NGHIÊN cứu đặc điểm lâm SÀNG và HIỆU QUẢ điều TRỊ tàn NHANG BẰNG LASER q SWITCHED ALEX TRIVANTAGE

Các tế bào sắc tố có cấu trúc khác biệt so với tế bàosừng là thân có hình bán cầu, từ mặt trên của nó phân nhánh thành các tua xen kẽ vào các khe của tế bào sừng lân cận ở thượng bì chủ

LÂM VĂN CẤP

NGHI£N CøU §ÆC §IÓM L¢M SµNG Vµ HIÖU QU¶ §IÒU TRÞ TµN NHANG

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP II

HÀ NỘI - 2015

BỘ Y TẾ

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP II

Người hướng dẫn khoa học:

PGS.TS NGUYỄN HỮU SÁU

HÀ NỘI - 2015 CHỮ VIẾT TẮT

TN Tàn nhang

1.1 Cấu trúc da và quá trình tạo sắc tố 3

1.3 Khái niệm cơ bản về Laser và Laser Q switch Alex Trivantage 17

2.3 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 27

3.1 Đặc điểm lâm sàng tàn nhang 28 3.2 Hiệu quả điều trị tàn nhang bằng máy Laser QS Alex Trivantage 33

ĐẶT VẤN ĐỀ

Cùng với sự phát triển Y học Việt nam nói chung và chuyên ngành DaLiễu Việt Nam nói riêng trong việc đáp ứng công tác khám và điều trị bệnhphục vụ nhân dân ngày một tăng Với chuyên ngành Da liễu hiện nay khôngchỉ là điều trị bệnh lý da mà còn trị liệu làm đẹp làn da cho mọi người nhằmđáp ứng nhu cầu thiết thực của xã hội phát triển Với mong muốn có một làn

da khỏe, đẹp, người dân ngày càng quan tâm hơn tới việc điều trị các bệnh daảnh hưởng đến thẩm mỹ Tàn nhang là một trong những bệnh da ảnh hưởngthẩm mỹ thường gặp nhất

Tàn nhang là tổn thương do rối loạn sắc tố có tính chất di truyền do gen(trong đó gen melanocortin1đóng vai trò chính) [17],[19],[21] Biểu hiện lâmsàng của bệnh là những đốm sắc tố màu nâu sẫm hoặc nâu nhạt rải rác vùngmặt, thường gặp ở hai bên má, tiến triển càng đậm lên và lan rộng trên mặt.Tàn nhang tuy ít ảnh hưởng đến sức khỏe nhưng lại ảnh hưởng nhiều vềphương diện thẩm mỹ và tâm lý xã hội, làm người bệnh mất tự tin, mặc cảmkhi giao tiếp Chính vì vậy việc điều trị tàn nhang là nhu cầu hết sức cấp thiết,chính đáng giúp cải thiện thẩm mỹ của người bệnh

Trên thế giới điều trị tàn nhang đã được tiến hành từ rất sớm, các biệnpháp điều trị bao gồm: thuốc bôi, lột da vùng bệnh lý bằng hóa chất, bào mòn

bề mặt da, laser co2 [2],[7],[27] Tuy nhiên những biện pháp trên tiềm ẩnnhiều nguy cơ như tạo sẹo xấu, tăng sắc tố sau viêm[2],[22],[27] Công nghệLaser ra đời và ứng dụng trong điều trị các bệnh sắc tố da đã mang lại kết quảhết sức khả quan, ít biến chứng[2],[17],[27] Một trong những loại Laser điềutrị tàn nhang hiệu quả là Laser Q-switched Alex TriVantage Trong điều trịtàn nhang Laser Q- swiched(Qs) Alex TriVantage với bước sóng 755nm chophép tia laser xuyên sâu phá hủy chọn lọc chất hắc tố trong da tốt hơn đồng

thời hạn chế được biến chứng tăng sắc tố sau điều trị Phương pháp điều trịbằng máy laser này đã kết có quả tốt như sạch tổn thương và mang lại sự hàilòng cho bệnh nhân đặc biệt những người có làn da châu Á [10],[18], [19],[22].

Tại Việt Nam, những năm gần đây đã áp dụng công nghệ laser điều trịtàn nhang đã mang lại kết quả điều trị khả quan Một số loại laser thườngđược sử dụng trong điều trị tàn nhang như laser KTP, laser QS YAG, laser

QS Alex TriVantage, đặc biệt laser QS Alex TriVantage tuy được đánh giácao trên thế giới trong điều trị tàn nhang nhưng ở Việt Nam laser QS AlexTriVantage vẫn là một kỹ thuật tương đối mới và ít phổ cập, chúng tôi cũngthấy chưa có nghiên cứu nào về lâm sàng và đánh giá hiệu quả điều trị tànnhang bằng Laser QS Alex TriVantage một cách đầy đủ

Xuất phát từ thực tế đó, trên cơ sở được trang bị Laser Q-Switched

Alex TriVantage chúng tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng

và hiệu quả điều trị tàn nhang bằng Laser QS Alex TriVantage” với

Q-Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Cấu trúc da và quá trình tạo sắc tố da

