21], [26] Nguy cơ này vẫn tồn tại vài tháng sau khi ngừng uống

rượu [21]

Hút thuốc lá là một trong những yếu tố nguy cơ quan trọng nhất đối với

BN VPCĐ và có liên quan đến tăng tần suất VPCĐ do Streptococcus pneumoniae, Legionella pneumoniae và Influenza virus [28] Hút thuốc lá làm

thay đổi sự vận chuyển chất nhày của tế bào lông chuyển ở biểu mô đường hôhấp, làm suy yếu sự bảo vệ của miễn dịch tế bào và miễn dịch dịch thể, và

làm tăng sự bám dính Streptococcus pneumoniae và Haemophilus influenzae

[33]

BN sử dụng các thuốc hướng thần tác dụng kéo dài, liều cao có khả

năng nhiễm Streptococcus pneumoniae cao hơn so với nhóm chứng [78] Như

vậy hút thuốc lá, lạm dụng rượu (>80 gram/ngày) và sử dụng các thuốc hướngthần là các yếu nguy cơ quan trọng và có thể điều chỉnh được đối với BNVPCĐ [7], [9], [65], [78]

1.1.3.6 Các yếu tố lối sống khác

Các yếu tố lối sống khác như sống ở nơi đông đúc (nhà tù, trại tị nạn)môi trường thu nhập thấp, tiếp xúc môi trường độc hại (dung môi, sơn xăng)làm tăng nguy cơ mắc viêm phổi [7], [65], [75]

theo địa lý, tỷ lệ chích ngừa Streptococcus pneumoniae, các yếu tố nguy cơ

của vật chủ (ví dụ: hút thuốc lá), theo mùa và độ nặng của VPCĐ [18], [49],[67] Tác nhân gây bệnh được phân thành 3 nhóm

Vi khuẩn Gram (-) hiếu khí

Vi khuẩn kỵ khí (liên quan viêm phổi hít)

1.1.4.2 Vi khuẩn không điển hình

Legionella pneumophila: 1,9%-4,3% [18].

Mycoplasma pneumoniae: 1,2%-5,3% [18], [49].

Chlamydia pneumoniae: 1,3%-14,3% [18], [49].

Chlamydia psittaci Coxiella burnetii

1.1.4.3 Các virus hô hấp

Influenza A virus và Influenza B virus Rhino virus

Parainfluenza virus Adeno virus

Respiratory syncytial virus Human metapneumo virus Corona virus

Human boca virus

1.1.5 Biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng của VPCĐ

1.1.5.1 Lâm sàng

Biểu hiện lâm sàng của VPCĐ rất khác nhau, từ viêm phổi nhẹ đặctrưng bởi sốt, ho và khó thở đến viêm phổi nặng đặc trưng bởi nhiễm trùnghuyết và suy hô hấp Mức độ nặng của triệu chứng liên quan trực tiếp đếncường độ đáp ứng miễn dịch tại chỗ và toàn thân ở mỗi BN

 Triệu chứng cơ năng

Ho (có hoặc không có đàm có thể có màu rỉ sét, có thể có máu, BN áp

xe phổi có thể có mùi hôi gợi ý nhiễm trùng kỵ khí), khó thở và đau ngực kiểumàng phổi là một trong những triệu chứng phổ biến nhất liên quan đếnVPCĐ Phần lớn BN VPCĐ có sốt Các triệu chứng toàn thân khác như ớn

lạnh, mệt mỏi, khó chịu, đau ngực (có thể là viêm màng phổi) và chán ăncũng rất phổ biến Người lớn tuổi thường ít triệu chứng hơn người trẻ [47].

Viêm phổi do Streptococcus pneumoniae thường có triệu chứng điển

hình, bắt đầu với rét run sau đó sốt cao > 39oC, kèm ho khạc đàm mủ và đaungực kiểu màng phổi [5]

Các trường hợp viêm phổi do tác nhân không điển hình, triệu chứngthường phát triển chậm với sốt, nhức đầu, ho khan hay khạc đàm nhày, cảmgiác uể oải BN hiếm khi có triệu chứng màng phổi Đôi khi tác nhân khôngđiển hình gây ra bệnh cảnh tiến triển nặng, gây tổn thương đa cơ quan nhất là

ở BN lớn tuổi có thể gây tử vong [5]

 Triệu chứng thực thể

Sốt là triệu chứng thường gặp, đôi khi có hạ thân nhiệt (dấu hiệu tiênlượng xấu) Một số BN không sốt tại thời điểm viêm phổi (20%) Khoảng20% BN viêm phổi có ran nổ ở vùng phổi tổn thương và các dấu hiệu củađông đặc phổi (gõ đục, rung thanh tăng, rì rào phế nang giảm, tiếng dê kêu,

