Đối chiếu lên thành bụng trước, phía trên là bờ dưới cung sườn hai bên, phía dưới là hai cung đùi.. Các đường này phân chia ổ bụng thành 9 vùng: + Vùng thượng vị: gan trái, dạ dày tá trà
Trang 1NỘI DUNG BÀI GIẢNG
MỤC TIÊU HỌC TẬP
Sau khi học xong bài này, sinh viên có khả năng:
1 Thực hành được kỹ thuật khám bụng
NỘI DUNG
I PHẦN LÝ THUYẾT SINH VIÊN CẦN ĐỌC PHỤC VỤ CHO THỰC HÀNH
- Bài giảng Triệu chứng học nội khoa – Bộ môn Nội – Đại học Y Dược Hải phòng (Bài:“Khám bụng”)
II CÁC KỸ NĂNG CẦN HỌC
- Kỹ năng thăm khám:
+) Khám bụng:
Nhìn, sờ, gõ, nghe
Kết luận sau thăm khám
III CÁC BƯỚC THỰC HÀNH TỪNG KỸ NĂNG
1 Kỹ năng thăm khám
Phân khu ổ bụng:
- Giới hạn ổ bụng:
Phía trên là cơ hoành
Dưới là hai xương chậu
Sau là cột sống
Hai bên là cân cơ thành bụng
Trang 2Đối chiếu lên thành bụng trước, phía trên là bờ dưới cung sườn hai bên, phía dưới là hai cung đùi Sau lưng: phía trên là bờ dưới xương sườn 12, phía dưới là bờ trên xương cánh chậu, ở giữa là cột sống
- Phân khu ổ bụng: trên thành bụng trước kẻ hai đường ngang và hai đường dọc
+ Hai đường ngang: đường trên nối hai vị trí thấp nhất của cung sườn hai bên, đường dưới qua hai gai chậu trước trên
+ Hai đường dọc: qua điểm giữa của bờ sườn và cung đùi mỗi bên
Các đường này phân chia ổ bụng thành 9 vùng:
+ Vùng thượng vị: gan trái, dạ dày tá tràng, mạc nối gan dạ dày, tuỵ, đám rối thái dương, động tĩnh mạch chủ bụng, động mạch thân tạng, hệ thống hạch bạch huyết
+ Vùng hạ sườn phải: gan phải, túi mật, đại tràng góc gan, cực trên thận phải
và tuyến thượng thận phải
+ Vùng mạng sườn phải: đại tràng lên, thận phải, ruột non
+ Vùng hố chậu phải: manh tràng, ruột non, ruột thừa, buồng trứng phải, động tĩnh mạch chậu gốc phải, hệ thống hạch bạch huyết, một phần cơ đáy chậu
+ Vùng hạ vị: ruột non, trực tràng và đại tràng xích ma, bàng quang, đoạn cuối niệu quản, ở phụ nữ có thêm: tử cung, vòi trứng, dây chằng rộng, dây chằng tròn, động tĩnh mạch tử cung
+ Vùng hố chậu trái: đại tràng xích ma, ruột non (đoạn có túi thừa mickel), buồng trứng trái, động tĩnh mạch chậu gốc trái, hệ thống hạch bạch huyết, một phần cơ đáy chậu
+ Vùng mạng sườn trái: đại tràng xuống, thận trái, ruột non
+ Vùng hạ sườn trái: lách, một phần dạ dày, đại tràng góc lách, đuôi tuỵ, tuyến thượng thận trái và cực trên thận trái
Trang 3Cách khám bụng:
-Tư thế người bệnh: nằm trên giường hai tay để xuôi, hai chân co, không nên gối đầu cao quá
-Tư thế thầy thuốc: đứng hoặc ngồi bên phải người bệnh
Nhìn:
- Quan sát hình dáng ổ bụng
- Di động theo nhịp thở
- Màu sắc da, hình dạng rốn
- Tìm các dấu hiệu bất thường: tuần hoàn bàng hệ, xuất huyết dưới da, sẹo mổ cũ…
Bình thường hình dáng bụng thon tròn đều, di động đều theo nhịp thở, rốn lõm, người béo bụng có thể bè ra hai bên
Một số thay đổi bệnh lý:
+Bụng chướng đều do hơi hoặc tràn dịch màng bụng, chướng không đều thường do có u trong ổ bụng, thoát vị thành bụng
+Rốn lồi, da bụng nề căng bóng, tuần hoàn bàng hệ gặp trong cổ chướng +Thành bụng co cứng di động theo nhịp thở hạn chế thường do viêm phúc mạc
Sờ nắn:
-Nguyên tắc:
+Sờ từ nông đến sâu, từ vùng không đau đến vùng đau
Trang 4+Phối hợp với nhịp thở
-Kỹ thuật:
Dùng một bàn tay hoặc cả hai bàn tay chồng lên nhau, lòng bàn tay áp sát thành bụng Sờ nắn ở tư thế bệnh nhân nằm ngửa, có thể sờ ở tư thế nằm nghiêng khi cần thiết
Đánh giá:
- Độ căng, cứng của thành bụng: thành bụng căng trong chướng hơi hoặc cổ chướng, thành bụng cứng có tăng cảm giác đau gặp trong thủng tạng rỗng
- Phản ứng thành bụng: phản ứng co cơ bụng lại chống lại động tác khám, thường là bệnh cấp tính như viêm ruột thừa, viêm phúc mạc
