Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và kết quả điều trị viêm màng bồ đào trong hội chứng vogt koyanagi harada

Hội chứng Vogt-Koyanagi-Harada (VKH) là bệnh lý miễn dịch hệ thống gây tổn thương tại nhiều cơ quan đặc biệt là tại mắt, da và hệ thần kinh trung ương. Theo nhiều nghiên cứu, biểu hiện của bệnh thay đổi và tùy thuộc vào từng chủng tộc. Tại mắt, hội chứng VKH biểu hiện như một bệnh lý viêm màng bồ đào ở cả 2 mắt, những tổn thương do bệnh gây ra thường nặng, các triệu chứng cơ năng rầm rộ và ảnh hưởng nghiêm trọng đến chức năng thị giác của mắt, thường hay tái phát và có nhiều biến chứng. Mặc dù hội chứng VKH đã được báo cáo gặp ở hầu hết mọi nơi trên thế giới, nhưng nó thường gặp ở một số chủng tộc như người Châu Á và người Mỹ gốc Phi. Theo một số tác giả, tỷ lệ bệnh VKH trong số bệnh nhân viêm màng bồ đào nội sinh ở các nước có sự khác nhau. Ở Nhật, bệnh chiếm 10,1% các trường hợp viêm màng bồ đào nội sinh, ở Mỹ là 1-4%, Ấn Độ 2%, và Brazil là 2,5% [1], [49]. Theo Hoàng Thị Hạnh, tại khoa đáy mắt, viện mắt Trung Ương, từ năm 1992- 1996, hội chứng VKH chiếm 26,9% số bệnh nhõn viêm màng bồ đào nội sinh [2]. Cho đến nay, nguyên nhân gây bệnh và cơ chế bệnh sinh vẫn còn chưa rõ. Những nghiên cứu mô bệnh học cho thấy viêm và mất các hắc tố bào ở màng bồ đào và da và những tổn thương tương tự ở màng não, ở tai trong đều là tổn thương các tế bào chứa melanin. Có nhiều giả thuyết về nguyên nhân gây bệnh đã được đưa ra, nhưng chưa có giả thuyết nào được công nhận chính thức. Một đặc điểm khác của bệnh là tỷ lệ bệnh gặp khá cao ở độ tuổi lao động, nên gây ảnh hưởng lâu dài đến công việc của bệnh nhân cũng như ảnh hưởng đến toàn xã hội. Việc chẩn đoán đúng bệnh để có thái độ xử trí kịp thời, theo dõi bệnh nhân có thể làm giảm nguy cơ trầm trọng bệnh cũng như giảm các biến chứng. Trong những năm về trước, phương tiện giúp cho chẩn đoán bệnh còn thiếu thốn, việc chẩn đoán bệnh nhân bị hội chứng VKH đôi khi còn gặp khó khăn, đòi hỏi người thầy thuốc phải có nhiều kiến thức và kinh nghiệm. Điều trị viêm màng bồ đào trong hội chứng VKH là một quá trình lâu dài đòi hỏi cả thầy thuốc và bệnh nhân phải kiên trì. Chính những khó khăn trên làm hạn chế việc chẩn đoán sớm cũng như điều trị bệnh tốt cho bệnh nhân. Những năm gần đây, với tiến bộ về trang thiết bị trong y học như máy OCT, máy chụp mạch huỳnh quang cũng như các phương tiện thăm khám đáy mắt hiện đại, đồng bộ đã được các nhà nhãn khoa ứng dụng như công cụ hỗ trợ đắc lực giúp chẩn đoán bệnh, kiến thức y học được cập nhật thường xuyên là những yếu tố thuận lợi giúp chẩn đoán sớm và điều trị bệnh. Tuy nhiên đến thời điểm này, tại Việt Nam hiện có rất ít đề tài nghiên cứu đề cập đến đặc điểm hội chứng VKH cũng như kết quả điều trị của bệnh, do vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và kết quả điều trị viêm màng bồ đào trong hội chứng Vogt-Koyanagi-Harada” với mục tiêu: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng của hội chứng VKH. 2. Đánh giá kết quả điều trị bước đầu viêm màng bồ đào trong hội chứng VKH.

ĐẶT VẤN ĐỀ

Hội chứng Vogt-Koyanagi-Harada (VKH) là bệnh lý miễn dịch hệ thốnggây tổn thương tại nhiều cơ quan đặc biệt là tại mắt, da và hệ thần kinh trungương Theo nhiều nghiên cứu, biểu hiện của bệnh thay đổi và tùy thuộc vàotừng chủng tộc

Tại mắt, hội chứng VKH biểu hiện như một bệnh lý viêm màng bồ đào ở

cả 2 mắt, những tổn thương do bệnh gây ra thường nặng, các triệu chứng cơnăng rầm rộ và ảnh hưởng nghiêm trọng đến chức năng thị giác của mắt,thường hay tái phát và có nhiều biến chứng

Mặc dù hội chứng VKH đã được báo cáo gặp ở hầu hết mọi nơi trên thếgiới, nhưng nó thường gặp ở một số chủng tộc như người Châu Á và người

Mỹ gốc Phi Theo một số tác giả, tỷ lệ bệnh VKH trong số bệnh nhân viêmmàng bồ đào nội sinh ở các nước có sự khác nhau Ở Nhật, bệnh chiếm 10,1%các trường hợp viêm màng bồ đào nội sinh, ở Mỹ là 1-4%, Ấn Độ 2%, vàBrazil là 2,5% [1], [48] Theo Hoàng Thị Hạnh, tại khoa đáy mắt, viện mắtTrung Ương, từ năm 1992- 1996, hội chứng VKH chiếm 26,9% số bệnh nhõnviêm màng bồ đào nội sinh [2]

Cho đến nay, nguyên nhân gây bệnh và cơ chế bệnh sinh vẫn còn chưa

rõ Những nghiên cứu mô bệnh học cho thấy viêm và mất các hắc tố bào ởmàng bồ đào và da và những tổn thương tương tự ở màng não, ở tai trong đều

là tổn thương các tế bào chứa melanin Có nhiều giả thuyết về nguyên nhângây bệnh đã được đưa ra, nhưng chưa có giả thuyết nào được công nhận chính thức.Một đặc điểm khác của bệnh là tỷ lệ bệnh gặp khá cao ở độ tuổi laođộng, nên gây ảnh hưởng lâu dài đến công việc của bệnh nhân cũng như ảnhhưởng đến toàn xã hội Việc chẩn đoán đúng bệnh để có thái độ xử trí kịp

thời, theo dõi bệnh nhân có thể làm giảm nguy cơ trầm trọng bệnh cũng nhưgiảm các biến chứng.

Trong những năm về trước, phương tiện giúp cho chẩn đoán bệnh cònthiếu thốn, việc chẩn đoán bệnh nhân bị hội chứng VKH đôi khi còn gặp khókhăn, đòi hỏi người thầy thuốc phải có nhiều kiến thức và kinh nghiệm Điềutrị viêm màng bồ đào trong hội chứng VKH là một quá trình lâu dài đòi hỏi cảthầy thuốc và bệnh nhân phải kiên trì Chính những khó khăn trên làm hạnchế việc chẩn đoán sớm cũng như điều trị bệnh tốt cho bệnh nhân

Những năm gần đây, với tiến bộ về trang thiết bị trong y học như máyOCT, máy chụp mạch huỳnh quang cũng như các phương tiện thăm khám đáymắt hiện đại, đồng bộ đã được các nhà nhãn khoa ứng dụng như công cụ hỗtrợ đắc lực giúp chẩn đoán bệnh, kiến thức y học được cập nhật thường xuyên

là những yếu tố thuận lợi giúp chẩn đoán sớm và điều trị bệnh Tuy nhiên đếnthời điểm này, tại Việt Nam hiện có rất ít đề tài nghiên cứu đề cập đến đặcđiểm hội chứng VKH cũng như kết quả điều trị của bệnh, do vậy chúng tôi

tiến hành nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và kết quả điều trị viêm màng bồ đào trong hội chứng Vogt-Koyanagi-Harada” với

mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng của hội chứng VKH.

