Bài giảng hội chứng xuất huyết

Khi máu (chủ yếu là hồng cầu) thoát ra khỏi thành mạch do mạch máu bị tổn thương (vỡ, đứt hoặc do tăng tính thấm thành mạch) sẽ gây nên xuất huyết.Xuất huyết là một hội chứng thường gặp ở nhiều chuyên khoa như: Xuất huyết dưới da hay gặp ở nội khoa, truyền nhiễm; Xuất huyết dạ dày gặp ở khoa tiêu hoá; Rong kinh: khoa sản; Chảy máu cam: khoa tai mũi họng; Chảy máu răng lợi: khoa răng hàm mặt...

HỘI CHỨNG XUẤT HUYẾT

Khi máu (chủ yếu là hồng cầu) thoát ra khỏi thành mạch do mạch máu bị tổn thương (vỡ, đứt hoặc do tăng tính thấm thành mạch) sẽ gây nên xuất huyết

Xuất huyết là một hội chứng thường gặp ở nhiều chuyên khoa như:

• Xuất huyết dưới da hay gặp ở nội khoa, truyền nhiễm;

• Xuất huyết dạ dày gặp ở khoa tiêu hoá;

• Rong kinh: khoa sản;

• Chảy máu cam: khoa tai -mũi - họng;

• Chảy máu răng lợi: khoa răng- hàm - mặt

Cơ chế đông máu - cầm máu

Quá trình cầm máu-đông máu bình thường bao gồm ba giai đoạn

1.Giai đoạn cầm máu kỳ đầu: thành mạch và tiểu cầu

2.Giai đoạn đông máu (cầm máu thứ phát)

3.Giai đoạn tiêu sợi huyết

1 Giai đoạn cầm máu kỳ đầu: thành

mạch và tiểu cầu

• Khi có tổn thương mạch máu, mạch máu phản

xạ co lại ngay tức khắc, hiện tượng phản xạ

này đủ để co mạch vị trí tổn thương

• Khi nội mạc mạch máu bị tổn thương nó bộc

lộ lớp collagene dưới nội mạc, tiểu cầu tuần hoàn trong máu gắn vào collagen, tạo thành

"đinh cầm máu" hay "cục máu trắng"

1 Giai đoạn cầm máu kỳ đầu: thành

mạch và tiểu cầu

2 Giai đoạn đông máu (cầm máu thứ

phát)

• Diễn ra chậm (vài phút tới vài giờ), dẫn đến

việc hình thành cục máu đông

• Quá trình đông máu bắt đầu bên ngoài lòng

mạch (con đường ngoại sinh) hay bên trong

lòng mạch (con đường nội sinh) Cả con

đường ngoại sinh và nội sinh đều dẫn đến việc hoạt hoá yếu tố X, bắt đầu con đường chung

2 Giai đoạn đông máu (cầm máu thứ

phát)

• Các sợi fibrin được hình thành sẽ phủ lên nút chặn tiểu cầu, và tạo thành một mạng lưới vây các hồng cầu trong khu vực này: đó là huyết khối đỏ.

• Sau vài giờ, cục máu đông bắt đầu co lại Sự

co cục máu cho phép củng cố vững chắc quá trình đông máu Co cục máu này là do các tiểu cầu cố định trên mạng lưới fibrin co lại Quá trình co cục máu đông sẽ làm cho hai mép vết thương thành mạch áp lại gần nhau, tạo điều kiện cho tổn thương mau phục hồi

3 Giai đoạn tiêu sợi huyết

NGUYÊN NHÂN XUẤT HUYẾT

1 Do thành mạch

2 Bệnh chất lượng và số lượng tiểu cầu

3 Bệnh lý huyết tương

NGUYÊN NHÂN XUẤT HUYẾT

1 Do thành mạch

- Do tăng tính thấm thành mạch: thiếu vitamin C,

thiếu vitamin PP…

- Giảm sức bền thành mạch: xuất huyết do nhiễm

độc thuốc, do urê máu cao, do đái đường, do cao huyết áp…

- Do viêm mao quản dị ứng: bệnh

Schoenlein-Henoch

- Dị dạng cấu trúc thành mạch: bệnh Rendu-Osler

NGUYÊN NHÂN XUẤT HUYẾT

2 Bệnh chất lượng và số lượng tiểu cầu

- Bẩm sinh: bệnh suy nhược tiểu cầu Glanzman, hội chứng Bernard Soulier

- Rối loạn chất lượng tiểu cầu mắc phải: do

Aspirin, do tăng Globulin máu trong bệnh đa u tuỷ xương và Waldenstroms, do tăng urê máu,

do suy gan, do bỏng nặng

- Giảm tiểu cầu: sốt xuất huyết, xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch…

