Nghiên cứu hiệu quả điều trị của cefoperazon trên bệnh nhân viêm phổi cộng đồng tại khoa nội bệnh viện đa khoa kiên giang

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH ---NGUYỄN TRÙNG DƯƠNG NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ CỦA CEFOPERAZON TRÊN BỆNH NHÂN VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG TẠI KHOA NỘI BỆN

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

-NGUYỄN TRÙNG DƯƠNG

NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ CỦA CEFOPERAZON TRÊN BỆNH NHÂN VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG TẠI KHOA NỘI

BỆNH VIỆN ĐA KHOA KIÊN GIANG

LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC

Thành phố Hồ Chí Minh – Năm 2019

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

-NGUYỄN TRÙNG DƯƠNG

NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ CỦA CEFOPERAZON TRÊN BỆNH NHÂN VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG TẠI KHOA NỘI

BỆNH VIỆN ĐA KHOA KIÊN GIANG

NGÀNH: DƯỢC LÝ VÀ DƯỢC LÂM SÀNG

MÃ SỐ: 8720205

LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:

TS LÊ NGỌC CỦA

Thành phố Hồ Chí Minh – Năm 2019

LỜI CAM ĐOAN

Tôi cam đoan đây là công trình nghiên cứu của tôi.

Các số liệu, kết quả nêu trong luận văn là trung thực và

chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác.

Nguyễn Trùng Dương

PHƯƠNG PHÁP

Mô tả cắt ngang, hồi cứu các hồ sơ bệnh án của bệnh nhân VPCĐ điều trị nội trú tạikhoa Nội Tổng hợp từ 01/2018 đến 12/2018 Đánh giá hiệu quả điều trị củacefoperazon dựa trên thời gian đạt được sự ổn định trên lâm sàng và tỷ lệ điều trịthành công trên kết quả phù hợp với kháng sinh đồ Sử dụng phương pháp phân tíchhồi quy logistic đa biến xác định các yếu tố ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị

KẾT QUẢ

Tỷ lệ bệnh nhân mắc VPCĐ ở nhóm tuổi ≥ 65 chiếm 72,9% Tỷ lệ bệnh nhân cóbệnh lý mắc kèm: Tăng huyết áp (68,1%), tim TMCB (34,3%), đái tháo đường(26,7%), viêm dạ dày (21,4%), COPD (5,2%), hút thuốc (5,2%), nghiện rượu

(6,2%) Tỷ lệ nhiễm khuẫn: Klebsiella pneumoniae (29,1%), Streptococcus pneumoniae (26,7%), Pseudomonas aerigunosa (14,0%), Staphylococcus spp

(12,8%) Trong nhóm chỉ định phù hợp kháng sinh đồ, tỷ lệ điều trị thành công là82,4% Tỷ lệ bệnh nhân đạt được sự ổn định vào ngày thứ 5 chiếm 87,6% Quaphân tích mẫu nghiên cứu, xác định được 4 yếu tố ảnh hưởng đến hiệu quả điều trịgồm: CRP, PaO2, nhịp thở và mức độ nặng của viêm phổi

KẾT LUẬN

Tỷ lệ bệnh nhân mắc VPCĐ ở nhóm tuổi ≥ 65 do vi khuẩn Gram âm ngày càngtăng Xem xét sử dụng cefoperazon điều trị khởi đầu trên bệnh nhân ≥ 65 tuổi nhậpviện nghi do vi khuẩn gram âm Đánh giá các chỉ số: CRP, PaO2, nhịp thở và mức

độ nặng của viêm phổi khi điều trị cho bệnh nhân VPCĐ

TREATMENT EFFICIENCY RESEARCH OF CEFOPERAZON ON COMMUNITY-ACQUIRED PNEUMONIA PATIENT AT INTERNAL GENERAL DEPARTMENT OF KIEN GIANG GENERAL HOSPITAL OBJECTIVES

Evaluating treatment efiiciency of cefoperazon on community-acquired pneumonia(CAP) patients and determining factors affected treatment efficiency at internalgeneral department of Kien Giang general hospital

METHODS

A cross-sectional of the medical records of CAP inpatients at internal generaldepartment from 01/2018 to 12/2018 Evaluating treatment efiiciency ofcefoperazon base on time to clinical stability in patients and successful treatmentratio accordant with antibiotic sensitivity tests Use multivariate logistic regressionanalysis to determine factors affected treatment efficiency

RESULTS

Ratio of CAP patients over 65 years is 72,9% Ratio of CAP patients have relatedpathologies: Hypertension (68,1%), myocardial ischemia (34,3%), diabetes(26,7%), gastritis (21,4%), COPD (5,2%), smoking (5,2%), alcoholism (6,2%)

Ratio of bacteria: Klebsiella pneumoniae (29,1%), Streptococcus pneumoniae (26,7%), Pseudomonas aerigunosa (14,0%), Staphylococcus spp (12,8%) Ratio of

successful treatment accordant with antibiotic sensitivity tests is 82,4% Ratio ofpatients reach time to clinical stability on 5th day is 87,6% Determing 4 factorsaffected treatment efficiency are CRP, PaO2, respiratory rate and severity ofpneumonia

CONCLUSIONS

Ratio of CAP patients over 65 years with gram-negative bacteria is increasing.Considering to use cefoperazon in initial treatment for CAP patients over 65 yearswith gram-negative bacteria Evaluating 4 factors: CRP, PaO2, respiratory rate andseverity of pneumonia when treating CAP inpatients

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Tổng quan về bệnh viêm phổi cộng đồng 3

1.1.1 Định nghĩa 3

1.1.2 Dịch tễ 3

1.1.3 Nguyên nhân gây bệnh và các yếu tố nguy cơ 4

1.1.4 Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng 6

1.1.5 Chẩn đoán viêm phổi mắc phải tại cộng đồng 9

1.2 Tổng quan về điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng 11

1.2.1 Đánh giá mức độ nặng của bệnh 11

1.2.2 Lựa chọn kháng sinh trong điều trị VPCĐ 14

1.3 Tổng quan về kháng sinh Cefoperazon 17

1.3.1 Cấu trúc hóa học 17

1.3.2 Đặc điểm dược động học 18

1.3.3 Đặc điểm dược lý và cơ chế tác dụng 18

1.3.4 Vị trí của cefoperazon trong điều trị viêm phổi 19

1.4 Tổng quan các nghiên cứu về đánh giá hiệu quả điều trị của kháng sinh trong VPCĐ 20

1.5 Các nghiên cứu trong nước và thế giới 21

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 28

2.1 Đối tượng nghiên cứu 28

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn mẫu 28

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 28

2.2 Phương pháp nghiên cứu 28

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 28

2.2.2 Cỡ mẫu 28

2.3 Cách tiến hành 28

2.4 Nội dung nghiên cứu 29

2.5 Các tiêu chuẩn để phân tích kết quả 31

2.5.1 Phân loại mức độ nặng của bệnh nhân: theo thang điểm CURB65 31

2.5.2 Đánh giá sự phù hợp của KS khởi đầu sau khi có kết quả KSĐ 32

2.5.3 Đánh giá hiệu quả điều trị 32

2.6 Các biến số khảo sát 32

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 35

3.1 Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của của bệnh nhân viêm phổi nhập viện tại khoa Nội 35

3.1.1 Đặc điểm về tuổi và giới tính 35

3.1.2 Đặc điểm về nghề nghiệp 35

3.1.3 Đặc điểm về nơi cư trú 36

3.1.4 Đặc điểm về tiền sử của bệnh nhân 36

3.1.5 Phân loại mức độ nặng của bệnh nhân theo thang điểm CURB65 37

3.1.6 Đặc điểm về xét nghiệm sinh hóa khi nhập viện 38

3.1.7 Đặc điểm về xét nghiệm vi sinh 38

3.2 Đánh giá hiệu quả của Cefoperazon trên bệnh nhân viêm phổi nhập viện tại khoa nội 41

3.2.1 Tình hình sử dụng Cefoperazon trong khởi trị VPCĐ 41

3.2.2 Đánh giá hiệu quả của Cefoperazon trên bệnh nhân viêm phổi nhập viện tại khoa nội 42

3.3 Các yếu tố ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị 43

Chương 4 BÀN LUẬN 46

4.1 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của của bệnh nhân viêm phổi nhập viện tại khoa Nội 46

4.1.1 Đặc điểm về tuổi, giới tính, nghề nghiệp và nơi cư trú 46

4.1.2 Tiền sử bệnh tật và các yếu tố nguy cơ 46

4.1.3 Phân loại mức độ nặng của bệnh nhân 48

4.1.4 Tiền sử sử dụng thuốc trước nhập viện 48

4.1.5 Đặc điểm của các xét nghiệm vi sinh 49

4.2 Đánh giá hiệu quả điều trị của Cefoperazon trên bệnh nhân viêm phổi nhập viện tại khoa Nội 50

