Bệnh án tăng huyết áp

VIITóm tắt bệnh ánBệnh nhân nam 50 tuổi, nhập viện vì đau đầu, HA tại nhà 200100mmHg với tiền sử THA 10 năm nay không kiểm soát tốt, qua hỏi bệnh và thăm khám có các triệu chứng sau: Bệnh THAĐau vùng đỉnh đầu và sau gáy, đau âm ỉ liên tục không lan, không theo nhịp đập, tăng dần vào sáng sớm và buổi chiều tối.HA nhập viện 210100mmHg, HA tại nhà 200100mmHg, HA dễ chịu 140150mmHgTiền sử THA cách đây 10 năm điều trị không liên tục Dấu chứng dày thất TMỏm tim đập khoang liên sườn Vđường trung đòn T, diện đập 2x2 cm2, nảy mạnhT4 ở mỏmChẩn đoán sơ bộCơn THA khẩn cấp, không tuân thủ điều trịTHA độ I ESCESH 2018. Theo dõi biến chứng Phì đại thất TráiXV Chẩn đoán xác định:Cơn THA khẩn cấp, YTTĐ không tuân thủ điều trịTHA nguyên phát độ I theo ESCESH 2018, chưa kiểm soát, nguy cơ tim mạch cao, biến chứng bệnh võng mạc độ II do THA+ phì đại thất TRL lipid máu hỗn hợpTheo dõi RL đường huyết đóiTheo dõi CKD G2 A3 C(THA)

BỆNH ÁN NỘI KHOA

BỆNH ÁN TĂNG HUYẾT ÁP

II Lý do vào viện: Đau đầu ngày thứ 2 + HA đo tại nhà

200/100mmHg

III Bệnh sử

Cách nhập viện 1 ngày, sáng sớm sau ngủ dậy bệnh nhân

cảm giác đau âm ỉ liên tục ở vùng đỉnh đầu và vùng sau gáy,

đau không lan BN ở nhà nằm nghỉ ngơi, sau khi đau đầu 10

phút, BN có uống thuốc trị HA theo toa (không rõ loại), đau liên tục cả ngày không giảm, đau tăng vào lúc chiều tối Ngoài ra

BN ăn uống được, không kèm triệu chứng nào khác

Sáng ngày nhập viện, đau đầu tăng, BN đo huyết áp tại nhà bằng máy đo điện tử ghi nhận 200/100 mmHg, nên nhập cấp

cứu tại BV Ch.

IV Tiền sử

1.Bản thân:

a.Nội khoa:

- THA năm 40t (cách đây 10 năm), HA max 180mmHg, HA

thỉnh thoảng đo 140-150mmHg, điều trị không liên tục với

thuốc uống không rõ loại, chưa ghi nhân tiền sử nhập viện vì

bệnh THA

-Không ghi nhận tiền sử đau đầu mạn tính, rối loạn tiền đình.

-Không tiền căn đau ngực, khó thở

-Không ghi nhận tiền căn suy tim, ĐTĐ, bệnh lí tim mạch trước đây

-Không tiền căn bệnh lý gan, thận

-Không tiền căn bệnh Gout, RL lipid máu

-Không ghi nhận tiền căn đau khớp, viêm họng

b Ngoại khoa: Chưa ghi nhận bệnh lý chấn thương sọ

não, chấn thương cột sống, tiền sử phẫu thậu trước đây.

c Thói quen:

-Hút thuốc lá 25 gói X năm (hiện chưa bỏ thuốc),

không uống rượu

-Chế độ ăn: không rõ

d Dị ứng: chưa ghi nhận bất thường

2 Gia đình : Chưa ghi nhận bệnh lý về thận, ĐTĐ,

THA, bệnh tim mạch sớm…

V/ Lược qua các cơ quan: 

-Tim mạch:  không đau ngực, không hồi hộp đánh trống ngực, không tím, không phù.