NGUYÊN NHÂN XUẤT HUYẾT

3 Bệnh lý huyết tương

- Hemophilia A,B…

- Thiếu yếu tố II, V, VII, X

- Thiếu vitamin K

- Rối loạn fibrinogen: không có fibrinogen bẩm

sinh, thiếu yếu tố ổn định fibrin

- Đông máu nội mạch rải rác

VỊ TRÍ XUẤT HUYẾT

1 Xuất huyết dưới da

2 Xuất huyết niêm mạc

3 Xuất huyết các tạng

TRIỆU CHỨNG XUẤT HUYẾT

DƯỚI DA

Có 3 hình thái XH dưới da

1 Nốt xuất huyết: Thường có đường kính khoảng một

vài milimet, có thể to hơn nhưng đường kính không quá 1cm, màu đỏ, phẳng với mặt da, ấn phiến kính hoặc

căng da không mất và biến mất trong 2-5 ngày.

Nốt xuất huyết dưới da cần phân biệt với:

• Nốt muỗi đốt hoặc cồn trùng đốt: các nốt này thường nổi gờ trên mặt da, ngứa, căng da hoặc ấn phiến kính thì mất.

• Nốt ruồi son: Thường có màu đỏ, tồn tại lâu, không mất

đi theo thời gian.

TRIỆU CHỨNG XUẤT HUYẾT DƯỚI DA

2 Mảng xuất huyết: Có đường kính lớn hơn

1cm, màu sắc của mảng xuất huyết biến đổi theo thời gian: lúc mới đầu có màu đỏ sẫm, sau trở thành tím, rồi chuyển thành màu xanh

và cuối cùng chuyển thành màu vàng rồi mất hẳn Mảng xuất huyết không nổi gờ trên mặt

da, không ngứa, không đau, ấn phiến kính và căng da không mất

Mảng xuất huyết dưới da phân biệt với:

• Ban dị ứng: màu hồng đỏ, thường ngứa và có thể gờ

trên mặt da, căng da hoặc ấn phiến kính thì mất màu (vì đây là tình trạng xung huyết).

• Ban nhiễm sắc cố định: Có màu sắc sẫm đen hoặc

hồng, thường phẳng với mặt da, không ngứa, không

đau, ấn phiến kính hoặc căng da không mất màu và tồn tại lâu nhiều tháng hoặc nhiều năm.

• U mạch máu thể phẳng: Màu đỏ, tồn tại lâu nếu không được xử lý, không ngứa, không đau, ấn phiến kính hoặc căng da có thể làm giảm hoặc mất màu.

TRIỆU CHỨNG XUẤT HUYẾT

DƯỚI DA

3 Ổ máu tụ dưới da: làm da nổi phồng lên

thành cục chắc và đau, bên trong chứa đầy máu

Xác định vị trí xuất huyết dưới da:

• Xuất huyết dưới da chỉ có ở tứ chi đặc biệt là ở cẳng chân thường gặp trong viêm thành mạch

dị ứng

• Xuất huyết dưới da gặp cả ở tứ chi, thân mình

và cả ở đầu, mặt, thường gặp trong bệnh lý

tiểu cầu hoặc rối loạn đông máu

• Ổ máu tụ trong cơ (cơ tứ đầu đùi, cơ đái

chậu ) xuất huyết trong khớp thường gặp

trong rối loạn đông máu

TRIỆU CHỨNG XUẤT HUYẾT

NIÊM MẠC

• Niêm mạc gồm lưỡi, lợi răng: có dạng chấm hoặc khối máu tụ Chảy máu ở niêm mạc còn gọi là chảy máu cam

TRIỆU CHỨNG XUẤT HUYẾT

Kiểm tra sức bền thành mạch

Nghiệm pháp dây thắt (áp lực dương):

• Mục đích: Đánh giá sức bền thành mạch (chủ yếu thành mao mạch).

• Nguyên lý: Làm tăng áp lực trong lòng tĩnh mạch và mao mạch bằng cách cản trở tuần hoàn về tim và thay đổi áp lực một cách đột ngột, nếu thành mạch kém bền vững thì HC sẽ bị đẩy ra khỏi thành mạch gây

nên xuất huyết dưới da với hình thái những nốt nhỏ

• Phương pháp tiến hành: Dùng huyết áp kế đặt trên cánh tay với áp lực trung bình (huyết áp tối đa + huyết áp tối thiểu) chia đôi, duy trì áp lực này trong 10 phút sau đó tháo hơi nhanh và bỏ huyết áp kế ra, quan sát cánh tay và cẳng tay phần dưới dây thắt.