4.2.1 Tình hình sử dụng Cefoperazon trong khởi trị VPCĐ 50

4.2.2 Đánh giá hiệu quả điều trị của Cefoperazon trên bệnh nhân viêm phổi nhập viện tại khoa Nội 51

4.3 Xác định các yếu tố ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị 51

KẾT LUẬN .53

KIẾN NGHỊ .54

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

ATS American Thoracic Society Hiệp hội Lồng ngực MỹBTS British Thoracic Society Hiệp hội Lồng ngực Anh

C2G Cephalosporins 2nd generation Các cephalosporin thế hệ

thứ 2C3G Cephalosporins 3rd generation Các cephalosporin thế hệ

thứ 3

IDSA Infectious Diseases Society of America Hiệp hội Bệnh nhiễm

trùng Mỹ

KSĐ Antibiotic sensitivity test Kháng sinh đồ

PSI Pneumonia Severity Index Chỉ số tiên lượng nặng

viêm phổiVPCĐ Community-acquired pneumonia

(CAP)

Viêm phổi mắc phải tạicộng đồng

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1 1 Các căn nguyên gây VPCĐ ở châu Á và châu Âu 5

Bảng 1 2 Các nhóm kháng sinh điều trị theo kinh nghiệm trong khuyến cáo của các HDĐT .14

Bảng 1 3 Một số nghiên cứu về tình hình sử dụng thuốc trong điều trị tiêu chảy trên thế giới .22

Bảng 2 1 Thang điểm CURB65 31

Bảng 3 1 Độ tuổi và giới tính của các đối tượng nghiên cứu 35

Bảng 3 2.Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp 35

Bảng 3 3 Phân bố bệnh nhân theo nơi cứ trú 36

Bảng 3 4 Tiền sử của bệnh nhân 36

Bảng 3 5 Phân loại bệnh nhân theo mức độ nặng 37

Bảng 3 6 Sự liên quan giữa tuổi và mức độ nặng của bệnh nhân 38

Bảng 3 7 Đặc điểm về xét nghiệm sinh hóa 38

Bảng 3 8 Đặc điểm các xét nghiệm vi sinh 39

Bảng 3 9 Mức độ nhạy cảm của cefoperazon trên một số vi khuẩn thường gặp 40

Bảng 3 10 Các loại kháng sinh sử dụng trong điều trị khởi đầu 41

Bảng 3 11 Đặc điểm chung của phác đồ Cefoperazon khởi đầu 41

Bảng 3 12 Kết quả điều trị giữa phù hợp/ không phù hợp của Cefoperazon khởi đầu với KSĐ .42

Bảng 3 13 Tỷ lệ bệnh nhân biểu hiện có đáp ứng đơn trị bằng Cefoperazon 42

Bảng 3 14 Tỷ lệ bệnh nhân biểu hiện có đáp ứng điều trị phối hợp giữa Cefoperazon với KS khác 43

Bảng 3 15 Kết quả phân tích hồi quy logistic đa biến để tìm các yếu liên quan đếnhiệu quả điều trị ghi nhận vào ngày thứ 5 (n=161) 44

DANH MỤC HÌNH

Hình 1 1 Cấu trúc hóa học của cefoperazon 18

Hình 2 1 Quy trình nghiên cứu 29

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3 1 Tỷ lệ 2 nhóm vi khuẩn cấy KSĐ 39

Biểu đồ 3 2 Tỷ lệ các vi khuẩn trong mẫu nghiên cứu 40

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm phổi mắc phải tại cộng đồng (VPCĐ) là một bệnh truyền nhiễm phổ biến, đedọa sức khỏe con người trên toàn thế giới VPCĐ cũng là một nguyên nhân hàngđầu gây tử vong ở người lớn, đặc biệt là những người lớn tuổi với bệnh đi kèm cơbản Ở các nước đang phát triển [38], gây ra ở hơn 5 triệu bệnh nhân mỗi năm vàgây thiệt hại cho hệ thống chăm sóc sức khỏe của Hoa Kỳ 12 tỷ đô la mỗi năm[25] Tỷ lệ này thậm chí còn cao hơn ở người cao tuổi, với VPCĐ là nguyên nhângây tử vong đứng hàng thứ sáu trong số những người trên 65 tuổi [44] Do đó, việc

sử dụng kháng sinh trong điều trị VPCĐ đóng vai trò rất quan trọng, đặc biệt trênđối tượng bệnh nhân là người cao tuổi

Streptococcus pneumoniae là mầm bệnh phổ biến nhất được xác định (36 – 49%),

tỷ lệ mắc bệnh VPCĐ thường tăng theo tuổi [45] Tuy nhiên theo nghiên cứu YingLuan và các cộng sự [39] được thực hiện năm 2018, trong tất cả mẫu bệnh phẩm thuthập từ hơn mẫu nghiên cứu với đối tượng bệnh nhân trên 60 tuổi nhập viện được

chẩn đoán VPCĐ, có 72,6% là vi khuẩn Gram âm (nhiều nhất là Klebsiella pneumoniae), 23,1% vi khuẩn Gram dương, 4,3% là nấm và cefoperazon có tỷ lệ nhạy cảm cao với các vi khuẩn Gram âm trong nghiên cứu, đối với Klebsiella pneumoniae tỷ lệ nhạy cảm lên đến 100%.

Cefoperazon là một cephalosporin tiêm thế hệ 3 (C3G), có khả năng diệt khuẩn dogắn với màng thành tế bào vi khuẩn, ức chế tổng hợp thành tế bào của vi khuẩnđang phát triển, gây chết tế bào [17] Cefoperazon được sử dụng để điều trị nhiễm

khuẩn nặng do vi khuẩn Gram âm: Klebsiella spp, Enterobacter spp, Pseudomonas aeruginosa, một số chủng Acinetobacter; Gram dương nhạy cảm: Staphylococcus aureus, Streptococcus spp, Enterrococcus spp và các vi khuẩn đã kháng kháng sinh

beta-lactam khác Cefoperazon là thuốc tương đối an toàn cho thận, có thể sử dụng

ở bệnh nhân suy thận với liều thường dùng mà không cần điều chỉnh liều lượng vìthuốc thải trừ chính qua đường mật [17], đây là một ưu điểm của cefoperazon có thểkhuyến cáo trong việc cân nhắc sử dụng điều trị VPCĐ trên đối tượng bệnh nhâncao tuổi, bệnh nhân suy giảm chức năng thận

Bệnh viện Đa khoa tỉnh Kiên Giang là bệnh viện tuyến cuối của tỉnh, hàng năm tiếpnhận khoảng 100.000 lượt bệnh nhân điều trị nội trú và 500.000 lượt bệnh nhânđiều trị ngoại trú Theo phác đồ điều trị năm 2018 của bệnh viện và hướng dẫn sửdụng kháng sinh của BYT [16], bệnh nhân VPCĐ nhập viện được điều trị bằng một

số C3G như: Ceftazidim, ceftriaxone còn cefoperazon chủ yếu được sử dụng đểđiều trị trong phác đồ viêm phổi bệnh viện Trong năm 2018 có gần 1000 lượt bệnhnhân được chẩn đoán VPCĐ nhập viện và được điều trị bằng cefoperazon Trướctình hình đề kháng kháng sinh và lạm dụng kháng sinh như hiện nay, việc lựa chọnkháng sinh phù hợp với xét nghiệm và chẩn đoán là hết sức quan trọng, bên cạnh đóviệc xác định các yếu tố ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị của kháng sinh giúp choviệc lựa chọn loại kháng sinh, chế độ liều phù hợp với từng bệnh nhân, tăng hiệuquả điều trị, giảm thời gian nằm viện, giảm chi phí và hạn chế việc đề kháng kháng

sinh Từ những vấn đề nêu trên chúng tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu hiệu quả

điều trị của cefoperazon trên bệnh nhân viêm phổi cộng đồng tại khoa Nội Bệnh viện Đa khoa Kiên Giang” với các mục tiêu sau:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của của bệnh nhân viêm phổi cộngđồng tại khoa Nội

2 Đánh giá hiệu quả điều trị của cefoperazon trên bệnh nhân viêm phổi cộngđồng tại khoa Nội

3 Xác định các yếu tố ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Tổng quan về bệnh viêm phổi cộng đồng

1.1.1 Định nghĩa

Viêm phổi là hiện tượng viêm trong nhu mô phổi bao gồm viêm phế nang, túi phếnang, ống phế nang, tổ chức liên kết khe kẽ và viêm tiểu phế quản tận cùng.Viêmphổi được chia làm 4 loại: (1) viêm phổi mắc phải tại cộng đồng (community-acquired pneumoniae, CAP), (2) viêm phổi mắc phải tại bệnh viện (hospital-acquired pneumoniae, HAP), (3) viêm phổi liên quan đến thở máy (ventilator-associated pneumonia, VAP), (4) viêm phổi liên quan đến chăm sóc y tế (healthcare-associated pneumonia, HCAP) [46]

