Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi và yếu tố nguy cơ HPV u nhú mũi xoang

luận văn

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan, đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, các số liệu ghi trong luận án là trung thực và chưa từng ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác

Tác giả luận án

Nguyễn Quang Trung

Long control region

Polymerase Chain Reaction

Protein retinoblast

Reverse Dot Blot

Upper regulatory region

ADN Cắt lớp vi tính Động mạch Virút Epstein Barr

Nhuộm HE Virút gây u nhú ở người Vùng điều khiển dài

Mô bệnh học Phản ứng chuỗi polymerase Phức hợp lỗ ngách

Phẫu thuật nội soi Protein gây retinoblastoma Lai ngược trên màng cứng

Số bệnh án Thần kinh

Tổ chức y tế thế giới

U nhú đảo ngược

U nhú mũi xoang Vùng điều hoà ở trên

MỤC LỤC

Lời cảm ơn

Lời cam đoan

Danh mục các chữ viết tắt

Mục lục

Danh mục các bảng

Danh mục các biểu đồ

Danh mục các hình

Danh mục các ảnh

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1 : TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 GIẢI PHẪU ỨNG DỤNG NỘI SOI MŨI XOANG 3

1.1.1 Giải phẫu hốc mũi 3

1.1.2 Giải phẫu các xoang cạnh mũi 5

1.1.3 Hệ thống mạch máu mũi xoang 9

1.2 ĐẶC ĐIỂM CẤU TẠO NIÊM MẠC MŨI XOANG 11

1.2.1 Niêm mạc mũi xoang 11

1.2.2 Niêm mạc vách ngăn 12

1.3 SỰ LIÊN QUAN HPV VỚI BỆNH U NHÚ MŨI XOANG 12

1.3.1 Đặc điểm sinh học HPV 12

1.3.2 Các phương pháp chẩn đoán HPV trong phòng thí nghiệm 18

1.3.3 Vai trò HPV trong u nhú mũi xoang 21

1.4 BỆNH HỌC U NHÚ MŨI XOANG 24

1.4.1 Dịch tễ học lâm sàng 24

1.4.2 Đặc điểm lâm sàng 24

1.4.3 Đặc điểm CLVT 26

1.4.4 Đặc điểm mô bệnh học 29

1.4.5 Chẩn đoán u nhú mũi xoang 31

1.5 ĐIỀU TRỊ U NHÚ MŨI XOANG 32

1.5.1 Các phương pháp điều trị u nhú mũi xoang 32

1.5.2 Phẫu thuật đường ngoài 32

1.5.3 Phẫu thuật nội soi u nhú mũi xoang 33

Chương 2 : ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 38

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 38

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng 38

2.1.2 Đối tượng nghiên cứu về đánh giá kết quả bước đầu PTNS UNMX 38

2.1.3 Đối tượng nghiên cứu về yếu tố nguy cơ HPV 39

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 39

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 39

2.2.2 Phương pháp chọn mẫu 39

2.2.3 Các nội dung nghiên cứu 39

2.2.4 Phương tiện nghiên cứu 52

2.2.5 Xử lý số liệu 54

2.2.6 Đạo đức nghiên cứu 54

Chương 3 : KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 55

3.1 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẮT LỚP VI TÍNH VÀ MÔ BỆNH HỌC 55

3.1.1 Đặc điểm lâm sàng 55

3.1.2 Đặc điểm UNMX trên phim CLVT 62

3.1.3 Đặc điểm mô bệnh học 65

3.1.4 Đối chiếu Thể MBH-Lâm sàng- CLVT- HPV 69

3.2 ĐÁNH GIÁ BƯỚC ĐẦU KẾT QUẢ PTNS 70

3.2.1 Loại phẫu thuật nội soi 70

3.2.2 Đối chiếu vị trí tổn thương trên phin CLVT và trong PTNS 72

3.2.3 Biến chứng trong PTNS 72

3.2.4 Biến chứng sau PTNS và di chứng 73

3.2.5 Kết quả phẫu thuật theo khám nội soi 74

3.2.6 Kết quả phẫu thuật theo loại PTNS 75

3.2.7 Tái phát 76

3.3 PHÂN TÍCH YẾU TỐ NGUY CƠ HPV 79

3.3.1 Tỷ lệ HPV (+) 79

3.3.2 Tỷ lệ nhiễm các týp HPV trong UNMX 80

3.3.3 Tình hình đơn nhiễm và đa nhiễm các týp HPV 80

3.3.4 Sự liên quan giữa týp gen HPV và diễn biến lâm sàng 81

3.3.5 Sự liên quan giữa HPV và mô bệnh học 83

Chương 4: BÀN LUẬN 86

4.1 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẮT LỚP VI TÍNH VÀ MÔ BỆNH HỌC 86

4.1.1 Đặc điểm lâm sàng 86

4.1.2 Đặc điểm CLVT 91

4.1.3 Đặc điểm mô bệnh học 94

4.1.4 Đối chiếu MBH – Lâm sàng - HPV 96

4.2 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ BƯỚC ĐẦU PTNS UNMX 97

4.2.1 Chỉ định và chiến lược phẫu thuật nội soi UNMX 98

4.2.2 Đánh giá bệnh nhân trước mổ 99

4.2.3 Biến chứng và di chứng 100

4.2.4 Kết quả và tái phát 103

4.3 PHÂN TÍCH YẾU TỐ NGUY CƠ HPV 106

4.3.1 Tỷ lệ phát hiện ADN HPV bằng phương pháp Real-Time PCR 106

4.3.2 Sự phân bố các týp HPV 108

4.3.3 Tình hình đơn nhiễm và đa nhiễm HPV trong UNMX 109

4.3.4 Đối chiếu HPV và lâm sàng 109

4.3.5 Khảo sát liên quan HPV và mô bệnh học 110

KẾT LUẬN 113

KIẾN NGHỊ 116 NHỮNG ĐÓNG GÓP MỚI CỦA LUẬN ÁN

DANH MỤC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 3.1 Phân bố theo tuổi 55 