âm thổi ống) Khoảng 10% BN có tiếng cọ màng phổi [47] Những triệuchứng này là do sự tích tụ của các tế bào bạch cầu, dịch và protein trong phếnang Giảm oxy máu có thể là kết quả của sự giảm khả năng trao đổi khí củaphế nang Đôi khi khám lâm sàng có thể bình thường ở một số trường hợp [5].Ngược lại một số BN nặng có nhiễm trùng huyết với biểu hiện ban đầu củaVPCĐ có thể là hạ huyết áp, thay đổi tri giác và các dấu hiệu khác của rốiloạn chức năng cơ quan như rối loạn chức năng thận (tiểu ít), rối loạn chứcnăng gan …[8]

Mặc dù một số triệu chứng cơ năng và thực thể nhất định như sốt, ho,nhịp tim nhanh và ran ở phổi phổ biến ở BN VPCĐ, nhưng những triệu chứngnày không đặc hiệu và có thể gặp ở nhiều bệnh lý hô hấp khác nhau Không

có triệu chứng riêng lẻ hoặc nhóm triệu chứng nào là đủ để chẩn đoán VPCĐ[53].

Các dấu hiệu và triệu chứng của viêm phổi cũng có thể khó phát hiện ởnhững BN lớn tuổi và/hoặc suy giảm miễn dịch Ví dụ, BN lớn tuổi có thểthay đổi tri giác nhưng không sốt [77]

máu có bạch cầu chuyển trái thường gặp trong viêm phổi do Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenza và trực khuẩn gram âm hơn là do Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila sp, Coxiella hoặc viêm phổi không

do vi khuẩn Bạch cầu máu có thể tăng trên 15000/mm3 hoặc giảm dưới3000/mm3, bạch cầu thường có thể giảm trong viêm phổi do Streptococcus

pneumoniae hoặc viêm phổi do trực khuẩn gram âm Giảm tiểu cầu và tăng

tiểu cầu có liên quan đến viêm phổi nặng hơn và tỷ lệ tử vong cao hơn [5],[10], [77] CRP và tốc độ lắng máu tăng trong trường hợp viêm phổi do vikhuẩn hơn là do virus [10]

Xét nghiệm procalcitonin đã được sử dụng để đánh giá mức độ nặng,tiên lượng và sự tiến triển của bệnh Tuy nhiên, theo khuyến cáo củaIDSA/ATS 2019, ở những BN đã được xác định có VPCĐ, kháng sinh có thểđược sử dụng dựa trên kinh nghiệm bất kể nồng độ procalcitonin Một sốnghiên cứu trước đây cho kết quả procalcitonin ≤ 0,1 µg/L cho thấy khả năngnhiễm virus cao, trong khi procalcitonin ≥ 0,25 µg/L cho thấy khả năng viêmphổi do vi khuẩn cao [17], [57], [70] Tuy nhiên, một nghiên cứu gần đây ở

BN VPCĐ nhập viện cho thấy dù tăng procalcitonin có tương quan chặt chẽvới tăng xác suất nhiễm vi khuẩn nhưng không thể xác định được ngưỡngprocalcitonin để chẩn đoán phân biệt VPCĐ do virus và vi khuẩn [71] Với độnhạy của procalcitonin để phát hiện nhiễm vi khuẩn dao động từ 38% đến91%, việc trì hoãn sử dụng kháng sinh ở BN VPCĐ không thể chỉ dựa vào xétnghiệm procalcitonin đơn độc [51]

Khí máu động mạch có thể có biểu hiện giảm PaO2, tăng PaCO2 khi bệnhdiễn tiến nặng [5]

 Chẩn đoán hình ảnh

X-Quang ngực là một xét nghiệm không thể thiếu trên lâm sàng khinghi ngờ BN có viêm phổi Tổn thương trên X-Quang ngực được coi là tiêuchuẩn vàng trong chẩn đoán viêm phổi Tuy nhiên, tổn thương này có thể donhiều nguyên nhân như nhiễm trùng, nhồi máu, xuất huyết, phù nề, bệnh áctính hoặc viêm do nhiều nguyên nhân khác nhau như viêm mạch hoặc phảnứng thuốc Một số nghiên cứu cho thấy các bác sỹ X-Quang không thể phânbiệt viêm phổi do vi khuẩn và không do vi khuẩn chỉ dựa trên X-Quang ngực