2 Đánh giá kết quả điều trị bước đầu viêm màng bồ đào trong hội chứng VKH

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Giải phẫu, sinh lý màng bồ đào:

Màng bồ đào gồm ba phần là mống mắt, thể mi và hắc mạc Trong đó mốngmắt và thể mi gọi là màng bồ đào trước còn hắc mạc gọi là màng bồ đào sau

1.1.1 Mống mắt

Mống mắt có hình đồng xu thủng ở giữa Mặt trước là giới hạn phía saucủa tiền phòng, có màu nâu, xanh hay đen thuỳ theo chủng tộc Mặt sau củamống mắt có mầu nâu sẫm đồng nhất và là giới hạn trước của hậu phòng Ởgiữa mống mắt có một lỗ tròn gọi là đồng tử

Về mô học mống mắt gồm 3 lớp chính:

- Lớp nội mô ở mặt trước, liên tiếp với lớp nội mô của giác mạc

- Lớp đệm: là tổ chức bấc xốp trong có hai loại sợi cơ trơn là cơ vòngđồng tử có tác dụng làm co đồng tử, do dây thần kinh sè III chi phối và cơ nanhoa có tác dụng làm dãn đồng tử, do dây thần kinh giao cảm chi phối Ở lớpnày còn có những tế bào mang sắc tố quyết định màu sắc mống mắt

- Lớp biểu mô ở mặt sau, gồm những tế bào mang sắc tố xếp rất dàyđặc làm cho mặt sau của mống mắt có màu nâu sẫm

Vai trò chính của mống mắt là điều chỉnh lượng ánh sáng đến võngmạc thông qua việc thay đổi kích thước của đồng tử

1.1.2 Thể mi

Thể mi là phần nhô lên của màng bồ đào nằm giữa mống mắt và hắcmạc Vai trò của thể mi là điều tiết giúp mắt nhìn rõ những vật ở gần và tiết rathuỷ dịch nhờ các tế bào lập phương ở tua mi

Thể mi nằm khuất sau mống mắt là một dải hình tròn không đều, phíathái dương và phía trên (5,6 - 6,3 mm) rộng hơn phía mũi và phía dưới (4,5 -

5,2 mm) Chiều dày là 1,2 mm Mặt cắt của thể mi là một hình tam giác, đỉnhquay về phía hắc mạc, đáy quay về phía trung tâm của giác mạc, một cạnhquay ra trước áp vào củng mạc và một cạnh quay về phía dịch kính, đáy cómống mắt bám vào.

Nhìn từ phía sau thể mi có 2 phần Phần sau nhẵn, nhạt màu gọi làvòng cung thể mi (orbiculis ciliaris) giới hạn phía sau vùng này là ora serrata.Phần trước gọi là vành thể mi (corona ciliaris) có khoảng 70 đến 80 nếp gấpgọi là các tua mi Các tua mi màu xám nhạt nổi bật trên nền nâu thẫm của thể

mi Từ đây có những dây chằng trong suốt đi đến xích đạo của thể thuỷ tinhgọi là các dây chằng Zinn

Về tổ chức học, từ ngoài vào trong thể mi có 7 líp:

- Lớp trên thể mi: liên tục với lớp thượng hắc mạc

- Lớp cơ thể mi: gồm các sợi cơ trơn xếp theo hướng dọc (cơ Brucke)

và hướng vòng (cơ Muller)

- Lớp mạch máu: phát triển rất phong phú ở các tua mi

- Lớp giới hạn trong: là lớp trong cùng

1.1.3 Hắc mạc:

Là một màng liên kết lỏng lẻo nằm giữa củng mạc và võng mạc Hắcmạc có nhiều mạch máu và những tế bào sắc tố đen có nhiệm vụ nuôi nhãncầu và biến lòng nhãn cầu trở thành một buồng tối giúp hình ảnh được thểhiện rõ nét trên võng mạc

có 2 động mạch, sau khi đi vào nhãn cầu bằng cách xuyên qua củng mạc ở haibên của thị thần kinh, 2 động mạch này đi qua khoang thượng hắc mạc, khôngphân nhánh cho hắc mạc mà đi thẳng đến bờ ngoài mống mắt chia nhánh tạo nênvòng động mạch lớn của mống mắt chi phối cho mống mắt và thể mi.

Tĩnh mạch: máu từ màng bồ đào theo các tĩnh mạch nhỏ rồi dồn về 4

tĩnh mạch lớn gọi là tĩnh mạch trích trùng ra ngoài nhãn cầu đi theo tĩnh mạchmắt chảy vào xoang tĩnh mạch hang

Bạch huyết: không có ở màng bồ đào.

Thần kinh: có 2 loại sợi là thần kinh mi dài và thần kinh mi ngắn xuyên

qua củng mạc ở cực sau nhãn cầu xung quanh thị thần kinh để vào hắc mạc.Thần kinh mi dài gồm 2 sợi nguồn gốc từ nhánh mũi của dây V1 (nhánh mắtcủa thần kinh tam thoa) Thần kinh mi ngắn gồm nhiều sợi xuất phát từ hạch

mi (hạch mắt) Hạch mi nằm trong hốc mắt, sau nhãn cầu, phía ngoài thầnkinh thị giác và được tạo bởi ba loại sợi là sợi giao cảm đến từ hạch giao cảm

cổ, sợi cảm giác thuộc nhánh mũi của thần kinh V1 và sợi vận động thuộc dâythần kinh sè III

Hình 1.1 Thiết đồ cắt ngang nhãn cầu.

1 Giác mạc 2 Kết mạc 3 Thể thủy tinh 4 Dịch kính

Năm 1906, Alfred Vogt đã mô tả 1 ca viêm màng bồ đào với đặc điểm viêm

2 mắt trước và trung gian có kết hợp chứng bạc túc lụng, bạch biến và nghekém Năm 1926, Harada mô tả 1 trường hợp viêm màng bồ đào sau có đặcđiểm bong võng mạc xuất tiết, kết hợp tăng tế bào trong dịch não tủy Năm

1929 Koyanagi đã mô tả 6 bệnh nhân cú cỏc triệu chứng giống ca mà Vogt

đã mô tả trước đó Thêm nhiều ca sau đó được phát hiện, có những triệuchứng giống của cả các tác giả trờn đã mô tả Năm 1932, Babel cho rằngnhững quan sát khỏc trờn thực chất là đặc điểm của cùng 1 bệnh và ngày naycác nhà nhãn khoa gọi chung là hội chứng Vogt-Koyanagi-Harada

1.2.3 Dịch tễ học bệnh Vogt – Koyanagi - Harada:

- Tỷ lệ bệnh khác nhau ở các chủng tộc Theo các nghiên cứu bệnh gặpnhiều ở người Châu Á và người Mỹ gốc Phi, hiếm gặp ở người da trắng

Ở Châu Á, theo nhiều nghiên cứu tại Nhật thì hội chứng VKH chiếm 10,1% các trường hợp viêm MBĐ nội sinh ở nước này [1], [47] Theo Robert

8-B Nussenblatt (2010) tỷ lệ này ở Nhật là 8% [48] Theo 1 nghiên cứu trên

727 bệnh nhân viêm MBĐ nội sinh ở Trung Quốc hội chứng VKH chiếm tỷ lệ15,9% [42], theo một báo cáo khác gồm 1752 bệnh nhân cũng ở nước này thì

tỷ lệ này là 16% [51], đây cũng là tỷ lệ của một nghiên cứu khác gồm 200bệnh nhân ở Thái Lan [52] Nghiên cứu những trường hợp viêm MBĐ ởSingapore từ 1997-2001, VKH chiếm tỷ lệ 7,2%, cũng ở nghiên cứu này kếtquả 75% những bệnh nhân được chẩn đoán VKH là người gốc Trung Quốc[42] Theo Rejendram [47], ở Ấn Độ hội chứng VKH chiếm 2% viêm MBĐnội sinh Tại khoa Đáy Mắt, viện Mắt Trung Ương, từ năm 1992- 1996, hộichứng VKH chiếm 26,9% số bệnh nhõn viêm màng bồ đào [2]

Tỷ lệ ở châu ở Mỹ khác nhau ở các báo cáo, theo một số tác giả tỷ lệVKH ở bệnh nhân viêm MBĐ là 1-4%, riêng Brazil là 2,5% [1], [41] Theo

Robert B.Nussenblatt, tỷ lệ ở Châu Mỹ Latinh là 8%, gặp nhiều ở Brazil,nhưng hiếm gặp ở Mỹ và các nước Bắc Âu [48]