Bảng 3.2 Phân bố theo giới 56 

Bảng 3.3 Lý do khám bệnh 57 

Bảng 3.4 Triệu chứng cơ năng 57 

Bảng 3.5 Hình thái u qua thăm khám nội soi 59 

Bảng 3.6 Xác định vị trí xuất phát u qua nội soi 60 

Bảng 3.7 Vị trí xuất phát UNMX qua PTNS 61 

Bảng 3.8 Vị trí tổn thương trên phim CLVT đối chiếu với giai đoạn Krouse 63 

Bảng 3.9 Chẩn đoán giai đoạn UNMX 64 

Bảng 3.10 Phân loại mô bệnh học 65 

Bảng 3.11 Các tổn thương biểu mô 68 

Bảng 3.12 Đối chiếu thể MBH-Lâm sàng-CLVT- HPV 69 

Bảng 3.13 Phân loại PTNS 70 

Bảng 3.15 Tỷ lệ biến chứng sau mổ và di chứng 73 

Bảng 3.16 Kết quả phẫu thuật theo khám nội soi 74 

Bảng 3.17 Kết quả phẫu thuật theo loại PTNS 75 

Bảng 3.18 Tỷ lệ tái phát 76 

Bảng 3.19 Tỷ lệ tái phát theo thời gian theo dõi sau phẫu thuật 76 

Bảng 3.20 Vị trí tái phát u sau PTNS 77 

Bảng 3.21 Tỷ lệ tái phát theo giai đoạn u 77 

Bảng 3.22 Đối chiếu MBH của lần PTNS, MBH khi tái phát và HPV 78 

Bảng 3.23 Kết quả phản ứng Real-Time PCR 79 

Bảng 3.24 Tỷ lệ HPV + theo loại MBH 79 

Bảng 3.25 Tỷ lệ HPV (+) và các týp HPV 80 

Bảng 3.26 Tỷ lệ đơn nhiễm và đa nhiễm HPV 80 

Bảng 3.27 Liên quan HPV và nhóm tuổi mắc bệnh 81 

Bảng 3.28 Liên quan HPV và giới 81 

Bảng 3.29 Liên quan HPV và vị trí xuất phát u 82 

Bảng 3.30 Liên quan HPV và giai đoạn u 82 

Bảng 3.31 Liên quan HPV và mô bệnh học 83 

Bảng 3.32 Tỷ lệ các týp HPV và mô bệnh học 83 

Bảng 3.33 Liên quan týp HPV 11, 16 và mô bệnh học 84 

Bảng 3.34 Liên quan số týp HPV và mô bệnh học 84 

Bảng 3.35 Liên quan HPV và tổn thương biểu mô 84 

Bảng 4.1 Đối chiếu tỷ lệ ung thư/UNMX với các tác giả khác 95 

Bảng 4.2 So sánh tỷ lệ tái phát theo giai đoạn với các tác giả khác 105

Bảng 4.3 So sánh tỷ lệ phát hiện HPV theo phân loại MBH với các tác giả khác 108

Error! No table of contents entries found

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1: Phân bố theo tuổi 56 

Biểu đồ 3.2: Tỷ lệ các triệu chứng cơ năng 58 

Biếu đồ 3.3: Hình thái u qua nội soi 59 

Biểu đồ 3.4: Vị trí xuất phát u trong phẫu thuật nội soi 61 

Biểu đồ 3.5 Đặc điểm tổn thương UNMX trên phim CLVT 62 

Biểu đồ 3.6: Phân loại phẫu thuật nội soi 70 

Biểu đồ 3.7: Đối chiếu vị trí tổn thương CLVT và PTNS 72 

Biểu đồ 3.8: Kết quả phẫu thuật nội soi 74 

Biểu đồ 3.9: Kết quả phẫu thuật theo loại phẫu thuật nội soi 75 

DANH MỤC CÁC HÌNH

Hình 1.1: Hình nội soi mũi phải bằng ống nội soi 300 4

Hình 1.2: Hình nội soi vùng cửa mũi sau phải bằng ống nội soi 300 4

Hình 1.3: Thiết đồ đứng dọc qua vách mũi xoang 5

Hình 1.4: Hệ thống xoang trước trên diện cắt coronal 5

Hình 1.5: Xoang sàng và xoang bướm dưới diện cắt axial 6

Hình 1.6: Tế bào Onodi 8

Hình 1.8: Hệ thống mạch máu mũi xoang 10

Hình 1.9: Cây phả hệ HPV 13

Hình 1.10: HPV dưới quan sát kính hiển vi điển tử 14

Hình 1.11: Vỏ capsid của HPV 14

Hình 1.12: Cấu trúc HPV týp 16 15

Hình 1.13: CLVT coronal 27

Hình 1.14 Các giai đoạn Krouse trên phim CLVT bình diện đứng ngang 28

Hình 1.15: Hình ảnh vi thể của u nhú thường 29

Hình 1.16: Hình ảnh vi thể của u nhú đảo ngược 30

Hình 1.17: MBH u nhú tế bào lớn ưa axít 30

Hình 1.18: ĐM bướm khẩu cái 34

Hình 2.1 Mẫu dương tính mạnh 45

Hình 2.2 Mẫu dương tính trung bình 45

Hình 2.3 Mẫu dưới ngưỡng phát hiện 46

Hình 2.4 Mẫu âm tính 46

Hình 2.5 Sơ đồ các vị trí genotýpe trên màng lai 49

Hình 2.6: Dùng dụng cụ cắt hút lấy u trong hốc mũi 50

Hình 2.7: Rạch phía trên cuốn giữa để lật vạt niêm mạc 50

Hình 2.8: Dùng đục chặt vách mũi xoang và dùng troca xuyên vào xoang hàm qua hố nanh 51

Hình 2.9: Đưa dụng cụ cắt hút qua lỗ ở hố nanh vào xoang hàm lấy u dưới quan sát của ống nội soi 700 51

Hình 2.10: Hình ảnh của xoang hàm dưới ống nội soi 700 sau khi đã cắt vách

mũi xoang và mở ống lệ tỵ 52

Hình 2.11 Ống nội soi 00, 300, 700 52

Hình 2.12 Máy cắt hút 53

Hình 2.13 Máy Real-Time PCR 54

DANH MỤC CÁC ẢNH

Ảnh 3.1 Hình ảnh sụp mi mắt phải 58 

Ảnh 3.2 CLVT u lan vào ổ mắt phải và nội sọ 58 

Ảnh 3.3 Hình thái u qua nội soi 60 

Ảnh 3.4: CLVT Ổ tăng sinh xương xoang sàng trái 63 

Ảnh 3.5: CLVT U dạng thuỳ 63 

Ảnh 3.6: CLVT axial u lan vào nội sọ 64 

Ảnh 3.7 : U nhú thường, số tiêu bản A6100, nhuộm HE, X200 66 

Ảnh 3.8 : U nhú đảo ngược, số tiêu bản A5697, nhuộm HE, X200 66 

Ảnh 3.9: U nhú đảo ngược và ung thư, nhuộm HE, X200 67 

Ảnh 3.10: U nhú đảo ngược và ung thư: nhuộm HE, X400 67 

Ảnh 3.11: Tế bào rỗng tụ tập thành đám trong UNĐN, nhuộm HE, X 800 68 

Ảnh 3.12 Hình nội soi u nhú khe giữa phải 71 

Ảnh 3.13 CLVT U xuất phát từ xoang hàm phải 71 

Ảnh 3.14 PTNS loại 3 71 

Ảnh 3.15 U nhú khe giữa trái 76 

Ảnh 3.16 Kết quả nội soi tốt sau PTNS loại 2 76 

ĐẶT VẤN ĐỀ

U nhú mũi xoang là loại u thường gặp nhất trong các khối u lành tính mũi xoang có nguồn gốc biểu mô, chiếm tỷ lệ 0,5-4% các khối u vùng mũi xoang [58] Theo Tổ chức y tế thế giới (2005), u nhú mũi xoang được chia làm 3 loại mô bệnh học gồm có u nhú thường, u nhú đảo ngược, u nhú tế bào lớn ưa axit, trong đó hai loại u nhú sau có thể xâm lấn, ăn mòn các cơ quan lân cận, có thể tiến triển ác tính hoá U nhú mũi xoang đã được ghi nhận trong

y văn hơn một thế kỷ qua nhưng vẫn còn là một vấn đề được tranh luận và nghiên cứu, đặc biệt cơ chế bệnh sinh của u nhú mũi xoang còn chưa sáng tỏ Cho đến 10 năm trở lại đây các tác giả nước ngoài đã đưa ra một số yếu tố thuận lợi dẫn đến bệnh u nhú mũi xoang như dị ứng, viêm nhiễm, hút thuốc

lá, làm việc trong môi trường bụi, hoá chất , bên cạnh đó cùng với sự phát triển về kỹ thuật sinh học phân tử, nhiều tác giả đã đưa ra các bằng chứng về mối liên quan giữa một số týp HPV với u nhú mũi xoang Tuy nhiên mối liên quan giữa các thể lâm sàng và vai trò của HPV vẫn là một vấn đề thời sự được nhiều tác giả quan tâm nghiên cứu

- Phương pháp điều trị u nhú mũi xoang chủ yếu là bằng phẫu thuật, tuy nhiên u nhú mũi xoang có thể xâm lấn vào các hốc xoang hay các cấu trúc quanh mũi xoang do đó rất khó kiểm soát bệnh tích u nhú mũi xoang [27] Trước đây phẫu thuật u nhú được thực hiện theo đường ngoài cắt một phần hay toàn bộ phần giữa xương hàm theo các đường vào mở cạnh mũi hay lột găng tầng mặt giữa, kèm theo đó là các đường phẫu thuật mở rộng tùy theo độ lan rộng của khối u Từ đầu thập niên 90 khi Stammberger và Wigand tiên phong

sử dụng nội soi lấy u nhú mũi xoang, trong 20 năm qua phẫu thuật nội soi đã tích cực thay đổi trong nỗ lực giải quyết bệnh tích u mũi xoang nói chung và u nhú mũi xoang nói riêng và dần thay thế cho các đường phẫu thuật ngoài cổ điển Các tiến bộ trong kỹ thuật nội soi như ống nội soi các góc độ khác nhau,

khoan góc dưới nội soi, định vị kiểm soát nền sọ và ổ mắt cho phép mở rộng phẫu thuật nội soi cũng như phẫu thuật nội soi lấy u nhú mũi xoang Dưới góc quan sát của nội soi cho phép quan sát toàn cảnh các mốc giải phẫu thích hợp, cho phép đánh giá đầy đủ bệnh tích trong hốc xoang