• Đánh giá kết quả: nếu xuất hiện một số nốt xuất huyết mới phần dưới dây là nghiệm pháp (dương tính) và tùy số lượng các nốt xuất huyết (và cả thời gian xuất hiện cũng như vị trí nốt xuất huyết) mà người ta đánh giá (dương tính +), dương tính (++) hoặc dương tính (+++).

XÉT NGHIỆM

1 Thời gian máu chảy (MC)

• Theo phương pháp Duke: rạch ở dái tai 1 vệt dài 0,5cm sâu 1mm Thời gian máu chảy là thời gian từ khi bắt đầu rạch da cho đến khi máu tự ngừng chảy

• Bình thường thời gian MC = 3 - 4 phút, nếu trên hoặc bằng 6 phút là kéo dài

• Máu chảy kéo dài gặp trong bệnh của thành mạch, của tiểu cầu và bệnh Willerbrand

XÉT NGHIỆM

2 Số lượng tiểu cầu

• Bình thường người ta có số lượng tiểu cầu:

150 - 300 G/l + Nếu TC < 150 G/l là giảm

• Giảm tiểu cầu gặp trong nhiều bệnh khác nhau: Giảm tiểu cầu miễn dịch, cường lách, bệnh suy tủy, bệnh bạch cầu

• Tăng tiểu cầu thường gặp trong hội chứng tăng sinh tủy ác tính, sau chảy máu

XÉT NGHIỆM

3 Chất lượng tiểu cầu

• Hình thái tiểu cầu: Trong bệnh lý có thể gặp các tiểu cầu khổng lồ to bằng hoặc hơn HC, TC không có hạt Khi có trên 10% TC có hình thái bất thường như trên là chắc chắn có bệnh lý.

• Độ tập trung tiểu cầu: Khi bệnh lý thì tiểu cầu nằm rời rạc, dưới 10 tiểu cầu một vi trường.

• Thời gian co cục máu: Bình thường máu để đông ở bể ấm 37oC sau 1-3 thì giờ cục máu co lại hoàn toàn Trong bệnh lý tiểu cầu thì cục máu không co hoặc co không hoàn toàn

• Ngoài ra còn nhiều xét nghiệm chức năng tiểu cầu khác như: chuyển dạng nhớt, kết dính, ngưng tập (dưới tác dụng của ADP, collagen,

epinephrin ) nhưng những xét nghiệm này hiện nay còn chưa áp dụng thường quy ở đa số các bệnh viện.

XÉT NGHIỆM

3 Thời gian Quick (# tỷ lệ prothrombin)

• Đánh giá các yếu tố đông máu (Fibrinogen, II, V, VII và X) theo con đường ngoại sinh và đường chung Bình thường > 70% (hoặc 11-13 giây),

• Thời gian Quick kéo dài trong:

+ Thiếu hụt yếu đông máu duy truyền hoặc mắc phải yếu tố I, II, V, VII, X.

+ Thiếu vitamin K (gây thiếu yếu tố II, VII, IX, X)

+ Bệnh gan

+ Điều trị warfarin, heparin

+ DIC (tăng tiêu thụ yếu tố đông máu)

và con đường chung (fibrinogen, II, V, X).

• Bình thường 36±6 giây, bệnh kéo dài hơn chứng trên 8 giây

• Thời gian aPTT kéo dài gặp trong các bệnh: Thiếu hụt bẩm sinh tất cả yếu tố trừ yếu tố VII, XIII; Bệnh gan; DIC; Kháng đông lưu hành.

XÉT NGHIỆM

5 Định lượng fibrinogen

• Bình thường fibrinogen = 2 - 4g/l Dưới 2g/l là giảm, thường gặp trong các bệnh giảm fibrinogen bẩm sinh, xơ gan nặng, tan fibrin tiên phát, đông máu rải rác lòng mạch

Thành mạch Tiểu cầu Huyết tương

Hemophillia Prothrobin Tiêu fibrin

Cách xuất hiện

xuất huyết Tự nhiên Tự nhiên Gây ra Gây ra

Gây ra và tự nhiên Hình thái xuất

huyết Chấm nốt Nốt, bầm máu,

chảy máu cam

Bầm máu, tụ máu, tụ máu khớp

Tụ máu, chảy máu cam, đái máu

Bầm máu hình bản đồ, đái máu Nơi dễ xuất

huyết Da

Da, niêm mạc, các tạng Da, cơ, khớp

Da, niêm, cơ, thận Da, cơ, thậnThời gian chảy

máu Dài Dài Bt

Thời gian đông

máu Bt Bt Dài

Tiểu cầu Bt Rối loạn Bt

Dấu hiệu dây