Chẩn đoán xác định và chẩn đoán phân biệt được hạch to với các trường hợp khác.. Hạch sâu khó xác định được bằng thăm khám lâm sàng, mà chỉ phát hiện nhờ các triệu chứng gián tiếp hoặc b
Trang 1NỘI DUNG BÀI GIẢNG
MỤC TIÊU HỌC TẬP
Sau khi học xong bài này, sinh viên có khả năng:
1 Thực hành được kỹ thuật khám hạch
2 Chẩn đoán xác định và chẩn đoán phân biệt được hạch to với các trường hợp khác
NỘI DUNG
I PHẦN LÝ THUYẾT SINH VIÊN CẦN ĐỌC PHỤC VỤ CHO THỰC HÀNH
- Bài giảng Triệu chứng học nội khoa – Bộ môn Nội – Đại học Y Dược Hải Phòng (Bài:“Khám và chẩn đoán hạch to”)
II CÁC KỸ NĂNG CẦN HỌC
- Kỹ năng thăm khám:
+) Khám hạch:
Nhìn, sờ
- Kỹ năng ra quyết định:
+) Chẩn đoán xác định hạch to
+) Chẩn đoán phân biệt hạch to
III ĐẠI CƯƠNG
Hạch bạch huyết hay hạch lympho là một phần của hệ bạch huyết Các hạch bạch huyết có mặt ở khắp cơ thể, đóng vai trò quan trọng đối với hoạt động của hệ miễn dịch Hạch to trong những tình trạng khác nhau, từ nhẹ như viêm họng đến nguy hiểm như ung thư Vì vậy khám hạch to rất quan trọng trong thực hành lâm
Trang 2sàng để định hướng một số nguyên nhân gây hạch to và đưa ra phương pháp điều trị thích hợp
IV CÁC BƯỚC THỰC HÀNH TỪNG KỸ NĂNG
1 Khám hạch:
Khám phát hiện hạch to, xác định tính chất của hạch to
Có 2 hệ thống hạch, bao gồm hạch ngoại vi và hạch sâu Hạch sâu khó xác định được bằng thăm khám lâm sàng, mà chỉ phát hiện nhờ các triệu chứng gián tiếp hoặc bằng các biện pháp cận lâm sàng Ở bài này, chúng ta sẽ học thăm khám hạch ngoại vi Ở người bình thường , hạch ngoại vi rất nhỏ và mềm Chỉ nhìn hoặc sờ được khi có hạch to lên
*Chuẩn bị:
- Phòng bệnh: đủ ánh sáng, không gian thoáng mát về mùa hè, ấm cúng về mùa đông
- Bệnh nhân:
+ Đã được chào hỏi, giải thích cho bệnh nhân yên tâm, tin tưởng về cuộc khám bệnh
+ Tư thế: ngồi hoặc nằm sao cho bộc lộ được đầy đủ vùng cần khám
+ Thầy thuốc: ở tư thế thuận lợi nhất sao cho bệnh nhân thay đổi ít nhất
* Nguyên tắc khám
- Thăm khám theo đúng trình tự lâm sàng: Nhìn, sờ, xác định tính chất
Trang 3- Thăm khám có hệ thống toàn diện, tỉ mỉ, đối xứng hai bên, khảo sát hết toàn bộ vùng cần khám từ trên xuống dưới Vùng cần khám phải ở trạng thái chùng cơ, da
và tổ chức dưới da
* Thực hành kỹ năng khám hạch
+Nhìn:
- Nhìn vào các vị trí hạch ngoại vi:
+ Vùng chẩm, cạnh xương chũm, trước và sau tai
+ Vùng dọc theo bờ trước và sau cơ ức – đòn – chũm
+ Vùng dưới hàm, dưới cằm
+ Vùng hố trên đòn
+ Vùng hố nách
+ Vùng ống cánh tay: dọc theo bờ trong cơ nhị đầu (cách mỏm trên ròng rọc 3-4 cm)
+ Vùng bẹn
+ Vùng kheo chân
- Số lượng: quan sát xem có một khối hay dải hạt bất thường nổi lên ở dưới da không?
- Sự thay đổi da chỗ đó thế nào? Phù nề? Căng bóng? Đỏ? Tím? Loét, lỗ rò, có dịch mủ chảy ra từ vị trí đó không? Sẹo nhăn nhúm? Có xuất huyết không? (Trong trường hợp bệnh của cơ quan tạo máu có thể có hạch to kèm theo xuất huyết)
+ Sờ:
Kỹ thuật sờ:2 hoặc 3 ngón tay duỗi thẳng, ép sát vào nhau, đặt vào vị trí của hạch
Áp sát vào mặt da, sờ nhẹ nhàng theo chiều xoáy ốc từ nông đến sâu Bằng các đầu ngón tay cảm nhận các tính chất của hạch:
- Vị trí và số lượng: Xác định hạch to vị trí nào? Bao nhiêu hạch, ở một bên hay hai bên Nếu ở 2 bên có đều nhau không?
- Kích thước, mật độ:
+ Dùng các đầu ngón tay tìm ranh giới của hạch xem hạch to hay nhỏ (kích thước đổi ra mm x mm)
Trang 4+ Mật độ: ấn nhẹ vào hạch cảm nhận: hạch mềm? Hạch nhũn? Hạch chắc? Hạch rắn? Mật độ không đồng đều, cái thì rắn chắc, cái thì mềm, cái thì nhũn (hạch lao)?