- Tỷ lệ bệnh theo giới khác nhau ở các báo cáo, theo nhiều tác giả thì tỉ

lệ nữ gặp nhiều hơn hẳn nam, và doa động quanh tỷ lệ 2/1 [14], [32], [47

- Bệnh thường gặp ở tuổi 20-50, tuy nhiên cũng có những báo cáo vềcác trường hợp bệnh ở trẻ em [63] Lacerda báo cáo 1 trường hợp bệnh nhân

7 tuổi Ở nghiên cứu của Tabbara và cộng sự, 13 trong số 97 bệnh nhân bị hộichứng VKH tại bệnh viện mắt King Khaled ở Saudi Arabia là trẻ em Mộtnghiên cứu khác của Rathinam và cộng sự đã tìm thấy 3 trong tổng số 98bệnh nhân VKH là trẻ em [1] Tại khoa đáy mắt, viện Mắt (1992-1996), bệnhnhân ít tuổi nhất là 15 tuổi[2]

1.2.4 Cơ chế bệnh sinh:

Cho đến nay, nguyên nhân gây bệnh và cơ chế bệnh sinh vẫn còn chưa

rõ Những nghiên cứu mô bệnh học cho thấy viêm và mất các hắc tố bào ởmàng bồ đào và da và những tổn thương tương tự ở màng não, ở tai trong đều

là tổn thương các tế bào chứa melanin

Nhiều bệnh nhân có biểu hiện lâm sàng như dấu hiệu nhiễm khuẩn vàgiống triệu chứng cúm làm người ta nghĩ đến nguồn gốc bệnh có thể do viruthoặc một viêm nhiễm từ phía sau lan ra nhãn cầu, một số nghiên cứu đã giảthuyết về vai trò của virut Epstein Barr Morris và Schlaegel đã tìm thấy nhữngthể giống virus trong dịch dưới võng mạc của một bệnh nhân VKH, nhưng chưaloại virus nào được phân lập hoặc nuôi cấy được từ bệnh nhân VKH, và giả thiếtnày chưa thuyết phục được các nhà nghiên cứu [7],[14] [48]

Hiện nay, người ta cho rằng tổn thương trong hội chứng VKH là dohiện tượng quá mẫn hoặc tự miễn dịch đặc biệt là miễn dịch tế bào chống lạimột thành phần kháng nguyên trong các hắc tố bào của màng bồ đào, da và

màng não Kháng nguyên chính xác chưa được xác định, nhưng nhiều giảthiết cho rằng là tyrosinase hoặc các protein liên kết tyrosinase dựa vào cácnghiờn cứu thực nghiệm trên chuột [14].

Nghiên cứu húa mụ miễn dịch học mới đây cho thấy trong máu ngoại

vi của bệnh nhân bị hội chứng VKH, tỷ lệ OKIal+ có tác dụng hoạt hóalympho T cao hơn người bình thường, đặc biệt ở giai đoạn cấp Có nhiềubằng chứng gợi ý Th1 và Th 17 của tế bào T cùng bổ thể IL-23 và IL-17dường như liên quan đến quá trình hoạt hóa và tồn tại của quá trình viêm.Lympho T có khuynh hướng chống lại các tế bào sắc tố của hắc mạc, tiềnđình, da và màng não

Ngoài ra, khả năng hội chứng VKH được nghĩ đến do tự miễn dịchđược hỗ trợ bởi các tần số có ý nghĩa thống kê của HLA-DR4, một khángnguyên thường liên kết với bệnh tự miễn khác Hội chứng VKH đã được thấy

có liên kết chặt chẽ với HLA-B54, HLA-DR4, HLA-DR53 ở bệnh nhân NhậtBản [30]; với HLA-DR4, HLA-DRw53, và HLA-DQw3 trong các đối tượngcủa tổ tiên người Mỹ bản xứ, với HLA-DR1 và HLA-DR4 ở những bệnhnhân gốc Tây Ban Nha sống ở miền nam California, và HLA-DR4, HLA-DQw7 ở những bệnh nhân Trung Quốc [37] HLA-DR4 cũng đã được tìmthấy ở hầu hết bệnh nhân VKH da trắng ở Châu Âu, đặc biệt ở những bệnhnhân Ý [33] Những phát hiện này xác nhận khả năng của khuynh hướngmiễn dịch và vai trò quyết định của kháng nguyên HLA-DR4 trong sự pháttriển của bệnh

1.2.5 Đặc điểm lâm sàng của Hội chứng Vogt-Koyanagi-Harada:

Hội chứng VKH tiến triển qua 4 giai đoạn:

- Giai đoạn tiền triệu: Giai đoạn này chỉ kéo dài vài ngày với nhữngtriệu chứng không đặc hiệu như nhức đầu, chóng mặt, nôn, buồn nôn, có thể

có sốt hoặc các triệu chứng kích thích màng não, ít gặp các dấu hiệu thần kinhđặc hiệu như liệt dây thần kinh sọ Các dấu hiệu có thể thoáng qua giống nhưcảm cúm làm bệnh nhân không để ý, cũng có thể khá nặng khiến bệnh nhânphải đến viện điều trị như một bệnh lý về thần kinh sọ não [41], [43] Tổnthương màng não gặp với tỷ lệ khá cao ở giai đoạn này nên trước đây nhiềutác giả đã gọi hội chứng VKH là bệnh lý viêm màng bồ đào màng não, và giaiđoạn tiền triệu còn gọi là giai đoạn màng não Ở giai đoạn này xét nghiệmdịch não tủy có tăng tế bào lympho [10], [14], [47].

- Giai đoạn viêm màng bồ đào cấp: Sau giai đoạn trên vài ngày và kéodài vài tuần Thị lực giảm nhiều ở 2 mắt, hai mắt thường viêm đồng thờinhưng cũng có thể viêm xuất hiện cách nhau vài ngày Bệnh nhân thường đếnkhám ở giai đoạn này có thể vì mất thị lực đột ngột, đau nhức mắt và sợ ánhsáng Cú các triệu chứng của viêm màng bồ đào toàn bộ, tủa giác mạc nhỏnhư bụi hoặc to thành đốm, thủy dịch nhiều tế bào, tyndall dương tính, có thể

có nốt Koeppe hoặc nốt Busacca Đồng tử co, có thể dính, dịch kính đục, gaithị phù, võng mạc phù tỏa lan, xuất tiết hắc mạc nhiều ổ màu vàng trắng, tổnthương biểu mô sắc tố võng mạc, nhiều trường hợp có bong võng mạc xuấttiết, theo Ohno và cộng sự, phù gai và xuất huyết gặp trong 87% trường hợpbệnh nhân VKH [47].Theo một số tác giả khỏc thỡ phự gai và xuất huyếtcạnh gai chiếm 69% trường hợp bệnh trong khi bong võng mạc nội khoa và ổviêm hắc mạc gặp ở 87% bệnh nhân VKH [19], [20], [43]Giai đoạn này, triệuchứng toàn thân có thể gặp là các triệu chứng của hội chứng màng não, tăngcảm giác da và ù tai

Hình 1.2 Tủa mỡ cừu và tyndall tiền phòng.

Hình 1.3 Tổn thương phù gai thị và BVM nội khoa nhiều vị trí

- Giai đoạn phục hồi: Kéo dài vài tuần đến vài tháng, có hiện tượng mấtsắc tố ở hắc võng mạc, có thể có bạch biến quanh rìa (dấu hiệu Sugiura), đây

là biểu hiện mất sắc tố sớm nhất, xuất hiện khoảng 1 tháng sau khi cú viờmmàng bồ đào, đặc biệt hay gặp ở bệnh nhân người Nhật, chiếm đến 85% bệnhnhân Harada, trong khi dấu hiệu này rất ít gặp ở bệnh nhân vùng miền NamCalifornia [47] Mất sắc tố ở hắc mạc xảy ra 2-3 tháng sau giai đoạn viêmmàng bồ đào làm đáy mắt có màu đỏ da cam (dấu hiệu mặt trời lặn) vàthường thấy ở cỏc nghiờn cứu về hội chứng VKH ở Châu Á [6] Có thểthấy nốt Dalen- Fuchs là những nốt nhỏ, vàng, ranh giới rõ ở vùng xích đạocủa đáy mắt và có hiện tượng di thực sắc tố

Hình 1.4 Nốt Dalen-Fusch.

Triệu chứng toàn thân ở giai đoạn này có thể gặp là nghe kém, bạchbiến, bạc tóc, bạc lông mi, đây là những tổn thương tương ứng với giaiđoạn do mất sắc tố gây ra.