[47] X-Quang ngực có thể không nhạy để phát hiện viêm phổi trong một sốtrường hợp như [10]:

 BN có khí phế thủng, bóng khí, bất thường cấu trúc phổi Thay đổi trênX-Quang ngực ở những BN này có thể xuất hiện chậm hoặc khó thấy

 Béo phì, khó phân biệt với viêm phổi

 Nhiễm trùng rất sớm, mất nước nặng hoặc giảm bạch cầu hạt nặng.Khoảng 20% BN có các triệu chứng phù hợp với viêm phổi và đượcbác sỹ X-Quang đọc kết quả phim X-Quang ngực là bình thường hoặc không

có viêm phổi trong khi chụp CT ngực lại phù hợp với viêm phổi Điều đángchú ý là không có sự khác biệt về tỷ lệ tử vong giữa 2 nhóm BN được chẩnđoán viêm phổi dựa trên lâm sàng (bác sỹ X-Quang đọc không có viêm phổi)

và dựa theo chẩn đoán của bác sỹ X-Quang Tỷ lệ BN được cấy máu dươngtính cũng không khác nhau ở 2 nhóm [47]

X-Quang ngực thẳng có thể có nhiều dạng tổn thương khác nhau nhưthùy, mảng, mô kẽ, hang +/- kèm theo tràn dịch màng phổi (cần lưu ý biếnchứng tràn mủ màng phổi) [5] Mặc dù một vài dạng tổn thương có liên quanđến các tác nhân đặc biệt, nhưng dựa vào dạng tổn thương phổi nhất địnhkhông phải là phương pháp chẩn đoán tác nhân đáng tin cậy Một số đặc điểmtổn thương có thể gợi ý tác nhân, nguồn gốc tác nhân được trình bày qua bảng1.1 [10]:

Bảng 1.1: Các tổn thương trên X-Quang ngực và nguyên nhân có thể

Đông đặc thùy, phân thùy với hình khí

phế quản đồ

Vi khuẩn điển hình

Dạng hỗn hợp phế nang và mô kẽ Vi khuẩn không điển hình

Tổn thương phân thùy trên của thùy

dưới phổi phải, hoặc phân thùy sau của

thùy trên phổi phải, hoặc cả 2 hoặc các

phân thùy tương ứng bên trái

Viêm phổi hít

Nhiều hình mờ nhỏ, tròn, đôi khi tạo

hang, với ưu thế thùy đáy

Nhiễm trùng theo đường máu

Áp xe, tạo hang, viêm phổi hoại tử Vi khuẩn kỵ khí, Staphylococcus

aureus, Streptococcus pyogenes

hoặc trực khuẩn gram âmMột số hình ảnh tổn thương của viêm phổi trên X-Quang ngực, CTngực được minh họa qua các hình dưới đây

Nguồn: “Chest imaging: an algorithmic approach to learning- 2012”

Hình 1.2: X-Quang ngực thẳng với hình ảnh đông đặc thùy trên phổi phải giới hạn bởi rãnh liên thùy trong viêm phổi thùy [30]

Nguồn: The chest radiograph in Legionnaires' disease

Hình 1.3: Tổn thương ưu thế từ vùng giữa đến vùng dưới của phổi, đông

đặc lan tỏa từng mảng – viêm phổi do legionella [22]

Nguồn: Chest imaging: an algorithmic approach to learning 2012:

Hình 1.4: Tổn thương mô kẽ dạng lưới nốt lan tỏa 2 bên trong viêm phổi do

Pneumocystis jiroveci [30]

Nguồn: Learning radiology e-book: recognizing the basics 2019

Hình 1.5: Hình ảnh áp xe phổi tạo hang với thành dày, bờ trong trơn láng ở thùy dưới phổi trái với mực khí dịch bên trong [35]

Một số hình ảnh viêm phổi trên X-Quang ngực thực tế của BN trong nghiêncứu như sau:

Hình 1.6: Tổn thương đông đặc ½ dưới phổi trái

Hình 1.7: Hình ảnh áp xe phổi tạo hang với thành mỏng, bờ trong trơn

láng ở thùy dưới phổi phải với mực khí dịch bên trong

Hình 1.8: Tổn thương không đồng nhất dạng kính mờ lan tỏa 2 bên tập

trung ở 2/3 dưới 2 phổi

 Xét nghiệm vi sinh

o Xét nghiệm đàm [51]: Theo Hội Lồng Ngực Hoa Kỳ (AmericanThoracic Society, ATS) và Hội Bệnh Truyền Nhiễm Hoa Kỳ (TheInfectious Diseases Society of America, IDSA) năm 2019, nhuộmgram và cấy dịch tiết đường hô hấp dưới không cần thực hiện thườngquy ở BN VPCĐ ngoại trú Nên nhuộm gram và cấy dịch tiết đường

hô hấp dưới ở BN nội trú trước khi điều trị kháng sinh trong nhữngtrường hợp sau:

 Được phân độ là VPCĐ nặng

 Được điều trị theo kinh nghiệm với kháng sinh diệt MRSA

(Methicillin-resistant Staphylococcus aureus) hoặc Pseudomonas aeruginosa.