Viêm phổi mắc phải cộng đồng là hiện tượng nhiễm khuẩn của nhu mô phổi xảy rangoài bệnh viện, bao gồm viêm phế nang, ống và túi phế nang, tiểu phế quản tậncùng hoặc viêm tổ chức kẽ của phổi Tác nhân gây viêm phổi có thể là các vi khuẩn,virus, ký sinh trùng, nấm, nhưng không phải là trực khuẩn lao [6]

1.1.2 Dịch tễ

VPCĐ là nguyên nhân đứng đầu gây tử vong trên thế giới Ở Mỹ, bệnh là nguyênnhân gây tử vong thứ sáu và riêng trong các bệnh nhiễm khuẩn, bệnh là nguyênnhân lớn nhất gây tử vong [20] Hàng năm khoảng 4 – 5 triệu trường hợp VPCĐ,khoảng 500.000 – 600.000 ca phải nhập viện (dao động từ 10 – 20 %) và khoảng45.000 ca tử vong [23] Tại Nhật Bản,số lượng bệnh nhân nhập viện do VPCĐ là1.690/100.000 người và tỷ lệ tử vong là 70/100.000 người hàng năm, tại Indonesia

tỷ lệ nhập viện và tử vong do VPCĐ là 21.000/100.000 người và 3.300/100.000người [33] Bệnh viêm phổi có thể xảy ra ở tất cả các mùa, nhưng tập trung nhiềunhất là vào những tháng mùa xuân và mùa đông Bệnh có thể xảy ra ở mọi đốitượng nhưng hay gặp nhất là trẻ nhỏ (đặc biệt là trẻ dưới 5 tuổi) và người cao tuổi.Nguy cơ mắc bệnh cao hơn ở những người già mắc các bệnh mạn tính như bệnhphổi tắc nghẽn mạn tính, bệnh tim mạch, nghiện rượu, đái tháo đường, hút thuốc lá[1], [19] Tuy nhiên trong những năm gần đây, dịch tễ học của VPCĐ đã thay đổi,

có sự gia tăng rất nhiều do các yếu tố như sự thay đổi dân số, điều kiện kinh tế; môi

trường sống ô nhiễm, nhiều khói bụi; thay đổi khí hậu, thời tiết; bệnh lý nội khoa đikèm (như bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, đái tháo đường, suy tim sung huyết, suythận mạn, bệnh lý gan mạn tính, suy giảm miễn dịch…); và do có sự xuất hiệnnhững tác nhân gây viêm phổi mới cũng như sự thay đổi độ nhạy cảm của những vi

khuẩn thường gặp (như Streptococcus pneumonia, Heamophilus influenzae và Staphylococcus aureus).

Tại Việt Nam, viêm phổi chiếm tỷ lệ 12% trong các bệnh lý về phổi [14] RiêngVPCĐ là một trong những bệnh nhiễm khuẩn thường gặp nhất trên lâm sàng, một

số nghiên cứu ghi nhận như sau: Bệnh viện Bạch Mai từ 1996–2000 có 345 bệnhnhân viêm phổi nhập viện, chiếm 9,57% [14] Bệnh viện Nguyễn Tri Phương (TP

Hồ Chí Minh), năm 2004, có 710 trường hợp viêm phổi trong số 29.353 bệnh nhânnhập viện (chiếm tỷ lệ 2,4%), có 44 trường hợp tử vong do viêm phổi trong tổng số

297 trường hợp tử vong (chiếm tỷ lệ 14,8%) [14] Nghiên cứu của Nguyễn Mai Hoa(2010) tại một số bệnh viện tuyến trung ương ở Việt Nam thì VPCĐ chiếm 96%trong khi viêm phổi bệnh viện chỉ chiếm khoảng 4% [3] Nghiên cứu của NguyễnThị Thu Hường (2012), tại một số bệnh viện trên địa bàn Hà Nội có 119 trường hợpVPCĐ trong số 390 bệnh nhân bị nhiễm khuẩn hô hấp, chiếm 30,5% [5]

1.1.3 Nguyên nhân gây bệnh và các yếu tố nguy cơ

1.1.3.1 Nguyên nhân gây bệnh

Ở người lớn, căn nguyên vi khuẩn gây VPCĐ thường rất đa dạng, nhưng hay gặp

nhất là Streptococcus pneumoniae, Hemophilus influenzae và Moraxella catarrhalis Các căn nguyên vi khuẩn không điển hình như Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Chlamydia psittaci, Legionella pneumophila

ngày càng được phát hiện nhiều hơn trong VPCĐ Tỷ lệ xác định các căn nguyên vikhuẩn gây VPCĐ khác nhau tùy theo từng khu vực địa lý và tùy thuộc nơi điều trị:ngoại trú, nội trú, điều trị tích cực

Nhóm tác nhân gây viêm phổi điển hình thường là Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae.

Nhóm tác nhân gây viêm phổi không điển hình chính gồm Legionella pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae.

Một số tác nhân gây nên các thể viêm phổi nặng: Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa (trực khuẩn mủ xanh), vi khuẩn yếm khí.

Do virus: Influenza virus, Parainfluenza virus, respiratory syncytial virus, Adenovirus, Human metapneumovirus, Severe acute respiratory syndrome (SARS).

Do nấm và ký sinh trùng: Cryptococcus spp, Histoplasma capsulatum, Coccidioides spp, Aspergillus spp, Pneumocystis jirovecii [6].

Bảng 1 1 Các căn nguyên gây VPCĐ ở châu Á và châu Âu Căn nguyên Nghiên cứu ở châu Á

a Tỷ lệ phần trăm của mỗi loại vi khuẩn được tính trung bình từ tất cả các nghiên cứu

bBao gồm các trực khuẩn Gram âm thuộc họ vi khuẩn đường ruột; S pneumoniae được phát hiện

bằng test kháng nguyên trong nước tiểu.

1.1.3.2 Các yếu tố nguy cơ

Các yếu tố nguy cơ chính của viêm phổi gồm: hút thuốc lá, nghiện rượu, chỉ số khối

cơ thể thấp Tiếp xúc thường xuyên với trẻ em cũng được coi như yếu tố nguy cơ vì

trẻ em là nguồn mang vi khuẩn S pneumoniae lớn, có thể lây truyền sang người lớn

và gây viêm phổi Các bệnh lý phối hợp cũng là yếu tố nguy cơ gây viêm phổi

COPD là một trong những yếu tố nguy cơ lớn nhất gây viêm phổi, cao gấp 2-4 lần

so với người khỏe mạnh, tiếp đến là bệnh tim mạch, suy tim, đái tháo đường, bệnh

lý gan và ung thư Khoảng 10-20% bệnh nhân VPCĐ bị viêm phổi do hít phải vàthường do các rối loạn về nuốt hoặc các rối loạn ý thức Các rối loạn ý thức này cóliên quan với các tình trạng bệnh lý như động kinh, bệnh Parkinson, xơ cứng bì lantỏa, hoặc đột quỵ

Một số thuốc cũng là yếu tố nguy cơ của VPCĐ như thuốc ức chế miễn dịch, thuốc

ức chế tiết acid dạ dày, đặc biệt là các thuốc ức chế bơm proton cũng là yếu tố làmtăng nguy cơ viêm phổi [27] Gần đây, các nghiên cứu còn đi sâu tìm hiểu các yếu

tố nguy cơ của nhiễm vi khuẩn kháng thuốc trong VPCĐ và đã xác định được một

số yếu tố nguy cơ này Shindo và cộng sự năm 2013 [49] thực hiện nghiên cứu tiếncứu ở 10 bệnh viện thuộc Trung tâm Nghiên cứu Các bệnh lý phổi Nhật Bản và chothấy, có 6 yếu tố nguy cơ liên quan đến kháng lại các kháng sinh thường dùng nhưceftriaxone, ampicillin-sulbactam, macrolides, fluoroquinolones đường hô hấp ởcác bệnh nhân VPCĐ, bao gồm: (1) tiền sử nhập viện trong vòng 90 ngày trước đó,(2) đang bị suy giảm miễn dịch do bẩm sinh hoặc mắc phải, (3) tiền sử dùng khángsinh trước đó, (4) đang dùng thuốc ức chế tiết acid dạ dày, (5) nuôi dưỡng quasonde, (6) bệnh nhân nằm liệt giường hoặc phải di chuyển bằng xe đẩy Tăng sốlượng yếu tố nguy cơ sẽ làm tăng nguy cơ nhiễm các vi khuẩn đa kháng thuốc

1.1.4 Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng

1.1.4.1 Triệu chứng lâm sàng

Bệnh khởi phát đột ngột với sốt cao 39 – 400C, rét run, gai rét, mệt mỏi, chán ăn,nhức đầu, sụt cân, đau cơ, đau họng, buồn nôn hoặc tiêu chảy

Đau ngực: thường có, đôi khi là triệu chứng nổi bật, đau bên tổn thương

Ho mới xuất hiện, tăng dần, lúc đầu ho khan, về sau ho có đờm đặc Màu vàng,xanh hoặc màu gỉ sắt Có khi nôn, chướng bụng, đau bụng

Khó thở trong trường hợp tổn thương phổi lan tỏa, nặng hoặc xảy ra ởnhững bệnhnhân có các bệnh mạn tính kèm theo: thở nhanh, tím môi, đầu chi

Dấu hiệu tần số thở cần được đánh giá và theo dõi sát vì dấu hiệu này không chỉ cógiá trị trong chẩn đoán mà còn có ý nghĩa về mặt tiên lượng Khi tần số thở tăngtrên 30 lần/phút là một trong những yếu tố liên quan với tăng nguy cơ tử vong Ởngười lớn tuổi, tần số thở tăng là dấu hiệu đầu tiên của viêm phổi, sau đó mới đếncác triệu chứng lâm sàng khác xuất hiện [2].