- Giai đoạn tái phát: các triệu chứng của viêm màng bồ đào tái phát,theo nhiều báo cáo thì tái phát viêm màng bồ đào trước thường gặp hơn viêmmàng bồ đào sau, các triệu chứng thường xuất hiện đồng thời ở hai mắt nhưnhìn mờ, chói, sợ ánh sáng, khám sinh hiển vi thấy tiền phòng nhiều tyndall,tủa sau giác mạc có cả tủa cũ và mới, dấu hiệu viờm bỏn phần sau có thể biểuhiện bởi phù gai, bong võng mạc nội khoa Bệnh nhân thường nhận biết ngaybệnh tái phát vì giảm thị lực nhanh Tại khoa đáy mắt, bệnh viện Mắt TrungƯơng (1992-1996), tỉ lệ tái phát là 48,8% [1],[2] Theo nghiờn cứu củaRubsamen (1991), tỷ lệ tái phát 43% trong vòng ba tháng đầu và 52% trongvòng sáu tháng đầu tiên, thường gắn cách giảm liều corticosteroid [3], [31]

Giai đoạn này có thể làm gián đoạn giai đoạn phục hồi, trong giai đoạnnày, các biến chứng của VKH có thể phát triển Dính, teo sắc tố mống mắt làtổn thương thường gặp Glụcụm thứ phát do dính bờ đồng tử và nghẽn vựng

bố Đục thủy tinh thể do corticoid và do quá trình viêm Tân mạch dưới võngmạc vùng hoàng điểm sẽ gây giảm thị lực nghiêm trọng, trong khi tân mạchvùng chu dễ bỏ sót khi khám vỡ khụng gõy giảm thị lực, vỡ viờm che khuất

và có thể do dính bờ đồng tử nên không quan sát được võng mạc chu biên.Tăng sắc tố, tăng sinh xơ dưới võng mạc cũng có thể gặp ở giai đoạn này

1.2.6.Đặc điểm cận lâm sàng Hội chứng VKH:

- Chụp mạch huỳnh quang: Hình ảnh giảm huỳnh quang hắc mạc kéodài, ở thì muộn do tổn thương biểu mô sắc tố nên lấp đầy huỳnh quang códạng mảnh ghép Có nhiều điểm khuếch tán huỳnh quang của biểu mô sắc tốvõng mạc và đọng huỳnh quang ở các bọng thanh dịch ở thì muộn Giai đoạnmuộn có thể thấy những vùng tăng huỳnh quang lớn và tăng ở đĩa thị Giai

đoạn hồi phục, có hiệu quả cửa sổ do mất sắc tố và hiệu quả che lấp do tăngsinh sắc tố làm cho đáy mắt có hình ảnh muối tiêu.

Hình 1.5 Tổn thương trên chụp MHQ ở giai đoạn muộn.

- Siêu âm: Hình ảnh dày lên của hắc mạc

- Xét nghiệm huyết học có tăng HLA DR4 va DQ3 (Mỹ), DR 53(Nhật)

- Xét nghiệm dịch não tủy: Tăng áp lực khi chọc dịch não tủy, dịch nãotủy tăng tế bào ở 80% bệnh nhân trong vòng 1 tuần đầu và 97% bệnh nhântrong vòng 3 tuần đầu của bệnh, chủ yếu tăng lympho bào [10], [47]

Hình 1.6 Tổn thương dày hắc mạc trên siêu âm.

- Giải phẫu bệnh: Viêm màng bồ đào trong hội chứng VKH là viêmtoàn màng bồ đào dạng u hạt Các u hạt không hoại tử tỏa lan ở màng bồ đàogồm các tế bào dạng biểu mô, tế bào lympho, các tế bào khổng lồ đa nhân vàtương bào Nhiều tế bào dạng biểu mô và tế bào khổng lồ chứa sắc tốmelanin

Ở giai đoạn hồi phục, các nốt Dalen-Fuchs gồm các đại thực bào, tếbào dạng biểu mô, lympho bào và các tế bào biểu mô sắc tố bị tổn thương,hắc mạc mất các hắc tố bào

Khi bệnh kéo dài, có thể tổn thương cả mao mạch hắc mạc và võng mạc.Mất sắc tố trong lớp biểu mụ đỏy ở vựng rỡa.Tại những vùng da bạchbiến, có hiện tượng mất các hắc tố bào ở biểu mụ đỏy và thâm nhiễm lymphokhu trú ở các lớp bề mặt

- OCT: Có ý nghĩa để đánh giá vị trí, hình thái bong võng mạc thanhdịch, phù hoàng điểm, lỗ hoàng điểm, màng trước võng mạc, tân mạch võngmạc… và theo dõi hiệu quả điều trị Nhiều tác giả đã nghiên cứu ứng dụngOCT3 để phân tích hình ảnh bong võng mạc nội khoa với đặc điểm chia nhiều

ổ nhỏ và nhận thấy trong giai đoạn cấp của hội chứng VKH có 2 hình tháibong võng mạc là “bong võng mạc hoàn toàn” và “tớch tụ dịch trong võngmạc” Với độ phân giải cao của OCT3, dịch tích tụ trong võng mạc nằm giữacác lớp phía trong và các lớp phía ngoài của tế bào cảm thụ ánh sáng, và lớpdịch này rút nhanh hơn so với trường hợp bong võng mạc thực sự khi đượcđiều trị chống viêm Lớp dịch tích tụ này được cho là nguyên nhân gây giảmthị lực lúc bắt đầu bệnh nhưng không liên quan đến thị lực cuối cùng sau điềutrị và tiên lượng tốt hơn những trường hợp bong võng mạc thực sự [14] OCTcũng cho ta thấy rõ hình ảnh bong thanh dịch võng mạc có thể kèm theo bongbiểu mô sắc tố

Hình 1.7 Tổn thương bong thanh dịch võng mạc trên OCT.

1.2.7 Phân loại bệnh theo lâm sàng [10,] [47].

Từ sau khi Babel đưa ra những lập luận cho rằng các ca lâm sàng củaVogt- Koyanagi và Harada thực ra là cùng một bệnh, dựa vào dấu hiệu viêmkhởi phát ở phía trước hay sau mà người ta phân hội chứng VKH làm hai hìnhthái Trong hình thái Vogt- Koyanagi, viêm bắt đầu từ màng bồ đào trước rồitiến triển ra sau thành viêm màng bồ đào toàn bộ, dấu hiệu viêm MBĐ trướcnặng, tyndal có thể dày đặc, tủa mặt sau giác mạc nhiều, thường gặp tủa dạng

mỡ cừu, có thể có nốt Koep hoặc nốt Busacca ở mống mắt, sau đó viêm mớilan ra phía sau, xuất hiện phù gai, đục dịch kớnh, cỏc ổ viêm hắc mạc Khácvới hình thái Harada, viêm bắt đầu từ màng bồ đào sau kốm viờm đĩa thị rồitiến triển ra trước, dấu hiệu viêm ở phía sau xuất hiện nhanh và nặng, gai thịphù có thể có xuất huyết cạnh gai, hoàng điểm mất ánh trung tâm, bong võngmạc nội khoa đa ổ Viêm xuất hiện có thể rất nặng ở cả màng bồ đào trước vàsau, chiếm khoảng 56% trường hợp [48]

Đến năm 1999, tại hội thảo quốc tế về VKH lần thứ nhất, các nhà nhãnkhoa đã đưa ra tiêu chuẩn chẩn đoán hội chứng VKH Theo tiêu chuẩn, bệnhđược phân ra 3 thể: “VKH có đầy đủ hội chứng”, “VKH không có đầy đủ hộichứng” và bệnh chỉ có triệu chứng tại mắt hay “cú thể VKH”

“VKH có đầy đủ hội chứng”, có đủ 5 đặc điểm sau:

(1) Không có tiền sử chấn thương xuyên hoặc viêm màng bồ đào dophẫu thuật

(2) Không có dấu hiệu lâm sàng hoặc xét nghiệm nào nghĩ đến mộtbệnh lý thực thể khác tại mắt hoặc bệnh hệ thống

(3) Tổn thương cả 2 mắt, tùy theo bệnh nhân đến khám ở giai đoạnsớm hay muộn:

a)Giai đoạn sớm của bệnh:

i) Viêm hắc mạc lan tỏa:

- Dịch dưới võng mạc vùng trung tâm hoặc

- Siêu âm có dày hắc mạc tỏa lan mà không cú viờm củng mạc phía sau.b)Gian đoạn muộn:

Cú các triệu chứng của i) và ii) hoặc nhiều triệu chứng của nhóm ii)i) Mất sắc tố tại mắt:

- Dấu hiệu mặt trời lặn (Sunset glow fundus)

- Dấu Sugiura

ii) Những dấu hiệu khác tại mắt:

- Sẹo mất sắc tố hắc võng mạc, hoặc

- Biểu mô sắc tố võng mạc kết khối và/ hoặc di thực, hoặc

- Viêm màng bồ đào mạn tính hoặc tái phát

Hình 1.8 Dấu hiệu mặt trời lặn ở đáy mắt.

