Bài giảng tiếp cận chẩn đoán và điều trị viêm phổi cộng đồng

Viêm phổi cộng đồng- CAP Pneumonia: là tình trạng viêm cấp hay mạn của nhu mô phổi do tác nhân vi sinh vật: vi khuẩn, virus, nấm..  Viêm phổi cộng đồng CAP Community-acquired pneumon

TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN & ĐIỀU

TRỊ VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG

1 Tổng quan

Viêm phổi cộng đồng- CAP

 Pneumonia: là tình trạng viêm cấp hay mạn của nhu

mô phổi do tác nhân vi sinh vật: vi khuẩn, virus, nấm

 Pneumonitis: là viêm phổi không do tác nhân vi sinh

như do vật lý- hóa học, miễn dịch dị ứng

 Viêm phổi cộng đồng CAP (Community-acquired

pneumonia): tình trạng nhiễm trùng của nhu mô phổi xảy ra ở cộng đồng, bên ngoài bệnh viện, bao gồm viêm phế nang, ống và túi phế nang, tiểu phế quản tận hoặc viêm tổ chức kẽ của phổi

• Có tới 4 triệu ca tử vong hàng năm

• Tỷ lệ mắc CAP ở các nước đang

phát triển cao gấp 5 lần so với các

nước phát triển

• Ở Việt Nam, CAP chiếm 12% các

bệnh phổi, ngày điều trị trung bình 10-14 ngày

Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, Moraxella catarrhalis,…

Vi khuẩn điển hình

Legionella pneumophila, Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, trực khuẩn gram âm (Pseudomonas aeruginosae, E coli …)

Vi khuẩn không điển hình

Các virus như virus cúm thông thường và một số virus mới xuất hiện như virus cúm gia cầm, SARS – corona virus… cũng có thể gây nên viêm phổi nặng, lây lan nguy hiểm

Virus

Nguyên nhân

Yếu tố thuận lợi

Bệnh thường xảy ra về mùa đông

hoặc khi tiếp xúc với lạnh

Tuổi cao, nghiện rượu, suy giảm

miễn dịch…

Bệnh nhân có bệnh đồng mắc, biến dạng lồng ngực, gù, vẹo cột sống; bệnh tai mũi họng như viêm xoang,

viêm amidan…

2 Lâm sàng

Là một diễn biến cấp tính trong vài ngày

Triệu chứng cơ năng

 Đau kiểu màng phổi: nông, nhói, tăng lên khi hít sâu –

ho

CAP

• Có thể khó thở hay không

• Một số triệu chứng khác: Mệt mỏi, nhức đầu, đau cơ, buồn

nôn, nôn, đau bụng, rối loạn tiêu hóa, rối loạn tiểu tiện

Có thể kèm hội chứng nhiễm trùng

Hội chứng đông đặc

3 Cận lâm sàng

Công thức máu

X Quang Biomarker

Vi sinh

CT - scan

Công thức máu

• Số lượng bạch cầu tăng >10 (lớn hơn 20%

so với trị số bình thường là có ý nghĩa), bạch

cầu đa nhân trung tính tăng trên 75%.

• Khi số lượng bạch cầu giảm <4,5: hướng tới

viêm phổi do virus

X Quang

- Hình mờ trên Xquang phổi- Tiêu

chuẩn vàng chẩn đoán viêm phổi.

- Hình tổn thương thường gặp:

• Thùy: Đông đặc.

• Tiểu thùy: Đốm mờ.

• Mô kẽ: Kính mờ, lưới, nốt.

( Viêm phổi thùy thường gặp do:

phế cầu, K Pneumoniae, H.I)

Hình ảnh viêm phổi thùy dưới phổi T do phế cầu.

X Quang

- Hình mờ trên Xquang phổi- Tiêu

chuẩn vàng chẩn đoán viêm phổi.

- Hình tổn thương thường gặp:

• Thùy: Đông đặc.

• Tiểu thùy: Đốm mờ.

• Mô kẽ: Kính mờ, lưới, nốt.

