Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và hiệu quả điều trị ung thư âm đạo

luận văn

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu, và kết quả ghi trong luận án này là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác

LƯU VĂN MINH

MỤC LỤC

Lời cam đoan

Mục lục

Bảng đối chiếu thuật ngữ Việt - Anh

Danh mục các chữ viết tắt

Danh mục các hình ảnh, bảng, biểu đồ

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN 3

1.1.Đặc điểm dịch tễ……… 4

1.2.Chẩn đoán……… 8

1.3.Điều trị………

19 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 35

2.1 Đối tượng nghiên cứu 35

2.2 Phương pháp nghiên cứu 36

2.3 Cở mẫu 36

2.4 Dụng cụ thu thập số liệu 36

2.5 Biến số nghiên cứu 37

2.6 Cách thu thập số liệu 38

2.7 Xử lý và phân tích số liệu 39

2.8 Quy trình điều trị ung thư âm đạo 39

2.9 Đánh giá kết quả 43

Chương 3: KẾT QUẢ 47

3.1.Đặc điểm nhóm bệnh nghiên cứu……… 47

3.2.Chẩn đoán……… 51

3.3.Điều trị………

57 3.4.Kết quả sau điều trị……… 79

Chương 4: BÀN LUẬN 81

4.1.Một số đặc điểm của nhóm bệnh nghiên cứu……… 82

4.2.Chẩn đoán……… 89

4.4.Điều trị………

100

4.5.Kết quả điều trị………

113

KẾT LUẬN … 119 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CỦA TÁC GIẢ

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Thư thăm hỏi

Phiếu thu thập số liệu ung thư âm đạo

Danh sách bệnh nhân

BẢNG CÁC CHỮ VIẾT TẮT

Cervical Intraepithelial Neoplasia Deoxyribonucleic Acid

International Federation of Gynecology and Obstetrics Fluorodeoxy glucose-Positron emission tomography Giai Đọan

Giai Đọan Lâm Sàng Human Papilloma Virus High Dose Rate- IntraCavitary Brachytherapy International Agency for Research on Cancer Intensity Modulated Radiotherapy

Loop Electrosurgical Excision Procedure National Cancer Institute

Union for International Cancer Control Ung Thư âm đạo

Vaginal Intraepithelial Neoplasia Xuất Huyết Aâm Đạo

Xạ Trị Ngoài Xạ Trị Trong World Health Organization Diethylstylbestrol

CxCaIa1 Cervical cancer Ia1

DANH MỤC CÁC HÌNH

1.1 : Giải phẫu học âm đạo 3

1.2 : Carcinôm tế bào gai của âm đạo 10

1.3 : Carcinôm tuyến tế bào sáng của âm đạo 11

1.4 : Dẫn lưu bạch huyết của âm đạo 18

1.5 : Xạ trị trong mô kết hợp xạ trị trong hốc cho bệnh nhân UTÂĐ 23

1.6 : Kỹ thuật xạ trị ngoài cho UTÂĐ 1/3 dưới 24

1.7 : Kỹ thuật IMRT Intensity Modulated Radiotherapy 25

1.8 : Phân bố liều xạ trong IMRT 26

3.1 : Các phương pháp phẫu thuật cho UTÂĐ 2/3 trên 58

3.2 : Xạ trị ngoài cho bệnh nhân ung thư âm đạo 59

3.3 : Xạ trị trong cho bệnh nhân ung thư âm đạo 59

3.4 : Bộ áp âm đạo và tử cung – âm đạo cho bệnh nhân ung thư âm đạo 59

4.1 : Xuất độ chuẩn tuổi của ung thư âm đạo tại một số quốc gia 81

4.2 : Thăm khám phụ khoa 95

4.3 : Soi bàng quang 97

4.4 : Soi niệu quản 97

4.5 : Trường chiếu xạ trước-sau vào vùng chậu và các mốc giới hạn 105

4.6 : Sự phân bố liều xạ trị ngoài vùng chậu 106

4.7 : Chuẩn bị xạ trị 106

4.8 : Trường chiếu trước-sau 106

4.9 : Trường chiếu bên-bên 106

4.10 : Minh họa kỹ thuật xạ trị trong nạp nguồn sau suất liều cao 107

4.11 : Bộ áp tử cung- âm đạo 108

4.12 : Bộ áp âm đạo 108

4.13 : Sự phân bố liều xạ trị trong trong điều trị UTÂĐ 2/3 trên 109

DANH MỤC CÁC BẢNG

STT Tên bảng

Trang

1.1 : Xếp hạng lâm sàng ung thư âm đạo 13

3.1 : Đặc điểm tiền căn cá nhân 51

3.2 : Triệu chứng đầu tiên 51

3.3 : Vi thể 55

3.4 : Kết quả điều trị sớm……… 60

3.5 : Tái phát tại chỗ tại vùng 61

3.6 : Đặc điểm tái phát tại chỗ tại vùng 61

3.7 : Chẩn đoán tái phát tại chỗ tại vùng 62

3.8 : Các đặc điểm lâm sàng liên quan đến tái phát tại chỗ, tại vùng 63

3.9 : Các đặc điểm bệnh học liên quan đến tái phát tại chỗ tại vùng 64

3.10 : Di căn xa 65

3.11 : Đặc điểm lâm sàng bệnh học các bệnh nhân có di căn xa 65

3.12 : Đặc điểm lâm sàng điều trị các trường hợp di căn xa 66

3.13 : Thời gian sống còn sau khi di căn xa 66

3.14 : Các đặc điểm lâm sàng liên quan di căn xa 67

3.15 : Các đặc điểm bệnh học liên quan di căn xa 68

3.16 : Các đặc điểm lâm sàng liên quan sống còn toàn bộ 5 năm 70

3.17 : Các đặc điểm bệnh học liên quan sống còn toàn bộ 5 năm 71

3.18 : Các đặc điểm lâm sàng liên quan sống còn không bệnh 5 năm 74

3.19 : Các đặc điểm bệnh học liên quan sống còn không bệnh 5 năm 75

3.20 : Các đặc điểm lâm sàng liên quan sống còn không tái phát tại chỗ, tại vùng 5 năm 77

3.21 : Các đặc điểm bệnh học liên quan sống còn không tái phát tại chỗ, tại vùng 5 năm 78