Ở Việt nam, các tác giả tiến hành nghiên cứu về hình thái lâm sàng, mô bệnh học và đánh giá bước đầu phẫu thuật nội soi u nhú với chỉ định giới hạn, chưa có một công trình nghiên cứu nào xác định týp gen HPV trong u nhú mũi xoang, mối liên quan giữa HPV và u nhú mũi xoang như thế nào còn chưa được nghiên cứu nhiều, quan điểm phẫu thuật nội soi lấy u rộng rãi còn

ít được áp dụng, chính vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi và yếu tố nguy cơ HPV u nhú mũi xoang” với ba mục tiêu sau:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của u nhú mũi xoang

2 Đánh giá kết quả ban đầu phẫu thuật nội soi u nhú mũi xoang

3 Phân tích yếu tố nguy cơ HPV liên quan đến u nhú mũi xoang

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 GIẢI PHẪU ỨNG DỤNG NỘI SOI MŨI XOANG:

1.1.1 Giải phẫu hốc mũi:

Hốc mũi gồm có 4 thành là [9]: thành trên hay trần của hốc mũi, thành dưới hay sàn của hốc mũi, thành ngoài (còn gọi là vách mũi xoang), thành trong hay vách ngăn cùng với 2 lỗ là lỗ mũi trước và lỗ mũi sau Do đặc điểm phẫu thuật nội soi u nhú mũi xoang liên quan chủ yếu đến vách mũi xoang nên chúng tôi tập trung mô tả vùng này

- Vách mũi xoang không bằng phẳng do sự hiện diện của các xương cuốn và khe cuốn tương ứng Xương cuốn thông thường đi từ dưới lên trên bao gồm: xương cuốn dưới, xương cuốn giữa và xương cuốn trên Đôi khi có xương cuốn thứ tư gọi là cuốn Santorini nằm ở trên xương cuốn trên

- Ngách mũi là những khe rãnh được tạo bởi các cuốn mũi với vách mũi xoang, với tên gọi tương ứng với cuốn mũi bao gồm ngách dưới, ngách giữa

Mỏm móc: Nằm ở thành ngoài hốc mũi, che khuất lỗ thông xoang

hàm ở phía sau Khi mỏm móc có những bất thường về giải phẫu (quá phát, đảo chiều…) sẽ gây chèn ép, làm hẹp đường dẫn lưu của các xoang

ở khe bán nguyệt

Bóng sàng: Nằm phía sau và cách mỏm móc bởi rãnh bán nguyệt Kích

thước và hình dáng của bóng sàng khá thay đổi, do đó có thể ảnh hưởng trực tiếp đến phễu sàng và khe bán nguyệt

Khe bán nguyệt: là một khe lõm nằm giữa mỏm móc và bóng sàng,

phần dưới thu nhỏ lại thành hình phễu gọi là phễu sàng Trong khe này có các

lỗ dẫn lưu của hệ thống xoang sàng trước, xoang trán và xoang hàm

+ Ngách mũi trên: trong khe này thường có 2 lỗ: lỗ đổ ra của xoang sàng sau nằm ở phần trước, lỗ bướm khẩu cái là lỗ đổ ra của xoang bướm nằm ở phần sau

Hình 1.1: Hình nội soi mũi phải bằng ống nội soi 30 0

1 Cuốn giữa, 2 Vách ngăn, 3 Cuốn dưới, 4 Cửa mũi sau

[214]

Hình 1.2: Hình nội soi vùng cửa mũi sau phải bằng ống nội soi 30 0

1 Cuốn giữa, 2 Cuốn trên, 3.Vách ngăn,

4 Lỗ vòi nhĩ, 5 Cửa mũi sau, 6.Khe bướm sàng [214]

- Phức hợp lỗ ngách: vùng ngã tư dẫn lưu của xoang vào hốc mũi bao

gồm mỏm móc, bóng sàng, cuốn giữa, phễu sàng, khe bán nguyệt, khe giữa; đây là vùng hay gặp chân bám u nhú và đồng thời là vùng giải phẫu quan trọng trong phẫu thuật nội soi u nhú mũi xoang

Hình 1.3: Thiết đồ đứng dọc qua vách mũi xoang [106]

1.1.2 Giải phẫu các xoang cạnh mũi:

Bao gồm các xoang hàm, hệ thống xoang sàng, xoang trán và xoang bướm, trong đó xoang hàm và xoang sàng là hai hệ thống xoang có liên quan mật thiết với phức hợp lỗ ngách nhất do đó đây là vùng xoang phải can thiệp nhiều nhất trong phẫu thuật nội soi u nhú mũi xoang [53, 107]

Hình 1.4: Hệ thống xoang trước trên diện cắt coronal [107]

- Mặt trước: tương ứng với hố nanh, là mặt phẫu thuật của xoang hàm

- Mặt sau: liên quan đến hố chân bướm hàm

- Đáy xoang hàm: tương ứng với vách mũi xoang Đáy xoang hàm liên quan ở phía dưới với khe dưới, ở phía trên với khe giữa Lỗ thông xoang hàm

đổ vào khe giữa Ngoài ra còn có các lỗ thông xoang phụ

- Đỉnh xoang hàm nằm trong xương gò má, ở phía ngoài

1.1.2.2 Xoang sàng:

Hệ thống xoang sàng hay mê đạo sàng có cấu tạo rất phức tạp bao gồm nhiều tế bào sàng, khối sàng có hộp hình chữ nhật dẹt nằm nghiêng kích thước khoảng 3x4 cm chiều cao trước sau và 0,5-1 cm chiều ngang

Hình 1.5: Xoang sàng và xoang bướm dưới diện cắt axial [107]

Liên quan của khối sàng như sau:

+ Thành ngoài: liên quan với ổ mắt qua xương lệ và xương giấy

+ Thành trong: liên quan với xương cuốn trên, xương cuốn giữa và khe khứu

+ Thành trên: phía trước là đoạn sàng của xương trán, phía sau là đoạn sàng lệ Phía dưới là phần trên của xoang hàm

+ Thành trước là gốc mũi và ngành lên xương hàm trên

+ Thành sau là mặt trước thân xương bướm

Phân loại theo Ballenger [16]: hệ thống sàng gồm có hai loại

- Hệ thống xoang sàng chính thống: gồm có hai nhóm sàng trước và sàng sau được phân chia bởi chân bám cuốn giữa hay mảnh nền

+ Hệ thống sàng trước: nằm phía trước mảnh nền gồm nhiều tế bào sàng đổ vào khe giữa Các tế bào chính gồm: tế bào đê mũi, tế bào bóng trên

Tế bào đầu tiên nằm phía trước trong sát sau mảnh nền, tế bào trung tâm nằm phía sau ngoài sát mảnh nền cuốn trên Sau cùng là tế bào Onodi hay

tế bào trước bướm, tế bào này đôi khi rất phát triển, có thể dọc thành bên xoang bướm, thậm chí tới trần của xoang bướm Trong trường hợp này dây thần kinh thị giác có thể lồi sát thành bên của tế bào Onodi

Hình 1.6: Tế bào Onodi [106]

1.1.2.3 Xoang trán:

Gồm hai xoang ở hai bên, thực chất là một tế bào sàng phát triển vào xoang trán nằm giữa hai bản của xương trán Xoang trán bình thường có hình tháp 3 mặt, một đáy và một đỉnh

+ Thành trước: dày 3-4 mm, tương ứng vùng lông mày

+ Thành sau: qua thành này liên quan với màng não cứng

+ Thành trong: hay vách ngăn hai xoang trán, thường mỏng lệch về một bên + Đáy của xoang: gồm phần ngoài hay đoạn ổ mắt và phần trong hay đoạn sàng Đoạn ổ mắt lồi vào trong lòng xoang thường bị chia nhiều ngăn nhỏ bởi các vách ngăn xuất phát từ đáy xoang Đoạn sàng nằm thấp hơn thu hẹp dần thành hình phễu trán đổ vào lỗ thông xoang trán

1.1.2.4 Xoang bướm:

Gồm hai xoang bướm phải và trái kích thước thường không cân xứng, nằm trong thân xương bướm ngăn cách bởi vách ngăn Lỗ thông xoang bướm