-Hô hấp:  không ho, không khó thở, không khò khè

-Tiêu hóa: không đau bụng, không buồn nôn, không nôn, không táo bón.

Tiết niệu: tiểu vàng trong, không tiểu buốt, tiểu gắt.

-Thần kinh - cơ xương khớp: đau đầu chóng mặt, không đau khớp, không đau cơ, các chi không yếu liệt -Chuyển hóa : không sốt.

2/Cơ quan

a Tuần hoàn

- Tim:

+ Không đau ngực, hồi hộp đánh trống ngực

+ Mỏm tim KLS V đường trung đòn T, S 2X2cm2, nảy

b Hô hấp

+Không ho, không khó thở, không bứt rứt, không vã mồ

hôi.

+Lồng ngực cân đối

+Rì rào phế nang nghe rõ

+Chưa nghe rales bệnh lí 

c.Tiêu hóa :

+Không đau bụng, không buồn nôn, không nôn

+Bụng cân đối, di động theo nhịp thở, không sắc tố, không sẹo, không xuất huyết dưới da

+Bụng mềm không chướng

+Murphy (-), rung gan (-), ấn kẽ sườn (-),

+Gan, lách không sờ chạm.

+Không gõ đục vùng thấp

d Thận- tiết niệu:

+Tiểu không đau, lượng nước tiểu 1 lít/ngày (lượng nước nhập 1,5l/ngày), nước tiểu vàng trong

+Cầu bàng quang (-)

+Điểm đau niệu quản (-)

+Không nghe thấy âm thổi ĐM thận 2 bên

e Thần kinh- cơ xương khớp:

+Đau đầu vùng chẩm, chóng mặt, không theo nhịp đập +FAST : không có méo miệng, tự nhắm chặt mắt được, không nói đớ, không yếu liệt( cơ lực 5/5 ở các chi)

+Cổ mềm, các khớp trong giới hạn bình thường

+Không có dấu thần kinh khu trú

f Các cơ quan khác:

+ Mắt : 2 mắt không nhìn mờ, không nhìn đôi, không nhìn

lóa, không bán manh.

+Các cơ quan khác chưa ghi nhận bất thường

VII/Tóm tắt bệnh án

Bệnh nhân nam 50 tuổi, nhập viện vì đau đầu, HA tại nhà

200/100mmHg với tiền sử THA 10 năm nay không kiểm soát tốt,

qua hỏi bệnh và thăm khám có các triệu chứng sau:

VIII/ Đặt vấn đề:

không tuân thủ điều trị

2 Dày thất T

IX/ Chẩn đoán sơ bộ

Cơn THA khẩn cấp, không tuân thủ điều trị/THA độ I

ESC/ESH 2018 Theo dõi biến chứng Phì đại thất Trái.

X/ Chẩn đoán phân biệt: Đau đầu cấp trong các bệnh

lý thần kinh ( Migraine, bệnh mạch máu não, bệnh lý nội sọ)

 XI/ Biện luận:

1 Về Cơn THA khẩn cấp:

- Bệnh nhân đo HA tại nhà 200/100mmHg và HA lúc nhập viện 210/100mmHg cách nhau 2 lần đo liên tiếp, thỏa tiêu chuẩn theo khuyến cáo THA ESC/ESH 2018, HATT>/= 180mmHg và hoặc HATTr>/= 120mmHg nên chẩn đoán cơn THA trên BN này đã rõ.

-Về các biến chứng cấp trên BN này em nghĩ tới.

