Bài giảng tiếp cận chẩn đoán và điều trị đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính

 L n tu iới ổi COPD n ng khó th nhi u, FEV1 th p, ặc trưng bởi ởi ều, FEV1 thấp, ấp, paO2 th pấp,  Ti n s đ t c p thều, FEV1 thấp, ử đợt cấp thường xuyên ợt cấp thường xuyên ấp, ưng b

TIẾP CẬN VÀ

ĐIỀU TRỊ

COPD ĐỢT

CẤP

COPD là b nh lý đ c tr ng b i ệnh lý đặc trưng bởi ặc trưng bởi ưng bởi ởi các tri u ch ng dai d ng và gi i ệnh lý đặc trưng bởi ứng dai dẳng và giới ẳng và giới ới

h n đ ạn đường thở hoặc phế nang ưng bởi ờng thở hoặc phế nang ng th ho c ph nang ởi ặc trưng bởi ế nang

do s ti p xúc v i h t và khí đ c ự tiếp xúc với hạt và khí độc ế nang ới ạn đường thở hoặc phế nang ộc

h i kèm theo ạn đường thở hoặc phế nang s phát tri n b t ự phát triển bất ển bất ất

th ường của phổi và các bệnh ng c a ph i và các b nh ủa phổi và các bệnh ổi và các bệnh ệnh

đ ng m c làm tăng t l tàn ồng mắc làm tăng tỉ lệ tàn ắc làm tăng tỉ lệ tàn ỉ lệ tàn ệnh

ph và t vong ế và tử vong ử vong (GOLD 2020)

I ĐỊNH NGHĨA

III YẾU TỐ NGUY CƠ

2 Bụi và chất hoá học nghề nghiệp

3 Ô nhiễm môi trường trong/ngoài nhà

4 NT hô hấp ở thời kỳ thiếu niên

ĐỢT CẤP

COPD

exacerbation of COPD is defined as an acute

worsening of respiratory symptoms that results in additional therapy.

 L n tu iới ổi

 COPD n ng (khó th nhi u, FEV1 th p, ặc trưng bởi ởi ều, FEV1 thấp, ấp, paO2 th p)ấp,

 Ti n s đ t c p thều, FEV1 thấp, ử đợt cấp thường xuyên ợt cấp thường xuyên ấp, ưng bởi ờng thở hoặc phế nang ng xuyên

 Đ t c p n ng ph i dùng kháng sinh, ợt cấp thường xuyên ấp, ặc trưng bởi ải dùng kháng sinh,

corticoid toàn thân

 Ph n ng viêm đải dùng kháng sinh, ứng dai dẳng và giới ưng bởi ờng thở hoặc phế nang ng th hay đởi ưng bởi ờng thở hoặc phế nang ng toàn thân nhi uều, FEV1 thấp,

 Vi khu n thẩn thường trú cao trong giai đoạn ưng bởi ờng thở hoặc phế nang ng trú cao trong giai đo n ạn đường thở hoặc phế nang

IV NGUYÊN NHÂN

Nhiễm trùng: là nguyên nhân thường gặp nhất, chiếm tỷ lệ từ 70-80%

Vi khuẩn: Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Moraxella catarrhalis,

Pseudomonas aeruginosa… 

+ Virus: cúm, á cúm, rhinovirus, virus hợp bào hô hấp

 − Không do nhiễm trùng:

 + Ô nhiễm không khí (khói thuốc, tiếp xúc khói bụi nghề nghiệp, ozone…) + Giảm nhiệt độ môi trường (trong và ngoài nhà) đột ngột; viêm có tăng bạch cầu ái toan; dùng thuốc điều trị không đúng, bỏ điều trị đột ngột

+ Dùng thuốc an thần, thuốc ngủ. 

− Một số trường hợp có đợt cấp không rõ căn nguyên. 

