Bài giảng tăng huyết áp

NỘI DUNG Đại cương, định nghĩa, nguyên nhân  Cách tiếp cận một BN tăng huyết áp  Cách đo huyết áp chính xác  Phân loại, phân độ và biến chứng tăng huyết áp  Đề nghị cận lâm sàng  P

NỘI DUNG

 Đại cương, định nghĩa, nguyên nhân

 Cách tiếp cận một BN tăng huyết áp

 Cách đo huyết áp chính xác

 Phân loại, phân độ và biến chứng tăng huyết áp

 Đề nghị cận lâm sàng

 Phân tầng nguy cơ tim mạch

 Chiến lược điều trị và thuốc

 Tuyên truyền cho cộng đồng và giáo dục cho BN

Tăng huyết áp là yếu tố nguy cơ hàng đầu, dẫn đến tử vong và tàn phế do bệnh tim mạch, gây ra gánh nặng lớn cho nền y tế, kinh tế và xã hội Việc điều trị tăng huyết

áp có thể cải thiện các biến cố tim mạch như nhồi máu cơ tim, đột quỵ, bệnh động mạch ngoại biên và các biến cố mạch máu khác

2 ĐỊNH NGHĨA

Theo VNHA/VSH 2018, chẩn đoán THA khi đo HA phòng khám có

HATT≥ 140mmHg và/hoặc HATTr ≥90mmHg

3 NGUYÊN NHÂN TĂNG HUYẾT ÁP

1 Hơn 90% không

tìm thấy nguyên

nhân nên gọi là

tăng HA vô căn

2 < 10% có nguyên nhân tìm thấy ở người lớn gọi là tăng HA thứ phát

3 Một số ít nguyên nhân tìm thấy ở trẻ

em và sơ sinh

NGUYÊN NHÂN TĂNG HUYẾT ÁP Ở NGƯỜI LỚN

•Khởi phát < 25 tuổi hoặc > 55 tuổi

•THA nặng > 180/100mmHg khi khởi bệnh

•Khởi bệnh đột ngột từ HA bình thường đến nặng <1 năm

•THA kháng trị

•Trước kia điều trị hiệu quả, nay đáp ứng kém

•Cơn tăng HA gây hồi hộp, tái nhợt, ra mồ hôi, run tay

•Có triệu chứng nhiều cơ quan khi khởi bệnh

•Mạch không cân xứng các chi, HA chi dưới thấp hơn chi trên

•Âm thổi ổ bụng, ngang mức ĐM thận

•Khối u hai bên hông

•Tổn Thương cơ quan đích (bệnh võng mạch, suy thận, dày thất trái)

•Bất thường sinh hóa: tăng đường máu, tăng Kali máu, hạ canxi máu

NGUYÊN NHÂN TĂNG HUYẾT ÁP Ở TRẺ EM

a) Sơ sinh:

● Hẹp động mạch thận hoặc huyết khối động mạch thận

● Bất thường cấu trúc thận bẩm sinh

● Hẹp eo ĐMC ● Loạn sản phế

quản phổi

b) Trẻ < 6 tuổi:

● Bệnh viêm và bệnh cấu trúc thận

● Hẹp eo ĐMC ● Hẹp động mạch thận ● Bướu Wilms

c) Trẻ 6-10 tuổi:

● Bệnh viêm và bệnh cấu trúc thận

● Hẹp động mạch thận Bệnh nhu

mô thậnTHA tiên

phát

● Trẻ vị thành niên THA tiên phát

● Bệnh nhu mô thận

II CÁCH TIẾP CẬN MỘT BỆNH NHÂN

 Đa số bệnh nhân tăng huyết áp không có triệu chứng Thường bệnh nhân phát hiện tình cờ hoặc khi đã tiến triển và có biến chứng (đột quỵ, bệnh mạch vành, )

 Triệu chứng trên bệnh nhân tăng huyết áp chia thành 3 nhóm

 Triệu chứng của tăng huyết áp: Nhức đầu, xây xẩm, hồi

hộp, dễ mệt, bất lực

 Triệu chứng trên mạch máu: Chảy máu mũi, tiểu máu, mờ

mắt, cơn thiếu máu não thoáng qua, cơn đau thắt ngực, khó thở do suy tim

 Triệu chứng của các bệnh đi kèm: Cường Aldosterone, hội

chứng Cushing, u tủy thượng thận

BƯỚC 1: KHAI THÁC BỆNH SỬ

a Khi nào cần tầm soát nguyên nhân tăng huyết áp?