(4) Dấu hiệu thần kinh hoặc thính giác (có thể đã hết lúc bệnh nhân đếnkhám):

a) Dấu hiệu màng não (khó chịu, sốt, đau đầu, đau bất thường, cứng cổ

và lưng BN có thể có một hoặc lẫn lộn các triệu chứng trên, tuy nhiên nếu chỉ

có đau đầu thỡ khụng dặc hiệu cho dấu hiệu tổn thương màng não), hoặcb) Ù tai, hoặc

c) Tăng tế bào dịch não tủy

(5) Dấu hiệu tại da (Không tổn thương trước hệ thần kinh hoặc thực thểtại mắt):

Các đặc điểm chẩn đoán được chia nhỏ xác định VKH đầy đủ và khôngđầy đủ Đặc điểm (1) để chẩn đoán là không có tiền sử chấn thương hoặcphẫu thuật nội nhãn (để chẩn đoán phân biệt với nhón viêm giao cảm).

Đặc điểm (2) để chẩn đoán phân biệt các bệnh hệ thống như sarcoidosis,Lyme, bệnh lao, và u lympho, có thể có triệu chứng viêm màng bồ đào u hạtnhư trong hội chứng VKH

Đặc điểm (3) yêu cầu tổn thương ở cả hai mắt, bệnh có thể có các triệuchứng biểu hiện ở giai đoạn sớm như viêm hắc mạc, dịch dưới võng mạc,bong võng mạc nội khoa, dày hắc mạc trên siêu âm, hoặc kết quả chụp mạchhuỳnh quang điển hình Ở giai đoạn muộn hơn có thể đáp ứng tiêu chí này vớicác dấu hiệu chứng tỏ có tổn thương trước đó như dấu hiệu đáy mắt mặt trờilặn,dấu hiệu Sugiura, sẹo mất sắc tố hắc võng mạc, kết khối biểu mô sắc tốvõng mạc, hoặc viêm màng bồ đào trước tái phát mạn tính

Hai đặc điểm cuối cùng bao gồm thần kinh / thớnh giác phát hiện quadấu hiệu màng não, ù tai, hoặc tăng tế bào dịch não tủy, và dấu hiệu da lôngtóc bao gồm rụng tóc, bạc tóc và lông mi, hoặc bệnh bạch biến

Việc sử dụng các từ ngữ “VKH đầy đủ hội chứng”, “VKH không đầy đủhội chứng” và “Cú thể VKH” cũng như “bệnh Harada” khi mô tả trường hợpchỉ viêm ở bán phần sau, không có dấu hiệu viêm ở bán phần trước được cáctác giả đưa ra và chấp nhận là các thể lâm sàng của hội chứng VKH, theo đóchẩn đoán hội chứng được mở rộng hơn không nhất thiết phải “đầy đủ hộichứng” và tổn thương cả “Vogt-Koyanagi-Harada”

1.3 Điều trị hội chứng VKH

1.3.1 Nguyên tắc điều trị

Điều trị hội chứng VKH phụ thuộc vào giai đoạn, tại mắt cần điều trị ởgiai đoạn viêm màng bồ đào cấp và giai đoạn tái phát, điều trị bằng liệu phápcorticoid dùng đường uống hoặc tiêm tĩnh mạch, cần điều trị sớm, liều cao,sau đó dùng liều duy trì tùy theo đáp ứng của bệnh nhân Corticoid được xem

là điều trị căn bản của bệnh, các thuốc ức chế miễn dịch khác được sử dụngkhi bệnh nhân điều trị bị phụ thuộc corticoid hoặc có phản ứng phụ vớicorticoid

Một nghiên cứu của tác giả Read [24] trên 2 nhóm bệnh nhân, 1 nhómđiều trị bằng corticoid tiêm tĩnh mạch ở giai đoạn viêm MBĐ cấp sau đóchuyển sang đường uống và 1 nhóm điều trị bằng corticoid chỉ bằng đườnguống Kết quả nghiên cứu về thị lực cuối cùng, thời gian phục hồi thị lực và cảithiện dấu hiệu viêm giữa 2 nhóm không có sự khác biệt Tác giả này và Lai [16]

cú cùng ý kiến cho rằng phác đồ điều trị phải giảm liều chậm và kéo dài ít nhất 6tháng là nhân tố quan trọng quyết định để ngăn chặn bệnh tái phát

Kawaguchi [23] trong một nghiên cứu ở 2 nhóm bệnh nhân người NhậtBản và Châu Âu với 2 liều dùng thuốc khác nhau đã kết luận liều corticoidthấp khoảng 0,36mg/kg mỗi ngày không đủ để hết viêm hắc mạc hoàn toàn màliều tối thiểu phải dùng cần khoảng 0,75mg/kg/ngày trong 4 tháng đầu tiên

1.3.2.Điều trị cụ thể

- Điều trị triệu chứng: Giãn đồng tử, giảm co thắt thể mi, chống dính vàgiảm đau bằng thuốc tra Atropin, có thể dùng nồng độ 1- 4% hoặc mỡAtropin 1%, tra ngày 2 lần trong những trường hợp cú viờm màng bồ đàotrước Khi đó cú dớnh đồng tử, có thể tiêm Atropin 1/4mg pha lẫn Adrenalin1mg vào dưới kết mạc vựng rỡa phớa cú dớnh mống mắt để tỏch dớnh.Atropin tác dụng lên thần kinh phó giao cảm, cụ thể ở đây là nhỏnh phú giaocảm của dây III, do vậy cơ vòng mống mắt giãn ra gõy gión đồng tử, cơ vòngthể mi cũng chịu tác động tương tự nên ngoài tác dụng chống dớnh gión đồng

tử, Atropin cũn gây liệt thể mi giúp thể mi được nghỉ ngơi, bệnh nhân đỡ đau,

đỡ chói mắt

- Điều trị chống viêm: Corticoid vừa có tác dụng chống viêm vùa có tácdụng chống miễn dịch Cơ chế chống viêm của corticoid được thực hiện quakích thích tổng hợp Lipocortin, là 1 protein có tác dụng ức chế tổng hợpphospholipase A2 dẫn đến làm giảm tổng hợp cả Leucotrien và Prostaglandin,nên có tác dụng ức chế phản ứng viêm Ngoài ra, corticoid còn có tác dụngchống viêm thông qua ức chế sản xuất kháng thể, ức chế khả năng vận chuyển

và tập trung của bạch cầu, cản trở đại thực bào, hạn chế giải phóng enzym tylạp thể Do đó, corticoid được cho là thuốc có tác dụng chống viêm nhanh vàmạnh

Corticoid có tác dụng chống miễn dịch chủ yếu tác động lên phản ứngquá mẫn chậm: Ức chế thực bào và trình diện kháng nguyên của mastocyte,

ức chế khả năng chuyển hóa của T4 lên mastocyte do đó ức chế tiếtInterleukin II, ức chế hoạt hóa của T4 làm giảm tiết Interleukin I, ức chế sựhoạt hóa của Interleukin lên tế bào NK nên ức chế giải phóng Interleukin I

và II

+ Corticosteroid dùng theo đường tra, tiêm cạnh nhãn cầu, uống, tiêmbắp, tiêm tĩnh mạch Thuốc phải dùng sớm, liều cao 1-1,5mg/kg/ngày, giảmliều dần trong 9 tháng – 1 năm, nếu giảm liều quá nhanh, bệnh có thể dễ táiphát [14], [16], [24] theo Rubsamen và Gass (1991), tái phát 43% trong 3tháng đầu và 52% trong 6 tháng đầu [3], [31]