Hội chứng nhiễm trùng: sốt cao, thở hôi, môi khô lưỡi bẩn

Hội chứng đông đặc ở phổi, ran ẩm, ran nổ bên tổn thương

Dấu hiệu gợi ý viêm phổi do phế cầu: mụn Herpes ở mép, môi, cánh mũi

Trường hợp đặc biệt: Người nghiện rượu có thể có lú lẫn, trẻ con có co giật, ngườicao tuổi triệu chứng thường không rầm rộ, có khi bắt đầu bằng lú lẫn, mê sảng (tỷ lệ

tử vong cao do suy hô hấp cấp, hạ nhiệt độ)

1.1.4.2 Diễn biến lâm sàng của bệnh nhân VPCĐ

Diễn biến lâm sàng của bệnh nhân VPCĐ sau khi nhập viện trong 7 ngày đầu điềutrị có thể có những khả năng sau [21]:

- Cải thiện lâm sàng sớm: Lâm sàng cải thiện trong 3 ngày đầu nhập viện

- Cải thiện lâm sàng muộn: Lâm sàng cải thiện sau 4-7 ngày nhập viện

- Diễn biến lâm sàng xấu đi sớm: Lâm sàng xấu đi nhanh trong 3 ngày đầu

- Diễn biến lâm sàng xấu đi muộn: Lâm sàng xấu đi sau 4-7 ngày nhập viện

- Không cải thiện lâm sàng: Sau 7 ngày điều trị tri, lâm sàng không thay đổi.Hầu hết bệnh nhân VPCĐ sẽ có đáp ứng lâm sàng trong 3 ngày điều trị và khi bệnhnhân có đủ tiêu chuẩn có thể chuyển kháng sinh đường uống tiếp tục Quyết địnhnày hết sức quan trọng vì bệnh ảnh hưởng rất nhiều đến chi phí điều trị cho bệnhnhân Các tiêu chuẩn chuyển kháng sinh đường uống là: (1) giảm ho và khó thở, (2)không sốt tại hai thời điểm cách nhau 8h, (3) giảm bạch cầu máu ngoại vi, (4) bệnhnhân có khả năng uống thuốc bằng đường miệng Nếu bệnh nhân còn sốt nhưng cáctriệu chứng lâm sàng khác đã được cải thiện thì vẫn có thể quyết định chuyển thuốcđường uống [40]

1.1.4.3 Dấu hiệu cận lâm sàng

Các dấu hiệu trên cận lâm sàng gồm:

X-quang phổi thường quy là xét nghiệm có giá trị trong chẩn đoán viêm phổi, phânbiệt viêm phổi với các tình trạng bệnh lý khác của phổi Hơn nữa, các dấu hiệu lantỏa của hình ảnh X-quang sẽ giúp cho việc xác định mức độ nặng của viêm phổi và

hỗ trợ cho các quyết định điều trị [36] Các thay đổi trên phim chụp thẳng vànghiêng phổi ở các bệnh nhân VPCĐ có thể chia thành 4 dạng sau [2]:

- Hình ảnh tổn thương phế nang: hình mờ tương đối đồng nhất chiếm một thùyhoặc phân thùy phổi và có hình ảnh đường hơi phế quản ở bên trong (hình ảnhviêm phổi thùy điển hình) Các trường hợp ít điển hình hơn cho thấy các hình

mờ này không chiếm một thùy hoặc phân thùy hoặc có thể kèm theo xẹp phổi dotắc nghẽn các phế quản do dịch tiết

- Hình ảnh tổn thương phế quản phổi: hình mờ lốm đốm không đồng nhất, nhữngđám mờ này có thể chồng lên nhau tạo thành những hình mờ đậm hơn

- Hình ảnh tổn thương mô kẽ: hình ảnh mờ dạng lưới hoặc lưới nốt khắp cả haiphổi, đôi khi tiến triển thành những hình mờ lốm đốm thường xuất hiện ở thùydưới

- Thâm nhiễm dạng nốt: hình mờ tròn giới hạn rõ với đường kính lớn hơn 1 cmtrên phim X-quang phổi, cần phân biệt với u lao hoặc viêm phổi do nấm

Chụp cắt lớp vi tính: Có thể được chỉ định trên những bệnh nhân có các dấu hiệulâm sàng của viêm phổi nhưng không thấy hình ảnh bất thường trên phim X quangphổi, giúp quan sát được các tổn thương nhỏ, ở vị trí khó thấy như gần rãnh cộtsống, hoặc các tổn thương kẽ như dạng kính mờ lúc còn ít

Các xét nghiệm bao gồm:

Ngoài xét nghiệm chụp X-quang phổi, các xét nghiệm khác có thể bổ sung cho chẩnđoán và điều trị viêm phổi bao gồm công thức máu, urê máu, điện giải đồ, đườnghuyết, chức năng gan và Protein C phản ứng (CRP) Các xét nghiệm này sẽ giúpcho việc xác định các bệnh lý nền quan trọng hoặc là các rối loạn kèm theo vớiviêm phổi như bệnh lý thận, gan, huyết học hoặc rối loạn chuyển hóa

Xét nghiệm urê máu là xét nghiệm thường quy, dễ làm nhưng lại hỗ trợ cho việcđánh giá mức độ nặng của bệnh, dựa vào thang điểm CURB65 Xét nghiệm urê

cùng với việc đánh giá độ bão hòa oxy của bệnh nhân có ảnh hưởng quan trọng tớiviệc điều trị hỗ trợ đối với các bệnh nhân VPCĐ [48].

Số lượng bạch cầu trong công thức máu cũng góp phần quan trọng trong việc địnhhướng căn nguyên gây bệnh Số lượng bạch cầu tăng cao > 15 G/l thường gặp trong

VPCĐ do vi khuẩn, đặc biệt là do S.pneumoniae Số lượng bạch cầu bình thường

hoặc thấp có thể gặp trong viêm phổi do vi rút Tuy nhiên, số lượng bạch cầu thấpcũng không loại trừ căn nguyên vi khuẩn Số lượng bạch cầu > 20 G/l hoặc < 4 G/l

là một trong những chỉ số đánh giá tình trạng nặng của bệnh [48]

CRP (C-Reactive Protein) là một dấu ấn viêm góp phần trong chẩn đoán và theo dõiđiều trị VPCĐ Một số nghiên cứu đã cho thấy, mức tăng cao CRP khi bệnh nhânnhập viện có thể giúp phân biệt viêm phổi với các bệnh lý đường hô hấp cấp tínhkhác CRP là một trong những yếu tố có độ nhạy cao hơn so với các yếu tố khác(như tăng nhiệt độ cơ thể hoặc tăng bạch cầu máu) trong chẩn đoán viêm phổi [7].Xét nghiệm đo chức năng hô hấp và khí máu có thể được làm trong một số trườnghợp viêm phổi Các thay đổi có thể gặp bao gồm rối loạn thông khí kiểu hạn chế:

VC giảm, FEV1 và FEV1/FVC bình thường Khí máu thường không hoặc có biếnđổi nhẹ Trường hợp nặng có SaO2 giảm <90%, có kèm PaCO2 tăng hoặc bìnhthường [7]

Bệnh nhân lớn tuổi thường ít có biểu hiện triệu chứng hô hấp hơn so với người trẻ.Không có đầy đủ triệu chứng hô hấp và không có tình trạng sốt là một trong nhữngyếu tố tiên lượng tử vong cao và điều này được lý giải là do đáp ứng miễn dịch suyyếu Một số bệnh nhân có thể có các triệu chứng khác như lo lắng, suy kiệt, suynhược, hoặc có bệnh lý nền nặng kèm theo (suy tim xung huyết) [2]

1.1.5 Chẩn đoán viêm phổi mắc phải tại cộng đồng

1.1.5.1 Chẩn đoán dựa vào lâm sàng[16]

Khởi phát đột ngột với sốt cao 39-40oC, rét run

Đau ngực: Thường có, đôi khi là triệu chứng nổi bật, đau bên tổn thương

Ho mới xuất hiện, tăng dần, lúc đầu ho khan, về sau ho có đờm đặc, màu vàng,xanh hoặc máu gỉ sắt Có khi nôn, chướng bụng, đau bụng

Khó thở: Thở nhanh, tím môi đầu chi.