đổ ra ngách sàng bướm nằm giữa đuôi cuốn trên và vách ngăn

Xoang bướm có liên quan với những cấu trúc quan trọng đặc biệt là nền sọ

+ Thành trước: liên quan với tế bào trước bướm (tế bào onodi)

+ Thành bên: liên quan với động mạch cảnh trong nằm trong xoang

tĩnh mạch hang, các dây thần kinh II, III, IV, V1, V2, VI

+ Thành dưới: là nóc vòm, loa vòi ở hai bên

+ Thành trên: liên quan đến tuyến yên

1.1.3 Hệ thống mạch máu mũi xoang:

Hốc mũi được có một hệ thống mạch máu rất phong phú được cung cấp bởi các nguồn:

1.1.3.1 Hệ động mạch cảnh ngoài

Là động mạch cấp máu chính cho hàm mặt Từ nguyên ủy (phình cảnh ngang mức bờ trên sụn giáp) đến sau cổ hàm và tận hết ở đó bằng cách chia đôi thành 2 ngành cùng là động mạch hàm trong và động mạch thái dương nông

Động mạch cảnh ngoài có 6 nhánh bên: động mạch giáp trên, động mạch lưỡi, động mạch mặt, động mạch hầu lên, động mạch chẩm và động mạch tai sau Trong đó nhánh cung cấp máu chính cho mũi xoang thường gặp nhất là động mạch hàm trong và động mạch hầu lên

Hình1.7: Liên quan xoang bướm với TK thị giác và

động mạch cảnh trong [214]

1 TK thị giác, 2 ĐM cảnh trong, 3 Lỗ thông xoang bướm,

4 Mặt trong, 5 Thành bên

Hình 1.8: Hệ thống mạch máu mũi xoang [50]

* Động mạch hàm trong: xuất phát từ phía sau cổ hàm, động mạch hàm

đi về phía trước tiếp xúc với mặt trong cổ hàm Tiếp theo động mạch đi theo một đường khúc khuỷu ngang qua mặt ngoài của cơ chân bướm ngoài rồi đi vào hố chân bướm khẩu cái Động mạch bướm khẩu cái là nhánh tận của động mạch hàm trong cung cấp máu cho hầu hết hốc mũi Đây là động mạch quan trọng nhất, sau khi thoát khỏi lỗ bướm khẩu cái ở phía sau của ngách mũi trên thì chia làm 2 nhánh:

+ Động mạch bướm khẩu cái ngoài (nhánh ngoài) cho các nhánh: động mạch mũi dưới nuôi dưỡng đuôi cuốn dưới và lỗ mũi sau, động mạch cuốn giữa nuôi cuốn giữa

+ Động mạch bướm khẩu cái trong (nhánh trong hay nhánh vách mũi) cho các nhánh: động mạch mũi trên nuôi dưỡng cho cuốn trên và nhánh rẽ về phía trong dọc theo mặt trước thân xương bướm, quặt xuống dưới đi theo mặt ngoài vách ngăn

+ Động mạch khẩu cái trên cũng là một nhánh của động mạch cảnh ngoài Sau khi đi dưới niêm mạc hàm ếch, động mạch lại chui vào lỗ khẩu cái trước và đổi tên thành động mạch mũi khẩu cái đến sàn mũi cho những nhánh nhỏ nuôi dưỡng vùng trước dưới của vách ngăn Động mạch này dễ bị vỡ gây

ra chảy máu

* Động mạch hầu lên:

Xuất phát từ chỗ phân đôi của động mạch cảnh chung, đi lên nền sọ ở phía trong động mạch cảnh trong Động mạch cho các nhánh: động mạch màng não sau, các nhánh hầu và động mạch nhĩ dưới

1.1.3.2 Hệ động mạch cảnh trong

Đối với sự cấp máu ở hốc mũi, hệ động mạch cảnh trong đóng vai trò ít quan trọng hơn hệ động mạch cảnh ngoài Động mạch cảnh trong tách ra động mạch mắt, động mạch có hai nhánh vào mũi là động mạch sàng trước và động mạch sàng sau:

- Động mạch sàng trước: tách khỏi động mạch mắt ngang mức cơ chéo lớn, đi về phía trong qua cốt mạc hố mắt vào ống sàng đến hốc mũi cho hai loại nhánh:

+ Những nhánh cho phần trên trước của vách ngăn

+ Những nhánh cho phần trước của cuốn mũi

Động mạch sàng trước nối với động mạch mũi giữa và mũi dưới ở ngách giữa của động mạch cảnh ngoài

- Động mạch sàng sau nhỏ hơn động mạch sàng trước, chui qua ống sàng sau vào mũi, ống này cách ống sàng trước khoảng 12mm về phía sau Động mạch sàng sau nuôi dưỡng vách ngăn và thành ngoài hố mũi nhưng ở phía sau

1.2 ĐẶC ĐIỂM CẤU TẠO NIÊM MẠC MŨI XOANG:

1.2.1 Niêm mạc mũi xoang:

- Niêm mạc mũi xoang còn được gọi là niêm mạc Schneiderian bao gồm biểu mô trụ có lông chuyển giả tầng, trong đó rải rác các tế bào goblet

Lớp tổ chức liên kết của niêm mạc trong các xoang đặc biệt trong xoang hàm

là lỏng lẻo, nhiều mạch máu và kèm theo các tuyến tiết nhầy do đó rất dễ phù

nề và dễ tổn thương hơn vùng khác của mũi Tế bào goblet nằm rải rác ở niêm mạc, tăng lên từ trước ra sau mũi, tăng nhiều ở vùng kém thông khí, nằm ở xoang nhiều hơn ở mũi [53]

1.2.2 Niêm mạc vách ngăn:

- Niêm mạc vách ngăn là niêm mạc hô hấp có lông chuyển nhưng khá mỏng, lớp tổ chức liên kết của niêm mạc vùng này mỏng và dưới niêm mạc là các tuyến tiết nhày nhưng lớp tổ chức liên kết này dính chặt vào sụn vách ngăn nên hạn chế hình thành polyp cũng như khối u [2]

1.3 SỰ LIÊN QUAN HPV VỚI BỆNH U NHÚ MŨI XOANG:

1.3.1 Đặc điểm sinh học HPV:

1.3.1.1 Phân loại HPV:

Hội nghị Quốc tế về papillomavi rút năm 1991 trên cơ sở các kết quả nghiên cứu về sinh học chức năng và sinh học phân tử đã phân loại Papillomavius (PV) một cách hoàn chỉnh và tách Papilloma vi rút khỏi nhóm Polyoma vi rút Như vậy, Papilloma vi rút (PV) là một nhóm duy nhất thuộc

họ Papillomaviridea Vi rút Papilloma gây bệnh cho người (Human Papillomavirus - HPV) là một loài duy nhất [169]

Hầu hết PV gây bệnh và có biểu hiện lâm sàng ở động vật và người đều thuộc các siêu nhóm A (PV thích ứng đường sinh dục và niêm mạc), siêu nhóm B (PV gây u xơ cứng biểu mô sùi, tổn thương da), siêu nhóm C và D gồm các PV gây khối u xơ papilloma Siêu nhóm E chưa được phân loại chính xác, đó là hỗn hợp của PV thích ứng và gây khối u ở da

Các nhóm PV được chia thành các týp, các HPV được coi là cùng týp khi chuỗi gen L1 trong hệ gen không khác nhau trên 10% Tuy nhiên có nhiều trường hợp phân týp HPV còn phải dựa thêm vào đặc tính gây bệnh của các týp đó

Hiện nay HPV có khoảng trên 100 týp khác nhau đã được xác định,

mỗi týp có hàng chục phân týp Mỗi phân týp lại có hàng chục biến thể (variants) còn gọi chủng vi rút [132]

Các chủng vi rút thường được đặt theo địa danh hoặc nhân danh Sự biến động và đa dạng về cấu trúc di truyền giữa các chủng vi rút tạo khó khăn

và phức tạp trong việc định týp và chủng vi rút Việc định týp và chủng của HPV dựa vào kết quả phân tích và xác định mức độ giống nhau của thành phần nucleotide, cũng như mức độ tương đồng giữa các thành phần acid amin của các chuỗi gen E6, E7

Hình 1.9: Cây phả hệ HPV [59]