• Theo khuyến cáo của Trường môn Tim mạch Hoa Kỳ 2017 (The American College of Cardiology), tăng huyết áp mới phát hiện hoặc không kiểm soát được nếu có một trong các yếu tố sau thì nên làm các xét nghiệm tầm soát nguyên nhân

 Kháng trị, hoặc gây ra do thuốc

 Khởi đầu đột ngột

 Đột ngột không kiểm soát được mà trước đó kiểm soát tốt

 Tăng huyết áp ác tính

 Khởi phát trước tuổi 30

 Khởi phát tăng huyết áp tâm trương ở người >=65 tuổi

 Tổn thương cơ quan đích không tương ức với mức tăng huyết áp

 Hạ kali nặng hoặc không có yếu tố khởi phát

BƯỚC 1: KHAI THÁC BỆNH SỬ(tt)

BƯỚC 1: KHAI THÁC BỆNH SỬ(tt)

Bảng: Các yếu tố gợi ý tăng huyết áp nguyên phát hoặc thứ phát

Tăng huyết áp nguyên phát Tăng huyết áp thứ phát

- Tăng huyết áp từ từ, tốc độ

chậm

- Các yếu tố tăng nguy cơ tăng

huyết áp: tăng cân,ăn mặn, ít hoạt

động thể lực, thay đổi nghề

nghiệp cần di chuyển xa, uống

rượu nhiều

- Tiền căn gia đình tăng huyết áp

- Huyết áp dao dộng, có cơn chóng mặt, tái

- Ngáy , tăng buồn ngủ ban ngày

- Bệnh thận mạn do tắc nghẽn sau thận

- Chuột rút, yếu cơ

- Sụt cân hồi hộp, không chịu được nhiệt (cường giáp)

- Phù, tăng số lần đi tiểu (bệnh thận hoặc suy thận)

- Tiền căn PT sửa hẹp eo ĐMC

- Béo phì trung tâm, tròn mặt, dễ bầm da (hội chứng cushing)

- Không có tiền căn gia đình tăng huyết áp

- Rượu, thuốc

b Yếu tố nguy cơ tim mạch

Các yếu tố nguy cơ tim mạch trên bệnh nhân tăng huyết áp

chia làm 2 nhóm: thay đổi được và không thay đổi được

BƯỚC 1: KHAI THÁC BỆNH SỬ(tt)

BƯỚC 1: KHAI THÁC BỆNH SỬ(tt)

c Tổn thương cơ quan đích

Chia làm 5 nhóm

 Tim: phì đại cơ thất trái, bệnh mạch vành, rung nhĩ, suy tim

 Não: cơn thoáng thiếu máu não, đột quỵ thiếu máu não, đột quỵ xuất huyết não, bệnh não do tăng huyết áp

 Thận: bệnh thận mạn giai đoạn cuối

 Mắt: tổn thương chia làm 4 độ theo Keith-Wagener- Barker

a Bản thân

• Tăng huyết áp khởi phát mới/cũ?

• Thời gian bao lâu ( nếu THA cũ)

• Mức HA trước đó (HA cao nhất, HA trung bình, HA mức chịu đựng được)

• Thuốc hạ huyết áp hiện tại và trước đó

• Các loại thuốc khác/thuốc không kê đơn có thể ảnh hưởng đến HA

• Tiền sử không dung nạp (tác dụng phụ) của thuốc hạ huyết áp

• Tuân thủ điều trị hạ huyết áp không ?

• Tăng huyết áp trước đó với thuốc tránh thai hoặc mang thai không?

BƯỚC 2 KHAI THÁC TIỀN SỬ

Hỏi bệnh nhân các yếu tố nguy cơ

Bản thân và bệnh lý liên quan Yếu tố sinh hoạt hàng ngày

1 Tình trạng kinh tế xã hội 1.Chế độ hoạt động thể lực

2 Rối loạn lipid máu 2 Chế độ ăn: muối, rau củ

quả, nhiều chất béo

3 Các bệnh ký về thận: viêm thận kẽ,

viêm cầu thận cấp/mạn… 3 Hút thuốc lá, thuốc lào.