Khám:

- Hội chứng nhiễm khuẩn: Sốt cao, hơi thở hôi, môi khô lưỡi bẩn

- Hội chứng đông đặc ở phổi, ran ẩm, ran nổ bên tổn thương

- Dấu hiệu gợi ý viêm phổi do phế cầu: Mụn Herpes ở mép, môi, cánh mũi…Trường hợp đặc biệt: Người nghiện rượu có thể có lú lẫn, trẻ con có co giật, ngườicao tuổi triệu chứng thường không rầm rộ, có khi bắt đầu bằng lú lẫn, mê sảng (tỷ lệ

tử vong cao do suy hô hấp cấp, hạ nhiệt độ)

Thể không điển hình: Biểu hiện ho khan, nhức đầu, đau cơ Khám thường không rõhội chứng đông đặc; thấy rải rác ran ẩm, ran nổ X-quang phổi tổn thương khôngđiển hình (mờ không đồng đều, giới hạn không rõ hình thuỳ)

1.1.5.2 Chẩn đoán căn nguyên gây VPCĐ

Việc xác định căn nguyên phải dựa vào xét nghiệm vi sinh vật các bệnh phẩmđường hô hấp, máu và phản ứng huyết thanh [14], [22]:

Soi nhuộm Gram đờm: mẫu đờm có thể chứa các vi khuẩn thường trú ở vùng hầuhọng của đường hô hấp trên Một mẫu đờm chuẩn để thực hiện nhuộm Gram sẽ chochẩn đoán với độ nhạy từ 60 – 85 % và có giá trị chẩn đoán ban đầu đối với bệnhnhân VPCĐ

Cấy đờm tìm vi khuẩn thường quy: có thể xác định tác nhân gây bệnh nhưng độnhạy và độ đặc hiệu kém Nếu vi khuẩn mọc trong môi trường nuôi cấy tương ứngvới vi khuẩn nhuộm Gram thì có thể kết luận tác nhân gây viêm phổi

Nhuộm Gram và nuôi cấy đờm tìm vi khuẩn có ưu điểm có thể phát hiện chủng

S.pneumoniae đề kháng penicillin (có ý nghĩa quan trọng trong dịch tễ và điều trị).

Tuy nhiên, mẫu bệnh phẩm phải được thu một cách cẩn thận, không bị lẫn các tếbào của đường hô hấp và mẫu bệnh phẩm phải được thu trước khi bệnh nhân sửdụng kháng sinh Theo tạp chí y học New England, 15-30 % số bệnh nhân đã đượcđiều trị kháng sinh trước khi nhập viện, và kết quả âm tính được báo cáo cho 30-65

% các xét nghiệm đờm Một số nghiên cứu chỉ ra rằng nếu mẫu thử thu từ đường hô

hấp sau khi bệnh nhân điều trị bằng kháng sinh, thì kết quả âm tính đối với các vi

khuẩn như S.pneumoniae và H.influenzea được báo cáo với hầu hết các mẫu thử.

Cấy máu: xác định được vi khuẩn gây bệnh khi xét nghiệm dương tính

Cấy tìm vi khuẩn từ bệnh phẩm đường hô hấp dưới (cấy dịch màng phổi, cấy dịchphế quản) nhất là trong các trường hợp nặng

Các test phát hiện kháng thể như test ngưng kết bổ thể, ngưng kết lạnh

Phát hiện kháng nguyên qua nước tiểu

PCR (phản ứng khuếch đại chuỗi) với từng loại vi khuẩn riêng biệt

1.2 Tổng quan về điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng

1.2.1 Đánh giá mức độ nặng của bệnh

Đánh giá mức độ nặng của VPCĐ dựa vào các yếu tố như tuổi, bệnh lý nền phốihợp, các dấu hiệu thực thể, xét nghiệm và hình ảnh X-quang ngực Kết quả từ cácnghiên cứu đã xác định được các yếu tố nguy cơ gây tử vong và các yếu tố nguy cơbiến chứng trong quá trình mắc VPCĐ Các yếu tố này bao gồm[40]:

- Tuổi trên 65

- Mắc đồng thời các bệnh mạn tính có sẵn như bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, giãnphế quản, bệnh lý ác tính, đái tháo đường, suy thận mạn tính, suy tim xunghuyết, bệnh gan mạn tính, nghiện rượu mạn tính, suy dinh dưỡng, bệnh mạchmáu, sau cắt lách Tiền sử nhập viện trước đó cũng là yếu tố nguy cơ

- Các dấu hiệu thực thể có giá trị dự đoán tử vong, làm tăng mức độ bệnh hoặc làbiến chứng, bao gồm: nhịp thở nhanh trên 30 lần/phút, huyết áp tâm trương < 60mmHg hoặc huyết áp tâm thu < 90 mmHg, mạch > 125 lần/phút, nhiệt độ cơ thể

< 35oC hoặc > 40oC, rối loạn ý thức hoặc giảm khả năng nhận biết, có biểu hiệncủa nhiễm trùng ngoài phổi

Các xét nghiệm có giá trị dự đoán tăng tỷ lệ tử vong và mức độ bệnh gồm:

- Bạch cầu máu < 4 G/l hoặc > 30 G/l hoặc số lượng tuyệt đối của bạch cầu đanhân trung tính < 1 G/l

- PaO2< 60 mm Hg hoặc PaCO2> 50 mm Hg khi thở khí phòng

- Creatinine > 1,2mg/dl hoặc ure > 7mmol/l

- Có dấu hiệu X-quang ngực bất thường, như tổn thương trên 1 thùy phổi, tổnthương dạng hang, tổn thương tiến triển nhanh, có tràn dịch màng phổi.

- Hematocrit < 30% hoặc hemoglobin < 9 mg/dl

- Có triệu chứng của nhiễm khuẩn hoặc rối loạn chức năng các cơ quan, biểu hiệnbằng toan chuyển hóa hoặc rối loạn đông máu

- pH máu < 7,35

Dựa vào các chỉ số trên, một số tác giả đã đưa ra cách đánh giá mức độ nặng củabệnh và tiên lượng bệnh như chỉ số PSI (Pneumonia Severity Index), CURB65 vàCRB65 Các cách đánh giá này đã được kiểm chứng từ các nghiên cứu ở các cơ sởđiều trị khác nhau và đã được ứng dụng trong thực hành lâm sàng để quyết định chobệnh nhân nhập viện

Theo hướng dẫn điều trị của BYT sử dụng thang điểm CURB65 trongđánh giá mức

độ nặng của bệnh do cách tính đơn giản và phù hợp để đưa ra quyết định tại hệthống chăm sóc sức khỏe ban đầu Tiêu chuẩn này bao gồm 5 chỉ số cần đánh giá.CURB65 dễ sử dụng trong thực hành lâm sàng hàng ngày, nhưng có một điểmkhông thuận lợi là CURB65 không tập trung vào đánh giá các bệnh lý nền của bệnhnhân mà chỉ đánh giá tình trạng nặng của viêm phổi tại thời điểm nhập viện.Vì vậy,

có nhiều bệnh nhân có thể có biểu hiện nặng lên của các bệnh lý nền và ảnh hưởngđến kết cục của viêm phổi mà CURB65 không tiên lượng được trước tại thời điểmnhập viện

Thang điểm CURB65 bao gồm các yếu tố với cách đánh giá như sau:

- C (Confusion): rối loạn ý thức

- U (BUN – nitro ure huyết): > 7 mmol/l

- R (Respiratory rate): tần số thở ≥ 30 lần/ phút

- B (Blood pressure): Huyết áp tâm thu < 90 mmHg hoặc huyết áp tâm trương ≤

60 mmHg

- 65: tuổi ≥ 65 tuổi

Cách tính điểm: bệnh nhân có một trong các yếu tố nêu trên được tính 1 điểm ĐiểmCURB65 là tổng các điểm theo các yếu tố, như vậy thang điểm là từ 0 đến 5.