 Đã từng nhiễm MRSA hoặc Pseudomonas aeruginosa.

 Đã từng nhập viện và dùng kháng sinh đường tĩnh mạch trong 90ngày trước

o Cấy máu và dịch màng phổi [10], [51]: Đối với cấy máu, khuyến cáocủa IDSA/ATS 2019 tương tự như cấy đàm Mặc dù tỷ lệ cấy máudương tính dưới 20% trong VPCĐ nhập viện, cấy máu hoặc dịchmàng phổi dương giúp xác định chẩn đoán tác nhân viêm phổi Tỷ lệcấy máu dương tính cao hơn ở những BN VPCĐ nặng, đặc biệt ở BNnằm ICU Khoảng 40% BN VPCĐ có tràn dịch màng phổi, nên chọcdịch màng phổi chẩn đoán khi tràn dịch màng phổi có ý nghĩa Vikhuẩn có thể được phát hiện qua nhuộm gram dịch màng phổi trongkhoảng 1giờ hoặc cấy dịch trong khoảng 24-48 giờ Mặc dù cấy dịchmàng phổi có độ đặc hiệu cao nhưng độ nhạy thấp do vi khuẩn ítxâm lấn màng phổi

Không thực hiện xét nghiệm tìm kháng nguyên Legionella trong

nước tiểu thường quy trừ khi có yếu tố dịch tễ hoặc VPCĐ nặng Độnhạy của xét nghiệm 60-80% và độ đặc hiệu trên 95%

Các kháng nguyên của nhiều loại virus đường hô hấp phổ biến như

Influenza virus, Syncytial virus, Adenovirus, Parainfluenza virus có thể

được phát hiện bằng phương pháp miễn dịch huỳnh quang trực tiếphoặc bằng xét nghiệm miễn dịch liên kết enzym Xét nghiệm phát hiện

kháng nguyên đối với Influenza virus có thể đưa ra chẩn đoán trong

vòng 15 đến 30 phút Hầu hết các xét nghiệm độ nhạy dao động từ 50%đến 70% và độ đặc hiệu đạt gần 100% ở người lớn

o Xét nghiệm khuếch đại acid nucleic: Quy trình nuôi cấy virus và các

vi khuẩn khó mọc như Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Legionella pneumoniae và Bordetella pertussis thường

rất ít nhạy và có kết quả rất chậm nên không giúp được nhiều tronghướng dẫn điều trị Để phát hiện các mầm bệnh này, nên thực hiệnxét nghiệm khuếch đại acid nucleic với độ nhạy của các xét nghiệmnày cao hơn so với các xét nghiệm truyền thống và một số còn đượcxem là ―tiêu chuẩn vàng‖ [10]

o Huyết thanh chẩn đoán: Trước khi phát triển các xét nghiệm khuếchđại acid nucleic, các xét nghiệm huyết thanh đã được sử dụng để xácđịnh tác nhân vi sinh đối với các mầm bệnh không thể nuôi cấy được

Các mầm bệnh này gồm tác nhân gây bệnh thông thường như

Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae và Legionella pneumoniae và các tác nhân ít phổ biến hơn như Francisella tularensis, Brucellosis, Psittacosis và một số loại virus nhất định.

Chẩn đoán thường cần hiệu giá kháng thể immunoglobulin miễn dịch(IgG) tăng gấp bốn lần Các xét nghiệm này không hữu ích trongđiều trị BN ban đầu nhưng hữu ích trong việc xác định dịch tễ họccủa các tác nhân lây nhiễm thích hợp [10]

1.1.6 Chẩn đoán

Chẩn đoán VPCĐ dựa trên biểu hiện lâm sàng của BN như ho, sốt,khạc đàm, đau ngực kiểu màng phổi và được hỗ trợ bằng xét nghiệm hình ảnhhọc của phổi, thường là X-Quang ngực Khám thực thể để phát hiện ran hoặctiếng thở phế quản là một phần quan trọng, nhưng ít nhạy và đặc hiệu hơn sovới X-Quang ngực Các triệu chứng có thể thiếu hoặc thay đổi ở BN lớn tuổi.Tất cả BN nên được kiểm tra SPO2, có thể gợi ý viêm phổi ở BN không códấu hiệu viêm phổi rõ rệt và thiếu oxy máu không giải thích được [59]