1.1.1 Cấu trúc da

Cấu trúc mô học của da bao gồm thượng bì, trung bì và hạ bì

o Thượng bì: gồm các tế bào tạo sừng là thành phần chủ yếu tạo nên

thượng bì da Căn cứ vào quá trình biến đổi của các tế bào tạo sừng từ trong

ra ngoài, thượng bì chia làm 5 lớp:

Lớp đáy: được tạo bởi một hàng tế bào khối vuông hoặc trụ nhân hìnhovan hoặc hình thoi dài nằm ở giữa nguyên sinh chất bắt màu ái kiềm,cónhững sợi keratin rất mỏng số lượng ít tập trung ở quanh nhân nên có tên làtonofiblament Ở giữa các tế bào có các lỗ thông với nhau gọi là cầu nối liênbào(Desmosome) Lớp tế bào đáy nằm trên màng đáy và liên kết với màngđáy bằng các Hemidesmosome Ở lớp đáy các tế bào có chức năng sinh sản

và sản xuất ra các tế bào mới thay thế các tế bào già hủy hoại và bong ra Các

tế bào mới di chuyển lên các lớp phía trên làm thượng bì luôn được đổi mới,trung bình 20-30 ngày Dưới kính hiển vi điện tử, trong bào tương của các tếbào này có chứa các tơ trương lực (tonofilament- sợi tiền keratin), các sợi đóđược tập hợp thành keratin khi tế bào chuyển lên lớp thứ hai

Lớp gai (lớp malpighi): Nằm trên lớp đáy, là lớp dày nhất của thượngbì.Lớp gai có 5-20 hàng tế bào lớn hình đa diện Giữa các tế bào này có cáccầu nối bào tương Dưới kính hiển vi điện tử, các cầu nối thực chất là nhữngchồi bào tương của các tế bào nằm cạnh nhau được liên kết với nhau bởi cácthể liên kết làm cho tế bào có hình gai hay sợi nối với nhau Càng về cuối các

tế bào càng dẹt lại nguyên sinh chất bắt màu sáng Nơi dày nhất của lớp này

có chừng 20-30 hàng tế bào (khoảng 1,5mm) ở da bàn tay, bàn chân Nơimỏng nhất có chừng 3-4 hàng tế bào (khoảng 0,1mm): mi mắt [1],[7],[9],[18]

Lớp hạt: có từ 3-5 hàng tế bào đa diện dẹt tùy thuộc vào vị trí lớp sừngmỏng hay dày (mỏng ở nếp gấp, dày chỗ tỳ đè) Các tế bào có hình dẹt, nhândẹt hẳn xuống do bắt men thủy phân trong tế bào đã phá hủy nhân và các bàoquan ở bên trong các chất nhiễm sắc vón lại, nhân trở nên sáng và có nhiềuhạt.Trong nguyên sinh chất có nhiều hạt lóng lánh hình ngôi sao(hạtkeratohyalin) do mỡ và các tế bào sợi Tonofibrin tạo nên Dưới kính hiển viđiện tử các hạt keratohyalin có hình sao hoặc khối đa giác đậm đặc điện tử

Lớp sáng: là một lớp mỏng như một đường đồng nhất, thường khó quansát Các tế bào của lớp này kết dính chặt chẽ, rất mỏng Những tế bào ở lớpnày là những tế bào chết, không còn bào quan và nhân

Lớp sừng: là lớp ngoài cùng của da gồm những tế bào dẹt các tế bàobiến thành các lá sừng mỏng, không nhân, trong bào tương có chứa nhiềukeratin Càng về phía trên thì tế bào càng mất dần cấu trúc sợi và các cầu nốinguyên sinh chất vẫn còn nhưng bị thoái hóa và sẽ dần biến mất trước khibong ra Có khoảng 14-16 lớp tế bào sừng và mỗi lớp dày khoảng 1µm Mỗingày sẽ có một lớp tế bào sừng bong ra Độ dày của lớp sừng tùy theo từngvùng da của cơ thể mà có độ dày khác nhau

Thời gian luân chuyển của các lớp tế bào từ 26- 42 ngày [7], theoFitzpattrick thì từ lớp tế bào đáy đến lớp tế bào sừng bong hết trung bình là28-30 ngày Thời gian cần thiết cho một tế bào đáy phân chia, biệt hóa và dichuyển tới lớp sừng khoảng 14 ngày Thời gian ở lớp sừng đến khi thành lớpvẩy da và bong da khoảng 14 ngày nữa [1], [7],[18] Như vậy thời gian để tái

tạo toàn bộ thượng bì là khoảng 4 tuần [1] Quá trình sừng hóa diễn ra liên tụcgiúp da luôn đổi mới nó chịu ảnh hưởng của các yếu tố bên ngoài môi trường

và bên trong như gen, toàn thân

Thượng bì không có mạch máu và nó được nuôi dưỡng bằng dịch gianbào các sợi thần kinh chỉ phân nhánh đến lớp đáy [1]

o Trung bì: là một mô liên kết xơ vững chắc có chiều dày thay đổi tùy

từng vùng và được ngăn cách với thượng bì bởi màng đáy

o Màng đáy dày chừng 0,5mm.màng đáy không phải là một đường

thẳng mà là đường lượn sóng Mặt ngoài của trung bì tiếp xúc với thượng bì

có những chỗ lồi lên trên là nhú bì (gai bì) Phần lõm xuống dưới giữa hai gai

bì (hai nhú bì) gọi là mào liên nhú (mào liên gai)