Mức độ nặng của viêm phổi được đánh giá dựa trên CURB65 như sau:

- Viêm phổi nhẹ: CURB65 = 0 – 1, nguy cơ tử vong < 3%, có thể điều trị ngoạitrú

- Viêm phổi trung bình: CURB65 = 2, nguy cơ tử vong 9%, cần nhập việnđiều trị

- Viêm phổi nặng: CURB65 = 3 – 5, nguy cơ tử vong 15 – 40%, cần nhập việnđiều trị ngay

Ngoài ra, HDĐT đồng thuận của Hiệp hội các bệnh nhiễm trùng hoa Kỳ và Hộilồng ngực hoa Kỳ (IDSA/ATS) cũng đưa ra các tiêu chí chính và tiêu chí phụ đểxếp loại VPCĐ nặng có cần điều trị tích cực hay không Với các bệnh nhân có 1trong 2 tiêu chí chính (sốc nhiễm khuẩn hoặc suy hô hấp cần đến thủ thuật xâm lấn)hoặc ít nhất 3 trong số các tiêu chí phụ (nhịp thở ≥ 30 lần/ phút, PaO2/ FiO2 ≤ 250,viêm phổi thùy xâm nhập, lú lẫn, ure huyết ≥ 20 mg/dl bạch cầu ưa acid < 4000/mm3, tiểu cầu < 100000/ mm3, thân nhiệt < 360C, huyết áp tụt cần truyền dịch) thìcần phải điều trị tích cực

Thang điểm PSI được nhóm nghiên cứu viêm phổi (Pneumonia Patient OutcomesResearch Team, viết tắt là PORT) xây dựng từ năm 1997 để đánh giá nguy cơ banđầu và đã được nhắc tới trong các hướng dẫn điều trị VPCĐ của Hiệp hội Bệnhnhiễm trùng Mỹ (IDSA) cũng như Hiệp hội Lồng ngực Mỹ (ATS), Hiệp hội Bệnhnhiễm trùng và Hiệp hội Lồng ngực Canada, hướng dẫn điều trị VPCĐ của Úc Chỉ

số này phân bệnh nhân thành 5 nhóm nguy cơ PSI bao gồm 20 chỉ số khác nhau,trong đó có đánh giá các bệnh lý nền kèm theo nên việc đánh giá sẽ toàn diện hơn,tuy nhiên khó áp dụng trên thực hành lâm sàng vì có quá nhiều yếu tố cần đánh giácùng một lúc và không thích hợp để đánh giá ban đầu đối với các trường hợp nặngnhập viện điều trị

Một thang điểm khác cũng được sử dụng dễ dàng hơn trong lâm sàng, đó là CRB65.Trong cách đánh giá này, không cần sử dụng chỉ số urê, do đó trường hợp xétnghiệm nitro ure huyết không được tiến hành thường quy, có thể sử dụng thang

điểm CRB65 hiệu chỉnh, theo đó mức độ nặng được đánh giá: nguy cơ tử vongthấp: CRB65 = 0; nguy cơ tử vong trung bình: CRB65 = 1 – 2; nguy cơ tử vongcao: CRB65 ≥ 3.Vì vậy, dễ áp dụng hơn ở các cơ sở khám chữa bệnh ban đầu đểphân loại bệnh nhân và có hướng xử trí thích hợp Gần đây, hướng dẫn của Hiệp hội

hô hấp Nhật Bản đã khuyến cáo sử dụng CURB65 kèm thêm chỉ số đánh giá độ bãohòa oxy bằng máy đo độ bão hòa oxy ở đầu ngón tay để đánh giá mức độ nặng củabệnh

1.2.2 Lựa chọn kháng sinh trong điều trị VPCĐ

Cách tiếp cận trong điều trị VPCĐ hiện nay là tập trung vào điều trị khởi đầu theokinh nghiệm với các kháng sinh phổ rộng do các bệnh viện tuyến dưới thường gặpkhó khăn và chậm trễ trong việc xác định căn nguyên gây bệnh cũng như mức độnhạy cảm của vi khuẩn với kháng sinh Về nguyên tắc, phác đồ kháng sinh khởi đầutối ưu là phác đồ có thể bao phủ các vi khuẩn có khả năng là nguyên nhân gây bệnh,đồng thời xem xét đến phân bố vi khuẩn và mức độ kháng kháng sinh của vi khuẩntại từng địa phương

Các nhóm kháng sinh được khuyến cáo từ các Hướng dẫn điều trị được sử dụng phổbiến trên thế giới có áp dụng thang điểm CURB65 gồm HDĐT của Hội Lồng ngựcAnh (BTS) [28], HDĐT đồng thuận của Hiệp hội các bệnh nhiễm trùng hoa Kỳ vàHội lồng ngực hoa Kỳ (IDSA/ATS) [37] và HDĐT của BYT Việt Nam [15] đượcthể hiện dưới bảng sau:

Bảng 1 2 Các nhóm kháng sinh điều trị theo kinh nghiệm trong khuyến cáo

Ghi chú: X* : Liều cao amoxicilin ( 1g x 3 lần/ ngày )

1.2.2.1 Viêm phổi mắc phải cộng đồng mức độ nhẹ

Bệnh nhân mắc VPCĐ mức độ nhẹ khi có điểm CURB65 = 0 – 1 Đối với các đốitượng này có thể áp dụng điều trị ngoại trú bằng các kháng sinh đường uống theokinh nghiệm

HDĐT của BYT và BTS cùng khuyến cáo amoxicilin là kháng sinh lựa chọn đầutay trong điều trị theo kinh nghiệm đối với trường hợp này Kháng sinh thay thếtrong trường hợp bệnh nhân bị dị ứng với penicilin là clarithromycin [28]

Trong khi đó, IDSA/ATS lại khuyến cáo một macrolid (erythromycin,clarithromycin, hoặc azithromycin) nên là lựa chọn đầu tay trong trường hợp nàyBTS không khuyến cáo macrolid như một lựa chọn đầu tay do đã có những tổngquan hệ thống cho thấy không có sự khác biệt về hiệu quả điều trị đối với nhómVPCĐ mức độ nhẹ giữa amoxicilin và macrolid

Doxycyclin được IDSA/ATS và BTS khuyến cáo là kháng sinh thay thế chomacrolid tuy nhiên mức độ bằng chứng không mạnh, trong khi HDĐT của BYTkhông đề cập đến kháng sinh này [28], [37].

Về lựa chọn kháng sinh trong trường hợp có các bệnh lý mắc kèm, các yếu tố nguy

cơ giữa các khuyến cáo cũng có sự khác biệt Trong khi BTS cho rằng không cầnthiết phải có những phác đồ thay thế đối với những bệnh nhân có hoặc không cóbệnh mắc kèm, thì ATS coi những yếu tố nêu trên là những yếu tố phải cân nhắcthay thế phác đồ trên bằng một kháng sinh fluoroquinolon hô hấp (levofloxacin 750

mg, moxifloxacin) hoặc một beta-lactam phối hợp với macrolid/ doxycyclin (sửdụng cả C2G và C3G) HDĐT của BYT cũng khuyến cáo có thể sử dụng phác đồphối hợp beta-lactam và macrolid trong một số trường hợp phải cân nhắc nhưngkhông đề cập đến việc sử dụng các fluoroquinolon hô hấp Cả ATS và BYT ViệtNam đều khuyến cáo beta-lactam có thể sử dụng trong trường hợp này là C2G(cefuroxim)

1.2.2.2 Viêm phổi mắc phải cộng đồng mức độ trung bình

Các bệnh nhân được đánh giá theo thang điểm CURB65 có số điểm bằng 2 đượcxếp vào nhóm có mức độ bệnh trung bình và cần được điều trị tại bệnh viện

Các HDĐT đều khuyến cáo lựa chọn đầu tay là phác đồ phối hợp kháng sinh nhómbeta-lactam với macrolid, tùy thuộc vào tình trạng bệnh nhân có thể sử dụng đườnguống hoặc tiêm Tuy nhiên các HDĐT có sự khác biệt khi lựa chọn loại kháng sinhnhóm beta-lactam BYT Việt Nam khuyến cáo sử dụng amoxicilin/ acid clavulanic

và không đề cập đến các kháng sinh thay thế khác BTS khuyến cáo benzylpenicilin

để thay thế amoxicilin Trong khi đó, ATS đưa ra một danh sách các beta-lactam cóthể sử dụng, bao gồm: cefotaxim, ceftriaxon, cefpodoxim, ampicilin và ertapenemvới một số bệnh nhân

Các fluoroquinolon hô hấp là nhóm kháng sinh tiếp theo có thể lựa chọn trong điềutrị VPCĐ mức độ trung bình và được đề cập đến trong cả 3 HDĐT, tuy nhiên vaitrò của nhóm kháng sinh này giữa các HDĐT có khác nhau ATS khuyến cáo sửdụng fluoroquinolon hô hấp đơn độc như phác đồ đầu tay, tươngđương với phác đồ

phối hợp beta-lactam + macrolid trong khi BTS và BYT Việt Nam coi các khángsinh này như các phác đồ thay thế.