Triggers of chronic obstructive pulmonary disease (COPD) exacerbations and the associated pathophysiological changes leading to increased exacerbation symptoms

Reproduced from [1] with permission

from the publisher.

https://breathe.ersjournals.com/content/9/6/434#ref-1

 Khó th tăngởi

 Kh c đ m tăngạn đường thở hoặc phế nang ờng thở hoặc phế nang

 Thay đ i màu s c đ mổi ắc (bệnh tim mạch, yếu cơ, ờng thở hoặc phế nang

 Có ho c không kèm theo tri u ch ng toàn ặc trưng bởi ệnh lý đặc trưng bởi ứng dai dẳng và giới thân khác ( s t, r i lo n tri giác, m t ng …)ốt, rối loạn tri giác, mất ngủ…) ốt, rối loạn tri giác, mất ngủ…) ạn đường thở hoặc phế nang ấp, ủ…)

V CHẨN ĐOÁN

- Theo tiêu chuẩn Anthonisen bệnh

nhân được chẩn đoán đợt cấp khi đã được chẩn đoán COPD có một hoặc nhiều triệu chứng sau:

VI CÁC XÉT NGHIỆM

ĐÁNH GIÁ ĐỢT CẤP

Xét nghiệm thăm dò Phát hiện

Đo SpO2 Giảm độ bão hoà Oxy máu

Khí máu động mạch Tăng CO2, giảm O2 máu, rối loạn toan kiềm

Chụp Xquang phổi Giúp phân biệt viêm phổi, biến chứng

CTM Thiếu máu, đa hồng cầu, tăng bạch cầu

XN đờm Nhuộm gram, cấy đờm

ECG Rối loạn nhịp tim ( nhịp nhanh, rung nhĩ…)

Thiếu máu cơ tim Siêu âm tim Giãn thất P,tăng áp lực ĐMP

Sinh hoá máu Rối loạn điện giải Rối loạn chức năng gan, thận; tăng

hoặc hạ đường huyết, các rối loạn chuyển hóa Tăng BNP, Pro-BNP: suy tim,

Tăng D Dimer: Huyết khối – tắc động mạch phổi Tăng các dấu ấn viêm: protein phản ứng C (CRP) tăng Procalcitonin

Hô hấp ký Rối loạn thông khí tắc nghẽn (đo sau khi đợt cấp ổn định)

VII CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

VIII PHÂN LOẠI ĐỢT CẤP

- Theo Athonisen:

VIII PHÂN LOẠI ĐỢT CẤP

- Theo GOLD 2021:

 R i lo n ý th cốt, rối loạn tri giác, mất ngủ…) ạn đường thở hoặc phế nang ứng dai dẳng và giới

 Có ≥ 3 đ t c p COPD trong năm trợt cấp thường xuyên ấp, ưng bởi ới c

 Đã đưng bởi ợt cấp thường xuyênc ch n đoán COPD m c đ n ng ẩn thường trú cao trong giai đoạn ứng dai dẳng và giới ộc ặc trưng bởi

ho c r t n ng ( GOLD 3,4)ặc trưng bởi ấp, ặc trưng bởi

 Đã t ng ph i đ t ng n i khí qu n vì đ t ừng phải đặt ống nội khí quản vì đợt ải dùng kháng sinh, ặc trưng bởi ốt, rối loạn tri giác, mất ngủ…) ộc ải dùng kháng sinh, ợt cấp thường xuyên

c p.ấp,

   Đã có ch đ nh th oxy dài h n, th máy ỉ định thở oxy dài hạn, thở máy ịnh ởi ạn đường thở hoặc phế nang ởi

không xâm nh p t i nhà.ập tại nhà ạn đường thở hoặc phế nang

 B nh m n tính kèm theo (b nh tim thi u ệnh lý đặc trưng bởi ạn đường thở hoặc phế nang ệnh lý đặc trưng bởi ế nang

máu c c b , suy tim sung huy t, đái tháo ục bộ, suy tim sung huyết, đái tháo ộc ế nang

đưng bởi ờng thở hoặc phế nang ng, suy th n, suy gan).ập tại nhà

 Ch s kh i c th (BMI <= 20kg/m2)ỉ định thở oxy dài hạn, thở máy ốt, rối loạn tri giác, mất ngủ…) ốt, rối loạn tri giác, mất ngủ…) ơ, ểu hình viêm phế quản mạn tăng tiết