1.3.1.2 Hình thái và cấu trúc phân tử HPV:

a Hình thái phân tử và cấu trúc phân tử HPV

Human Papilloma Vi rút là những vi rút không vỏ bọc, có đối xứng hình khối 20 mặt, đường kính 50 - 55nm, cấu trúc phân tử ADN là vòng xoắn kép chứa hệ gen gồm xấp xỉ 8.000 base pair Dưới kính hiển vi điện tử, HPV trông giống quả bóng gôn, nằm cạnh nhau theo một tập hợp [59]

Hình 1.10: HPV dưới quan sát kính hiển vi điển tử [138]

Lớp vỏ Capsid của HPV đối xứng hình khối được tạo thành bởi 72 capsomer (60 dạng lục giác và 12 dạng ngũ giác) có cấu trúc là 2 lớp protein

bề mặt L1 và L2 Do protein của vỏ capsid được bảo vệ cao đặc biệt là L1 (lớp vỏ lớn), nên không thể phân lập được chúng bằng huyết thanh Vì vậy, người ta dựa vào sự khác nhau của chuỗi ADN để phân biệt loại kề cận L1 là protein cấu trúc của lớp vỏ bé L2

Hình 1.11: Vỏ capsid của HPV [169]

b Cấu trúc gen HPV

Genom của HPV chứa khoảng 7-8 gen sớm (từ E1-E7 không có E3) và chứa

2 gen muộn (L1-L2) là những gen cấu trúc, các gen này quyết định sự phiên

mã và dịch mã trong quá trình nhân lên của vi rút[19]

Hình 1.12: Cấu trúc HPV týp 16 [169]

Các gen này đều nằm trên sợi ADN bổ sung, ADN của HPV gồm 2 sợi vòng (Ds DNA), đối xứng hình khối, dài khoảng 7906 cặp nucleotide, được bao bọc bởi nhiều phân tử histon

Gen của HPV có thể nằm ở dạng plasmid hoặc tích hợp vào ADN tế bào lớp đáy và tái hoạt động khi có điều kiện thích hợp Sự nhân lên của HPV phụ thuộc vào cơ chế phiên mã của tế bào biểu mô da hay niêm mạc HPV bám vào bề mặt của tế bào biểu mô qua các thụ thể chưa được xác định, HPV phiên mã trong nhân tế bào nhờ men phiên mã Gen sớm bắt đầu cho sự tổng hợp ADN của HPV phiên mã và chuyển thể, gen muộn phiên mã cho các protein cấu trúc Chỉ có các gen sớm chịu trách nhiệm cho chuyển thể tế bào,

và kháng nguyên ung thư

Cấu trúc gen của từng nhóm tương đồng và mỗi gen có thể được phân chia làm 3 vùng:

- Vùng kiểm soát dài (Long Control Region - LCR), hay còn gọi là vùng điều hoà ở trên (Upper regulatory region - URR) có độ dài 400 - 1000

bp, bao gồm chuỗi p97 là tiểu phần khởi động, các tiểu phần kích hoạt và một

số gen câm Vùng này có hệ số biến đổi nucleotid cao hơn rất nhiều so với các vùng khác của hệ gen HPV Đây là vùng chứa đựng những vị trí gắn kết cho những yếu tố gen tái tạo lại bản sao ADN

- Vùng sao chép sớm (Early Region): gồm các gen E1, E2, E4, E5, E6

và E7 là bản mã hoá các protein điều chỉnh những bản sao của vi rút (E2), tái tạo bản sao ADN (E1, E2), tác động đến sinh sản tế bào (E5, E6, E7) và giải phóng vi rút (E4)

- Vùng chậm (Late Region) là những gen mã hoá cho hai protein hình thành vỏ capsid của vi rút (L1 và L2), được sản xuất muộn hơn Gen L1 mã hoá cho protein của capsid lớn hơn, nó được bảo vệ cao trong tự nhiên Protein L2 thì nhỏ hơn nhiều Khung đọc mở vùng chậm được điều hoà bởi những yếu tố sao chép tế bào, nó không biểu hiện rõ trong tế bào biểu mô không biệt hoá Vì vậy những gen vùng chậm được chỉ hoạt hoá trong những

tế bào vảy bề mặt và trung gian

- Vùng điều khiển dài (LCR), có các gen không mã hoá cho protein, hơn nữa nó điều hoà cho việc sao chép và nhân lên của vi rút Vùng điều hoà trên có những vị trí liên kết cho những yếu tố sao chép tế bào như hoạt hoá protein 1 và yếu tố 1 sao chép đặc hiệu tế bào keratin (KRF1) Người ta biết rằng týp HPV 16 hoặc 18 có những dạng khác nhau của KRF1 Liên kết yếu tố này với LCR điều hoà hoạt động khung đọc mở trong vùng sớm của genom

Vùng sớm có những khung đọc mở và những mã của các protein dùng

để sao chép vi rút và chuyển dạng tế bào Vùng sớm có các khung đọc mở (E1-E8), gen E3 và E8 chỉ thấy ở một số týp HPV, chức năng chưa được biết

rõ ràng

Protein được mã hoá bởi E1 và E2 cũng tham gia việc nhân lên của ADN Những protein có mã ở E1 liên kết với LCR gần gen E6 Các protein này có cả men ATPase và hoạt tính heilcase Gen E2 mã cho 2 protein có độ dài khác nhau, giúp điều hoà kết nối chúng với LCR Vai trò chủ yếu của protein E2 là làm tăng gắn kết của protein E1 với LCR Mặc dầu gen E4 là 1 phần của vùng sớm, nó ghi các mã của những protein giống với những protein

cấu trúc, những protein này được mã tương đối muộn trong vòng đời của vius Những protein này là quan trọng để biệt hoá HPV Protein E4 tương tác với xương cytokeratin của tế bào Điều này cho phép các vi rút dời các tế bào đã nhiễm để tới gây bệnh cho các tế bào khác Đây là nguyên nhân tạo thành các

tế bào bóng kinh điển, các protein của vi rút cũng can thiệp vào thoi phân bào

và cytokinase Điều này giải thích kết quả phổ biến những tế bào đa nhân trong tổn thương tiền ung thư Người ta thấy rằng những u condyloma liên quan đến vi rút nhóm nguy cơ cao có nhiều khả năng có hình phân bào bất thường hơn những condyloma liên quan đến nhóm nguy cơ thấp Gen E2 mã hoá cho vài peptid có ở màng tế bào có keratin, ít nhất một chức năng của protein này là làm tăng tương tác giữa yếu tố phát triển biểu mô thụ thể và ligands của chúng Bằng cách tăng cường những tương tác của chúng có thể làm tăng phát triển tế bào Trong một số hệ thống thực nghiệm E5 có thể ức chế đáp ứng của vật chủ với sự phát triển của những tân sản

Gen E6 và E7 mã cho các prtein là sản phẩm chuyển dạng chính của HPV Khi 2 gen E6 và E7 của HPV tổng hợp protein thì các protein này tự tiếp xúc với pRB và p53 và sẽ gây cản trở quá trình điều chỉnh sự phân chia tế bào Kết quả là tế bào bị nhiễm HPV sinh sản tự phát, không có sự kiểm soát, thay đổi cấu trúc gen, gen không thể sửa chữa được và phát triển thành tế bào ung thư Do đó khi định týp HPV được dựa vào sự khác nhau về trình tự các nucleotit trên gen E6/E7 (oncogens), chúng có mức độ biến đổi khác nhau và quyết định tính gây bệnh của vi rút

1.3.1.3 Cơ chế sao chép:

+ Bước 1: Vi rút bám, gắn vào tế bào vật chủ

+ Bước 2: Vi rút xâm nhập và giải phóng acid nucleid vào bên trong tế bào + Bước 3: Tổng hợp tạo nên thành phần cấu trúc của vi rút