4.1 : Đặc điểm nhóm nghiên cứu tại Bỉ 87

4.2 : So sánh những phụ nữ không bệnh và bị VAIN 2 sau mổ 87

4.3 : Các đặc điểm bệnh nhân VAIN 88

4.4 : So sánh y văn BN bị VAIN sau cắt tử cung vì CIN 88

4.5 : Xếp loại giải phẫu bệnh 94

4.6 : So sánh giai đoạn lâm sàng với các công trình khác 98

4.7 : Di căn hạch 99

4.8 : Kết quả điều trị sớm……… 114

4.9 : Tỷ lệ tái phát tại chỗ tại vùng và di căn xa 116

4.10 : Kết quả sống còn toàn bộ của UTÂĐ 117 4.11 : Biến chứng sau điều trị 118

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

3.1 : Số bệnh nhân ung thư âm đạo theo năm 47

3.2 : Đặc điểm lý do nhập viện 48

3.3 : Đặc điểm về tuổi 49

3.4 : Đặc điểm trình độ văn hóa 49

3.5 : Đặc điểm nơi cư trú 50

3.6 : Đặc điểm tình trạng kinh nguyệt 50

3.7 : Thời gian phát hiện 52

3.8 : Kích thước tổn thương 52

3.9 : Vị trí tổn thương 53

3.10 : Đại thể 54

3.11 : Giai đoạn lâm sàng 56

3.12 : Di căn hạch 56

3.13 : Sống còn toàn bộ 5 năm 69

3.14 : Sống còn toàn bộ 5 năm theo tình trạng tái phát tại chỗ tại vùng 72

3.15 : Sống còn toàn bộ theo di căn xa 73

3.16 : Sống còn không bệnh 5 năm 76

3.17 : Sống còn không tái phát tại chỗ tại vùng 79

DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ

STT Tên sơ đồ Trang

1.1 : Cắt ngang âm đạo 14

1.2 : 2/3 trên âm đạo cho di căn hạch chậu 14

1.3 : 1/3 dưới âm đạo cho di căn hạch bẹn 15

1.4 : Giai đoạn I 15

1.5 : Giai đoạn II 16

1.6 : Giai đoạn III 16

1.7 : Giai đoạn IV 17

3.1 : Quy trình điều trị ung thư âm đạo 57

4.1 : Phác đồ điều trị UTÂĐ tại BVUB TPHCM 101

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư âm đạo là loại bệnh lý rất hiếm gặp trong các ung thư phụ khoa nói riêng và trong bệnh cảnh ung thư nói chung

Tác giả Nguyễn Chấn Hùng [2],[3],[4] , cho thấy bệnh thường gặp ở phụ nữ trên 50 tuổi và xuất độ không tới 1 trường hợp trong số 100000 phụ nữ hằng năm Theo tác giả Nguyễn Sào Trung trong sách Bệnh Học Ung Bướu cơ bản: ung thư âm đạo nói chung rất hiếm gặp, chiếm tỉ lệ 1/20 ung thư sinh dục nữ và 1/200 ung thư của nữ giới Nếu so với các bệnh ung thư phụ khoa khác, ung thư âm đạo chiếm tỷ lệ nhỏ: bằng ½ ung thư âm hộ, 1/3 ung thư nội mạc tử cung, 1/40 ung thư cổ tử cung 90% trường hợp xảy ra ở người già, sau mãn kinh Đỉnh cao là

55 - 60 tuổi Căn cứ vào số liệu của Hiệp Hội Ung Thư Mỹ, mặc dù các tổn thương thứ phát ở âm đạo từ các ung thư nguyên phát của đường sinh dục nữ thường xảy ra, nhưng ung thư nguyên phát của âm đạo rất hiếm, chỉ chiếm khoảng 1 - 2% của tất cả các ung thư phụ khoa Tần suất của carcinôm tế bào gai của âm đạo là 0,6 trong 100.000 phụ nữ ở Mỹ [14]

Tác giả Novak cho rằng: tần suất của ung thư âm đạo là 0,6 trong số 100.000 phụ nữ hàng năm, và tuổi trung bình của bệnh nhân carcinôm tế bào gai

ở âm đạo là 60 tuổi [45]

Tại Bệnh Viện Ung Bướu thành phố Hồ Chí Minh, ung thư phụ khoa chiếm tỉ lệ hàng đầu là ung thư cổ tử cung, chiếm gần 1/4 tổng số bệnh nhân nhập viện và là ung thư gây tử vong hàng thứ hai(sau ung thư vú) của phụ nữ miền Nam - Việt Nam Và có rất nhiều công trình trong nước nghiên cứu về loại bệnh này

Trái lại, ung thư âm đạo là một loại bệnh hiếm gặp, số liệu chưa gây được

sự chú ý về loại bệnh này

Chưa có công trình nào nghiên cứu về bệnh này từ trước tới nay trong cả

nước Từ đó, có thể gây lúng túng hoặc khó khăn cho việc chẩn đoán, điều trị và

theo dõi khi đứng trước loại bệnh này Mặt khác, nếu không kịp thời nghiên cứu

vì số lượng bệnh quá ít so với các loại bệnh lý khác, thì chúng ta sẽ khó mà nắm

bắt được một loại bệnh ung thư phụ khoa thực tế đang có trong phụ nữ Việt Nam

Trong khi đó theo y văn, vì đây là căn bệnh hiếm gặp nên các tác giả có

nhiều phương pháp điều trị khác nhau, dẫn đến nhiều kết quả khác nhau được ghi

nhận tùy theo điều kiện từng Trung Tâm, Bệnh Viện

Tại Bệnh Viện Ung Bướu thành phố Hồ Chí Minh là nới điều trị chuyên

khoa về bệnh Ung Bướu, có điều kiện ghi nhận số lượng lớn bệnh ung thư các

loại, trong đó có bệnh ung thư âm đạo; vì thế chúng tôi thực hiện công trình

nghiên cứu này với mong muốn khảo sát các đặc điểm của nhóm bệnh nghiên

cứu, phân tích các yếu tố chẩn đoán, và xây dựng phác đồ điều trị có hiệu quả

loại bệnh lý ác tính này

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

1 Nghiên cứu các đặc điểm lâm sàng ung thư âm đạo

2 Nghiên cứu hiệu quả của các phác đồ điều trị ung thư âm đạo

3 Đánh giá kết quả điều trị sớm Xác định tỉ lệ tái phát, di căn xa, và

sống còn sau điều trị

Chương 1: TỔNG QUAN

Hình 1.1: Giải phẫu học âm đạo

“ Nguồn: Berek JS, Hacker NF (2010) Berek & Hacker's Gynecologic Oncology”[21]

Ung thư âm đạo rất hiếm, chỉ chiếm khoảng 2% - 3% của các ung thư phụ khoa Theo FIGO, các trường hợp được xếp là ung thư âm đạo chỉ khi vị trí nguyên phát của ung thư ở ngay trong âm đạo Khi ung thư giới hạn tới niệu đạo thì được xếp là ung thư niệu đạo nguyên phát, khi ung thư từ âm hộ lan vào âm đạo thì xếp là ung thư âm hộ, và ung thư lan tới cổ tử cung thì được xếp là ung thư cổ tử cung[35]

Thông thường, âm đạo là vị trí di căn hoặc ăn lan của các ung thư sinh dục khác như ung thư cổ tử cung hoặc ung thư thân tử cung, hoặc từ các ung thư ngoài đường sinh dục như ung thư trực tràng và bàng quang