Chụp X-Quang ngực thường quy ở BN có khả năng bị viêm phổi, đểthiết lập chẩn đoán và chẩn đoán phân biệt VPCĐ với các nguyên nhân phổbiến khác gây ho và sốt như viêm phế quản cấp X-Quang ngực đôi khi hữuích trong việc gợi ý tác nhân, tiên lượng, chẩn đoán phân biệt và các tìnhtrạng liên quan

Chụp CT ngực có thể nhạy hơn X-quang ngực, nhưng ý nghĩa lâm sàngcủa CT ngực trong trường hợp X-Quang ngực không có biểu hiện là không rõràng Đối với những BN nhập viện vì nghi ngờ viêm phổi nhưng chụp X-Quang ngực không có bằng chứng của viêm phổi, có thể điều trị kháng sinh

và chụp X-Quang ngực lại trong 24-48 giờ [59]

Như vậy, VPCĐ được chẩn đoán xác định bằng sự hiện diện của mộthoặc một số dấu hiệu và triệu chứng hô hấp mới xuất hiện sau đây như ho,khạc đàm, khó thở, To

≥ 38°C, phát hiện bất thường khi nghe phổi (ran vàtiếng thở bất thường), bạch cầu máu > 10000/mm3 hoặc < 4000/mm3 và tổnthương trên phim X-Quang ngực mới hoặc tiến triển [59]

1.2 Các thang điểm đánh giá độ nặng của viêm phổi cộng đồng

Đối với BN được chẩn đoán VPCĐ, các bước tiếp theo là xác định mức

độ nặng của bệnh và xác định nơi chăm sóc phù hợp nhất Xác định mức độnặng của bệnh cần dựa trên đánh giá lâm sàng và được bổ sung bằng cách sửdụng các thang điểm Có nhiều thang điểm được sử dụng để đánh giá độ nặngcủa BN VPCĐ ngay khi BN đến phòng khám hoặc phòng cấp cứu hoặc saukhi BN nhập viện để xem xét nhu cầu nhập ICU

1.2.1 Thang điểm PSI [29]

Thang điểm này ra đời nhằm đánh giá độ nặng của BN và giúp bác sỹquyết định có nên cho BN nhập viện không Để đưa ra được thang điểm tiênlượng này, Michael J Fine và cộng sự đã phân tích dữ liệu trên 14199 BNngười lớn nội trú bị VPCĐ, tác giả đã chia BN thành năm nhóm đối với nguy

cơ tử vong trong vòng 30 ngày, nguy cơ tử vong cụ thể sẽ được trình bàytrong bảng 1.2 Thang điểm này đã được xác thực với dữ liệu năm 1991 trên

38039 BN nội trú và với dữ liệu trên 2287 BN nội trú và ngoại trú trongnghiên cứu đoàn hệ PORT [7] Thang điểm tiên lượng này phân điểm BN dựatrên tuổi và sự hiện diện của bệnh đồng thời, các phát hiện khi khám và cáccận lâm sàng Tỷ lệ tử vong dao động từ 0,1 đến 0,4% đối với BN nhóm I, từ0,6 đến 0,7% đối với BN nhóm II và từ 0,9 đến 2,8% đối với BN nhóm III.Thang điểm này được đánh giá cụ thể như bảng 1.2 Sau khi cộng điểm sẽphân BN thành 5 nhóm như bảng 1.3

Từ khi ra đời năm 1997, thang điểm này đã được áp dụng nhiều trongnghiên cứu và thực hành lâm sàng PSI tương đối chính xác, an toàn và hiệuquả trong việc hướng dẫn ra quyết định lâm sàng Thang điểm này đã đượcchứng minh là một công cụ mạnh mẽ để tiên đoán tỷ lệ tử vong do viêm phổi

ở các quốc gia khác nhau [13], [40], [80]

Tuy có nhiều ưu điểm nhưng việc xác định điểm số của thang điểm PSIyêu cầu 20 tiêu chí, tương đối phức tạp Do đó, để sử dụng được thang điểmnày, cần có phần mềm để đánh giá thường quy trong khoa cấp cứu các bệnhviện Tuy nhiên không phải lúc nào phần mềm cũng sẵn có đặc biệt là tại các

cơ sở chăm sóc ban đầu [12] Ngoài ra, PSI được xem là tốt nhất khi đánh giánhững BN có nguy cơ tử vong thấp, những người có thể thích hợp xử trí tạinhà hơn là những BN bị VPCĐ nặng tại thời điểm nhập viện Như vậy, cần cóthang điểm khác để đánh giá những BN nặng hơn, có nguy cơ tử vong cao