( Viêm phổi thùy thường gặp do:

phế cầu, K Pneumoniae, H.I)

Hình ảnh tổn thương dạng lưới 2 bên, do Mycoplasma pneumoniae

CT Scan

− Hội chứng lấp đầy phế nang

với dấu hiệu: phế quản hơi,

thùy phổi viêm không giảm

thể tích, bóng mờ phế nang

hoặc mô kẽ

− Tổn thương mới xuất hiện ở

một bên hoặc cả hai bên, có

thể kèm theo tràn dịch màng

phổi

Hình ảnh viêm phổi thùy: Đông đặc thùy trên phổi T, có hình ảnh phế quản hơi.

(Phân biệt với U: Tăng sinh mạch, bờ tua gai)

CT Scan

− Hội chứng lấp đầy phế nang

với dấu hiệu: phế quản hơi,

thùy phổi viêm không giảm

thể tích, bóng mờ phế nang

hoặc mô kẽ

− Tổn thương mới xuất hiện ở

một bên hoặc cả hai bên, có

thể kèm theo tràn dịch màng

phổi

Hình ảnh tổn thương phổi do nCov19: Tổn thương dạng kính

mờ ở ngoại vi phía sau, lan dần vô trung tâm.

Vi sinh (Cấy đàm)

 Thời điểm lấy bệnh phẩm tốt nhất là khi bệnh nhân chưa

sử dụng kháng sinh Tuy nhiên, thực tế thì đa số bệnh

nhân đã tự sử dụng kháng sinh ở nhà, nên có thể là cho kết quả cấy âm tính

 Bệnh phẩm phải là bệnh phẩm ho sâu

 Việc nuôi cấy phải được thực hiện nhanh chóng sau khi thu thập, tốt nhất là trong vòng 2 giờ Nếu thời gian trễ hơn 2 giờ thì cần phải giữ mấu ở 4 độ C

 Tiêu chuẩn mẫu đàm đạt (KHV phóng đại 100):

• <10 tế bào biểu mô

• >25 bạch cầu

 Hiện diện đồng thời BC đa nhân trung tính chứng tỏ VK gây bệnh chứ không phải VK thường trú

Biomarker: CRP

 Là một chất chỉ điểm có độ nhạy cao hơn so với triệu chứng sốt và

tăng bạch cầu máu: <20mg/l không nhiễm trùng.

 Với ngưỡng 100mg/l nhiễm trùng nặng, cần dùng kháng sinh.

 Sử dụng CRP để theo dõi đáp ứng điều trị là rất có lợi Có khoảng

50% các trường hợp giảm CRP sau 3 ngày điều trị Nếu sau 4 ngày

CRP không giảm trên 50% thì có khả năng là bệnh không đáp ứng điều trị, có biến chứng tràn mủ màng phổi hoặc xuất hiện tiêu chảy kết hợp với điều trị kháng sinh

Biomarker: Procalcitonin

Là chỉ điểm cần trong quyết định điều trị kháng sinh.

 <0.1ng/ml: Không khuyến khích dùng kháng sinh một cách thuyết phục.

 0.1-0.25ng/ml: Không khuyến khích dùng kháng sinh.

 0.25-0.5ng/ml: Khuyến khích dùng kháng sinh.

 >0.5 ng/ml: Khuyến khích dùng kháng sinh một cách chắc chắn.

Chẩn đoán biến chứng

Hội chứng lấp đầy phế nang,

nốt mờ mới dạng thâm nhiễm

Các phương pháp chẩn đoán VSV phát hiện căn nguyên gây bệnh

Nuôi cấy, Real time PCR,

…

• Giãn phế quản bội nhiễm

• VP không do nhiễm trùng: sau xạ trị,

VP lupus, viêm mạch, VP tăng eosinophil

Chẩn đoán mức độ nặng

Tiêu chuẩn nhập viện

PSI CURB 65

SMART-COP

AST-IDSA 2007

CURB-65 Score Risk group 30 –day mortality Management

Bước 1: Xác định người bệnh viêm phổi có nguy cơ tử vong thấp dựa vào

nơi mắc bệnh, bệnh sử, khám?

• <50

• Không bệnh đồng mắc và không có dấu hiệu lâm sàng bước 1

+ Không thỏa: tiếp bước 2

+ Thỏa : điều trị ngoại trú

Bước 2: thang điểm PSI (Khi BN có nguy cơ cao, tuổi > 50, bệnh đồng mắc)

PSI

ATS-IDSA Guidelines 2007

1 tiêu chí chính hoặc ít nhất 3 tiêu chí phụ để đề nghị nhập ICU

SMART-COP

Chẩn đoán biến chứng

Biến chứng tại phổi:

 Bệnh có thể lan rộng ra hai hoặc nhiều thùy phổi, bệnh

nhân khó thở nhiều hơn, tím môi; mạch nhanh, bệnh nhân

có thể chết trong tình trạng suy hô hấp, sốc nhiễm khuẩn.