Carcinôm nguyên phát của âm đạo chiếm 2% đến 3% các tân sinh ác tính của đường sinh dục nữ Ở Mỹ, ước tính có 2.160 ca mới được chẩn đoán có tổn thương tại âm đạo vào năm 2009, và 770 ca chết do bệnh này Hơn 50% bệnh nhân được chẩn đoán vào các lứa tuổi 70, 80 và 90, và carcinôm tế bào gai chiếm khoảng 80% trường hợp Fu[42] báo cáo rằng 84% carcinôm liên quan

đến âm đạo là thứ phát, thường là từ cổ tử cung (32%); nội mạc tử cung (18%); ruột và trực tràng (9%); buồng trứng (6%); hay âm hộ (6%) Trong 164 trường hợp carcinôm tế bào gai, 44 trường hợp (27%) là nguyên phát và 120 trường hợp (73%) là thứ phát Trong số ca thứ phát, 95 ca (79%) bắt nguồn từ cổ tử cung; 17

ca (14%) từ âm hộ; và 8 ca (7%) từ nội mạc tử cung Sự khác biệt rõ ràng này phần nào có liên quan đến phân loại và xếp giai đoạn các bướu ác tính của vùng chậu nữ theo Hiệp hội Sản Phụ khoa Quốc tế (FIGO)[21]

Đến tận cuối những năm 30 thế kỷ XX, ung thư âm đạo nhìn chung xem như là không thể trị được Hầu hết bệnh nhân bị bệnh với tổn thương lan tràn khỏi âm đạo, và các kỹ thuật xạ trị còn kém phát triển Hiện nay,với những kỹ thuật xạ trị hiện đại, tỷ lệ chữa trị của cả những trường hợp với giai đoạn tiến xa có thể cho kết quả điều trị ngang với ung thư cổ tử cung Theo báo cáo hàng năm, tỷ lệ sống

5 năm toàn bộ đã gia tăng từ 34,1% trong những năm từ 1959 đến 1963 lên 53,6% trong những năm từ 1999 đến 2001

1.1 ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ:

Phụ nữ đã điều trị một ung thư sinh dục ngoài trước đó, đặc biệt là ung thư cổ tử cung, có nguy cơ cao phát triển ung thư âm đạo[34][68]

Trong một nghiên cứu cộng đồng gồm 156 phụ nữ bị ung thư âm đạo tiền xâm lấn hay xâm lấn, Daling và cộng sự đã xác định rằng họ có nhiều yếu tố nguy cơ tương tự bệnh nhân ung thư cổ tử cung, bao gồm mối liên hệ chặt chẽ với nhiễm vi rút sinh bệnh u nhú ở người (HPV)[31] Sự hiện diện của các kháng thể HPV 16 liên quan chặt chẽ với nguy cơ này Một nghiên cứu 341 ca từ Radiumhemmet (cơ quan nghiên cứu ung thư Thụy Điển) báo cáo rằng bệnh dường như có liên hệ về nguyên nhân với ung thư cổ tử cung ở bệnh nhân trẻ, nghĩa là nhiễm HPV, nhưng ở bệnh nhân lớn tuổi, không có mối liên quan này

Gần 30% bệnh nhân với carcinôm âm đạo nguyên phát có bệnh sử đã điều trị ung thư cổ tử cung tiền xâm lấn hay xâm lấn ít nhất là 5 năm trước đó[83] Trong một báo cáo từ Đại học Nam Carolina, bệnh sử ung thư cổ tử cung xâm lấn hiện diện trong 20% trường hợp, và của tân sinh trong biểu mô cổ tử cung (CIN) là 7% Khoảng thời gian trung bình giữa chẩn đoán ung thư cổ tử cung và ung thư âm đạo là 14 năm, với phạm vi 5 năm, 8 tháng tới 28 năm 16% bệnh nhân có bệnh sử xa trịï vùng chậu trước đó[89]

Có 3 cơ chế có thể giải thích bệnh ung thư âm đạo theo sau tân sinh trong biểu mô cổ tử cung(CIN):

Bệnh còn tồn tại tiềm ẩn

Bệnh nguyên phát mới, khởi phát ở nơi “có nguy cơ” của đường sinh dục dưới

Sự sinh ung của phóng xạ

Trong trường hợp đầu, sự lan ra của tân sinh trong biểu mô từ cổ tử cung đến vách âm đạo trên không được chú ý, và một bờ cắt âm đạo không được lấy đủ vì soi cổ tử cung âm đạo không được thực hiện trước khi xử trí phẫu thuật cho các tổn thương ở cổ tử cung Các bờ phẫu thuật của diện cắt âm đạo trên thường phát triển thành tân sinh trong biểu mô âm đạo (VAIN), và những ổ bệnh dai dẵng này cuối cùng tiến triển thành ung thư xâm lấn Trong trường hợp thứ hai, soi cổ tử cung âm đạo âm tính, và bờ phẫu thuật của diện cắt không có bệnh

Có sự tranh cãi về sự phân biệt giữa một ung thư âm đạo nguyên phát mới và một ung thư cổ tử cung tái phát Nhiều tài liệu sử dụng mốc 5 năm, bởi 95% ung thư cổ tử cung sẽ tái phát trong khoảng thời gian này, nhưng một số tác giả khác đề nghị 10 năm[21]

Liệu pháp xạ trị trước đó được xem như là một nguyên nhân có thể của carcinôm âm đạo Trong loạt 314 bệnh nhân với carcinôm tế bào gai của âm đạo

báo cáo từ Thụy Điển[46], xạ trị vùng chậu trước đó có 44 bệnh nhân (14%) trung bình 22 năm trước đó (trong khoảng 5-55 năm) Sử dụng thận trọng xạ trị vùng chậu đặc biệt quan trọng ở bệnh nhân trẻ, người có thể còn sống đủ lâu để phát triển một tân sinh thứ hai ở âm đạo bị chiếu xạ

Khả năng ác tính thật sự của tân sinh trong biểu mô âm đạo chưa được biết rõ vì khi đã chẩn đoán, tình trạng bệnh thường đã được điều trị Benedet và Saunders[19] hồi cứu 136 trường hợp carcinôm tiền xâm lấn của âm đạo trong khoảng 30 năm Bốn trường hợp (3%) tiến triển thành ung thư âm đạo xâm lấn bất chấp nhiều phương pháp điều trị Benedet còn báo cáo 9 trường hợp (6.8%) ung thư âm đạo xâm lấn được phát hiện trong xử trí 132 trường hợp tân sinh trong biểu mô âm đạo trước đó (VAIN)[18]

Tân sinh trong biểu mô âm đạo (VAIN ) thường đi cùng với CIN và được cho là có cùng nguyên nhân Các tổn thương VAIN thì thường gặp ở 1/3 trên âm đạo và có thể hoặc lan ra từ tổn thương CIN gần kề hoặc là các tổn thương riêng lẻ Kalogirou và cộng sự tìm thấy 41 trường hợp VAIN trong 993 bệnh nhân được cắt tử cung toàn phần sau khi soi cổ tử cung và khảo sát tế bào học cho thấy CIN Hầu hết các tổn thương VAIN ở 1/3 trên âm đạo[11]