+ Bước 4: Lắp ráp: gắn kết các thành phần cấu trúc tạo nên 1 virion trưởng thành

+ Bước 5: Phóng thích bằng cách ly giải

Bộ di truyền của HPV gồm các gen phiên mã chủ yếu cho sự nhân đôi của ADN trong giai đoạn sớm (E1-E7) và gen phiên mã cho vỏ capsid trong giai đoạn muộn hơn (L1-L2) Ngoài ra hệ gen này còn có vùng kiểm soát dài (LCR) hay vùng điều hoà ở trên (URR) chứa nguồn gốc của sự sao chép ADN

và các yếu tố kiểm soát sự phiên mã và sao chép Kết quả của quá trình sao chép đã tạo ra sự thay đổi của tế bào biểu mô và tạo nên thương tổn dạng nhú HPV nằm trong nhân của các tế bào biểu mô trên bề mặt Càng nhiều HPV thì tổn thương càng sùi, dày và phát triển nhanh [190]

1.3.1.4 Đường lây truyền:

HPV cần khả năng biệt hóa của tế bào sừng để phát triển, ngày nay người ta cho rằng mục tiêu của vi rút chính là các tế bào đáy của biểu mô vảy

Do vậy, vị trí xâm nhập của vi rút vào cơ thể là những phần cơ thể có biểu mô vảy tiếp xúc với môi trường bên ngoài Như vậy những cửa xâm nhập vi rút

sẽ bao gồm da, miệng, đường tiêu hóa trên, giác mạc mắt, hệ sinh dục và ống hậu môn Bởi vì vi rút không xâm nhập được qua biểu mô vảy lành nên chúng chỉ xâm nhập được khi có vết xây xát hoặc vết thương vi thể hoặc biểu mô vảy chưa trưởng thành Những vị trí yếu điểm để vi rút xâm nhập là những vùng niêm mạc chuyển tiếp hoặc là do sinh lý tự nhiên hoặc do quá trình chuyển dạng trong tiền biểu mô trụ, các vùng này bao gồm cổ tử cung (vùng chuyển tiếp sinh lý), các vùng niêm mạc khác nhau của đường hô hấp trên (hốc mũi, các xoang mặt) và phế quản (chuyên dạng biểu mô vẩy do kích thích mạn tính) Trong tất các các vùng xâm nhập vi rút trên thì vùng chuyển tiếp giữa hai loại biểu mô là nổi bật nhất, đây là vùng đất mầu mỡ cho vi rút xâm nhập [5]

1.3.2 Các phương pháp chẩn đoán HPV trong phòng thí nghiệm:

1.3.2.1 Các phương pháp chẩn đoán HPV[4]:

- Phương pháp huyết thanh học:

+ ELISA: nguyên lý của phương pháp này là kháng thể được đánh dấu bằng cách gắn với enzym

+ Kỹ thuật Western Blot: kỹ thuật này dựa trên nguyên lý của ELISA nhưng gián tiếp, trên màng nitroxenluloza để gắn kháng nguyên

+ Kỹ thuật miễn dịch huỳnh quang: kháng nguyên hoặc kháng thể được đánh dấu bằng thuốc nhuộm huỳnh quang (ví dụ fluorescent)

- Phương pháp tế bào học: hình dạng tế bào bị tổn thương (Tế bào rỗng)

- Kính hiển vi điện tử: xác định cấu trúc của vi rút

- PCR: xác định ADN của vi rút

- Nuôi cấy: không có ý nghĩa

Phương pháp huyết thanh học thường không thể xác định một cách đầy

đủ, còn kỹ thuật sinh học phân tử và đặc biệt là PCR và lai tại chỗ rất có giá trị trong chẩn đoán nhiễm HPV [1]

1.3.2.2 Phương pháp PCR và Real-time PCR:

a Nguyên lý của phản ứng PCR

- PCR (Polymerase chain reaction)- phản ứng tổng hợp dây truyền nhờ men polymerase, do Kary Mullis phát minh năm 1985, là một trong những phương pháp được sử dụng rộng rãi trong lĩnh vực sinh học phân tử

- Nguyên tắc của phương pháp PCR: dựa vào đặc tính hoạt động của ADN polymerase, cần sự hiện diện của những mồi chuyên biệt để tổng hợp một mạch ADN mới từ mạch khuôn Như vậy, nếu ta cung cấp hai mồi chuyên biệt bắt cặp bổ xung với hai đầu của một trình tự ADN, ta sẽ chỉ tổng hợp một đoạn ADN nằm giữa hai mồi

- Phương pháp PCR cho phép tổng hợp rất nhanh và chính xác từng đoạn ADN riêng biệt Đây thực sự là phương pháp hiện đại và thuận tiện cho việc xác định sự có mặt của một gen nào đó trong tế bào với độ chính xác cao[14]

b Đặc điểm phương pháp Real-time PCR

Phương pháp này sử dụng một thiết bị quang học để theo dõi quá trình khuếch đại bằng cách đo lượng tín hiệu huỳnh quang phát ra Những tín hiệu này được tạo ra từ những chất phát huỳnh quang gắn trên những mẫu dò được thiết kế để bắt cặp với những trình tự ADN cần khuếch đại Tùy từng loại mẫu dò mà cơ chế phát huỳnh quang có sự khác nhau Mẫu dò thường được

sử dụng để phát hiện đột biến là Tapman probe (Có nhiều loại mẫu dò, nhưng mẫu dò hay sử dụng là Tapman probe )

Taqman probe được gắn chất phát huỳnh quang ở đầu 5’ và chất “dập tắt” (quencher) huỳnh quang ở đầu 3’ sao cho ánh sang huỳnh quang của chất phát huỳnh quang bị hấp thụ bởi quencher Mẫu dò HPV bắt cặp với trình tự mục tiêu (mẫu dương tính - mẫu hoang dại) ở mỗi bước bắt cặp của phản ứng PCR, khi nó liên kết với trình tự mục tiêu, thiết bị Real-time PCR sẽ không đo lường tín hiệu huỳnh quang vì chất ức chế đó dập tắt tín hiệu phát ra Ở bước kéo dài của PCR, hoạt tính 5’-3’ exonuclease của Taq polymerase sẽ cắt chất phát huỳnh quang ra khỏi chất ức chế, lúc này sẽ có tín hiệu huỳnh quang phát ra và được ghi nhận bởi thiết bị real-time PCR Tín hiệu huỳnh quang chỉ phát ra khi mẫu dò bắt cặp chính xác với vị trí mục tiêu trên đoạn sản phẩm khuếch đại để cho phép Taq polymerase cắt đi chất phát huỳnh quang

Nếu mẫu âm tính (hay đột biến), Taq polymerase sẽ không gặp mẫu

dò, chất phát huỳnh quang sẽ không bị tách khỏi chất ức chế và không có tín hiệu phát ra Mẫu dò loại này có độ đặc hiệu 100% và độ nhạy 97%

Trong PCR truyền thống, sản phẩm khuếch đại được phát hiện nhờ sự phân tích đầu cuối bằng cách chạy điện di DNA trên agarose gel sau khi phản ứng kết thúc Ngược lại, phương pháp real-time PCR cho phép phát hiện và định lượng sản phẩm khuếch đại khi tiến trình phản ứng đang diễn

ra dựa trên cơ sở phản ứng huỳnh quang, trong đó sự tăng lên về số lượng DNA tương ứng với sự tăng lên của tín hiệu huỳnh quang [1]

1.3.3 Vai trò HPV trong u nhú mũi xoang:

1.3.3.1 Sơ lược lịch sử nghiên cứu HPV trong u nhú mũi xoang

- Mặc dù có nhiều nghiên cứu về u nhú mũi xoang từ khi bệnh này được phát hiện vào năm 1854, nhưng chỉ có rất ít công trình nghiên cứu tập trung đánh giá các yếu tố bệnh sinh[203]

- Năm 1983 tác giả Syrjanen và cộng sự đã sử dụng phương pháp lai tại chỗ để phát hiện HPV trong u nhú tế bào vảy, nghiên cứu này dựa và các điểm tương đồng về hình thái của u nhú tế bào vảy để xác định các tổn thương HPV và tập trung vào biểu hiện của cấu trúc kháng thể kháng HPV

- Năm 1987, Syrjanen [191]đã nghiên cứu 14 ca u nhú lành và 3 ca ung thu biểu mô vảy mũi xoang, tác giả sử dụng phương pháp lai tại chỗ để phát hiện ADN HPV, 7/14 u nhú có kháng thể HPV và 11 ca có ADN HPV dương tính, 1 trường hợp týp 6, 5 trường hợp týp 11, 2 trường hợp týp 16 và 3 trường hợp có đồng thời HPV týp 11 và 16 Những phát hiện ban đầu này đưa đến gợi ý là u nhú mũi xoang lành tính có liên quan đến HPV nhóm nguy cơ thấp đó là týp 6 và 11, ngược lại nhóm ác tính dương tính với týp 16 Các nghiên cứu trên đã mở ra một hướng mới trong nghiên cứu HPV