- Hình thể: Sờ bờ của hạch xác định:
+ Hạch tròn đều, nhẵn, bờ rõ rệt
+ Lổn nhổn không đều, khó giới hạn rõ rệt do dính vào nhau làm thành từng đám hoặc dính vào tổ chức xung quanh
- Độ di động: Ấn nhẹ vào bờ của hạch xác định:
+ Hạch di động dễ dàng: hạch trượt giữa tổ chức dưới hạch và ngón tay của thầy thuốc
+ Hạch kém di động: do dính vào da, dính vào tổ chức dưới da, do dính vào nhau thành một khối
- Đau, nóng, đỏ
+ Vừa khám hạch vừa hỏi bệnh nhân có đau không? Hoặc quan sát nét mặt bệnh nhân xác định: đau khi sờ nắn/ không đau khi sờ nắn
+ Cảm nhận da phủ ngoài hạch nóng bằng các đầu ngón tay
+ Tùy theo từng vị trí hạch ngoại vi mà kỹ thuật khám khác nhau
- Thao tác khám hạch vùng trước, sau tai; cạnh xương chũm; xương chẩm
+ Bệnh nhân ngồi, đầu thẳng, bộc lộ vùng cần khám
+ Một tay thầy thuốc đặt lên đỉnh đầu người bệnh để cố định đầu đúng tư thế, tay khác lần lượt sờ nắn toàn bộ vùng trước tai, sau tai; xung quanh xương chũm, vùng chẩm 2 bên
- Thao tác khám hạch vùng dưới cằm, dưới hàm:
+ Bệnh nhân ngồi, đầu bệnh nhân hơi cúi xuống, để chùng cơ cổ
+ Ngón tay cái của thầy thuốc tựa lên má, bốn ngón còn lại móc sâu vào vùng dưới hàm, dưới cằm tìm hạch
- Thao tác khám hạch dọc theo cơ ức - đòn – chũm:
+ Bệnh nhân ngồi, đầu thẳng
+ Chỉ được thăm khám từng bên một Không thăm khám đồng thời 2 bên, tránh phản xạ xoang cảnh gây ngừng tim
- Thao tác khám hạch vùng hố thượng đòn 2 bên:
Trang 5+ Bệnh nhận ngồi, bộc lộ vùng khám, bệnh nhân hơi nghiêng đầu về bên khám
- Khám hạch hố nách:
+ Bệnh nhân ngồi, chống tay vào hông
+ Thầy thuốc đứng đối diện và dùng 2 tay nờ nắn 2 hố nách tìm hạch
- Khám hạch khuỷu tay, vùng ống cánh tay:
+ Bệnh nhân ngồi, tay duỗi và ngửa
+ Thầy thuốc một tay cố định cẳng tay bệnh nhân, tay kia lần lượt sờ nắn vùng mỏm trên ròng rọc, dọc theo bờ trong cơ nhị đầu cánh tay 2 bên
- Thao tác khám hạch vùng bẹn:
Bệnh nhân nằm ngửa, 2 chân duỗi thẳng Thầy thuốc đứng bên phải, tay trái bộc lộ vùng khám, tay phải lần lượt nắn vùng nếp bẹn tìm hạch Khám từng bên một
- Khám hạch vùng khoeo chân: Bệnh nhân nằm nghiêng, bộc lộ vùng trám khoeo Khám bên nào chân bên đó hơi co
2 Kỹ năng ra quyết định:
a) Chẩn đoán xác định:
- Hạch ở đúng vị trí của nó với các tính chất của hạch to:
+ Vị trí, số lượng: bao nhiêu hạch, ở vị trí nào (8 vị trí khám hạch ngoại vi), một bên hay hai bên Nếu ở 2 bên có đều nhau không
+ Kích thước và mật độ: to hay nhỏ, mật độ mềm, nhũn, chắc, rắn, không đồng đều
+ Hình thể: tròn đều, nhẵn, bờ rõ rệt hay không đều
+ Độ di động: di động dễ dàng hay kém di dộng
+ Đau, có sự biến đổi da phủ ngoài hạch không?
+ Tiến triển của hạch to
b) Chẩn đoán phân biệt
- Các u nang, u mỡ dưới da: thường mềm hơn và nhiều khi không ở trong vùng bạch huyết
- U bướu giáp, u nang bướu giáp đơn thuần: di động theo nhịp nuốt, mật độ cũng thường mềm hơn
Trang 6- U dây thần kinh trụ gặp trong bệnh phong, trường hợp này dây thần kinh trụ sờ như một dây thừng, các u như các nút thắt trên dây đó và bàn tay co quắp hình vuốt trụ
- Thoát vị bẹn: phân biệt với hạch bẹn, u mềm hơn, đẩy được lên ổ bụng
CÁC PHƯƠNG PHÁP DẠY VÀ HỌC
- Học theo nhóm 15 sinh viên, thực hành trên bệnh nhân
- Thảo luận nhóm
- Thầy hướng dẫn sinh viên hỏi và khám bệnh
- Sinh viên thực hành dưới sự quan sát và hướng dẫn của thầy
- Sinh viên làm 1 bệnh án và theo dõi bệnh nhân trong thời gian học tập tại khoa
TÀI LIỆU THAM KHẢO
- Bài giảng Triệu chứng học nội khoa – Bộ môn Nội – Đại học Y Dược Hải Phòng (Bài:“Khám và chẩn đoán hạch to”)