 Không có tr giúp c a gia đình và xã h i.ợt cấp thường xuyên ủ…) ộc

XI CÁC YẾU TỐ LÀM TĂNG MỨC ĐỘ NẶNG CỦA ĐỢT CẤP

 Có b ng ch ng BPTNMT n ng, FEV1 ban ằng chứng BPTNMT nặng, FEV1 ban ứng dai dẳng và giới ặc trưng bởi

đ u < 50%ầu < 50%

 Đã phân l p đập tại nhà ưng bởi ợt cấp thường xuyênc Pseudomonas aeruginosa

trong đ m t l n khám, đi u tr trờng thở hoặc phế nang ừng phải đặt ống nội khí quản vì đợt ầu < 50% ều, FEV1 thấp, ịnh ưng bởi ới c

  Có giãn ph qu n kèm theo.ế nang ải dùng kháng sinh,

 Dùng kháng sinh thưng bởi ờng thở hoặc phế nang ng xuyên

  Nh p vi n thập tại nhà ệnh lý đặc trưng bởi ưng bởi ờng thở hoặc phế nang ng xuyên. 

 Có dùng thưng bởi ờng thở hoặc phế nang ng xuyên corticoid toàn thân

XI CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ NHIỄM PSEUDOMONAS AERUGINOSA

 Các tri u ch ng n ng lên đ t ng t nh khó ệnh lý đặc trưng bởi ứng dai dẳng và giới ặc trưng bởi ộc ộc ưng bởi

th , tăng t n s th , gi m đ bão hoà oxy ởi ầu < 50% ốt, rối loạn tri giác, mất ngủ…) ởi ải dùng kháng sinh, ộc

máu, suy gi m tri giác.ải dùng kháng sinh,

 Suy hô h p c p.ấp, ấp,

 Các tri u ch ng m i kh i phát ( phù ngo i ệnh lý đặc trưng bởi ứng dai dẳng và giới ới ởi ạn đường thở hoặc phế nang

vi, tím…)

 Đ t c p đi u tr ban đ u th t b i.ợt cấp thường xuyên ấp, ều, FEV1 thấp, ịnh ầu < 50% ấp, ạn đường thở hoặc phế nang

 Có b nh đ ng m c nh suy tim, r i lo n ệnh lý đặc trưng bởi ồng mắc (bệnh tim mạch, yếu cơ, ắc (bệnh tim mạch, yếu cơ, ưng bởi ốt, rối loạn tri giác, mất ngủ…) ạn đường thở hoặc phế nang

nh p m i xu t hi nịnh ới ấp, ệnh lý đặc trưng bởi

 Thi u ngu n l c h tr t i nhà.ế nang ồng mắc (bệnh tim mạch, yếu cơ, ự tiếp xúc với hạt và khí độc ỗ trợ tại nhà ợt cấp thường xuyên ạn đường thở hoặc phế nang

 Xem xét ngu n l c y t đ a phồng mắc (bệnh tim mạch, yếu cơ, ự tiếp xúc với hạt và khí độc ế nang ịnh ưng bởi ơ, ng sinh

s ng c a ngốt, rối loạn tri giác, mất ngủ…) ủ…) ưng bởi ờng thở hoặc phế nang ệnh lý đặc trưng bởi i b nh

XII TIÊU CHUẨN NHẬP VIỆN (GOLD 2021)

 Không suy hô h p: nh p th 20 - 30 ấp, ịnh ởi

l n/phút; không co kéo c hô h p ph ; ầu < 50% ơ, ấp, ục bộ, suy tim sung huyết, đái tháo

không r i lo n ý th c; tình tr ng oxy hoá ốt, rối loạn tri giác, mất ngủ…) ạn đường thở hoặc phế nang ứng dai dẳng và giới ạn đường thở hoặc phế nang

máu đưng bởi ợt cấp thường xuyên ải dùng kháng sinh, c c i thi n khi đệnh lý đặc trưng bởi ưng bởi ợt cấp thường xuyênc th oxy v i ởi ới

FiO2: 28 - 35%; không tăng PaCO2. 