- Cảm ứng phúc mạc: dùng một ngón tay đặt lên thành bụng ấn sâu từ từ và
bỏ ra đột ngột bệnh nhân cảm thấy đau tăng lên, thường do viêm phúc mạc cấp tính
- Khối bất thường ở bụng: tìm dấu hiệu cục đá nổi Nếu có, cần mô tả đặc điểm: số lượng,vị trí, hình dáng, kích thước, bờ, mật độ, nông hay sâu, di động, bề mặt, ấn đau, đập theo nhịp mạch
- Tìm điểm đau:
Cách khám điểm đau: dùng một ngón tay đặt vào đúng điểm đã xác định, ấn
từ nông đến sâu, từ từ, vừa ấn vừa quan sát nét mặt người bệnh đồng thời hỏi bệnh nhân có đau không Điểm đau (+) khi bệnh nhân cảm giác đau tăng (nhăn mặt kêu đau, lấy tay gạt tay thày thuốc)
+ Điểm túi mật: điểm giao giữa đường phân giác của góc tạo bởi đường trắng giữa và đường ngang qua rốn với cung sườn phải Nghiệm pháp Murphy: dùng một ngón tay ấn từ nông đến sâu tại điểm túi mật, đồng thời yêu cầu bệnh nhân hít sâu vào từ từ Dấu hiệu Murphy (+):bệnh nhân không hít sâu hết sức được mà dừng giữa chừng vì đau gặp trong viêm túi mật cấp
+ Điểm mũi ức: trên đường trắng giữa dưới mũi ức 1 - 2 cm Điểm này thường đau trong giun chui ống mật, loét dạ dày tá tràng
+ Điểm ruột thừa (điểm Mac Burney): điểm nối giữa 1/3 ngoài và 2/3 trong của đường nối giữa rốn và gai chậu trước trên bên phải Điểm này đau trong viêm ruột thừa cấp
+ Điểm sườn lưng: điểm nối giữa bờ ngoài cơ lưng to với bờ dưới xương sườn 12 Điểm sườn sống: điểm nối giữa bờ ngoài cột sống với bờ dưới xương sườn 12 Hai điểm này đau trong viêm tuỵ cấp
+ Điểm niệu quản (xem phần khám tiết niệu)
Trang 5 Gõ:
- Cách gõ: gõ bằng phương pháp gián tiếp Người thầy thuốc đặt đốt giữa ngón 3 tay trái áp sát thành bụng, ở đúng vị trí điểm cần gõ, dùng 1 hoặc 2 ngón của bàn tay phải để gõ lên đốt giữa ngón 3 tay trái Chú ý khi gõ cần vẩy cổ tay, tránh dùng lực của cả cánh tay và phải phân biệt tiếng trong, tiếng đục Có thể gõ
từ rốn ra xung quanh, hoặc theo đường song song từ trên xuống dưới hoặc từ mạn sườn bên này sang mạn sườn bên kia hoặc từ đường trắng ra hai bên
Bình thường: ổ bụng gõ trong đều, có vùng đục trước gan, vùng hơi dạ dày gõ vang (khoang traube)
Bệnh lý:
+ Bụng gõ vang toàn bộ: chướng hơi
+ Bụng gõ đục toàn bộ hay vùng thấp: tràn dịch ổ bụng
+ Vùng đục của gan mất: do thủng tạng rỗng
+ Khoang traube mất: do ung thư dạ dày, gan to
Nghe:
- Nghe bằng tai thường: đặt tai áp sát thành bụng để nghe
+ Dấu hiệu óc ách lúc đói: bệnh nhân nhịn ăn sáng lắc nhẹ ngang bụng nghe có tiếng óc ách do hẹp môn vị
+ Tiếng sôi bụng: do hơi và dịch ruột di chuyển trong ruột do nhu động ruột Trong u manh tràng, ấn hố chậu phải thấy tiếng ùng ục do hơi tập trung ở vùng hồi manh tràng
- Nghe bằng ống nghe: đặt ống nghe dọc theo các động mạch lớn trong ổ bụng (động mạch chủ, động mạch thận, động mạch chậu gốc , động mạch thân tạng, động mạch mạc treo tràng) trên các khối u, vùng có ruột (nghe nhu động ruột)
Bất thường: nghe thấy tiếng thổi tâm thu hoặc liên tục dọc theo các động mạch lớn có thể do hẹp, phình tách động mạch Nếu xuất hiện trên các khối u thường là u ác tính Nghe mất nhu động ruột gặp trong viêm tụy cấp, liệt ruột
IV CÁC PHƯƠNG PHÁP DẠY VÀ HỌC
- Học theo nhóm 15 sinh viên, thực hành trên bệnh nhân
- Thảo luận nhóm
- Xem băng: Khám bụng
- Thầy hướng dẫn sinh viên hỏi và khám bệnh
Trang 6- Sinh viên thực hành dưới sự quan sát và hướng dẫn của thầy
- Sinh viên làm 1 bệnh án và theo dõi bệnh nhân trong thời gian học tập tại khoa
TÀI LIỆU THAM KHẢO
- Bài giảng Triệu chứng học nội khoa – Bộ môn Nội – Đại học Y Dược Hải phòng (Bài:“Khám bụng”)