4 Bệnh lý nội tiết: cường giáp, u tủy

thượng thận,… 4 Stress, căng thẳng tâm lý

5 Dùng một số thuốc: cam thảo, cường

giao cảm, thuốc tránh thai,… 5 Uống nhiều bia rượu

6 Các bệnh lý hệ tim mạch: hở van

ĐMC, hẹp eo ĐMC,… 6 Ngưng thở khi ngủ

b Gia đình

 Có ai mắc bệnh lý tăng huyết áp

 Có ai mắc các bệnh lý tim mạch, hay tử vong do tim

mạch sớm

 Bệnh mang tính gia đình: bệnh thận, đái tháo đường,

gout, tăng lipid máu,…

BƯỚC 3 THĂM KHÁM BỆNH NHÂN

1 Tổng quát

• Cân nặng, chiều cao, vòng eo, BMI

• Vẻ mặt, sự linh hoạt, tri giác

• Huyết áp, nhịp tim, mạch máu ( so sánh hai bên, chi trên, chi dưới), dấu xơ cứng mạch

• Phù, chi lạnh, ngón tay dùi trống, lượng nước tiểu

* Cần ghi nhận các dấu hiệu gợi ý nguyên nhân tăng huyết áp thứ phát ( hội chứng Cushing, to đầu chi, bệnh thân mạn, đa hồng

cầu)

BƯỚC 3.THĂM KHÁM BỆNH NHÂN

• Các dấu thần kinh khu trú ( tiền căn đột quỵ)

• Cơ teo, chi trên dưới không cân xứng, khớp lỏng lẻo

BƯỚC 3 THĂM KHÁM BỆNH NHÂN

III QUY TRÌNH ĐO HUYẾT ÁP ĐÚNG

Quy trình đo huyết áp theo

Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ (AHA)

Bước 1:Chuẩn bị người bệnh

 Bệnh nhân ngồi thoải mái trên ghế (chân chạm đất, lưng

tựa ghế) ít nhất 5 phút.

 Bệnh nhân không hút thuốc lá, uống cà phê hoặc vận

động trong ít nhất 30 phút.

 Đảm bảo bệnh nhân làm trống bàng quang

 Không nói chuyện trong lúc nghỉ ngơi và đo huyết áp

 Bộc lộ vùng đo huyết áp.

*Bệnh nhân được đo huyết áp khi đang nằm hay ngồi trên bàn khám thỏa các điều kiện trên.

Bước 2:Kỹ thuật đo

 Chọn dụng cụ đo được chuẩn hóa (được kiểm chuẩn

định kỳ)

 Nâng đỡ cánh tay bệnh nhân

 Vị trí trung tâm của bóng ngang với mức giữa xương

Bước 3:Lấy giá trị đo

 Ở lần khám đầu tiên cần đo huyết áp cả 2 cánh tay, lấy

cánh tay có trị số huyết áp cao hơn để đo cho những lần tiếp theo

 Đo lặp lại sau 1 đến 2 phút;

 Trước khi đo huyết áp cần xác định vị trí động mạch

cánh tay để đặt ống nghe Sau khi không còn thấy mạch đập cần bơm hơi thêm 20-30mmHg;

 Xả hơi với tốc độ 2mmHg/mỗi giây và chú ý nghe âm

thanh Korotkoff để xác định chỉ số huyết áp tâm thu và huyết áp tâm trương.

Bước 4:Ghi nhận số đo huyết áp

 Ghi lại con số huyết áp tâm thu, huyết áp tâm trương

Huyết áp tâm thu là chỉ số thu được tại thời điểm xuất hiện tiếng đập đầu tiên Huyết áp tâm trương tương ứng với thời điểm mất hẳn tiếng đập.

 Chú ý thời gian dùng thuốc hạ áp gần nhất (nếu có)

trước khi đo.

Bước 5:Lấy huyết áp trung bình giữa các

lần đo

Tính trị số huyết áp trung bình từ giá trị của 2 lần đo trở lên để phân độ huyết áp.

Bước 6:Nhớ số đo huyết áp

 Thông báo kết quả huyết áp tâm thu và tâm trương cho

bệnh nhân bằng lời nói và văn bản.