Vì âm đạo không có vùng chuyển tiếp của tế bào biểu mô non dễ nhiễm HPV như cổ tử cung, người ta cho rằng nhiễm HPV âm đạo xuất phát từ những khu vực chuyển sản gai trong quá trình lành sẹo từ những vết trầy niêm mạc do giao hợp, băng vệ sinh, hoặc do chấn thương[86] Ung thư âm đạo xâm lấn cũng thường kết hợp với viêm âm đạo kích thích mãn tính, đặc biệt với việc dùng lâu ngày vòng nâng âm đạo Schraub và cộng sự cho thấy 80% ung thư âm đạo khởi phát từ những bệnh nhân dùng vòng nâng đặt ở vòm âm đạo hoặc thành sau Các tác giả cũng cho thấy có sự hiện diện của HPV trong ung thư âm đạo tương tự trong ung thư cổ tử cung[101]

HPV và ung thư âm đạo

Các nghiên cứu lâm sàng đã xác nhận HPV là nguyên nhân hàng đầu của ung thư âm đạo: HPV là một DNA virút thuộc nhóm papovirus, gặp phổ biến ở các cá thể khoẻ mạnh bình thường trong cộng đồng Với phản ứng miễn dịch yếu

do vậy thường không thể xác định nhiễm HPV qua phản ứng huyết thanh, tuy nhiên với sự phát triển của công nghệ sinh học phân tử, bằng kỹ thuật PCR người

ta đã xác định có trên 100 phân nhóm HPV khác nhau HPV 16 gây ung thư tế bào gai âm đạo[21]

Ung thư nguyên phát của âm đạo thường xuất hiện ở phụ nữ lớn tuổi, 70% - 80% trường hợp trên 60 tuổi Ngoại trừ loại carcinôm tuyến tế bào sáng, là bệnh có liên quan đến việc sử dụng chất DES, ung thư âm đạo hiếm gặp ở phụ nữ dưới

40 tuổi[14]

Năm 1971, Herbst và cộng sự lần đầu tiên báo cáo về mối liên quan giữa việc sử dụng chất DES: nếu người mẹ dùng DES thì nguy cơ thai nhi trong bụng mẹ, nếu là gái, sau này có thể bị ung thư âm đạo loại carcinôm tuyến tế bào sáng Tuổi thường gặp ung thư loại này là 15 – 22, trường hợp nhỏ nhất là 7 tuổi Trường hợp lớn nhất là 42 tuổi Tỉ lệ loại ung thư này là 1/1000 người có sử dụng DES[21]

Tầm soát

Để việc tầm soát có hiệu quả, tỉ lệ bệnh phải đủ để chứng minh chi phí tầm soát Ở Mỹ, tỷ lệ của ung thư âm đạo là 0.6 trên 100,000 phụ nữ, làm tầm soát định kỳ cho tất cả bệnh nhân là không thích hợp Tuy nhiên, phụ nữ với một bệnh sử tân sinh trong biểu mô hay xâm lấn của cổ tử cung có nguy cơ gia tăng, nên được giám sát kỹ với xét nghiệm Pap’s smear[14]

Khoảng 59% bệnh nhân ung thư âm đạo đã cắt tử cung trước đó[38]

1.2 CHẨN ĐOÁN:

Chẩn đoán Carcinôm âm đạo thường không được nhận ra ở lần khám đầu, đặc biệt nếu tổn thương nhỏ và nằm ở một phần ba dưới của âm đạo, nơi mà có thể bị che bởi cạnh của mỏ vịt lúc thăm khám Chẩn đoán xác định được thực hiện nhờ sinh thiết tổn thương[103]

Với bệnh nhân có kết quả Pap’s smear bất thường, soi cổ tử cung âm đạo và việc dùng Lugol’s iod để nhuộm màu âm đạo là cần thiết Để chẩn đoán xác định carcinôm âm đạo sớm, có thể cần phải cắt toàn bộ bệnh phẩm vòm âm đạo và đem đi đánh giá mô học cẩn thận sau cắt tử cung bởi vì tổn thương có thể một phần bị che phủ bởi nơi khâu đóng vòm âm đạo tại thời điểm cắt tử cung Hoffman và cộng sự[14] ở Đại học Nam Florida báo cáo trên 32 bệnh nhân đã cắt 2/3 trên âm đạo vì VAIN 3

1.2.1 Bệnh sử tự nhiên :

Gần 50% trường hợp ung thư âm đạo xuất phát từ 1/3 trên của âm đạo Nơi thường thấy nhất là vách sau âm đạo Dạng đại thể thường gặp là loét, chồi sùi hoặc thâm nhiễm[38]

Bướu thường ăn lan vào các cấu trúc lân cận như niệu đạo, bàng quang, trực tràng Sự xâm nhiễm vào mô dưới niệu đạo và vách âm đạo trực tràng làm ảnh hưởng đến kế hoạch điều trị Ung thư âm đạo cũng lan rộng đến mô cạnh âm đạo và đến vách chậu Dù bướu xuất phát đầu tiên tại âm đạo, nhưng khi ăn lan lên trên tới cổ tử cung và thân tử cung khi đó phải đươc xếp là ung thư cổ tử cung[35]

Các nghiên cứu gần đây cho thấy tỉ lệ hạch chậu di căn ở những bệnh nhân giai đoạn II là 25%-30%, điều này nói lên tầm quan trọng của việc phải điều trị tại vùng Di căn hạch bẹn chỉ xảy ở những tổn thương 1/3 dưới của âm đạo[12]

Di căn xa thường gặp nhất là phổi, di căn gan, xương, và các vị trí khác hiếm gặp hơn

1.2.2 Các triệu chứng và dấu hiệu:

Hầu hết các bệnh nhân ung thư âm đạo có xuất huyết âm đạo bất thường và huyết trắng Xuất huyết thường sau mãn kinh nhưng cũng có thể sau giao hợp Trong một nghiên cứu của cơ quan nghiên cứu ung thư Thụy Điển Radiumhemmet, 14% bệnh nhân không có triệu chứng, và chẩn đoán được thực hiện nhờ thăm khám định kỳ (7%) hay nhờ tế bào học bất thường (7%)[46]

Bởi vì cổ bàng quang nằm gần âm đạo, đau bàng quang và tiểu lắt nhắt xảy

ra sớm hơn so với ung thư cổ tử cung Các bướu nằm ở vách sau có thể gây đau quặn bụng dưới Khoảng 5% bệnh nhân có đau vùng chậu bởi vì bệnh lan ra khỏi âm đạo[9]

Đa số các tổn thương nằm ở một phần ba trên của âm đạo và thành sau Trên đại thể, các tổn thương thường có dạng chồi sùi, ăn cứng, loét bề mặt thường xảy ra trễ trong diễn tiến của bệnh