Cũng chỉ có phác đồ kháng sinh của BTS khuyến cáo dùng doxycyclin như phác đồthay thế còn ATS và HDĐT của BYT không đề cập đến

1.2.2.3 Viêm phổi mắc phải cộng đồng mức độ nặng

Bệnh nhân được chẩn đoán là viêm phổi mức độ nặng khi thang điểm CURB65 = 3– 5 điểm, và cần nhập viện điều trị ngay

Phác đồ kháng sinh được các HDĐT khuyến cáo trong trường hợp này đều là cácphác đồ phối hợp với các phác đồ lựa chọn đầu tay là beta-lactam + macrolid hoặcbeta-lactam + fluoroquinolon Trong đó các beta-lactam được khuyến cáo gồm:penicilin A + chất ức chế beta–lactamase (amoxicilin/ acid clavulanic, ampicilin/sulbactam) và các C3G (cefotaxim, ceftriaxon), riêng BTS khuyến cáo có thể sửdụng cả C2G (cefuroxim) Các fluoroquinolon hô hấp được khuyến cáo làlevofloxacin và moxifloxacin Kháng sinh nhóm macrolid được khuyến cáo trongBTS và BYT Việt Nam là clarithromycin, trong khi ATS khuyến cáo sử dụngazithromycin Ngoài ra, trong HDĐT của BYT còn khuyến cáo phác đồ phối hợpC3G + aminoglycosid như phác đồ thay thế trong khi BTS không đề cập đến cònATS chỉ khuyến cáo sử dụng beta-lactam + aminoglycosid + azithromycin/fluoroquinolon (phác đồ 3 kháng sinh) khi bệnh nhân điều trị tại ICU có

là các enzyme tham gia vào giai đoạn cuối của việc tạo thành tế bào vi khuẩn vàđịnh hình lại thành tế bào trong quá trình tăng trưởng và phân chia Điều này dẫnđến sự suy yếu của thành tế bào vi khuẩn và gây ra sự ly giải tế bào [17], [30]

Hình 1 1 Cấu trúc hóa học của cefoperazon 1.3.2 Đặc điểm dược động học

Cefoperazon không hấp thu qua đường tiêu hóa nên phải dùng đường tiêm dướidạng muối natri cefoperazon Sử dụng tiêm bắp hoặc tiêm tĩnh mạch Tiêm bắp cácliều 1 g hoặc 2 g cefoperazon, nồng độ đỉnh huyết tương tương ứng là 65 và 97µ/ml sau 1 đến 2 giờ Tiêm tĩnh mạch, 15 đến 20 phút sau, nồng độ đỉnh huyếttương gấp 2 - 3 lần nồng độ đỉnh huyết tương của tiêm bắp

Nửa đời của cefoperazon tronghuyết tương khoảng 2 giờ, thời gian này kéo dài hơn

ở trẻ sơ sinh và ở người bị bệnh gan hoặc đường mật Cefoperazon gắn kết vớiprotein huyết tương từ 82 đến 93%, tùy theo nồng độ Cefoperazon phân bố rộngkhắp trong các mô và dịch của cơ thể nhưng kém thâm nhập vào dịch não tủy.Cefoperazon được thải trừ chủ yếu ở mật (70% đến 75%) và nhanh chóng đạt đượcnồng độ cao trong mật Cefoperazon được thải trừ trong nước tiểu chủ yếu qua lọccầu thận Đến 30% liều sử dụng thải trừ trong nước tiểu ở dạng không đổi trongvòng 12 đến 24 giờ Ở người bị bệnh gan hoặc mật, tỷ lệ thải trừ trong nước tiểutăng Cefoperazon qua nhau thai và bài tiết vào sữa mẹ ở nồng độ thấp [17]

1.3.3 Đặc điểm dược lý và cơ chế tác dụng

Cefoperazon là một C3G nên phổ tác dụng gần giống với các kháng sinh C3G khác.Phổ tác dụng của cefoperazon rộng, bao gồm:

- Các vi khuẩn ưa khí Gram dương: Staphylococcus aureus, các chủng sản xuất hoặc không sản xuất penicilinase, S epidermidis, Strept pneumoniae, Strept.

pyogenes (Strept huyết tán beta nhóm A), Strept agalactiae (Strept huyết tán beta nhóm B); Enterococcus (Strept faecalis, Strept faecium và Strept durans).

- Các vi khuẩn ưa khí Gram âm: E Coli, Klebsiella spp (bao gồm K pneumoniae) Enterobacter spp., H Influenzae, một số chủng Acinetobacter calcoaceticus; Neisseria gonorrhoeae.

- Vi khuẩn kỵ khí: Cầu khuẩn Gram dương (bao gồm Peptococcus và Peptostreptococcus); Clostridium spp., Bacteroides fragilis; các chủng bacteroid khác

Cefoperazon có tác dụng tương tự như ceftazidim, nhưng kém ceftazidim đôi chút

về hoạt tính đối với một số Enterobacteriacae Cefoperazon có tác dụng với Pseudomonas aeruginosa, tuy vậy kém hơn so với ceftazidim Cefoperazon rất bền

vững đối với nhiều beta-lactamase của hầu hết các vi khuẩn Gram âm, nhưng so vớicefotaxim lại dễ bị thủy phân hơn bởi một số beta-lactamase

Tác dụng của cefoperazon tăng lên khi phối hợp với sulbactam là chất ức chế

beta-lactamase, đặc biệt đối với Enterobacteriacae và Bacteroidesspp, nhưng phối hợp này không tác dụng đối với Pseudomonas aeruginosa đã kháng thuốc [17].

Cefoperazon được chỉ định trong điều trị các nhiễm khuẩn sau: Chủ yếu là nhiễmkhuẩn đường mật, đường hô hấp trên và dưới, da và mô mềm, xương khớp, thận vàđường tiết niệu, viêm vùng chậu và nhiễm khuẩn sản phụ khoa, viêm phúc mạc vànhiễm khuẩn trong ổ bụng; nhiễm khuẩn huyết, bệnh lậu

1.3.4 Vị trí của cefoperazon trong điều trị viêm phổi

Cefoperazon thường nằm trong phác đồ điều trị viêm phổi nặng và viêm phổi bệnh

viện, đặc biệt là MDR Acinetobacter [16].

Cefoperazon được sử dụng tượng tự như ceftazidim trong điều trị các nhiễm khuẩn

nhạy cảm, đặc biệt trong nhiễm Pseudomonas spp Có thể dùng cefoperazon làm

thuốc thay thế có hiệu quả cho một loại penicilin phổ rộng có kết hợp hoặc không

kết hợp với aminoglycosid để điều trị nhiễm khuẩn do Pseudomonas ở những người

bệnh quá mẫn với penicilin Nếu dùng cefoperazon để điều trị các nhiễm khuẩn do

Pseudomonas thì nên kết hợp với một aminoglycoside [17].

1.4 Tổng quan các nghiên cứu về đánh giá hiệu quả điều trị của kháng sinh trong VPCĐ

Theo Ethan, Halm và các cộng sự, việc xác định thời gian ổn định về lâm sàng ởcác bệnh nhân viêm phổi nhập viện đánh giá sự đáp ứng trên lâm sàng, giúp các bác

sĩ đánh giá đúng tình trạng bệnh, giảm thời gian nằm viện và chi phí điều trị Từ cácdấu hiệu ổn định về lâm sàng có thể cho kết thúc ngưng KS đang sử dụng, chăm sóc

và cho ra viện hoặc chuyển sang KS đường uống Các dấu hiệu bao gồm [31]:

- Nhiệt độ

- Huyết áp tâm thu

- Nhịp tim

- Nhịp thở

- SpO2 hoặc PaO2

Để đánh giá bệnh nhân ổn định về lâm sàng, đáp ứng với điều trị cần đáp ứng haiđiều kiện như sau [31],[41],[47],[42]

- Nhiệt độ ≤ 37,8 ° C trong 48 giờ và

- Không có nhiều hơn 1 dấu hiệu liên quan đến VPCĐ mất ổn định lâm sàng,được xác định gồm:

+ HA tâm thu < 90 mmHg

+ Nhịp tim > 100 lần/phút

+ Nhịp thở > 24 lần/phút

+ SpO2 < 90% hoặc Pa O2 < 60 mm Hg trong không khí phòng

Các kết quả trên thường được đánh giá vào ngày thứ 5 cửa đợt điều trị để đánh giáđáp ứng trên lâm sàng của bệnh nhân và có hướng xử trí tiếp theo cho phù hợp.Theo tác giả Ying Luan và các cộng sự thực hiện năm 2017 [24], đối với hầu hếtbệnh nhân CAP, các triệu chứng lâm sàng có thể được cải thiện 72 giờ sau khi điềutrị ban đầu, trong khi cải thiện X quang chậm hơn các triệu chứng lâm sàng Tìnhtrạng bệnh nên được đánh giá 72 giờ sau khi điều trị ban đầu Một số bệnh nhânchậm đáp ứng với các liệu pháp Trong những trường hợp như vậy, nên tiếp tục

điều trị mà không cần thay đổi chế độ ngay lập tức miễn là không xảy ra tình trạngtrầm trọng trong các biểu hiện lâm sàng.

