Nhìn: - Bệnh nhân ngồi, lưng cân đối và quay về phía thầy thuốc: quan sát hai hố lưng có thể phát hiện vòng lên 1 bên hoặc hai bên một biểu hiện của thận to... - Bệnh nhân nằm ngửa: qua
Trang 1NỘI DUNG BÀI GIẢNG
MỤC TIÊU HỌC TẬP
Sau khi học xong bài này, sinh viên có khả năng:
1 Thực hành được kỹ thuật khám thận
2 Chẩn đoán xác định và chẩn đoán phân biệt thận to với các trường hợp khác
NỘI DUNG
I PHẦN LÝ THUYẾT SINH VIÊN CẦN ĐỌC PHỤC VỤ CHO THỰC HÀNH
- Bài giảng Triệu chứng học nội khoa – Bộ môn Nội – Đại học Y Dược Hải phòng (Bài:“Khám và chẩn đoán thận to”)
II CÁC KỸ NĂNG CẦN HỌC
- Kỹ năng thăm khám:
+) Khám thận:
Nhìn, sờ, gõ, nghe
Kết luận sau thăm khám
- Kỹ năng ra quyết định:
+) Chẩn đoán xác định thận to
+) Chẩn đoán phân biệt thậnto
III Đại cương:
Hệ tiết niệu bao gồm 2 thận, niệu quản, bàng quang, niệu đạo, tiền liệt tuyến
và 1 phần bộ phận sinh dục ngoài Nó là một tổng thể nên khi có 1 tổn thương dù chỉ là đường dẫn niệu dưới như bàng quang, niệu đạo hoặc ở một bộ phận có liên quan như tiền liệt tuyến, âm hộ thì thận cũng có thể bị tổn thường, ngoài ra số bệnh
Trang 2về rối loạn chuyển hoá như bệnh gút, đái tháo đường hoặc một số bệnh hệ thống như luput ban đỏ, Scholein Henoch thường đều có gây tổn thương ở thận có khi rất nặng Vì vậy cần thăm khám một cách có hệ thống
- Khám lâm sàng: toàn thân, thận, niệu quản, bàng quang, niệu đạo, tuyến tiền liệt, một phần của bộ phân sinh dục
- Xét nghiệm thăm dò cận lâm sàng: máu, nước tiểu, nội soi, X quang, sinh thiết thận, đo mức lọc đầu thận và khả năng cô đặc của ống, kẽ thận
Thận to triệu chứng thường gặp trong bệnh lý của hệ tiết niệu… Vì vậy, hỏi bệnh và khám bệnh nhân thận to rất quan trọng trong thực hành lâm sàng để định hướng 1 số nguyên nhân gây thận to và đưa ra phương pháp điều trị thích hợp
IV CÁC BƯỚC THỰC HÀNH TỪNG KỸ NĂNG
1 Kỹ năng thăm khám
a) Khám thận
a Nhìn:
- Bệnh nhân ngồi, lưng cân đối và quay về phía thầy thuốc: quan sát hai hố lưng có thể phát hiện vòng lên 1 bên hoặc hai bên một biểu hiện của thận to Bảo
Trang 3bệnh nhân thở vào thở ra sâu xem di động của các xương sườn cuối và xem di động của khối u neéu có Quan sát và phát hiện dấu hiệu phù nề, sưng, đỏ tại chỗ
- Bệnh nhân nằm ngửa: quan sát vùng hạ sườn, vùng hông để phát hiện khối
u, vùng bụng, rốn để phát hiện cổ trướng Vùng bụng dưới, trên xương mu để phát hiện cầu bàng quang
b Sờ:
+ Tư thế: Bệnh nhân nằm ngửa, chân chống, đùi gấp vào bụng thở đều, thư giãn để bụng mềm, khi sờ dễ phát hiện dấu hiệu bất thường Thầy thuốc ngồi bên phải bệnh nhân
- Cách sờ thận trái: Bàn tay phải thầy thuôc ấn vào vùng hông phía trước, dưới bờ sườn trên rốn Các ngón tay hướng ra ngoài ấn xuống theo nhịp thở Bàn tay trái đặt vào vùng hông lưng phía sau, dùng đầu các ngón tay ấn đẩy lên
- Cách sờ thận phải: Bàn tay trái đặt vào vùng hố lưng phía sau, các ngón tay hướng vào trong phía khối cơ lưng, đẩy lên Bàn tay phải đặt vào vùng hông phía trước, dưới bờ sườn, trên rốn, các ngón tay hướng vào trong phía bờ cơ thẳng to ấn xuống
+ Tìm dấu hiệu “chạm thắt lưng”:
Khi bàn tay đặt trên bụng vùng hông ấn xuống theo nhịp thở từ ngoài vào trong, từ trong ra ngoài nhiều lần thì bàn tay đặt phía sau vùng hố lưng có thể có cảm giác chạm vào một khối đặc Dấu hiệu này được gọi là “chạm thắt lưng”, biểu hiện của một khối u nằm ở vùng hông lưng Có thể là thận to 1 bên hoặc 2 bên Có thể là gan to (bên phải), có thể là lạch to (bên trái) Cũng có thể là một khối u khác trong ổ bụng
Trang 4+ Tìm dấu hiệu “bập bềnh thận”:
Tư thế như đã mô tả ở trên Bệnh nhân nằm ngửa Bàn tay thầy thuốc đặt trên bụng vùng hông ấn xuống nhẹ rồi để yên, dùng các ngón tay của bàn tay trên
ấn xuống Động tác ấn đẩy cần dứt khoát, làm nhiều lần Khi có thận to, bàn tay trên và tay dưới có cảm giác chạm phải một khối tròn, chắc kiểu bập bềnh Dấu hiệu này được gọi là “bập bềnh thận” rất có giá trị trong chẩn đoán thận to
- Tìm điểm đau hố sườn lưng: Chỗ gặp nhau của bờ dưới xương sườn XII và
bờ ngoài khối cơ lưng có một vùng trũng được gọi là hố sườn lưng hay gọi tắt là
hố lưng nếu bao gồm cả phần sau và một phần trước bụng thì gọi là hông lưng Tư thế như khi khám sờ thận đã nói ở trên Dùng 3 ngón tay của bàn tay dưới ấn vào
hố sườn lưng, bàn tay trên kết hợp ấn xuống Nếu có đau là có sỏi bể thận, thận ứ
mủ, viêm tấy quanh thận, viêm thận bể thận cấp hoặc tổn 7 thương khác ở thận Cần so sánh 2 bên và không nhầm với điểm sườn lưng một dấu hiệu của viêm tuỵ cấp
- Tìm dấu hiệu “vỗ hố lưng”: Để bệnh nhân ngồi cân đối, hơi cúi ra trước, lưng quay về phía người khám Cũng có thể khám ở tư thế đứng hơi cúi người Cơ bản là phải bộc lộ rõ được vùng hố lưng Dùng 2 mu của gan bàn tay hoặc phần có ngón út của nắm đấm tay Vỗ nhẹ vào 2 hố lưng 1 - 2 lần Quan sát phản ứng của bệnh nhân chỉ nghe tức nhẹ cả 2 bên và đều nhau Khi bệnh nhân kêu đau, có phản ứng tránh đau, nhất là chỉ đau một bên, thì chắc chắn trong thận có tổn thương Dấu hiệu vỗ hố lưng có thể gọi là vỗ hông lưng rất có giá trị chẩn đoán nhất là khi chỉ đau một bên Có đau thường là biểu hiện của thận ứ nước, ứ mủ, viêm tấy
Trang 5quanh thận, sỏi bể thận, viêm thận bể thận cấp hoặc mạn, hoại tử núm thận, nhồi máu thận
- Ấn điểm đau niệu quản trên và niệu quản giữa: cách xác định là kẻ đường ngang rốn cắt với đường thẳng giữa xương đòn 2 bên là 2 điểm niệu quản trên hoặc cách rốn 3 khoát ngón tay của bệnh nhân, điểm đau niệu quản giữa xác định là kẻ đường ngang giữa 2 gai chậu trước trên cắt với đường thẳng giữa 2 xương đòn 2 bên là 2 điểm niệu quản giữa Dùng ngón tay ấn từ từ quan sát nét mặt của bệnh nhân nếu bệnh nhân đau là ấn điểm niệu quản dương tính
c Gõ:
Khám thận cần phải phân biệt với gan to, lách to, tìm cổ trướng cần kết hợp với gõ Thận to thương khi gõ nghe tiếng trong phía bụng ổ bụng do có đại tràng che phủ ở gan to, lách to thường gõ nghe đục và đục liên tục từ trên bờ sườn xuống vùng hạ sườn Cần nhớ gan to nhiều cũng thường có chạm thắt lưng
d Nghe:
Khám thận cũng cần dùng ống nghe để tìm tiếng thổi tâm thu ở ổ bụng Tiếng thổi trên rốn, bên trái hoặc bên phải đường giữa là biểu hiện của hẹp động mạch thận
Có thể nghe cả ở sau lưng vùng hố lưng Có 15% trường hợp hẹp động mạch thận
có nghe được tiếng thổi ổ bụng Cần phân biệt với tiếng thổi của hẹp động mạch
chủ bụng thường nghe dọc theo đường đi của động mạch chủ
2 Kỹ năng ra quyết định
a) Chẩn đoán xác định thận to
Xác định thận to khi mà:
Trang 6- Sờ thấy 1 khối ở mạn sườn
- chạm thận (+); bập bềnh thận (+)
- gõ thận trong
b) Chẩn đoán phân biệt thận to
Chẩn đoán phân biệt với những khối u khác ở mạn sườn : gan to, lách to
CÁC PHƯƠNG PHÁP DẠY VÀ HỌC
- Học theo nhóm 15 sinh viên, thực hành trên bệnh nhân
- Thảo luận nhóm
- Xem băng: Khám thận
- Thầy hướng dẫn sinh viên hỏi và khám bệnh
- Sinh viên thực hành dưới sự quan sát và hướng dẫn của thầy
- Sinh viên làm 1 bệnh án và theo dõi bệnh nhân trong thời gian học tập tại khoa
TÀI LIỆU THAM KHẢO
- Bài giảng Triệu chứng học nội khoa – Bộ môn Nội – Đại học Y Dược Hải phòng (Bài:“Khám và chẩn đoán thận to”)