IV PHÂN LOẠI, PHÂN ĐỘ VÀ BIẾN

CHỨNG

IV PHÂN LOẠI, PHÂN ĐỘ VÀ BIẾN

CHỨNG

1 PHÂN LOẠI

2018 VNHA/VSH Guidelines

2018 VNHA/VSH Guidelines

2 PHÂN ĐỘ

3 BIẾN CHỨNG

1 Biến chứng tại tim

- Tăng huyết áp gây dày thất trái làm tang nguy

cơ suy tim, nhồi máu cơ tim, loạn nhịp thất và đột quỵ

Þ Điện tâm đồ

Þ Siêu âm tim

2 Biến chứng tại mạch máu: cứng và xơ vữa

thành mạch, đặc biệt chú ý đến bóc tách thành động mạch chủ

Þ Đo huyết áp cổ chân – cánh tay (ABI)

3.BIẾN CHỨNG

3 Tổn thương ở thận: tiểu albumin niệu, suy

4 Tổn thương đáy mắt: xuất huyết, xuất tiết,

phù gai thị (biểu hiện đau đầu, mất thị giác, nhìn

mờ, rối loạn ý thức)

=> Soi đáy mắt

3 BIẾN CHỨNG

5 Tại não: đột quỵ não (do thiếu máu hoặc nhồi

máu não hoặc xuất huyết dưới nhện), sa sút trí tuệ (Alzheimer,…)

=> CT/MRI sọ não

3 BIẾN CHỨNG

V CẬN LÂM SÀNG

+ Tổng phân tích nước tiểu

+ ECG 12 chuyển đạo

V CẬN LÂM SÀNG

• Các xét nghiệm khác:

+ Siêu âm tim + Acid uric huyết thanh + Albumin/ Creatinin niệu

* Trên nền bệnh nhân tăng huyết áp nguyên phát

* Trên bệnh nhân nghi ngờ tăng huyết áp thứ phát

Tùy theo nguyên nhân mà lựa chọn cận lâm sàng khác nhau: + Bệnh chủ mô thận: Siêu âm thận

+ Cường aldosterone nguyên phát: Test xác định chẩn đoán

(vd:intravenous saline suppression test), hình ảnh của tuyến

thượng thận (CT tuyến thượng thận), mẫu máu tĩnh mạch

thượng thận

+ Hẹp động mạch thận: Hình ảnh học động mạch thận (siêu âm doppler, CT bụng, MRI

+ Bệnh tuyến giáp: XN TSH, FT4

+Hẹp eo ĐMC: Siêu âm, CT mạch máu, MRI mạch máu

…

V CẬN LÂM SÀNG

VI PHÂN TẦNG NGUY CƠ

VII.ĐIỀU TRỊ

Nhằm ngăn ngừa và làm

chậm tiến triển của các

biến chứng lâu dài của

THA lên các cơ quan

đích đó làm giảm tối đa

“nguy cơ tim mạch tổng

thể”

1 Mục tiêu điều trị

a) Điều trị không dùng thuốc

b) Điều trị dùng thuốc

Đối với những người chưa bị THA:

• Cần xây dựng lối sống lành mạnh

• Khám sức khỏe định kì 1-2 lần/năm để phát hiện THA hay các bệnh liên quan

• Đối với những người có yếu tố nguy cơ mắc bệnh cao cho dù

những lần đầu chưa phát hiện THA nhưng cần trao đổi, phối hợp

dự phòng THA cùng nhân viên y tế

VIII.TUYÊN TRUYỀN GIÁO DỤC

Đối với người đã THA:

 Cần phải kiểm soát chặt chẽ hơn trong chế độ ăn uống, nghĩ ngơi, theo dõi HA đều đặn.

 Có kế hoạch điều trị ngoại trú để theo dõi tiến triển,tác dụng phụ của thuốc.

 Tuân thủ điều trị:

• Điều trị liên tục, kéo dài, không tự tiện ngưng thuốc

• Không tự ý điều chỉnh liều

• Không mượn đơn của người khác

• Tái khám định kì để BS tư vấn, chỉnh liều

• Không sử dụng cùng một đơn thuốc trong một thời gian quá lâu

• Nên dùng thuốc vào một thời điểm cố định trong ngày

• Không nên dùng thực phẩm chức năng

VIII.TUYÊN TRUYỀN GIÁO DỤC

CÁC TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 HỘI TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM

http://vnha.org.vn/data/Khuyen-Cao-THA-2018.pdf

2 Giáo trình LÂM SÀNG TIM MẠCH HỌC 2019

3 Giáo trình TIẾP CẬN CÁC VẤN ĐỀ NỘI KHOA THƯỜNG GẶP đại học Y Dược Thành Phố HCM

4  International Society of Hypertension

https://ish-world.com/global-hypertension-practice-guidelines/