Một liệu pháp ban đầu thất bại được định nghĩa là một trong những tình huống sauđây ở bệnh nhân: các triệu chứng không được cải thiện sau khi điều trị ban đầu vàcần dùng kháng sinh thay thế; làm trầm trọng thêm và tiến triển bệnh sau khi cảithiện ban đầu trong liệu pháp ban đầu

Hai dạng thất bại chủ yếu được quan sát trong thực hành lâm sàng:

- Viêm phổi tiến triển: bệnh tiến triển thành suy hô hấp cấp tính cần hỗ trợ thởmáy hoặc sốc nhiễm trùng cần điều trị bằng thuốc vận mạch trong vòng 72 giờ

Bảng 1 3 Một số nghiên cứu về tình hình sử dụng thuốc trong điều trị tiêu chảy trên thế giới

Tác giả, năm,

địa điểm

Mục tiêu nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu

Thiết kế nghiên cứu,

cở mẫu, thời gian nghiên cứu

Bệnh nhân với CAP,ngoại trừ HCAP, nhữngngười đã được ghi danhvào tháng tư từ ngày

2007 đến ngày 2016

Nghiên cứu đoàn hệ,

1834 bệnh nhân, từngày 2007 đến ngày2016

Phân tích đa biến được xác địnhtuổi, bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính(COPD), bệnh ác tính, nhiệt độ cơthể, tỷ lệ hô hấp, PaO2/FiO2 ≤ 250,Alb, BUN như các yếu tố tiênlượng

Bệnh án của bệnh nhântrên 60 tuổi và có kết quảcấy KSĐ được chẩn đoánVPCĐ

Nghiên cứu: Mô tả hồicứu, 117 bệnh nhân trên

60 tuổi và có kết quảcấy KSĐ, Từ 01/5/2016

Vi khuẩn Gram âm là vi khuẩn gâybệnh chính ở những bệnh nhân lớntuổi bị VPCĐ, có độ nhạy tốt vớiimipenem,Cefoperazon/sulbactam,

Tác giả, năm,

địa điểm

Mục tiêu nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu

Thiết kế nghiên cứu,

cở mẫu, thời gian nghiên cứu

Kết quả

(CAP) ở bệnh nhân

bị sốt và cung cấpbằng chứng đểchẩn đoán và điềutrị CAP kịp thời vàchính xác

Bệnh nhân nhập việnđược chẩn đoán viêmphổi mắc phải tại cộngđồng

- Nghiên cứu đoàn hệ

- Cỡ mẫu: 686 bệnh nhân

- Thời gian nghiên cứu:

Giai đoạn 1: 15/10/1991đến 14/5/1993; giai đoạn2: 15/5/1993 đến

31/3/1994

Thời gian trung bình để ổn định là 2ngày đối với nhịp tim (≤100 nhịp /phút) và huyết áp tâm thu (≥90 mmHg) và 3 ngày đối với nhịp hô hấp(≤24 nhịp thở / phút), độ bão hòaoxy (≥90%) và nhiệt độ (≤37,8 °C) Thời gian trung bình cho sự ổnđịnh lâm sàng tổng thể là 3 ngày

Ane Uranga và

các cộng sự, 2016

[47]

Xác định thời gianđiều trị bằng khángsinh ở bệnh nhân

Bệnh nhân chẩn đoánCAP nhập viện

- Thử nghiệm lâm sàngngẫu nhiên, đa trung tâm

- Cỡ mẫu: 312 bệnh nhân

- Thời gian nghiên cứu:

Tỷ lệ thành công lâm sàng ở ngàythứ 10 và 30 kể từ khi nhập viện vàcác triệu chứng liên quan đến CAP

ở ngày thứ 5 và 10

Tác giả, năm,

địa điểm

Mục tiêu nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu

Thiết kế nghiên cứu,

cở mẫu, thời gian nghiên cứu

Kết quả

28/02/2015RosarioMenéndez

và các cộng sự,

2004 [42]

Xác định nhữngyếu tố liên quanmức độ nghiêmtrọng của bệnh,điều trị và đặcđiểm của bệnhnhân ảnh hưởnglên sự ổn định trênlâm sàng

Bệnh nhân chẩn đoánCAP nhập viên tại 15bệnh viện ở Tây BanNha

Nghiên cứu quan sát,tiến cứu, đa trung tâm

- Cỡ mẫu: 1424 bệnhnhân

- Thời gian nghiên cứu:

từ ngày 01/2000 đến04/2004

Thời gian trung bình để ổn định là 4ngày

6 biến độc lập trong 24 h đầu tiênsau khi nhập viện liên quan đến thờigian cần thiết để đạt được sự ổnđịnh: khó thở, nhầm lẫn, màng phổitràn dịch, CAP multilobed, chỉ sốmức độ nghiêm trọng viêm phổicao và tuân thủ các hướng dẫn củaTây Ban Nha để điều trị CAP

Bệnh án nội trú của bệnhnhân được chẩn đoánviêm phổi mắc phải cộngđồng điều trị tại khoa

- Nghiên cứu hồi cứu môtả

- Cỡ mẫu: 323 hồ sơbệnh án

- Thời gian nghiên cứu:

Tỷ lệ bệnh nhân nặng tăng theolứa tuổi

Độ dài trung bình của các phác đồkháng sinh khởi đầu với 1 kháng

Tác giả, năm,

địa điểm

Mục tiêu nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu

Thiết kế nghiên cứu,

cở mẫu, thời gian nghiên cứu

Kết quả

đồng tại khoa NộiBệnh viện BãiCháy tỉnh QuảngNinh

Nội-bệnh viện Bãi Cháy,tỉnh Quảng Ninh trongkhoảng thời gian

từ ngày 01/01/2014 đến31/12/2014

sinh, 2 kháng sinh, 3 kháng sinhlần lượt là: 8,6 ngày; 7,4 ngày, và5,3 ngày

Tạ Thị Diệu

Ngân, 2016 [8]

Nghiên cứu đặcđiểm lâm sàng, cậnlâm sàng và cănnguyên của viêmphổi mắc phải tạicộng đồng

Bệnh nhân trên 18 tuổiđược được chẩn đoánVPCĐ nhập viện tạiBệnh viện Bệnh Nhiệtđới Trung ương, Bệnhviện đa khoa Đống Đa vàBệnh viện Đức Giang

- Nghiên cứu tiến cứu,

mô tả cắt ngang

- Cỡ mẫu: 142

- Thời gian nghiên cứu:

từ 02/2011 đến02/2013

Các yếu tố liên quan đến tử vonggồm bạch cầu máu dưới 4G/L(OR=12,1), ure máu trên 7,5mmol/l (OR=7,1), sốc nhiễmkhuẩn (OR=19,9), rối loạn ý thức(OR=10,4)

CRP tăng cao > 100 mg/L ở ngàythứ 7 có giá trị tiên lượng tử vongtốt nhất so với ngày thứ 3 và ngàyđầu tiên nhập viện (ROC=0,861).Quang Văn Trí, Phân tích đặc điểm Tất cả các bệnh nhân trên - Nghiên cứu cắt ngang Phần lớn bệnh nhân có tiền căn

Tác giả, năm,

địa điểm

Mục tiêu nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu

Thiết kế nghiên cứu,

cở mẫu, thời gian nghiên cứu

Kết quả

2008 [11] và mối liên quan

giữa một số yếu tốnguy cơ với mức

độ nặng của viêmphổi mắc phảicộng đồng

16 tuổi, được chẩn đoánVPMPCĐ đến nhập viện

và điều trị tại bệnh việnPhạm Ngọc Thạch

phân tích

- Cỡ mẫu: 160 bệnhnhân

- Thời gian nghiên cứu:

từ 01/2007 đến 09/2007

bệnh phổi cơ bản (86,25%); cóliên quan đến thói quen hút thuốc

lá (43,13%) và nghiện rượu

một số yếu tố nguy cơ (như tuổi

65 tuổi; bệnh tim cơ bản, suy tim;bệnh thận mãn; bệnh ung thư) cóliên quan ý nghĩa thống kê vớimức độ nặng của viêm phổi vàmột số yếu tố nguy cơ khác (hítsặc; suy dinh dưỡng; bệnh thầnkinh trung ương; bệnh thận mãn;bệnh gan mãn; và suy hô hấp cấplúc nhập viện) có liên quan ý nghĩathống kê với tỉ lệ tử vong

Phạm Phương

Liên, 2013 [9]

Thực trạng sửdụng kháng sinh

Tất cả các bệnh nhân trên

16 tuổi, được chẩn đoán

- Nghiên cứu mô tả cắtngang, phối hợp định

Số ngày sử dụng kháng sinh trungbình 8,9 ngày