 Suy hô h p c p - Không có d u hi u đe do ấp, ấp, ấp, ệnh lý đặc trưng bởi ạn đường thở hoặc phế nang

tính m ng: nh p th > 30 l n/phút; co kéo ạn đường thở hoặc phế nang ịnh ởi ầu < 50%

c hô h p; không r i lo n ý th c; tình tr ng ơ, ấp, ốt, rối loạn tri giác, mất ngủ…) ạn đường thở hoặc phế nang ứng dai dẳng và giới ạn đường thở hoặc phế nang

gi m oxy máu c i thi n khi th oxy v i ải dùng kháng sinh, ải dùng kháng sinh, ệnh lý đặc trưng bởi ởi ới

FiO2: 35 - 40%; PaCO2: 50 - 60 mmHg

 Suy hô h p c p - Có d u hi u đe do tính ấp, ấp, ấp, ệnh lý đặc trưng bởi ạn đường thở hoặc phế nang

m ng: nh p th > 30 l n/phút; co kéo c hô ạn đường thở hoặc phế nang ịnh ởi ầu < 50% ơ,

h p ph ; r i lo n ý th c c p tính; ấp, ục bộ, suy tim sung huyết, đái tháo ốt, rối loạn tri giác, mất ngủ…) ạn đường thở hoặc phế nang ứng dai dẳng và giới ấp, tình

tr ng gi m oxy máu không c i thi n khi ạng giảm oxy máu không cải thiện khi ảm oxy máu không cải thiện khi ảm oxy máu không cải thiện khi ệnh

đ ược thở oxy với FiO2 > 40% c th oxy v i FiO2 > 40% ở oxy với FiO2 > 40% ới FiO2 > 40% ; PaCO2 >

60mmHg, ho c có toan hoá máu (pH < 7,25) ặc trưng bởi

XIII ĐÁNH GIÁ SUY HÔ HẤP THEO GOLD 2021

ĐI U TR ỀU TRỊ Ị

I XỬ TRÍ BAN ĐẦU ĐỢT CẤP COPD (THEO HƯỚNG DẪN BYT 2018)

Corticoid toàn thân có th c i thi n ch c năng ph i ểu hình viêm phế quản mạn tăng tiết ải dùng kháng sinh, ệnh lý đặc trưng bởi ứng dai dẳng và giới ổi

( FEV1), rút ng n th i gian ph c h i và n m vi n Th i ắc (bệnh tim mạch, yếu cơ, ờng thở hoặc phế nang ục bộ, suy tim sung huyết, đái tháo ồng mắc (bệnh tim mạch, yếu cơ, ằng chứng BPTNMT nặng, FEV1 ban ệnh lý đặc trưng bởi ờng thở hoặc phế nang

gian đi u tr không nên quá 5-7 ngày.( ều, FEV1 thấp, ịnh b ng ch ng A) ằng chứng A) ứng A).

 Thu c đ ng v n B2 d ng hít có tác d ng ng n có ốt, rối loạn tri giác, mất ngủ…) ồng mắc (bệnh tim mạch, yếu cơ, ập tại nhà ạn đường thở hoặc phế nang ục bộ, suy tim sung huyết, đái tháo ắc (bệnh tim mạch, yếu cơ,

ho c không kèm theo SAMA, đ ặc trưng bởi ưng bởi ợt cấp thường xuyên c khuy n cáo là ế nang

thu c giãn ph qu n ban đ u đ đi u tr đ t c p ốt, rối loạn tri giác, mất ngủ…) ế nang ải dùng kháng sinh, ầu < 50% ểu hình viêm phế quản mạn tăng tiết ều, FEV1 thấp, ịnh ợt cấp thường xuyên ấp,

COPD ( b ng ch ng C) ằng chứng A) ứng A).