 Xẹp một thuỳ phổi

 Áp xe phổi

Chẩn đoán biến chứng

Biến chứng xa:

• Viêm nội tâm mạc cấp tính do S pneumoniae: biến chứng này hiếm gặp,

bệnh nhân có cơn sốt rét run, lách to

• Viêm khớp do S pneumoniae: gặp ở người trẻ tuổi, thường chỉ bị một

khớp sưng, đỏ, nóng, đau

• Viêm màng não do S pneumoniae: là biến chứng hiếm gặp, nước não

tuỷ chứa nhiều S pneumoniae, glucose giảm, có ít bạch cầu đa nhân

• Viêm phúc mạc: thường gặp ở trẻ em Sốc nhiễm trùng, mê sảng ở người

nghiện rượu

• Nhiễm khuẩn huyết: vi khuẩn vào máu, có thể gây ra các ổ áp xe nhỏ ở

các cơ quan, nội tạng khác

• Sốc nhiễm khuẩn: trường hợp nặng, thường xảy ra ở những bệnh nhân

có cơ địa đặc biệt Đái tháo đường, suy thận, suy tim… tình trạng sốc kéo dài có thể gây hội chứng suy đa phủ tạng

5 Điều trị

Mục tiêu điều trị

Đạt hiệu quả lâm sàng Giảm tử vong

Tránh kháng thuốc

Nguyên tắc điều trị

 Điều trị theo kinh nghiệm:

 Cần điều trị kháng sinh sớm trong 4 giờ đầu nhập viện

 Hiểu biết về vi khuẩn gây bệnh

 Tình hình kháng kháng sinh tại địa phương

 Các yếu tố nguy cơ nhiễm các tác nhân đặc biệt

 Xác định mức độ nặng

 Các bệnh lý đi kèm

 Các hướng dẫn điều trị trong và ngoài nước

 Dược động học/dược lực học của thuốc

 Điều trị theo kháng sinh đồ

Macrolide/ Doxycycline hoặc

 Đơn trị liệu bằng Floroquinolone

hô hấp

 Quinolone hô hấp

(moxifloxacin, levofloxacin)

 β-lactam +/- ức chế betalactamase:

(cefotaxime, ceftriaxone, ampicillin/ amoxilline+ acid clavulanic

/sulbactam, ertapenem) +

Macrolide/Quinolone

IV (Những bệnh nhân có nguy cơ nhiễm P

aerusinosa cần chọn những betalactam chống Pseudomonas.)

• Thời gian điều trị kháng sinh 7-10 ngày

• Khi nghi ngờ hoặc xác định là tụ cầu hoặc trực khuẩn đường ruột Gram (-) thì thời gian điều trị kháng sinh kéo dài

14-21 ngày.

Xuất viện

• Hết sốt

• Dấu hiệu sinh tồn ổn định trong 48 giờ

• Ăn, uống được

• Không có bệnh lý khác hoặc tình trạng tâm thần cần theo dõi tại bệnh viện.

• Tiếp tục điều trị kháng sinh sau xuất viện đối với những bệnh nhân bị viêm phổi do S.pneumoniae biến chứng nhiễm khuẩn huyết, S.aureus, vi

khuẩn gram (-), legionella, viêm phổi biến chứng

từ viêm nội tâm mạc, áp xe phổi, mủ màng phổi

• Chuyển kháng sinh sang đường uống

Phòng bệnh

• Điều trị triệt để các ổ nhiễm khuẩn vùng tai mũi họng, răng miệng

• Điều trị quản lý tốt bệnh lý nền: ĐTĐ, COPD, bệnh gan thận mạn tính

• Loại bỏ những kích thích có hại: thuốc lá, thuốc lào, bia rượu

• Giữ ấm cổ ngực trong mùa lạnh

• Tiêm chủng vaccine chống virus, vi khuẩn (Cúm, phế cầu)

THANK YOU