Có hai phác đồ điều trị được các nghiên cứu trên thế giới ứng dụng làcorticoid đường uống đơn thuần (High dose corticoid) và dùng đường tĩnhmạch liều cao trong thời gian ngắn rồi chuyển sang duy trì bằng đường uống(Pulse therapy)

Cỏh dùng đường tĩnh mạch liều cao trong một thời gian ngắn, thường1-3 ngày được gọi là Bolus, lợi ích của cách dùng này là tác dụng mạnh vàkéo dài Sau đó khám đánh giá lại tỡnh trạng viêm và tiếp tục duy trì corticoid

đường uống với liều 1mg/kg/ngày và giảm liều dần theo đáp ứng của bệnhnhân Phác đồ này thường được áp dụng cho bệnh nhân đang có biểu hiệntoàn phát, dấu hiệu viêm màng bồ đào nặng, có thể có triệu chứng kích thíchmàng nóo…

Cách dùng đường uống đơn thuần, corticoid liều khởi đầu được cho là1-1,5mg/kg/ngày Giảm liều dần tùy theo tình trạng của mỗi bệnh nhân, theophác đồ chung thì khi dấu hiệu viêm thuyên giảm sau liều tấn công, nếu liềuprednisolon > 40mg/ ngày có thể giảm 10 mg/ ngày sau mỗi 1-2 tuần, nếu liều

từ 20 đến 40 mg/ ngày có thể giảm 5mg sau mỗi 1-2 tuần, nếu liều từ 10 đến

20 mg/ ngày có thể giảm 2,5mg/ ngày trong 1-2 tuần và nếu liều <10mg/ ngày

có thể giảm 1-2,5 mg/ ngày mỗi 1-4 tuần [48]

Theo Bordaberry (2010), nhiều nghiên cứu đã tổng kết rằng điều trịkhởi đầu bằng Bolus giúp giảm các dấu hiệu màng não cũng như dấu hiệuviêm màng bồ đào, bong võng mạc nội khoa nhanh hơn so với chỉ dùngcorticoid đường uống, nhưng kết quả thị lực cuối cùng cũng như thời gianđiều trị không có sự khác nhau giữa hai phương pháp [14]

Theo Nussenblatt (2010), kết quả sau cùng của dùng corticoid đườnguống khởi đầu liều cao và dùng Bolus trước rồi chuyển sang đường uốngkhông có sự khác biệt, nhưng theo kinh nghiệm thì bolus làm chấm dứt quátrình viêm đang cấp tính nhanh hơn [48]

Với những trường hợp sau 2 tuần dùng corticoid liều cao (40-80mg),dấu hiệu viờm khụng thuyên giảm hoặc dấu hiệu viêm không hết sau 4 tuầnvới corticoid liều cao được xem là không có đáp ứng với liệu pháp corticoid

và cần được điều trị với liệu pháp ức chế miễn dịch

Corticoid dùng tại chỗ theo đường tra mắt Có nhiều nghiờn cứu vềhiệu quả điều trị của Triamcinolone trong giai đoạn cấp tính và mạn tính Một

số tác giả đánh giá cao hiệu quả của Triamcinolone tiêm nội nhãn điều trịVKH ở giai đoạn cấp tính và mạn tính [17], [34], [44 , [55] Perelte [54] lại

cho rằng Triamcinolone tiêm dưới tenon cho kết quả tốt trong điều trị bệnhnhưng không kiểm soát được tiến triển bệnh Các tác giả trên đều thống nhấtrằng dù triamcinolone được dựng tiờm nội nhãn hay dưới tenon thì cũng làbiện pháp điều trị thêm vào giống như đường tra vào mắt, không được tínhvào liều toàn thân cần dùng [8 - 55].

+ Các thuốc ức chế miễn dịch được sử dụng khi corticoid không cóhiệu quả hoặc gây nhiều tác dụng phụ, các thuốc thường được dùng:

.Cyclophosphamit 1-2mg/kg/ngày, uống hoặc tiêm tĩnh mạch.Clorambucil uống bắt đầu 0.1mg/kg/ngày, tăng dần với liều tối đa 18mg/ngày Azathioprin uống 1-2,5mg/kg/ngày Các thuốc này có tác dụng phụ là

ức chế tủy xương nên khi dung phải theo dõi công thức máu, ngoài ra thuốccũn gõy rụng tóc, nhiễm trùng thứ phát, có thể gây tử vong

.Cyclosphorin: Thuốc ít độc hơn, hiệu quả hơn các loại thuốc trên.Thuốc ức chế miễn dịch trung gian tế bào (ngăn cản hoạt hóa lympho T),dung với liều 5mg/kg/ngày Thuốc độc với thận nên phải theo dõi chức năngthận, thuốc cũn gõy nhiễm độc gan, tăng huyết áp

.Tacrolimus (FK506) là loại thuốc ức chế miễn dịch mới, liều dùng 0,15 mg/kg/ngày Thuốc độc với thận nên phải theo dõi chức năng thận

0,1 Điều trị hỗ trợ: Bổ sung canxi và vitamin D3 để tránh loãng xương dobệnh nhân dùng corticoid kéo dài, dùng thuốc bao niêm mạc dạ dày để đềphòng biến chứng tổn thương niêm mạc dạ dày, chế độ dinh dưỡng tốt tăngsức đề kháng và giảm muối để tránh bị tích nước

1.3.3.Kết quả điều trị:

Theo nhiều tác giả, những bệnh nhân được điều trị sớm corticoid liềucao thì bệnh mau thuyên giảm và kết quả thị lực tốt hơn, khoảng 2/3 số đó đạtthị lực trên 20/40 và tỷ lệ thị lực sau điều trị dưới 20/400 chiếm khoảng 11%[27], [28], [47] Sandeep [32] trong báo cáo về 87 bệnh nhân VKH ở Ấn Độ,sau điều trị có 73,6% có thị lực trên 20/40 và 11,5% thị lực dưới 20/400 Theo

Beniz [18] thì 59% và Yoshida [39] là 42% bệnh nhân VKH trong nhómnghiên cứu của họ có thị lực trên 20/40 sau điều trị Thị lực sau cùng củabệnh nhân bị chi phối bởi các biến chứng thường gặp là glụcụm, đục TTT vàtân mạch dưới võng mạc.

Các tác giả trên đều kết luận với liệu pháp corticoid tỷ lệ bệnh nhân đápứng tốt với điều trị 80-90%, dấu hiệu viêm thuyên giảm sau 2 tuần điều trị vàthường hết sau 4 tuần được điều trị corticoid Những bệnh nhân không đáp ứngvới corticoid thì chuyển sang điều trị phối hợp với một thuốc ức chế miễn dịch

- Đục TTT dưới bao sau do viêm kéo dài và do dùng corticosteroid

- Glụcụm: Glụcôm do viêm vựng bố, nghẽn vựng bố bởi các tế bàoviêm và Glụcụm do dớnh gúc tiền phòng, do dính đồng tử

- Tân mạch hắc mạc cũng là một nguyên nhân gây mất thị lực muộntrong hội chứng VKH, tân mạch thường ở quanh đĩa thị và vùng hoàng điểm

vỡ cỏc ổ viêm hắc mạc thường tập trung tại những vùng này Tổn thương gâythiếu máu hắc mạc

- Teo nhãn cầu là biến chứng ở những mắt viêm màng bồ đào nặng, táiphát nhiều lần

Theo nhiều tác giả thì biến chứng xuất hiện sau điều trị khoảng 7 thángđến 1 năm là thường gặp nhất

* Xử lý biến chứng: Biến chứng thường gặp cần can thiệp điều trị làglụcụm và đục thủy tinh thể, màng trước võng mạc gặp tỷ lệ ít và muộn hơn

Theo Moorthy [62], sau phẫu thuật đục TTT 70% trường hợp thị lực cảithiện, trong đó kết quả thị lực trên 20/40 ở 30,9%

Theo các tác giả phẫu thuật có thể tiến hành sau khi dấu hiệu viêm hết

số đú cú thị lực tăng sau phẫu thuật

1.3.5 Theo dõi và tiên lương

- Theo dõi: Bệnh nhân được theo dõi thị lực, nhãn áp, tình trạng viêm

và các biến chứng nếu có

- Tiên lượng xấu phụ thuộc 3 yếu tố:

+ Bệnh xuất hiện ở người nhiều tuổi

+ Viêm mạn, phải điều trị kéo dài bằng corticoid

+ Tân mạch dưới võng mạc

1.4 Một số nghiên cứu về hội chứng VKH trên thế giới và tại Việt Nam:

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu:

Nghiên cứu được tiến hành trên những bệnh nhân được chẩn đoán bị hộichứng VKH được khám, điều trị tại khoa đáy mắt, Bệnh viện mắt TrungƯơng, thời gian từ tháng 11 năm 2011 đến tháng 7 năm 2012

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

- Bệnh nhân bị hội chứng VKH ở cả 3 thể theo phân loại

- Bệnh nhân chấp nhận tham gia nghiên cứu

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân không đến khám lại theo hẹn, không đủ thông tin để lấy số liệu

- Bệnh nhõn đó được điều trị ở giai đoạn ổn định, bệnh nhõn đã phẫu thuậtmắt

- Bệnh nhõn đó cú mắt bị mất chức năng

- Bệnh nhân có phối hợp với bệnh toàn thân: Tiểu đường, cao huyết áp,bệnh lý tim mạch

2.2 Phương pháp nghiên cứu:

2.2.1 Loại hình nghiên cứu

Là nghiên cứu mô tả tiến cứu

2.2.2 Kích thước mẫu nghiên cứu

Được tính theo công thức:

2 2

2 1

Trong đó: n: Số lượng bệnh nhân nghiên cứu

p: Là tỉ lệ bệnh nhân bị viêm MBĐ do hội chứng Harada trong số viêmMBĐ nội sinh, theo Nussenblatt.R.B (2010) là 0,8

q: 1-p = 0,2

Z: Là độ tin cậy của xác suất, với α = 0,05, tra bảng ta được



  2

1 

Z

= 1,96Δ: Độ sai lệch (sai số gữa tỉ lệ ước tính và tỉ lệ thực), Δ = 0,1

Áp dụng công thức có: n = 30

Số bệnh nhân tối thiểu là 30 bệnh nhân

2.2.3 Phương tiện nghiên cứu:

- Bảng thị lực

- Dụng cụ đo nhãn áp Maclakov

- Máy soi đáy mắt trực tiếp hoặc gián tiếp

- Sinh hiển vi đèn khe khám mắt

- Máy chụp ảnh

- Máy siêu âm B

- Máy chụp mạch huỳnh quang

- Máy OCT

- Bệnh án mẫu và phiếu theo dõi bệnh nhân

2.2.4 Tiến hành nghiên cứu:

2.2.4.1 Hỏi bệnh:

- Hành chính: họ và tên, tuổi, địa chỉ, nghề nghiệp

- Lý do đến khám bệnh

- Thời gian khởi phát bệnh lần này

- Hoàn cảnh khởi phát bệnh: đột ngột hay từ từ, có triệu chứng toàn thânkhác hay không

- Xử trí trước khi đến viện: nơi xử trí, thời gian xử trí, phương pháp, kếtquả sau xử trớ…

- Tiền sử bị lần đầu hay tái phát, tái phát lần thứ mấy, trước đây đã điềutrị như thế nào và kết quả điều trị những lần trước

- Tiền sử bệnh lý 2 mắt và toàn thân

+ Thị lực được chia 5 mức độ theo WHO năm 1993 như sau:

+ Khám các dấu hiệu thần kinh: Có Hội chứng màng não hay không

+ Khám tai kiểm tra có giảm thính lực hay không

b Khám mắt:

Khám bằng sinh hiển vi đèn khe đánh giá:

+ Triệu chứng viêm màng bồ đào trước, sau hay toàn bộ

+ Kết mạc: bình thường hay cương tụ, cương tụ rìa hay cương tụ toàn bộ+ Giác mạc: Tủa sau giác mạc kích thước thay đổi từ rất nhỏ đến rấtlớn, hay gặp tủa mỡ cừu

+ Tiền phòng: Bình thường hay nông, mức độ Tyndall thủy dịch đánhgiá mức độ nặng của phản ứng tế bào ở tiền phòng, được phân loại theo sốlượng tế bào viêm thấy trong một vi trường là lát cắt đèn khe sinh hiển vi dài2mm được khuếch đại cao

0: Không có tế bào viêm

1+: dưới 10 tế bào viêm

2 +: 10-20 tế bào viêm

3 +: 20-30 tế bào viêm

4 +:Tế bào viêm rất nhiều, không thể đếm được

+ Mống mắt: có thoái hóa sắc tố khụng, cú hạt Busacca hay Koeppekhông? Cú dính bờ đồng tử không?

+ Đồng tử: Co hay gión, tròn hay mộo, cú dớnh hay không, vị trí dớnh,khám phản xạ đồng tử, ánh đồng tử

+ Thủy tinh thể: Trong hay đục, mức độ đục, đục toàn bộ hay một phần + Dịch kính: Đánh giá dịch kính trong hay đục, mức độ đục, giai đoạnmuộn có thể có tổ chức hóa dịch kính

+ Võng mạc: - Có ổ viêm HVM hay không, vị trí ổ viêm

- Bong võng mạc xuất tiết: vị trí bong, bong toàn bộ haykhu trú, dịch bong trong hay đục

- Bong thanh dịch võng mạc hay không.

- Gai thị: Bình thường hay phù gai, có xuất huyết cạnh gaihay không

- Cú tõn mạch võng mạc hay không, vị trí tân mạch

- Có màng xơ dưới võng mạc không

* Các khám nghiệm cận lâm sàng:

- Chụp mạch huỳnh quang: Giảm huỳnh quang hắc mạc kéo dài sau đóđược lấp đầy dạng mảnh ghép, có nhiều điểm khuếch tán huỳnh quang củabiểu mô sắc tố võng mạc và đọng huỳnh quang ở các bọng thanh dịch ở thìmuộn Giai đoạn muộn có thể thấy những vùng tăng huỳnh quang lớn và tăng

ở đĩa thị Giai đoạn hồi phục, có hiệu quả cửa sổ do mất sắc tố và hiệu quảche lấp do tăng sinh sắc tố làm cho đáy mắt có hình ảnh muối tiêu

- Chụp OCT: Xác định bong thanh dịch võng mạc, phù gai, màng trước

“VKH có đầy đủ hội chứng”, có đủ 5 đặc điểm sau:

(1) Không có tiền sử chấn thương xuyên hoặc viêm màng bồ đào dophẫu thuật

(2) Không có dấu hiệu lâm sàng hoặc xét nghiệm nào nghĩ đến mộtbệnh lý thực thể khác tại mắt hoặc bệnh hệ thống.

(3) Tổn thương cả 2 mắt:

a)Giai đoạn sớm của bệnh:

i) Viêm hắc mạc lan tỏa:

- Dịch dưới võng mạc vùng trung tâm hoặc

- Siêu âm có dày hắc mạc tỏa lan mà không cú viờm củng mạc phía sau.b)Gian đoạn muộn:

Cú các triệu chứng của i) và ii) hoặc nhiều triệu chứng của nhóm ii)i) Mất sắc tố tại mắt:

- Dấu hiệu mặt trời lặn (Sunset glow fundus)

- Dấu Sugiura

ii) Những dấu hiệu khác tại mắt:

- Sẹo mất sắc tố hắc võng mạc, hoặc

- Biểu mô sắc tố võng mạc kết khối và/ hoặc di thực, hoặc

- Viêm màng bồ đào mạn tính hoặc tái phát

(4) Dấu hiệu thần kinh hoặc thính giác (có thể đã hết lúc bệnh nhân đếnkhám):

a) Dấu hiệu màng não (khó chịu, sốt, đau đầu, đau bất thường, cứng cổ

và lưng BN có thể có một hoặc lẫn lộn các triệu chứng trên, tuy nhiên nếu chỉ

có đau đầu thỡ khụng dặc hiệu cho dấu hiệu tổn thương màng não), hoặc

b) Ù tai, hoặc

c) Tăng tế bào dịch não tủy

(5) Dấu hiệu tại da (Không tổn thương trước hệ thần kinh hoặc thực thểtại mắt):