Hầu hết bệnh nhân VAIN và 10 – 20% ở giai đoạn xâm lấn không có biểu hiện bệnh và triệu chứng, chẩn đoán được dựa vào Pap’s test Khi kết quả tế bào học bất thường, nên soi cổ tử cung - âm đạo kết hợp khám phụ khoa Ở những phụ nữ có Pap’s test nhóm III, IV dai dẵng sau điều trị CIN thì nên xét nghiệm cẩn thận để tìm VAIN[37]

Khoảng 50 – 60% bệnh nhân ung thư âm đạo xâm lấn có biểu hiện xuất huyết âm đạo bất thường, thường là sau giao hợp hoặc thụt rữa âm đạo Các triệu chứng khác gồm huyết trắng, có khối u trong âm đạo, đau khi giao hợp, đau vùng chậu hoặc tầng sinh môn[4],[21],[38]

1.2.3 Bệnh học:

80 – 90% ung thư nguyên phát của âm đạo là carcinôm tế bào gai Có thể là dạng sùi, loét, hoặc thâm nhiễm cứng Gần 1/3 có dạng sừng hóa và 1/2 là dạng không sừng hóa, với độ biệt hóa trung bình

Hình 1.2: Carcinôm tế bào gai của âm đạo

“ Nguồn: Berek JS, Hacker NF (2010) Berek & Hacker's Gynecologic Oncology”[21]

Hình 1.3: Carcinôm tuyến tế bào sáng của âm đạo

“ Nguồn: Berek JS, Hacker NF (2010) Berek & Hacker's Gynecologic Oncology”[21]

Carcinôm dạng mụn cóc hiếm gặp hơn, thường biểu hiện dưới dạng những hạt nhỏ hình nấm Dạng nầy hiếm khi cho di căn xa, nhưng có thể thâm nhiễm tại chỗ vào mô lân cận như trực tràng và xương cụt Phẫu thuật cắt rộng là điều trị chọn lựa cho loại này[28]

Khoảng 5 – 10% là carcinôm tuyến Tỷ lệ nầy thay đổi theo tỷ lệ phụ nữ có sử dụng DES hay không Carcinôm tuyến tế bào sáng thường có dạng giống pôlyp, đôi khi có dạng nang ống hoặc dạng bướu đặc[48] Carcinôm tuyến không có liên quan đến việc sử dụng DES, thường xảy ra ở phụ nữ sau mãn kinh[40] Carcinôm tế bào nhỏ ở âm đạo thì rất hiếm Cho đến nay chỉ có chưa tới 20 trường hợp được báo cáo trên y văn[27]

Mêlanôm ác của âm đạo chiếm khoảng 3% ung thư âm đạo Tổn thương thường gặp ở 1/3 dưới của âm đạo Tuổi thường gặp trong khoảng 50 - 60, tiên lượng rất xấu, tỷ lệ sống 5 năm là 15 – 20% sau phẫu hoặc xạ trị, hoặc kết hợp cả hai[23],[41],43] Gần 3% trường hợp là sarcôm, trong đó 2/3 là sarcôm cơ trơn Sarcôm dạng chùm nho có độ ác tính rất cao, thường xảy ra ở trẻ em dưới 6 tuổi Dạng đại thể thường giống như chùm nho, mềm và nhô ra khỏi âm đạo Tiên lượng điều trị khỏi bệnh nầy ngày nay đã được cải thiện nhờ việc phối hơp điều trị đa mô thức phẫu, hóa và xạ trị[8],[26],[29],[58]

1.2.4 Xếp giai đoạn:

Xếp giai đoạn theo lâm sàng, soi bàng quang, soi trực tràng, X-quang tim phổi, và có thể xạ hình xương nếu có đau xương

Xếp giai đoạn phẫu thuật cho ung thư âm đạo ít được dùng hơn ung thư cổ tử cung, nhưng riêng một số bệnh nhân tiền mãn kinh, mổ bụng thám sát trước điều trị cho phép xác định tốt hơn độ lan của bệnh, nạo vét bất kỳ hạch bạch huyết phình to nào, và treo buồng trứng lên, vượt ra ngoài vùng chiếu xạ[38]

Theo FIGO, các nguyên tắc xếp hạng lâm sàng ung thư âm đạo giống như trong ung thư cổ tử cung Khám cẩn thận cổ tử cung và âm đạo bằng hai ngón tay Tất cả bệnh nhân phải được chụp X quang phổi, làm huyết đồ Soi bàng quang và niệu quản được đề nghị ở những bệnh nhân có khối bướu to hoặc bướu ở thành trước âm đạo Soi trực tràng được chỉ định cho bướu ở thành sau âm đạo Tuy nhiên, theo FIGO, việc xếp giai đoạn lâm sàng không bao gồm các kết quả CT scan, MRI, Lymphangiography, hay đánh giá sau phẫu thuật, mặc dù các kết quả này giúp đánh giá độ lan rộng của bệnh[21],[38],[14]

Bảng 1.1: Xếp hạng lâm sàng ung thư âm đạo (UICC – 2007)[105]

TNM FIGO

TX Bướu nguyên phát không thể đánh giá

Tis O Carcinôm tại chỗ

T1 I Bướu khu trú ở âm đạo

T 2 IIA

IIB

Bướu xâm nhập mô dưới âm đạo nhưng chưa vào chu cung

Xâm lấn chu cung

T 3 III Bướu lan đến thành chậu

T 4 IVA Bướu xâm lấn niêm mạc bàng quang hoặc trực tràng

M 1 IVB Di căn xa

SƠ ĐỒ 1.1: CẮT NGANG ÂM ĐẠO

“Nguồn: Witterkind Ch, Greene F.L ,Hutter R V P., Klimpfinger M, Sobin L.H (2007) TNM atlas” [105]

SƠ ĐỒ 1.2: UNG THƯ 2/3 TRÊN ÂM ĐẠO CHO DI CĂN HẠCH CHẬU

SƠ ĐỒ 1.3: UNG THƯ 1/3 DƯỚI ÂM ĐẠO CHO DI CĂN HẠCH BẸN

SƠ ĐỒ 1.4: GIAI ĐỌAN 1

“Nguồn: Witterkind Ch, Greene F.L ,Hutter R V P., Klimpfinger M, Sobin L.H (2007) TNM atlas” [105]

SƠ ĐỒ 1.5: GIAI ĐỌAN II

SƠ ĐỒ 1.6: GIAI ĐỌAN III

“Nguồn: Witterkind Ch, Greene F.L ,Hutter R V P., Klimpfinger M, Sobin L.H (2007) TNM atlas” [105]

SƠ ĐỒ 1.7: GIAI ĐỌAN IVA

“Nguồn: Witterkind Ch, Greene F.L ,Hutter R V P., Klimpfinger M, Sobin L.H (2007) TNM atlas” [105]