Bảng 1.2: Thang điểm PSI [29]

Bệnh tim xơ vữa/ tai

Nhịp thở ≥ 30 l/p 20Huyết áp tâm thu <

To<35°C hay ≥40°C 15Nhịp tim ≥ 125 nh/phút 10

Bảng 1.3: Tỷ lệ tử vong với từng nhóm BN theo PSI [29]

1.2.2 Thang điểm CURB-65 [44]

Một công cụ khác để đánh giá mức độ nặng của VPCĐ do Hội LồngNgực Anh (British Thoracic Society-BTS) đề xuất và được Neill và cộng sựsửa đổi (mBTS–modified British Thoracic Society), công bố năm 1996 Công

cụ này dựa trên bốn đặc điểm lâm sàng có thể đo lường dễ dàng và đã đượcphát triển chủ yếu như một phương tiện xác định những BN bị VPCĐ nặng cónguy cơ tử vong cao [43], [58] Sự hiện diện trên 2 đặc điểm sau giúp tiênđoán tử vong với độ nhạy và độ đặc hiệu lên đến khoảng 80%:

 Lú lẫn

 Nhịp thở ≥ 30/phút

 Huyết áp tâm trương ≤ 60 mm Hg

 Urê máu > 7 mmol/lThang điểm trên tương đối đơn giản vì chỉ gồm 4 yếu tố giúp xác địnhđược BN VPCĐ nặng có nguy cơ tử vong cao Tuy nhiên, công cụ này cũng

có những hạn chế vì chỉ phân tầng BN thành 2 nhóm (nặng hoặc không nặng)

và không xác định được những BN có nguy cơ tử vong thấp có thể phù hợpxuất viện sớm hoặc xử trí tại nhà [43] Do đó, một nghiên cứu đoàn hệ hồi

<50 tuổi và không yếu tố

cứu kết hợp dữ liệu từ 3 nghiên cứu lớn được thực hiện ở UK, New Zealand,

và Netherland năm 2003 đã đề xuất một thang điểm tiên đoán lâm sàng mới,thang điểm CURB-65 với số điểm từ 0 đến 5 [44] Thang điểm giúp phântầng BN VPCĐ đến khám tại bệnh viện thành các nhóm với nguy cơ tử vongkhác nhau đồng thời có hướng xử trí cho từng nhóm BN Thang điểm nàytương đối đơn giản, dễ áp dụng vì chỉ gồm 5 yếu tố như sau [44]:

 C = Confusion: lú lẫn, mất định hướng không gian và thời gian

 U = Uremia: BUN > 7 mmol/l (20 mg/dL)

 R = Respiratory Rate: Nhịp thở tăng ≥ 30 lần/phút

 B = Blood Pressure: Huyết áp tâm thu < 90 mmHg hoặc huyết áp tâmtrương ≤ 60 mmHg

1.2.3 Tiêu chuẩn nhập ICU của IDSA/ATS 2007 [46]

Sau khi đã phân loại BN có thể thích hợp để xử trí tại nhà hay cần nhậpviện bằng cách sử dụng thang điểm PSI hay điểm CURB-65, việc tiếp theo làcần đánh giá độ nặng của BN xem có cần nhập ICU hay không Năm 2007,

IDSA/ATS đã đưa ra tiêu chuẩn nhập ICU, gồm 2 tiêu chuẩn chính và 9 tiêuchuẩn phụ.

Tiêu chuẩn chính:

 Suy hô hấp cần thở máy

 Sốc nhiễm trùng cần vận mạch

BN sẽ nhập ICU khi có 1 trong 2 tiêu chuẩn chính nêu trên

Nhận diện được 2 tiêu chuẩn này để nhập ICU là tương đối đơn giản.Thách thức là xác định những BN VPCĐ nặng đã tiến triển nhiễm trùng huyếttrước khi phát triển suy cơ quan Đối với những BN này, nhập ICU sớm và sửdụng kháng sinh thích hợp sẽ cải thiện kết quả Để giúp xác định BN VPCĐnặng trước khi phát triển suy cơ quan, khuyến cáo của IDSA/ATS đã đề xuấtcác tiêu chuẩn phụ [46] và BN cần nhập ICU khi có 3 trong 9 tiêu chuẩn phụsau:

 Tiểu cầu < 100000 tế bào/mm3

 Tổn thương nhiều thùyMặc dù có vài thang điểm để nhận diện BN VPCĐ nặng và/hoặc cầnnhập ICU đã được phát triển, nhưng tiêu chuẩn của IDSA/ATS vẫn thườngđược sử dụng và đã được công nhận có giá trị [15], [42], [45] Tuy nhiên tiêuchuẩn phụ của IDSA/ATS 2017 được đề xuất dựa trên ý kiến chuyên gia, do

đó cần được xác định lại và cũng cần xác định liệu rằng tiêu chuẩn phụ có thểđược đơn giản hóa mà không làm ảnh hưởng đến độ chính xác trong tiên đoán

tử vong và nhu cầu nhập ICU hay không Năm 2013, Waleed Salih và cộng

sự đã tiến hành 1 phân tích gộp để đánh giá giá trị tiên lượng của từng yếu tốtrong tiêu chuẩn phụ, loại bỏ các biến xuất hiện không thường xuyên(<5%)/không liên quan và tính diện tích dưới đường cong ROC (AUC) trongtiên đoán tử vong và nhập ICU sau khi loại bỏ các biến này Cuối cùng cácbiến được loại bỏ là giảm bạch cầu máu < 4000/mm3

, giảm tiểu cầu <100000/mm3 và hạ thân nhiệt < 360C [69] Sau khi loại bỏ các biến này, giá trịtiên lượng của tiêu chuẩn IDSA/ATS trong tiên đoán tử vong và nhập ICU có

độ chính xác không thay đổi Như vậy, tiêu chuẩn phụ này có ít yếu tố hơn(chỉ gồm 6 yếu tố), dễ nhớ hơn, thuận tiện hơn trong việc áp dụng trên lâmsàng [69]

Một nghiên cứu đoàn hệ hồi cứu và tiến cứu cũng đã ra đời năm 2015nhằm đơn giản hóa hoặc thậm chí sửa đổi tiêu chuẩn phụ của tiêu chuẩnIDSA/ATS để cải thiện hơn nữa sự chính xác trong tiên đoán tử vong

Tiêu chuẩn phụ của tiêu chuẩn IDSA-ATS được đơn giản hóa, bằng cáchloại bỏ đi các biến không thường xuyên (<5%), còn lại 5 tiêu chuẩn như sau:

 Thay đổi tri giác

 Thay đổi tri giác

 Nhịp thở ≥30 l/p

 Tỷ số PaO2/FiO2 ≤250

 BUN ≥20 mg/dl (7 mmol/l)

 Tổn thương nhiều thùy

 Tuổi ≥ 65Nghiên cứu này đã cho thấy tiêu chuẩn phụ của tiêu chẩn IDSA/ATSsửa đổi là phiên bản tốt nhất trong tiên đoán tử vong, tốt hơn cả tiêu chuẩnphụ kinh điển và tiêu chuẩn phụ đơn giản hóa trong việc tiên đoán tử vong[41] Như vậy tiêu chuẩn phụ của tiêu chuẩn IDSA-ATS sửa đổi là tiêu chuẩn

có độ chính xác cao trong tiên đoán tử vong đồng thời đơn giản hơn, dễ nhớ,

dễ áp dụng hơn trong thực hành lâm sàng [41]

1.2.4 Thang điểm SMART- COP

Các công cụ đánh giá độ nặng của viêm phổi hiện có, như PSI vàCURB-65, giúp tiên đoán tỷ lệ tử vong trong 30 ngày ở BN VPCĐ và có hạnchế trong việc tiên đoán BN nào cần hỗ trợ hô hấp hoặc vận mạch Nhằm mụcđích hỗ trợ bác sỹ lâm sàng trong việc xác định mức độ nặng của VPCĐ vàtiên đoán tốt nhu cầu hỗ trợ hô hấp hoặc vận mạch ở BN VPCĐ, năm 2008,Patrick G P Charles và cộng sự đã tiến hành nghiên cứu trên BN VPCĐ tại

Úc và đưa ra thang điểm SMART-COP Đây được xem là một công cụ lâmsàng đơn giản, thiết thực để tiên đoán chính xác nhu cầu hỗ trợ hô hấp hoặcvận mạch và có khả năng hỗ trợ bác sỹ lâm sàng xác định mức độ nặng củaVPCĐ [16]

Thang điểm SMART-COP bao gồm các tiêu chí đánh giá như sau:

S Systolic BP (HA tâm thu) <90 mmHg 2 điểm

M Multilobar CXR involvement (tổn thương nhiều thùy) 1 điểm

A Albumin < 3,5 g/dl 1 điểm

R Respiratory rate ( nhịp thở-NT) 1 điểm

Tuổi ≤50 tuổi >50 tuổi

T Tachycardia (nhịp tim nhanh) ≥125 nhịp/phút 1 điểm

C Confusion (lú lẫn) 1 điểm

O Oxygen low: điều chỉnh theo tuổi 2 điểm

 0 -2 điểm: nguy cơ thấp với nhu cầu cần hỗ trợ hô hấp hoặc vận mạch

 3-4 điểm: nguy cơ trung bình với nhu cầu cần hỗ trợ hô hấp hoặc vận mạch

 5-6 điểm: nguy cơ cao với nhu cầu cần hỗ trợ hô hấp hoặc vận mạch

 ≥ 7 điểm: nguy cơ cao với nhu cầu cần hỗ trợ hô hấp hoặc vận mạch

1.3 Tình hình nghiên cứu trong và ngoài nước

1.3.1 Tình hình nghiên cứu ở nước ngoài

Hướng dẫn của IDSA/ATS năm 2007 đã xác định VPCĐ nặng, cần nhập ICU khi có 1 trong 2 tiêu chuẩn chính hoặc khi có 3 trong 9 tiêu chuẩn phụ, nhưng không rõ liệu rằng mỗi tiêu chuẩn phụ có đóng góp như nhau trong tiên lượng tử vong hay không Năm 2011, Qi Guo và cộng sự đã tiến hành nghiên cứu nhằm mục đích xác định sự đóng góp của các tiêu chuẩn phụ này trong tỷ lệ tử vong trong bệnh viện [34] Nghiên cứu được tiến hành hồi cứu trên 1230 BN người lớn nhập viện vì VPCĐ từ năm 2005 đến năm 2009

Kết quả cho thấy tỷ lệ tử vong tại bệnh viện tăng dần tương ứng với số lượng tiêu chuẩn phụ của BN VPCĐ, lần lượt là 0,3%; 1,0%; 3,3% và 10,5% ứng với BN không có, có một, hai và ba tiêu chuẩn phụ của IDSA/ATS Giảm bạch cầu, hạ thân nhiệt và hạ huyết áp không liên quan đến tử vong PaO2/FiO2 ≤ 250 mm Hg, lú lẫn và tăng urê máu có mối liên quan chặt chẽ nhất với tử vong Từ đó, tác giả đưa ra kết luận từng tiêu chuẩn phụ của IDSA/ATS 2007 có đóng góp không đồng đều trong việc tiên đoán tử vong tại bệnh viện ở BN VPCĐ nặng

Như vậy, liệu ba tiêu chuẩn phụ là giảm bạch cầu, hạ thân nhiệt và hạ huyết áp theo tác giả trên có thể được bỏ đi mà không làm ảnh hưởng đến việc tiên lượng tử vong ở BN hay không? Năm 2014, tác giả Waleed Salih và công sự đã công bố 1 phân tích gộp trên tạp chí của Hội Hô Hấp Châu Âu về đánh giá các tiêu chuẩn phụ trong tiêu chuẩn nhập ICU của IDSA/ATS năm

2007 Nghiên cứu này cho thấy rằng một số tiêu chuẩn có thể được bỏ đi nếu hiện diện < 5% và liên quan không có ý nghĩa với nhập ICU Kết quả là các tiêu chuẩn giảm bạch cầu (< 4000/mm3), giảm tiểu cầu (<100000/mm3) và hạ thân nhiệt (<36oC) xảy ra < 5% các trường hợp, do đó đã được bỏ đi Một thang điểm đơn giản hơn bỏ đi 3 biến này được dùng để tiên đoán tử vong và thấy rằng AUC là 0,77 (KTC 95% 0,73-0,82) so với tiêu chuẩn phụ với đầy

đủ 9 yếu tố là 0,78 (KTC 95% 0,74-0,82) (p=0,9) và với tiên đoán nhập ICU

có AUC là 0,85 (KTC 95% 0,82-0,87) so với 0,85 (KTC 95% 0,82-0,88) (p=0,9) [69] Như vậy, 2 nghiên cứu trên có kết quả tương đồng khi cho rằng các tiêu chuẩn phụ như giảm bạch cầu, hạ thân nhiệt có thể được bỏ đi mà không ảnh hưởng đến tiên đoán tử vong và nhập ICU Vẫn chưa có sự thống nhất giữa 2 nghiên cứu đối với 2 tiêu chuẩn phụ còn lại là hạ huyết áp và giảm tiểu cầu