 Corticoid toàn thân có th c i thi n ch c năng ph i ểu hình viêm phế quản mạn tăng tiết ải dùng kháng sinh, ệnh lý đặc trưng bởi ứng dai dẳng và giới ổi

( FEV1), rút ng n th i gian ph c h i và n m vi n ắc (bệnh tim mạch, yếu cơ, ờng thở hoặc phế nang ục bộ, suy tim sung huyết, đái tháo ồng mắc (bệnh tim mạch, yếu cơ, ằng chứng BPTNMT nặng, FEV1 ban ệnh lý đặc trưng bởi

Th i gian đi u tr không nên quá 5-7 ngày.( ờng thở hoặc phế nang ều, FEV1 thấp, ịnh b ng ằng chứng A).

ch ng A) ứng A).

 Kháng sinh có th rút ng n th i gian h i ph c, ểu hình viêm phế quản mạn tăng tiết ắc (bệnh tim mạch, yếu cơ, ờng thở hoặc phế nang ồng mắc (bệnh tim mạch, yếu cơ, ục bộ, suy tim sung huyết, đái tháo

gi m nguy c tái phát và th t b i trong đi u tr , ải dùng kháng sinh, ơ, ấp, ạn đường thở hoặc phế nang ều, FEV1 thấp, ịnh

gi m th i gian n m vi n Th i gian dùng KS nên t ải dùng kháng sinh, ờng thở hoặc phế nang ằng chứng BPTNMT nặng, FEV1 ban ệnh lý đặc trưng bởi ờng thở hoặc phế nang ừng phải đặt ống nội khí quản vì đợt

5-7 ngày ( M c đ ch ng c B) ứng A) ộ chứng cứ B) ứng A) ứng A).

 Methylxanthine không đ ưng bởi ợt cấp thường xuyên c ch đ nh do nhi u tác ỉ định thở oxy dài hạn, thở máy ịnh ều, FEV1 thấp,

d ng ph ( ục bộ, suy tim sung huyết, đái tháo ục bộ, suy tim sung huyết, đái tháo b ng ch ng B) ằng chứng A) ứng A).

 Th máy không xâm nh p là ph ởi ập tại nhà ưng bởi ơ, ng th c thông khí ứng dai dẳng và giới

đ u tiên nên đ ầu < 50% ưng bởi ợt cấp thường xuyên ử đợt cấp thường xuyên ục bộ, suy tim sung huyết, đái tháo c s d ng b nh nhân COPD có ởi ệnh lý đặc trưng bởi

suy hô h p n u không có ch ng ch đ nh vì nó c i ấp, ế nang ốt, rối loạn tri giác, mất ngủ…) ỉ định thở oxy dài hạn, thở máy ịnh ải dùng kháng sinh,

thi n s trao đ i khí, gi m công th và gi m nhu ệnh lý đặc trưng bởi ự tiếp xúc với hạt và khí độc ổi ải dùng kháng sinh, ởi ải dùng kháng sinh,

c u đ t n i khí qu n, gi m th i gian n m vi n, ầu < 50% ặc trưng bởi ộc ải dùng kháng sinh, ải dùng kháng sinh, ờng thở hoặc phế nang ằng chứng BPTNMT nặng, FEV1 ban ệnh lý đặc trưng bởi

tăng kh năng s ng sót ( ải dùng kháng sinh, ốt, rối loạn tri giác, mất ngủ…) ch ng c A) ứng A) ứng A).

II CÁC ĐIỂM CHÍNH TRONG QUẢN LÍ ĐỢT CẤP COPD (GOLD 2021)

III ĐIỀU TRỊ ĐỢT CẤP

1 Dùng thuốc

 k t h p SAMA+SABA làm tăng hi u qu giãn ph qu n và ế và tử vong ợc thở oxy với FiO2 > 40% ệnh ảm oxy máu không cải thiện khi ế và tử vong ảm oxy máu không cải thiện khi kéo dài th i gian tác d ng ờng của phổi và các bệnh ụng.