Peters và cộng sự đề ra các tiêu chuẩn cho carcinôm vi xâm lấn của âm đạo:

vị trí tổn thương xâm lấn kết hợp với VAIN 3, không có xâm lấn mạch bạch huyết, và độ sâu xâm lấn tối đa ít hơn 2,5mm, đo từ lớp màng đáy[76] Tuy nhiên, Eddy và cộng sự báo cáo 6 bệnh nhân đáp ứng các tiêu chuẩn và được điều trị hoặc là cắt âm đạo một phần hay toàn phần Một trong sáu người đó, tái phát bàng quang phát triển sau 35 tháng[33],[34]

1.2.5 Các kiểu lan tràn:

Ung thư âm đạo lan theo các đường sau:

Lan trực tiếp vào mô mềm của vùng chậu, các xương chậu, và các cơ quan lân cận (bàng quang và trực tràng)

Theo đường bạch huyết vào vùng chậu và sau đó các hạch bạch huyết cạnh động mạch Các tổn thương ở một phần ba dưới của âm đạo di căn trực

tiếp đến hạch bạch huyết bẹn đùi, Các tổn thương 2/3 trên âm đạo cho di

căn hạch chậu

Hình 1.4: Dẫn lưu bạch huyết của âm đạo

“ Nguồn: Berek JS, Hacker NF (2010) Berek & Hacker's Gynecologic Oncology”[21]

Sự gieo rắc theo đường máu đến các cơ quan xa, bao gồm phổi, gan, và xương[47],[63]

Có ít thông tin có sẵn về tỷ lệ di căn hạch bạch huyết ở ung thư âm đạo bởi

vì hầu hết bệnh nhân được xạ trị Rubin và cộng sự báo cáo rằng 16 trong 38 bệnh nhân (42.1%) cho tất cả các giai đoạn của bệnh có các bất thường phì đại hạch bạch huyết, nhưng nhiều trong số bất thường này không được xác định mô học[81] Al-Kurdi và Monaghan thực hiện cắt hạch bạch huyết ở 35 bệnh nhân và báo cáo các hạch chậu dương tính ở 10 bệnh nhân (28.6%) Các hạch bẹn dương tính xuất hiện ở 6 trên 19 bệnh nhân (31.6%), với tổn thương ở 1/3 dưới âm đạo Stock và cộng sự[21] báo cáo hạch chậu dương tính ở 10 trên 29 bệnh nhân (34.5%) với tất cả các giai đoạn của bệnh và nạo hạch chậu hai bên như là một

phần của điều trị hay xếp giai đoạn Các hạch cạnh động mạch chủ bụng hiện diện ở 1 trên 8 bệnh nhân (12.5%) có nạo hạch cạnh động mạch chủ bụng[12],[99]

1.2.6 Tiên lượng:

Tỷ lệ kiểm soát tại chỗ, di căn xa, và kết quả sống còn trong ung thư âm đạo đều có liên quan chăt chẽ với giai đoạn của bệnh Kích thước của bướu cũng là yếu tố tiên lượng quan trọng Chyle và cộng sự nhận thấy tỷ lệ tái phát tại chỗ và

di căn xa cao hơn khi bướu lớn hơn 5 cm[25]; Kirkbride và cộng sự báo cáo kết quả sống còn tốt hơn ở những bệnh nhân có bướu nhỏ hơn 4 cm[55]; Stock và cộng sự cho thấy kết quả sống còn tốt hơn khi bướu giới hạn ở 1/3 vách âm đạo Hầu hết các tác giả không tìm thấy mối tương quan giữa vị trí bướu và kết quả điều trị Tuy nhiên, Chyle và cộng sự nhận thấy tỷ lệ tái phát tại chỗ cao ở những tổn thương thành sau âm đạo[25]; Kucera và Vavra Nhận thấy tỷ lệ sống còn nhiều hơn khi tổn thương ở 1/3 trên âm đạo Khi bướu lan toàn bộ âm đạo tiên lượng sẽ rất xấu Bướu có dạng chồi sùi có tiên lượng tốt hơn dạng loét và ăn cứng[57] Chyle và cộng sự nhận thấy rằng kết quả sống còn và tái phát tại chỗ xấu đi đối với carcinôm tuyến, nhưng các tác giả khác lại không tìm thấy sự khác biệt nào giữa hai loại này[21]

1.3 ĐIỀU TRỊ:

Kinh nghiệm xử trí ung thư âm đạo nguyên phát còn hạn chế bởi vì đây là bệnh hiếm Hầu hết các trung tâm ung thư phụ khoa ở Mỹ chỉ gặp 2 đến 5 ca mỗi năm, và ngay cả ở vài trung tâm của Châu Âu, nơi mà sự chuyển đến của các ca ung thư có khuynh hướng được tập trung hơn, chỉ khoảng một ca mới mỗi tháng[21],[14] Điều trị tùy từng bệnh nhân và biến đổi tùy vào giai đoạn bệnh

và liên quan đến vị trí tổn thương trên âm đạo, hơn nữa giới hạn của kinh nghiệm từng cá nhân thầy thuốc

Những yếu tố về giải phẫu và những cân nhắc về tâm lý đặt ra những áp lực đáng kể lên kế hoạch điều trị Vì âm đạo nằm gần trực tràng, bàng quang, và niệu đạo gây giới hạn phân bố liều xạ trị và giới hạn bờ phẫu thuật có thể đạt đến Đối với hầu hết bệnh nhân, duy trì chức năng âm đạo là một yếu tố quan trong trong lập kế hoạch điều trị

1.3.1 Carcinôm tế bào gai

Phẫu trị

Đánh giá trước mổ

Bên cạnh việc đánh giá giai đoạn lâm sàng, một CT scan hoặc MRI bụng chậu hữu ích cho việc đánh giá tình trạng của bướu nguyên phát, gan, các hạch chậu và hạch cạnh động mạch chủ bụng, và 2 niệu quản Fu YS so sánh CT và PET F-18 fluorodeoxy glucose (FDG) dùng để phát hiện bướu nguyên phát và di căn hạch ở những bệnh nhân có carcinôm âm đạo[42] Trong 21 bệnh nhân có bướu nguyên phát nguyên vẹn, CT scan thấy được bướu trong 9 bệnh nhân (43%), trong khi đó FDG-PET[59] xác định bất thường ở cả 21 ca (100%) Tương tự, CT scan chứng minh những hạch bạch huyết phì đại bất thường ở 17% trường hợp, so với FDG-PET đạt đến 35% các bất thường của bệnh nhân

Phẫu trị có vai trò hạn chế trong xử trí bệnh nhân ung thư âm đạo bởi vì đòi hỏi cơ bản để đạt được bờ phẫu thuật an toàn, nhưng trong những ca đặc biệt, những kết quả tốt có thể đạt được Phẫu thuật có thể hữu ích trong các trường hợp sau:

Ở những bệnh nhân với bệnh giai đoạn I liên quan đến 2/3 vách trên sau âm đạo Nếu tử cung vẫn chưa bị xâm lấn, các bệnh nhân này phải