+Mắt: BN có tiền sử THA 10 năm vào viện vì cơn tăng huyết áp nên có khả năng tổn thương đấy mắt, nhưng khám mắt thấy 2 mắt không nhìn

mờ, không nhìn đôi, không nhìn lóa, không bán manh nên em ít nghĩ đến phù gai thị, xuất huyết võng mặc trên BN Đề nghị soi đáy mắt để kiểm tra

+Não: BN có tiền sử THA 10 năm(HA tb 140mmHg) điều trị ko tốt, vào viện vì cơn THA(210/100mmHg) kèm đau đầu nhiều Khám FAST BN không có méo miệng, tự nhắm chặt mắt được, không nói đớ, không yếu liệt nên em ít nghĩ đến cơn thiếu máu não thoáng qua và đột quỵ đề nghị:

CT sọ não

+Thận: BN không có tiểu ít, lượng nước nhập 1,5l/ngày, tiểu 1l/ngày,

nước tiểu vàng trong, cầu bàng quang (-), không phù nên trên LS ít nghĩ

có tổn thương thận cấp do hoại tử ống thận trên BN này.Đề nghị định

lượng creatinin, ure huyết thanh, điện giải đồ để làm rõ chẩn đoán

• Phù phổi cấp: BN không có HC suy hô hấp, không đau ngực, khó thở,

bứt rứt vã mồi hôi, không có sùi bọt hồng ở miệng, nghe phổi không có rales bệnh lí nên ít nghĩ có phù phổi cấp do tim

• HC vành cấp: BN tiền sử THA 10 năm, không đau ngực kiểu mạch

vành, không khó thở khi gắng sức hay nghỉ ngơi, không tiền sử khó thở, đau ngực trước đây nên ít nghĩ đến HC vành cấp Đề nghị ECG

+Mạch máu: BN không có cảm giác đau như xé ở cạnh cột sống hay hông lưng, không tụt HA, không thấy khối u có mạch đập, không nghe âm thổi vùng bụng nên không nghĩ có bóc tách ĐMC bụng, ĐMC ngực

🡪 Qua thăm khám hiện tại chưa phát hiện các biến chứng tổn thương cơ

quan đích cấp tính nên chẩn đoán cơn THA trên BN là cơn THA khẩn cấp

-Về nguyên nhân THA: Vì trên BN có cơn THA (HA nhập viện

210/100mmHg) nên có chỉ định tìm nguyên nhân THA

+Nội tiết:

.U tủy thượng thận: BN không có triệu chứng từng cơn: THA kịch phát, đau đầu theo mạch đập, hồi hộp, vã mồ hôi, da tái; HA thay đổi đột ngột; HA tăng cao khởi phát bởi thuốc nên ít nghĩ Đề nghị catecholamin niệu 24h ,metanephrine trong máu 24h

.Hội chứng Cushing: BN không có mặt tròn như mặt trăng, béo phì trung tâm, thiểu sản

da, rạn da, XH dưới da dạng mảng, không sử dụng steroid kéo dài nên ít nghĩ Đề nghị cortisol tự do trong nước tiểu 24h

.Cường adosteron NP: BN không uống nhiều, tiểu nhiều, tiểu đêm ,dị cảm , yếu cơ Nên

ít nghĩ đến Đề nghị renin và aldosteron máu, điện giải đồ

.Bệnh tuyến giáp: BN không có biểu hiện của HC cường giáp hay suy giáp: không lồi mắt, không rối loạn nhịp tim, không run tay, không phù, không yếu, không đau cơ,

không sợ lạnh hay nóng, thân nhiệt ổn định, không tiêu chảy, táo bón, tuyến giáp không lớn nên ít nghĩ Đề nghị TSH, FT4, SA tuyến giáp

+Bệnh tim mạch: ít nghĩ vì BN không có tiền sử bệnh tim mạch, không đau ngực khó thở, LS không nghe âm thổi bệnh lí Đề nghị SA tim làm

rõ chẩn đoán

+Thuốc: BN không dùng các thuốc Corticoides, ACTH, IMAO, chất

chống trầm cảm 3 vòng, carbanoxolone nên không nghĩ THA do thuốc.Lâm sàng không ghi nhận các triệu chứng gợi ý NN THA nên hướng đến THA vô căn trên BN này

Phân độ: BN có HA nền 140-150mmHg nên chẩn đoán THA độ I theo ESC/ESH 2018

-Về biến chứng của THA:

1 Cấp tính: đã biện luận ở phần trên

2 Mạn tính:

+Tim: BN có tiền sử THA 10 năm(HA tb 140mmHg) điều trị ko tốt, không

có tiền sử bệnh tim mạch trước đây LS khám thấy mỏm tim KLS V đường trung đòn T, S 2X2cm2, nảy mạnh, nghe T4 gợi ý dày thất trái nghĩ nhiều do THA Đề nghị ECG, SA tim để làm rõ chẩn đoán

+Não: BN có tiền sử THA 10 năm(HA tb 140mmHg) điều trị ko tốt, đã nghi ngờ có biến chứng mãn tính tổn thương tim(dầy thất trái), nên nghĩ có khả năng có tổn thương não Mặt khác không có tiền sử TBMMN trước đây,

không yếu, liệt chi, GCS 15, không méo miệng, vận động cảm giác bình

thường nên ít nghĩ.

+Thận: BN có tiền sử THA 10 năm(HA tb 140mmHg) điều trị ko tốt, đã nghi ngờ có biến chứng mãn tính tổn thương tim(dầy thất trái), nên nghĩ

có khả năng có tổn thương thận do THA Đề nghị CLS TPTNT,

Creatinin huyết thanh, ACR, soi cặn lắng nước tiểu, siêu âm bụng

+Mắt: BN có tiền sử THA 10 năm(HA tb 140mmHg) điều trị ko tốt, có nghi ngờ tổn thương dầy thất trái, nên có khả năng lớn là đã có tổn

thương đấy mắt, nhưng khám mắt thấy 2 mắt không nhìn mờ, không

nhìn đôi,  không nhìn lóa, không bán manh nên em đề nghị soi đáy mắt

để tìm tổn thương

-Bệnh kèm:

Bệnh nhân lớn tuổi, tiền sử THA 10 năm, có BMI 25kg/m2 vòng bụng 81cm, nên có thể có rối loạn chuyển hóa trên BN nên em đề nghị làm HDL, LDL, triglyceride, glucose máu(lúc đói)

-Về chẩn đoán phân biệt:

Bệnh nhân vào viện với đau đầu ngày thứ 2 ở vùng đỉnh đầu sau gáy,

em cần phân biệt với cơn đau đầu cấp trong các bệnh lý thần kinh, cột sống sau:

+ Đau đầu trong Magraine: ít nghĩ vì bệnh cảnh thường khởi phát với đau đầu từng cơn theo kiểu mạch đập,ở vùng nửa đầu, kèm theo sợ ánh sáng, buôn nôn, nôn

+ Do xuất huyết não: bệnh thường khởi phát đau dữ dội, kèm với thay đổi tri giác, dấu thần kinh khú trú, măc khác BN chưa có tiền sử chân thương não, các dị dạng mạch máu não, nên em ít nghĩ đến.

+ Đau đầu do các bệnh lý nội sọ như viêm màng não, động kinh: ít

nghĩ vì tiền sử chưa ghi nhận tiiền sử động kinh, lâm sàng không có dấu tăg áp lực nội sọ, không dấu kích thích màng não, không có dấu đáp ứng viêm toàn thân

XII/ Đề nghị cận lâm sàng

∙ Cận lâm sàng chẩn đoán : ECG, siêu âm doppler tim, X-quang ngực thẳng, CT sọ não, TPTNT, siêu âm bụng, ACR, PCR, soi cặn lắng nước tiểu, C3, C4, ANNA test, ASLO,KT kháng màng, soi đáy mắt

∙ Cận lâm sàng thường quy: công thức máu, đường huyết, BUN ,

creatinin huyết thanh, ion đồ

Xét nghiệm Kết quả Trị số bình thường

XIII/ Kết quả cận lâm sàng:

1/CTM : CTM chưa ghi nhận bất thường

2/ Sinh hóa máu

3/ XQ ngực

Bờ trái hình cánh cung (lớn thất trái)