III ĐIỀU TRỊ ĐỢT CẤP

2 Chỉ định kháng sinh

III ĐIỀU TRỊ ĐỢT CẤP

2 Chỉ định dùng corticoid

Note: GOLD 2021: Budesonide khí dung có thể thay thế

OCS để điều trị đợt cấp ở 1 số bệnh nhân

● Mục tiêu SpO2 88-92%

● Venturi cung cấp oxy chính xác hơn sonde mũi.

● Kiểu tra khí máu động mạch tránh rối loạn toan kiềm.

-Chỉ định khi có ít nhất 1 tiêu chuẩn:

Khó thở vừa tới nặng có co kéo cơ hô hấp phụ và hô hấp nghịch thường Toan hô hấp: pH ≤ 7,35 và/hoặc PaCO2 ≥ 45mmHg

Giảm SpO2 máu dù cung cấp oxy kéo dài.

-Chống chỉ định:

Ngừng thở, ngủ gà, rối loạn ý thức, không hợp tác.

Rối loạn huyết động: tụt huyết áp, loạn nhịp tim, nhồi máu cơ tim Nguy cơ hít phải dịch dạ dày, đờm nhiều, dính.

Mới phẫu thuật răng hàm mặt hoặc mổ dạ dày

Bỏng, chấn thương đầu, mặt, béo phì quá nhiều

Có biến chứng tim mạch ( HA tụt, suy tim,sốc…)

Biến chứng khác (chuyển hoá, nhiễm trùng, viêm phổi…)

NIPPV thất bại.

III ĐIỀU TRỊ ĐỢT CẤP

3 Oxy liệu pháp

Nguyên tắc:

+ Bổ sung thêm thuốc giãn phế quản nhóm

cường beta 2, dạng phun hít, tác dụng

nhanh dùng đơn thuần hoặc dạng kết

hợp với thuốc kháng cholinergic tác dụng

− Thuốc giãn phế quản

+ Nhóm cường beta 2 adrenergic: Salbutamol, Terbutalin

Dùng đường phun hít, khí dung hoặc đường uống

+ Nhóm kháng cholinergic tác dụng ngắn: Ipratropium khí

dung

+ Kết hợp kháng cholinergic và thuốc cường beta 2

adrenergic: Fenoterol/ Ipratropium hoặc

Salbutamol/Ipratropium; dùng đường phun hít, khí dung

+ Tiếp tục dùng, hoặc bắt đầu dùng sớm các thuốc giãn phế

quản tác dụng kéo dài: LAMA, LABA, hoặc dạng kết hợp

LAMA + LABA − Corticosteroid: Budesonide, Fluticasone

(khí dung);

− Thuốc dạng kết hợp loại cường beta 2 tác dụng kéo dài và

corticoid dạng phun, hít: Budesonid + Formoterol;

Fluticason + Salmeterol, fluticasone furoate + vilanterol,

…

III ĐIỀU TRỊ ĐỢT CẤP MỨC ĐỘ NHẸ

THAM KHẢO ĐIỀU TRỊ ĐỢT CẤP BYT 2018

− Nguyên tắc:

+ Các điều trị như đợt cấp mức độ nhẹ

+ Chỉ định kháng sinh khi bệnh nhân có chẩn

đoán đợt cấp Anthonisen mức độ nặng

hoặc trung bình (có dấu hiệu đờm mủ)

+ Thêm corticoid uống, hoặc tĩnh mạch, liều:

1mg/kg/ngày Thời gian dùng corticoid:

thường không quá 5-7 ngày

IV ĐIỀU TRỊ ĐỢT CẤP MỨC ĐỘ

TRUNG BÌNH

THAM KHẢO ĐIỀU TRỊ ĐỢT CẤP BYT 2018

3g/ngày hoặc cefuroxim 1,5g/ngày

hoặc moxifloxacin 400mg/ngày

hoặc levofloxacin 750mg/ngày

V ĐIỀU TRỊ ĐỢT CẤP MỨC ĐỘ TRUNG

BÌNH

THAM KHẢO ĐIỀU TRỊ ĐỢT CẤP BYT 2018