được cắt tử cung tận gốc, cắt một phần âm đạo, và nạo hạch chậu hai bên Nếu bệnh nhân đã cắt tử cung, cắt tận gốc phần trên âm đạo và nạo hạch chậu có thể thực hiện[50]

Ling B và cộng sự mô tả bốn bệnh nhân đã được nội soi cắt tử cung tận gốc, nạo hạch chậu, và cắt hoàn toàn âm đạo cho Carcinôm âm đạo giai đoạn I Tái tạo lại âm đạo được thực hiện bằng cách dùng đại tràng sigma Thời gian phẫu thuật trung bình là 305 phút (khoảng từ 260-350 phút), máu mất trung bình là 325 ml (khoảng từ 250-400ml), và số hạch cắt bỏ trung bình là 16 (khoảng từ 13-20) Số ngày hậu phẫu trung bình là

7 ngày (khoảng từ 6-8) và tất cả bệnh nhân sống không bệnh với thời gian theo dõi bệnh trung bình là 46 tháng (khoảng từ 40-54 tháng)[61] Một phương pháp phẫu thuật để bảo tồn khả năng sinh sản và chức năng tình dục được Beller U báo cáo: Ba phụ nữ chưa có con dưới 40 tuổi mắc Carcinôm tế bào gai giai đoạn I khu trú ở một phần ba trên âm đạo được cắt trọn bướu và nạo hạch chậu Bốn bệnh nhân được cắt bán phần âm đạo và nạo hạch chậu Với thời gian theo dõi từ 9 đến 51 tháng, tất cả bệnh nhân có kinh đều, có thể sinh hoạt tình dục, và không có biểu hiện bệnh lâm sàng[17]

Mặc dù phương pháp này có vẻ rất lý tưởng, số ca có thể thực hiện rất hạn chế, và với một phương pháp như thế hầu như chỉ giới hạn cho những tổn thương nhỏ, đặc biệt nếu nằm ở phần trên âm đạo Các tác giả khuyến cáo theo dõi kỹ hơn, đặc biệt nhắm vào phát hiện sớm bất kỳ sự tái phát vết trắng nào và/hoặc bướu thứ phát của đường sinh dục dưới[13],[30]

Ở những bệnh nhân trẻ, những người cần xạ trị Mổ bụng trước điều trị ở những bệnh nhân này có thể cho phép chuyển vị buồng trứng, xếp

giai đoạn phẫu thuật, và nạo vét bất kỳ hạch bạch huyết phì đại nào[21],[104]

Ở những bệnh nhân bệnh giai đoạn IVA, đặc biệt nếu có dò âm đạo trực tràng hay âm đạo bàng quang Phẫu thuật cắt toàn bộ vùng chậu ngay từ đầu là lựa chọn điều trị phù hợp cho những bệnh nhân đó, giúp họ khỏi mặc cảm và giảm nhẹ triệu chứng Eddy và cộng sự báo cáo tỷ lệ sống còn không bệnh 5 năm của 3 trong 6 bệnh nhân bệnh giai đoạn IVA được điều trị với xạ trị tiền phẫu theo sau bởi phẫu thuật cắt vùng chậu trước hoặc toàn bộ vùng chậu Ở những bệnh nhân có hoạt động tình dục, tái tạo lại âm đạo nên được làm đồng thời[36],[102] Ở những bệnh nhân

bị tái phát sau xạ trị, thường cắt toàn bộ vùng chậu, là lựa chọn duy nhất cho nhóm bệnh nhân này Van Dam và cộng sự báo cáo một bệnh nhân bị tái phát 6 tháng sau hóa xạ cho Carcinôm giai đoạn III của 1/3 trên âm đạo, các hạch lính gác được phát hiện trong hố bịt cho kết quả mô học âm tính Bệnh nhân sau đó được mổ cắt toàn bộ vùng chậu sau[14]

Xạ trị

Xạ trị là lựa chọn điều trị cho tất cả bệnh nhân ngoại trừ những trường hợp vừa nêu, bao gồm kết hợp giữa xạ trị ngoài và xạ trị trong hốc/trong mô Một số tổn thương giai đoạn I và II đặc biệt có thể điều trị đầy đủ chỉ với xạ trị trong Đối với những tổn thương lớn hơn, điều trị thường bắt đầu với xa trịï ngoài khoảng 5,000 cGy để tiêu diệt bướu nguyên phát và các hạch bạch huyết vùng chậu Xạ trị trong hốc hay trong mô tiếp theo sau[7],[10],[16]

Hình 1.5: Xạ trị trong mô kết hợp xạ trị trong hốc cho bệnh nhân ung thư âm đạo

“ Nguồn: Berek JS, Hacker NF (2010) Berek & Hacker's Gynecologic Oncology”[21]

Hình 1.6: Kỹ thuật xạ trị ngoài cho ung thư âm đạo 1/3 dưới

“ Nguồn: Berek JS, Hacker NF (2010) Berek & Hacker's Gynecologic Oncology”[21]

Hình 1.7: Kỹ thuật Intensity Modulated Radiotherapy (IMRT)

“ Nguồn: Berek JS, Hacker NF (2010) Berek & Hacker's Gynecologic Oncology”[21]

Hình 1.8: Phân bố liều xạ trong IMRT

“ Nguồn: Berek JS, Hacker NF (2010) Berek & Hacker's Gynecologic Oncology”[21]

Kiểm soát tại chỗ được cải thiện với tổng liều trên bướu ít nhất 7,000 cGy Nếu tử cung còn nguyên và tổn thương liên quan đến phần trên âm đạo, có thể dùng một bộ áp lòng tử cung ( Tandem ) và các bộ áp âm đạo ( ovoid ) Nếu tử cung đã cắt trước đó, có thể dùng một bộ áp loại Bloedorn hay xy lanh âm đạo Nếu tổn thương xâm lấn sâu hơn (dày hơn 0.5cm), chiếu xạ trong mô, đơn thuần hay kết hợp với xạ trị trong hốc, cải thiện phân bố liều Vùng xạ trị mở rộng hiếm khi dùng tới ở bệnh nhân ung thư âm đạo, ngoại trừ hạch cạnh động mạch chủ bụng dương tính được xếp giai đoạn sau mổ, hoặc CT scan và FNA, hoặc PET scan, nên chỉ định điều trị này Nếu liên quan đến một phần ba dưới âm đạo, nên xạ trị vào hạch bẹn hoặc nạo hạch bẹn[10],[39],[56],[60]

Kinh nghiệm về hóa- xa đồng thờiï cho ung thư âm đạo còn hạn chế mặc dù nhiều trung tâm hiện nay đã dùng thường quy điều trị kết hợp này, như là dùng

cho Carcinôm cổ tử cung Tại Mỹ, Cisplatin 35 mg/m2/tuần dùng vào ngày đầu tiên mỗi tuần khi chiếu xạ ngoài Số lượng ca quá ít làm cho hầu như không bao giờ có thể thực hiện một nghiên cứu tiền cứu ngẫu nhiên để so sánh xạ trị chuẩn với với hóa- xạ đồng thời cho bệnh nhân ung thư âm đạo[54],