4/ SA bụng

Gan: không lớn, bờ đều, đồng nhất, không focal

Mật: túi mật không sỏi – đường mật không sỏi, không dãnLách: không lớn, đồng dạng

Tụy: bình thường

Thận: 

Thận P: không sỏi, không ứ nước, chủ mô bình thường

Thận T: không sỏi, không ứ nước, chủ mô bình thường

Bàng quang: thành không dày, không cặn lắng, không sỏiBàng quang: thành không dày, không cặn lắng, không sỏiMàng phổi: không dịch

Cơ quan khác: dịch ổ bụng (-)

-CN tâm thu thất t bt EF 62%, PAPs=30mmHg

7/SA doppler ĐM thận: Bình thường

8/Soi đáy mắt : tiểu ĐM hẹp có dấu bắt chéo=>bệnh lí võng mạc

độ 2

9/ Tổng phân tích nước tiểu

10/ ACR= 520mg/g

XIV/ Biện luận cận lâm sàng:

1 BN LS khám thấy mỏm tim khoang liên sườn V đường trung đòn T, diện đập 2x2 cm, tăng động, nghe tim có T4 gợi ý dày thất T phù

hợp vs KQ CLS ECG có lớn thất t, XQ ngực lồi bờ thất t hình cánh cung, SA tim dày đồng tâm thất T Nên chẩn đoán dày thất trái đã rõ Nghĩ nhiều do THA vì BN có tiền sử THA 10 năm(HA tb

140mmHg) điều trị ko tốt, siêu âm không thấy bất thường về van

tim

2 Rối loạn chuyển hóa

− Glucoselúc đói =6,9mmol/L(5.5-7mmol)=>RL glucose lúc đói=>Đề

nghị làm thêm HbA1c

− Bệnh nhân lớn tuổi, tiền sử THA 10 năm, BMI 25kg/m2 có LDL-C

4,65mmol/L(180mg/dL) (>3.4mmol/L), triglycerid

3mmol/L(270mg/dL)(>1,88mmol/L) nên chẩn đoán rối loạn lipid

hỗn hợp trên BN này

3 BN có tiền sử THA 10 năm(HA tb 140mmHg) điều trị ko tốt Soi đáy

mắt : tiểu ĐM hẹp có dấu bắt chéo=>bệnh lí võng mạc độ 2

4 Protein (+), ACR=520mg/g >300 : tiểu Albumin đại thể

Cre 1,2mg/dL chưa có mức cre nền nên cần làm Cre sau 48h để loại trừ tổn thương thận cấp trên BN này.

BN có tiền sử THA điều trị ko tốt, có tổn thương tim (dày thất trái), tổn thương đấy mắt(bệnh võng mạc độ II) nên có khả năng lớn có tổn thương thận do THA và bằng chứng tổn thương thận trước đó mắt là tiểu đạm(protein (+), ACR=520mg/g >300)

BN có MLCT=67(Theo KDIGO 2012 bệnh thận mạn giai đoạn 2), nhưng BN ko có mức Cre nền và chưa từng theo dõi tiểu đạm trước đây Mặt khác siêu âm bụng thận không teo, không mất phân biệt vỏ tủy Đề nghị Soi cặn lắng nước tiểu(tìm trụ

rộng) để tìm bằng chứng của bệnh thận mạn và theo dõi bệnh thận mạn trên BN

này.

5 Xét nghiệm tìm nguyên nhân THA :

− Siêu âm doppler ĐM thận : không ghi nhận bất thường nên loại trừ các bệnh lí hẹp ĐM thận, các bất thường bẩm sinh mạch máu thận

− SA bụng : 2 thận có tủy vỏ trong giới hạn bình thường, các đài bể thận không giãn, không có hình ảnh ứ nước nên loại trừ các nn bệnh thận đa nang, ứ nước bể thận

6 Đánh giá nguy cơ tim mạch:

-YTNC tim mạch: nam, hút thuốc lá, RL lipid máu hỗn hợp, RL glucose lúc đói

-Bệnh nhân THA độ 1 kèm có tổn thương cơ quan đích

là dày thất Trái và tổn thương đáy mắt Độ II 🡪 nguy cơ cao

XV/ Chẩn đoán xác định:

1 Cơn THA khẩn cấp, YTTĐ không tuân thủ điều trị/THA nguyên phát

độ I theo ESC/ESH 2018, chưa kiểm soát, nguy cơ tim mạch cao,

biến chứng bệnh võng mạc độ II do THA+ phì đại thất T

2 RL lipid máu hỗn hợp

3 Theo dõi RL đường huyết đói

4 Theo dõi CKD G2 A3 C(THA)

XVI/Điều trị:

1/Nguyên tắc điều trị

+ Kiểm soát huyết áp: Cho HA đường uống, phối hợp thuốc sớm(>= 2 thuốc HA), và đưa HA về HA mục tiêu sau vài ngày(3-7 ngày)

+ Điều trị biến chứng

+ Điều trị nguyên nhân (nếu có)

+ Kiểm soát yếu tố nguy cơ

+ Điều trị bệnh lý đi kèm

2/Mục tiêu điều trị

* HA mục tiêu theo khuyến cáo ESC/ESH 2018

-BN này trong độ tuổi 18-65 THA không có kèm ĐTĐ, bệnh thận

mạn, bệnh mạch máu, đột quị nên

điều trị HA mục tiêu

120-130mmHg với HATT và 70 đến

<80mmHg với HATTr.

Trên BN này THA độ I có

nguy cơ cao ưu tiên phối hợp UCMC+chẹn kênh

Ca>>UCMC+lợi tiểu (theo khuyến cáo NC

ACCOMPLISH)

BN có

ACR=520mg/g >300 tương ứng mức

albumin>3g/24h nên

ưu tiên dùng UC thụ thể (Theo NC

Ibesartan)

Điều trị rối loạn lipid: BN có rối loạn lipid hỗn hợp: Ưu tiên điều trị

triglyceride khi triglyceride>500mg/dL (vì dễ dẫn đến viêm tụy cấp),

trường hợp này <500 nên ưu tiên hạ LDL-C bằng nhóm statin(có thêm tác dụng dạ triglyceride)

LovaStatin 40 mg FluvaStatin

XL 80 mg FluvaStatin 40 mgPitavaStatin 2-4 mg

SimvaStatin 10 mgPravaStatin 10-20 mgLovaStatin 20 mg

FluvaStatin 20-40 mgPitavaStatin 1 mg

Bảng 7 Liều dùng Statin

-Hạn chế mọi thức uống chứa cồn 20-30g/ngày

-Giảm thiểu các yếu tố nguy cơ tim mạch: ngưng hút thuốc lá, giảm thức ăn chế biến với nhiều dầu mỡ, tăng cường rau củ, TD huyết áp tại nhà thường xuyên

-Duy trì hoạt động thể chất đều đặn và phù hợp với tình trạng lâm sàng( bệnh nhân

ổn định nên thực hiện tối thiểu trung bình 30 phút mỗi ngày, 5-7 ngày/tuần)

XVII/ Tiên lượng

-Gần: dè dặt vì trên BN có cơn THA HA vào viện 210/100mmHg tuy không có các dấu hiệu của tổn thương cơ quan đích cấp tính nguy hiểm tính mạng nhưng cần TD sát để phát hiện sớm những biến chứng cấp trên BN.

-Xa: dè dặt vì BN THA đã 10 năm kiểm soát không tốt được phân tầng nguy

cơ tim mạch cao và đã có dấu hiệu tổn thương cơ quan đích mạn tính trên tim

và mắt Trên BN còn có bệnh kèm RL lipid máu hỗn hợp nên có nguy cơ dẫn đến xơ vữa ĐM, NMCT.

+Tái khám định kì để BS tư vấn, chỉnh liều

+ Nên dùng thuốc vào một thời điểm cố định trong ngày

+ Không nên dùng thực phẩm chức năng