- Điều trị chống viêm: Bệnh nhân được điều trị bằng liệu phápcorticoid

Với những bệnh nhân đến khám sớm, dấu hiệu viêm rầm rộ, thị lựcgiảm sút nhiều, có bong võng mạc nội khoa chúng tôi cho bệnh nhân dùngBolus corticoid là cách dùng đường tĩnh mạch liều cao trong một thời gianngắn, ở đây chúng tôi điều trị truyền solumedrol 500mg/ngày trong 3 ngày,bệnh nhân được gửi sang khoa điều trị tích cực bệnh viện Bạch Mai để truyền

và theo dõi toàn thân trong quá trình truyền Sau đó khám đánh giá lại tình

trạng viêm và tiếp tục duy trì corticoid đường uống với liều 1mg/kg/ngày vàgiảm liều dần theo đáp ứng của bệnh nhân

Những trường hợp dấu hiệu viêm nhẹ hơn, không có bong võng mạcnội khoa, không có dấu hiệu tổn thương màng não chúng tôi chỉ dùngcorticoid đường uống liều khởi đầu 1-1,5mg/kg/ngày Giảm liều tùy theo tìnhtrạng của mỗi bệnh nhân, theo phác đồ chung thì khi dấu hiệu viêm thuyêngiảm sau liều tấn công, khi liều prednisolon > 40mg/ ngày chúng tôi giảm 10mg/ ngày sau mỗi 10 ngày, liều từ 20 đến 40 mg/ ngày tiến hành giảm 5mgsau mỗi 10 ngày, khi liều đạt từ 10 đến 20 mg/ ngày có thể giảm 2,5mg/ ngàysau mỗi 10 ngày-2 tuần và khi liều <10mg/ ngày có thể giảm 1-2,5 mg/ ngàymỗi 1-4 tuần tùy theo từng bệnh nhân Quá trình điều trị kéo dài 6 tháng-1năm, nếu giảm liều quá nhanh, bệnh có thể dễ tái phát

Corticoid dùng tại chỗ theo đường tra mắt được dùng cho nhữngbệnh nhân có viêm màng bồ đào trước Thuốc nhỏ mắt được lựa chọn làdexamethasol có kết hợp với một loại kháng sinh như dung dịch maxitrol,tobradex hoặc vigadexa, bệnh nhân được chỉ định nhỏ mắt 4 lần/ ngày, sau 1-

2 tuần khi dấu hiệu viêm MBĐ trước giảm thể hiện qua tyndall tiền phòng,chúng tôi cho bệnh nhân giảm liều mỗi tuần bớt đi một lần nhỏ

2.2.4.4 Theo dõi:

Bệnh nhân được khám, theo dõi diễn biễn hàng ngày trong thời gian nằmviện, sau khi ra viện được mời tới khám lại sau 1 tuần, sau đó khám lại mỗi 10ngày hoặc 2 tuần

Mỗi lần khám, bệnh nhân được thử lại thị lực, nhãn áp, khỏm đỏnh giátình trạng tại mắt và có thể làm các chỉ định cận lâm sàng cần thiết, phát hiện và

xử lý các biến chứng, so sánh giữa các lần khám Thời điểm chúng tôi chọn đểtheo dõi và đánh giá là sau điều trị 1 tuần, 1 tháng, 2 tháng, 3 tháng và lần saucùng

2.2.4.5 Đánh giá kết quả điều trị:

* Thị lực:

- Thị lực cải thiện: Thị lực tăng ít nhất 1 hàng hoặc chuyển từ mức độ dướilên mức độ trên theo phân loại thị lực của WHO năm 1993 như đã nói ở trên

- Thị lực không cải thiện: Thị lực so với lúc vào không tăng lên được 1 hàng

và không chuyển được sang mức độ tốt hơn theo phân loại thị lực

- Thị lực kém đi: Khi thị lực giảm ít nhất 1 hàng hoặc chuyển từ mức độ tốthơn sang mức độ kém hơn theo phân loại thị lực

* Tỡnh trạng viêm:

- Dấu hiệu viêm cải thiện: Khi các triệu chứng viêm MBĐ giảm bớt nhưtyndall tiền phòng giảm, dịch kính trong hơn, gai thị đỡ phù, hết bong võngmạc nội khoa

- Dấu hiệu viêm không cải thiện: Khi các triệu chứng viêm MBĐ sau mỗi lầnkhỏm khụng thuyên giảm hoặc nặng hơn dự đó được điều trị chống viêm tíchcực

*Biến chứng:

- Tăng nhãn áp: Khi nhãn áp đo được trên 24 mmHg hoặc nhãn áp giữa 2 mắtchênh lệch nhau từ 5mmHg trở lên hoặc nhãn áp so với lần khám trước tăng ítnhất 5mmHg

- Đục thủy tinh thể: Khi TTT có dấu hiệu đục hơn so với lần khám trước hoặcvùng đục lan rộng hơn, thường đục TTT ở cực sau và tiến triển lan rộng từtrung tâm ra chu vi, làm ảnh hưởng đến thị lực của bệnh nhân

- Các biến chứng màng xơ dưới võng mạc, tân mạch hắc mạc được phát hiệnqua OCT và chụp mạch huỳnh quang

* Đánh giá điều trị:

- Điều trị có kết quả: Thị lực cải thiện, dấu hiệu viêm tại mắt giảm

- Điều trị không có kết quả: Thị lực không cải thiện hoặc kém đi, dấu hiệu

viêm không cải thiện.

2.2.6 Đạo đức nghiên cứu

- Nghiên cứu được sự đồng ý của phòng đào tạo sau đại học trường đại học

Y Hà Nội, Ban giám đốc, Phòng kế hoạch tổng hợp bệnh viện Mắt Trung Ương

- Nghiên cứu được giải thớch rừ cho bệnh nhân, bệnh nhân đồng ý và

tự nguyện tham gia nghiên cứu

Chương 3

KẾT QUẢ NGHIấN CỨU

Nghiên cứu của chúng tôi được tiến hành trên 35 bệnh nhân , tại phòng khám đáy mắt và khoa Đáy mắt- màng bồ đào Bệnh viện Mắt Trung Ương từ tháng 11 năm 2011 đến tháng 7 năm 2012 Qua quá trình thu thập và xử lý số liệu, chúng tôi thu được một số kết quả như sau

3.1 Đặc điểm của nhóm bệnh nhân nghiên cứu

3.1.1 Đặc điểm bệnh nhân theo tuổi

Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi.

Nghiên cứu thực hiện trên 35 bệnh nhân bị hội chứng VKH, tuổi trung bình của bệnh nhân nghiên cứu là 38,9 12,1 Bệnh nhân nhỏ tuổi nhất là 16

và lớn tuổi nhất là 64 tuổi

Bệnh nhân nằm trong nhóm tuổi 20-50 tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất, gồm

27 bệnh nhân (77,1%), nhóm tuổi dưới 20 chiếm tỷ lệ ít nhất 2,9 % ( 1 bệnh nhân), nhóm tuổi trên 50 chiếm tỷ lệ 20% ( 7 bệnh nhân) Như vậy bệnh hay gặp nhất ở lứa tuổi lao động

3.1.2 Đặc điểm bệnh nhân theo giới

Nam:

17( 48,6%) Nữ:

18( 51,4%)

Biểu đồ 3.2 Phân bố bệnh nhân theo giới

Nghiên cứu của chúng tôi không có sự khác biệt rõ về giới tính, trong

số 35 bệnh nhân nghiên cứu, có 18 bệnh nhân nữ (51,4%) và 17 bệnh nhân nam (48,6%)

3.1.3 Đặc điểm bệnh nhân theo nghề nghiệp

Bảng 3.1 Tỷ lệ phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp

3.1.4 Thời điểm xuất hiện bệnh ở 2 mắt:

Bảng 3.2 Thời điểm xuất hiện bệnh ở 2 mắt

1 tuần, 24 bệnh nhân còn lại có dấu hiệu xuất hiện bệnh cùng thời điểm

3.1.5 Thời gian từ khi bị đến khi đến khám:

Bảng 3.3 Thời gian từ khi bị bệnh đến khi đến khám.

Trong 35 bệnh nhân nghiên cứu, ở thời điểm bắt đầu nghiên cứu có 24

ca bị bệnh lần đầu tiên chiếm tỷ lệ cao nhất (68,6%) Tái phát lần 2 và lần 3 đều có 4 bệnh nhân (11,4%), và tái phát trên 3 lần có 3 bệnh nhân (8,6%) Số lần bị trung bình của các bệnh nhân là 1,63  0,18

3.2.2 Tỷ lệ bệnh nhân được điều trị tại tuyến trước