- Năm 1997, Dunn không tìm thấy bằng chứng các loại vi rút khác, ví

dụ như EBV trong u nhú mũi xoang [61]

- Chưa đến 10 năm sau đó có đến 39 nghiên cứu phát hiện ADN HPV trong u nhú và ung thư mũi xoang, trong đó có 682 u nhú được nghiên cứu với các kỹ thuật như DB (Dot Blot Hybridization), ISH, SB và gần đây là PCR, 228/682 ca phát hiện có ADN HPV (33,4%), nhiều nhất là nhóm HPV nguy cơ thấp týp 6 và 11, có một số trường hợp týp 16 và rất hiếm týp 18 Các nghiên cứu này cho thấy rằng dường như các tỷ lệ phát hiện ADN HPV trong

u nhú mũi xoang của các nghiên cứu rải ra trong khoảng rộng (0-100%) Tỷ lệ phát hiện HPV trong u nhú biểu mô vảy cao hơn u nhú đảo ngược tuy nhiên

số lượng ca u nhú đảo ngược là chủ yếu còn số u nhú tế bào vẩy quá ít để cho

phép kết luận 2 loại u nhú có liên quan tới HPV Các nhà nghiên cứu cho rằng nhóm HPV nguy cơ thấp týp 6 và 11 có liên kết gần gũi với sự phát triển của

u nhú mũi xoang Từ phần các bằng chứng sinh học phân tử trực tiếp trong phát hiện ADN HPV cho thấy có giống nhau của các tổn thương HPV ở các vùng khác nhau trong cơ thể, điều này củng cố cơ chế bệnh sinh vi rút của u nhú mũi xoang [34, 102]

1.3.3.2 Những nghiên cứu lâm sàng cho thấy liên quan nhiễm HPV và u nhú mũi xoang

- Bệnh sinh của u nhú mũi xoang còn nhiều điều chưa sáng tỏ [71], các tác giả trên thế giới đưa ra một số giả thuyết dị ứng, do viêm, các yếu tố hút thuốc lá, làm việc trong môi trường bụi bặm, hóa chất… được xem như là các yếu tố thuận lợi[12, 105, 148, 171, 180, 194] Yếu tố nguy cơ HPV là vấn đề thời sự trong bệnh sinh UNMX hiện nay và được nhiều tác giả nghiên cứu [73]

- Tổng kết 32 nghiên cứu từ 1987-2006[119]: tỷ lệ HPV trong u nhú mũi xoang theo phương pháp lai tại chỗ trong khoảng 0-79% trong tổng số

328 bệnh nhân của 15 nghiên cứu, theo phương pháp PCR đặc hiệu nhóm là 0-77% trong 210 bệnh nhân của 10 nghiên cứu và theo phương pháp PCR cặp mồi chung là 2-67% trong 349 bệnh nhân của 11 nghiên cứu

- Các tác giả xếp loại kết quả HPV theo vị trí địa lí, mô bệnh học và nhóm HPV Chưa có nghiên cứu nào xác định được các yếu tố tuổi và giới có liên quan đến u nhú đảo ngược, hay HPV có liên quan đến khu vực địa lí và loại mô bệnh học Một số nghiên cứu chỉ ra xu hướng gặp HPV ở nam giới và tuổi trung niên

- Về vị trí địa lý được phân làm 3 vùng chính: bắc mỹ, châu âu và châu

á, các nghiên cứu cũng chỉ ra rằng không có sự khác biệt tỷ lệ phát hiện HPV

ở bắc mỹ với châu âu và đông á

- Phân bố loại HPV trong u nhú đảo ngược: theo các nghiên cứu thì HPV nhóm 6/11 được phát hiện nhiều hơn nhóm 16/18, tỷ lệ nhóm nguy cơ

thấp/ nhóm nguy cơ cao là 2,8:1, trong đó xuất hiện đồng thời nhóm nguy cơ thấp và nhóm nguy cơ cao là hiếm gặp (chỉ gặp trong 3 nghiên cứu)

- Các nghiên cứu không phát hiện thấy HPV 31/33/35 và HPV 45,51,56,58 trong u nhú mũi xoang Tác giả Ogura phát hiện HPV 57 và Wu phát hiện HPV 57b trong 9 trên 15 ca u nhú đảo ngược

42 Tỷ lệ phát hiện HPV trong u nhú thường cao hơn u nhú đảo ngược, thường gặp HPV 6/11 ở u nhú thường, tuy nhiên HPV lại xuất hiện nhiều trong u nhú đảo ngược có loạn sản, ác tính và trong các trường hợp tái phát

Tỷ lệ phát hiện HPV tăng cao trong nhóm u nhú đảo ngược có loạn sản nặng,

ác tính so với nhóm u nhú đảo ngược không loạn sản hoặc loạn sản nhẹ

- Một số nghiên cứu đề cập đến vấn đề nhiễm HPV mũi xoang tiềm tàng, tuy nhiên chỉ phát hiện 1 trường hợp HPV trên 216 mẫu niêm mạc mũi xoang, không phát hiện trường hợp nào nhiễm HPV trong nghiên cứu 91 polyp mũi hoặc niêm mạc trong viêm xoang mãn tính [63, 181]

- Mc Kay đưa ra giả thuyết u nhú đảo ngược tái hiện lại quá trình nhân lên của khối u, quá trình này đòi hỏi các bước kích thích trước khi chuyển ác tính, tuy vậy chưa có nghiên cứu nào giả thích được tại sao nhiều u nhú đảo ngược lành tính vẫn có HPV (-) [139]

- Tổng hợp các nghiên cứu cho khẳng định rằng HPV là một trong các yếu tố bệnh sinh u nhú mũi xoang [39, 42, 202] Cần làm sáng tỏ cơ chế bệnh sinh của các loại u nhú (u nhú tế bào vẩy dạng nấm, u nhú đảo ngược, u nhú

tế bào trụ) bằng các nghiên cứu giữa tổn thương mô học với phát hiện ADN HPV [32]

1.3.3.3 Tình hình nghiên cứu u nhú mũi xoang tại Việt Nam:

- Hiện nay Việt nam chỉ mới có một số ít nghiên cứu về u nhú mũi xoang và chủ yếu về đánh giá lâm sàng và kết quả phẫu thuật gồm có các nghiên cứu sau:

+ Năm 2000, Phạm Thái Quốc Bửu nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng

và đánh giá kết quả phẫu thuật theo đường cổ điển [3]

+ Năm 2004, Lương Tuấn Thành nghiên cứu hình thái lâm sàng và mô bệnh học u nhú mũi xoang[18]

+ Nguyễn Bá Khoa (2006) [11] và Nghiêm Thị Thu Hà (2009) [6] nghiên cứu đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi điều trị u nhú mũi xoang

- Theo tìm hiểu của chúng tôi thì cho đến nay tại Việt Nam chưa có công trình nào định týp HPV trong u nhú mũi xoang, chính vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài này để góp phần tìm hiểu vai trò HPV trong bệnh u nhú mũi xoang

1.4 BỆNH HỌC U NHÚ MŨI XOANG:

1.4.1 Dịch tễ học lâm sàng:

U nhú mũi xoang là loại u thường gặp nhất trong các khối u lành tính mũi xoang có nguồn gốc biểu mô, chiếm tỷ lệ 0,5-4% các khối u vùng mũi xoang Tổ chức y tế thế giới phân u nhú có 3 loại, trong đó chủ yếu là u nhú thường và u nhú đảo ngược, u nhú tế bào lớn ưa axit hiếm gặp hơn chiếm khoảng 3% Tỷ lệ giới mắc bênh nam/nữ là 3/1, thường gặp ở lứa tuổi 40-60, hiếm gặp ở trẻ em [33, 35, 62, 103, 186]

1.4.2 Đặc điểm lâm sàng:

1.4.2.1 Triệu chứng cơ năng:

- Ngạt tắc mũi một bên, tăng dần là dấu hiệu nổi bật

- Chảy mũi: thường nhầy đôi khi có mủ

- Chảy máu mũi không thường xuyên

- Đau nhức vùng mặt

- Có thể kèm theo mất hoặc giảm ngửi

Các triệu chứng này chỉ ở một bên hốc mũi, khi có kèm theo dấu hiệu chảy máu mũi thì cần loại trừ khả năng có tổn thương ác tính [13, 17, 36, 72]

Đôi khi khối u chỉ được phát hiện tình cờ khi khám sức khỏe định

kỳ hay chụp phim cắt lớp vi tính mũi xoang

- Điểm xuất phát và hướng lan:

+ Khi khối u ở giai đoạn sớm thì có thể quan sát được chân bám của khối

u, tuy nhiên khi khối u đã lấp đầy hốc mũi ra cửa mũi trước thì việc đánh giá chân bám u rất hạn chế [86, 177]

+ Điểm xuất phát u nhú mũi xoang thường từ vách mũi xoang: thường từ khe giữa phát triển ra hốc mũi, khối u có thể là một phần hoặc toàn bộ hốc mũi, lan vào các xoang hay gặp là xoang hàm, xoang sàng và ngách trán, lan ra cửa mũi sau xuống vòm mũi họng Một số ít trường hợp khối u xuất phát từ vách ngăn mũi

+ Khối u xuất phát từ xoang: có thể khu trú trong xoang hay lan từ xoang

ra hốc mũi rất hiếm gặp Hiếm gặp trường hợp u nhú xuất phát từ xoang bướm đơn độc[83, 122, 210]

+ U nhú đảo ngược khi tiến triển có thể lan rộng ra vùng xung quanh xoang như ổ mắt[134], hố dưới thái dương, nội sọ, trong trường hợp này cần nghĩ đến có xuất hiện tổn thương ác tính [37, 38, 64, 65, 68,

+ Phù nề niêm mạc hốc mũi: niêm mạc cuốn giữa phù nề hoặc thoái hóa polyp, có thể kèm theo một số dị hình cuốn giữa như bóng hơi cuốn giũa hay cuốn giữa cong ngược ra ngoài

+ Khe giữa: có thể có dấu hiệu doãng rộng do khối u đè đẩy, thoái hóa mỏm móc, mỏm móc đảo chiều

+ Vẹo vách ngăn: đôi khi gặp tổn thương u nhú bên hốc mũi bị dị hình vách ngăn làm hẹp lại

+ Mũi sau và vòm: ứ đọng dịch nhầy, mủ nhầy hoặc mủ đặc bẩn Khối u

có thể xâm lấn ra cửa mũi sau và vòm mũi họng

1.4.3 Đặc điểm CLVT:

- Cắt lớp vi tính là phương tiện chẩn đoán hình ảnh quan trọng và phổ biến hiện nay Chụp phim CLVT u nhú mũi xoang nhằm xác định chân bám

và độ lan rộng khối u để góp phần lựa chọn phương án phẫu thuật, bên cạnh

đó CLVT cũng góp phần chẩn đoán phân biệt u nhú mũi xoang với các bệnh

lý có tổn thương xoang một bên như polyp đơn độc Killian, nấm xoang hàm, ung thư mũi xoang

- CLVT mũi xoang ở hai tư thế coronal và axial nhằm mục đích xác định vị trí, kích thước, mật độ và độ lan rộng của khối u, CLVT có tiêm thuốc cản quang thì dễ đánh giá kích thước và mức độ xâm lấn của khối u hơn là khi không tiêm thuốc cản quang [7]

- Tư thế coronal: đánh giá tốt về các tổn thương xương và đánh giá tổn thương theo chiều lên trên và sang phía bên hốc mũi như lên trên vào xoang trán, mảnh sàng, nội sọ hay sang bên vào thành ngoài hốc mũi, các thành ổ mắt

Hình 1.13: CLVT coronal: 1: hố não trước, 2: liên quan mảnh sàng,

3: ổ mắt, 4: hốc mũi, 5: xoang hàm, 6: vùng má[147]

- Tư thế axial: đánh giá tổn thương theo chiều trước sau như ra mặt trước xoang hàm hay ra phía sau vào xoang bướm, xoang sàng và đánh giá liên quan với ổ mắt

- CLVT mũi xoang nên lấy hai loại cửa sổ: cửa sổ xương cách mở cửa sổ này thường cho thấy rõ cả phần xương và phần mềm, cửa sổ nhu mô cho phép quan sát tổn thương bệnh lý mô mềm Đặt của sổ xương rất có giá trị đánh giá

sự khu trú của tổn thương, phá hủy xương trong u nhú mũi xoang[15]

- Đặc điểm u nhú mũi xoang trên phim CLVT:

+ Vị trí: khối u thường xuất phát từ vách mũi xoang lấn vào khe giữa

và cuốn giữa, ngay phía sau của mỏm móc Khi khối u còn khu trú trong hốc mũi thì trên bình diện coronal có thể đánh giá chính xác u

U nhú mũi xoang là khối thuần nhất có đậm độ tương tự như tổ chức phần mềm, trong u có thể có những nốt vôi hóa Khối u tăng đậm lên khi tiêm thuốc cản quang

+ Hình thái u: thường có nhiều thùy

+ Kích thước u: từ 5-75mm (trung bình 35mm)

+ Biến đổi xương: thay đổi mật độ xương hoặc xuất hiện những vết đốm canxi, thường thấy tăng đậm độ vùng xương sát u nhú với tính chất đa ổ đậm độ và các ổ rời rạc nhau

+ Tìm vị trí chân bám u trên phim CLVT: dựa vào hình ảnh quá sản xương hoặc xơ hóa vùng chân bám u, người ta đã chứng minh rằng

có mối liên quan mật thiết giữa chân bám u nhú với ổ quá sản xương trên phim CLVT Ngoài ra vùng chân bám còn có thể kèm theo dấu hiệu viêm xương

+ Mức độ lan rộng: khi khối u lan rộng làm mỏng vách xương, đẩy phồng, ăn mòn hoặc hiếm hơn là xơ hóa Hay gặp xâm lấn vào xoang hàm, xoang sàng và ngách trán, khi khối u nhú đảo ngược lan rộng thì có thể xâm lấn vào ổ mắt, túi lệ, hố dưới thái dương, nền sọ

Hình 1.14 Các giai đoạn Krouse trên phim CLVT

bình diện đứng ngang [163]

1.4.4 Đặc điểm mô bệnh học:

Năm 2005, tổ chức y tế thế giới thống nhất đưa ra phân loại mô bệnh học u nhú mũi xoang gồm 3 loại [10, 31, 133, 195]:

- U nhú thường: (Thuật ngữ tương đồng: U nhú lồi hay u nhú hình

nấm, u nhú tế bào chuyển tiếp, u nhú tế bào vảy, u Ringertz) Những u này

xuất hiện dưới dạng như nụ thịt, mụn cơm màu xám hồng hay nâu pha vàng

Về vi thể, các u có cấu trúc dạng nhú Tế bào u có từ 5-20 hàng phủ lên một lõi trục liên kết xơ mạch Tế bào có thể có dạng tế bào chuyển tiếp hay tế bào trụ có lông chuyển giả tầng giống biểu mô đường hô hấp, rải rác có các tế bào chất nhầy Sự sừng hóa rất hiếm gặp

Hình 1.15: Hình ảnh vi thể của u nhú thường

(U nhú Schneiderian) [31]

- U nhú đảo ngược: Là u nhú phát triển lồi vào bên trong mô đệm Cấu

trúc mô u gồm các nhú phát triển chui xuống mô đệm, rất hiếm thấy có cấu trúc nhô lên bề mặt Các nhú thường có 5-30 hàng tế bào dạng vảy hoặc dạng

tế bào trụ có lông và hay gặp nhất là biểu mô chuyển tiếp không sừng hóa Nhân chia không nhiều, tỷ lệ và hình thái nhân chia giống như ở biểu mô vảy bình thường Có 10-20% các u nhú đảo ngược có ổ sừng hóa và 10% có tổn thương loạn sản các mức độ Tổn thương loạn sản không phải là ác tính song cần được phân tích về vi thể kỹ lưỡng để loại từ các trường hợp ung thư hóa

Mô đệm có nhiều xơ sợi keo, chất đệm dạng nhầy và các tế bào viêm, đặc biệt