Các biến chứng của điều trị

Các biến chứng chính của điều trị thường được báo cáo ở 10% đến 15% các bệnh nhân được điều trị ung thư âm đạo nguyên phát, dù là bằng phẫu trị hay xạ trị Các bác sỹ ở Bệnh viện M D Andreson báo cáo các biến chứng nghiêm trọng ở 39 trên 311 bệnh nhân (13%) Viêm bàng quang do xạ trị, viêm trực tràng

do xạ trị, các đường dò trực tràng âm đạo hay bàng quang âm đạo, và hẹp hay loét trực tràng có thể xảy ra Hoại tử âm đạo do xạ trị đôi khi xảy ra, cũng như xơ hóa do xạ trị và hẹp âm đạo[21],[52]

Các bệnh nhân có hoạt động tình dục phải được khuyến khích tiếp tục giao hợp thường xuyên, nhưng những người mà không có hoạt động tình dục hay những người giao hợp tạm thời quá đau nên được khuyến khích sử dụng estrogen tại chỗ và một bộ nong âm đạo[14]

Tiên lượng

Tỷ lệ sống 5 năm toàn bộ được báo cáo cho ung thư âm đạo khoảng 52%, thấp hơn 15% so với carcinôm của cổ tử cung hay âm hộ Ngay cả những bệnh nhân ở giai đoạn I của bệnh, tỷ lệ sống còn 5 năm trong các nghiên cứu tổng hợp chỉ khoảng 74% Trong Tập 26 của báo cáo thường niên về kết quả điều trị ung thư phụ khoa tại Mỹ, sống còn 5 năm cho 224 bệnh nhân ung thư âm đạo như sau: giai đoạn I, 77.6%; giai đoạn II, 52.2%; giai đoạn III, 42.5%; giai đoạn IVA, 20.5%; giai đoạn IVB, 12.9%[74],[87],[98]

Những kết quả tốt hơn đã được báo cáo từ những trung tâm độc lập Trong một báo cáo 193 ca Carcinôm tế bào gai âm đạo nguyên phát từ Bệnh viện M D Anderson ở Houston, Frank và cộng sự báo cáo tỷ lệ sống còn cụ thể của bệnh sau 5 năm là 85% trong 50 bệnh nhân với bệnh giai đoạn I , 78% trong 97 bệnh nhân với giai đoạn II, và 58% trong 46 bệnh nhân với giai đoạn III-IV Tỉ lệ sống toàn bộ của bệnh sau 5 năm là 82% và 60% cho bệnh nhân có bướu # 4cm và > 4cm theo thứ tự đó (p=0.0001) Kirkbridge và cộng sự từ Bệnh viện Princess Margaret ở Toronto báo cáo 138 bệnh nhân có Carcinôm âm đạo xâm lấn Tỷ lệ sống toàn bộ sau 5 năm cho từng giai đoạn là 77% cho giai đoạn I/II và 56% cho giai đoạn III/IV Trong một phân tích đa biến, chỉ có kích thước bướu và giai đoạn bệnh là những biến có ý nghĩa[55]

Hầu hết tái phát là ở vùng chậu, vì vậy cải thiện xạ trị, có thể bao gồm hóa xạ và/hoặc gia tăng kinh nghiệm với kỹ thuật xạ trị trong mô, có thể cải thiện kết quả Chyle và cộng sự báo cáo điều trị bệnh tái phát không cho kết quả tốt, với tỷ lệ sống còn 5 năm chỉ có 12%[25]

Bởi vì đây là bệnh hiếm, bệnh nhân ung thư âm đạo nên được chuyển đến trung tâm chuyên khoa để điều trị kịp thời, nhờ đó gia tăng kinh nghiệm cho việc xử trí

1.3.2 Carcinôm tuyến:

Khoảng 10% Carcinôm âm đạo nguyên phát là carcinôm tuyến, và thường ở những bệnh nhân trẻ hơn Carcinôm tuyến có thể xuất hiện ở những vùng tuyến bất thường của âm đạo, đặc biệt ở những bệnh nhân phơi nhiễm DES trong tử cung, các tuyến quanh niệu đạo, và các ổ bệnh lạc nội mạc tử cung Carcinôm tuyến được báo cáo có tiên lượng xấu hơn carcinôm tế bào gai[15],[62]

Phơi nhiễm Diethylstilbestrol trong tử cung

Vào năm 1970, Herbst và Scully báo cáo ban đầu về 7 phụ nữ 15 đến 22 tuổi với carcinôm tuyến tế bào sáng của âm đạo, theo dõi qua 4 năm Sau đó, Herbst và cộng sự báo cáo một sự liên hệ với việc dùng DES ở mẹ trong thai kỳ ở sáu trong bảy ca này Một sổ đăng ký cho nghiên cứu về hormon chất sinh ung qua nhau đã được thiết lập bởi Herbst và Scully vào năm 1971 để điều tra các khía cạnh lâm sàng, bệnh học, và dịch tễ học của carcinôm tuyến tế bào sáng của âm đạo và cổ tử cung xảy ra ở phụ nữ sinh sau năm 1940 (trong những năm này khi DES được dùng để duy trì những thai kỳ nguy cơ cao sẩy thai) Những tình huống nguy cơ cao này bao gồm thai kỳ tiểu đường và sinh đôi ở phụ nữ với bệnh sử sẩy thai Việc dùng DES cho bệnh nhân có thai đã bị dừng lại tại Mỹ vào năm

1971

Hơn 500 ca carcinôm tuyến tế bào sáng của âm đạo và tử cung đã được báo cáo trong sổ đăng ký, mặc dù chỉ khoảng hai phần ba những ca được điều tra hoàn chỉnh có bệnh sử phơi nhiễm DES trước sinh Trong tất cả các trường hợp, người mẹ được điều trị vào nửa đầu của thai kỳ Thêm 10% bà mẹ nhận thêm thuốc không rõ loại, nhưng trong 25% số ca, không có chỉ định dùng hormon cho mẹ

Các ung thư này trở nên phổ biến hơn sau 14 tuổi, và đỉnh tuổi của chẩn đoán là 19 Báo cáo bệnh nhân phơi nhiễm DES từ lâu nhất với carcinôm tuyến tế bào sáng âm đạo là một bệnh nhân 52 tuổi Nguy cơ ước tính của carcinôm tuyến tế bào sáng ở một đứa bé bị phơi nhiễm là 1:1,000 hay ít hơn Khoảng 70% carcinôm tuyến tế bào sáng âm đạo được chẩn đoán ở giai đoạn I

Phơi nhiễm DES trong tử cung dẫn tới carcinôm tuyến tế bào sáng âm đạo, phì đại âm đạo xảy ra khoảng 45% ở những bệnh nhân này, và khoảng 25% phụ nữ bi phơi nhiễm có thay đổi cấu trúc cổ tử cung và âm đạo Những thay đổi này