Trung bì được chia thành 2 lớp:

- Trung bì nông: là lớp nuôi dưỡng rất mỏng chỉ khoảng 0,1mm trên

bề mặt có những gai nhô lên gọi là nhú bì hay gai bì ăn sâu vào thượng bì.Các gai do tổ chức liên kết non tạo nên, ở đó có nhiều mao mạch Các nhú bì

có chiều cao và độ lớn khác nhau tùy theo vùng da (dày ở lòng bàn tay, mỏng

ở vùng mặt)

- Lớp trung bì sâu: là phần chính của trung bì nằm ở phía dưới đượctạo bởi mô liên kết đặc hơn, các sợi keo tạo thành bó, đa số có hướng songsong với mặt da Đây là lớp chống đỡ dày khoảng 0,4mm Trung bì còn cómạch máu, thần kinhvà các chất cơ bản

o Hạ bì: chứa mô liên kết, nhiều mạch máu, thần kinh…đảm bảo sống

và thực hiện chức năng của nó Hạ bì có cấu trúc gồm nhiều ngăn liên kết tạo

cá ô, chứa nhiều chất mỡ lỏng lẻo nối da với các cơ quan bên dưới giúp da

trượt được trên các cấu trúc nằm ở dưới Tùy vùng cơ thể, tùy mức độ nuôidưỡng mà có thể tạo thành những thùy mỡ hoặc lớp mỡ dày hay mỏng

o Ngoài ra còn có các phần phụ của da như: các tuyến mồ hôi, cáctuyến bã, nang lông [1], [7], [18]

Là loại tế bào vừa sản xuất vừa chứa sắc tố melanin Có nguồn gốc từ

tế bào vùng mào thần kinh của phôi thai và di cư đến thượng bì ở khoảng thờigian trước khi sinh [6] Các tế bào sắc tố có cấu trúc khác biệt so với tế bàosừng là thân có hình bán cầu, từ mặt trên của nó phân nhánh thành các tua xen

kẽ vào các khe của tế bào sừng lân cận ở thượng bì (chủ yếu lớp gai) Nó là

tế bào có hình cành cây nằm xen lẫn trong lớp tế bào đáy Tỷ lệ tế bào hắc tố

từ 1/5 hoặc 1/6 tế bào đáy [6], [7] Còn theo một số tác giả thì tỷ lệ là1 tếbào sắc tố/ 10 tế bào đáy (keratinocyte) tạo nên một đơn vị hắc tố của thượng

bì Mật độ tế bào hắc tố/ mm2 khoảng từ 550 đến > 1200 [18] Nó phân bốkhác nhau ở các vùng da trên cơ thể, tập trung nhiều nhất là vùng sinh dục vàmặt (ví dụ mặt thân mình có 2000 tế bào/ mm2,ở thân mình 800 tế bào/ mm2).Trong tế bào hắc tố chứa hạt Melanosome sản xuất ra sắc tố Melanin có tácdụng hấp thụ tia cực tím và ngăn cản tác hại của tia cực tím trên da Các hạtmelanosome sản xuất ra melanin sẽ chuyển đến các đầu cực (các tua của tế

bào hắc tố) rồi thắt lại rụng ra khoảng gian bào Các tế bào đáy sẽ thực bàocác hạt melanosome hoặc có thể hòa màng

Tế bào chứa hắc tố(melanophare): ở người thì đây là tổ chức bào cóchức năng của đại thực bào bắt giữ sắc tố và chứa hắc tố

o Không có sự khác nhau về số lượng, mật độ tế bào hắc tố giữa người

da đen và da trắng mà chính là sự khác nhau về kích thước và phân bố củamelanosome trong tế bào biểu mô và nó qui định màu sắc của da Người dađen kích thước hạt melanosome lớn hơn(đường kính 0,5-0,6µm) nằm rải ráctrong bào tương còn da trắng kích thước hạt bé hơn(0,3-05µm)nằm ở màngbào tương [1],[7],[18]

Hình 1.1 Cấu tạo đơn vị hạt melanin ở thượng bì [18]

- Quá trình hình thành sắc tố da

Theo các tác giả: Fitzpatrick, Montgometry và Lerner thì tiền thân hắc

tố có ở trong máu, sau đó vào da qua một quá trình oxy hóa trở thành hắc tố.Theo tác giả Fitzpatrick và Breathnach thì quá trình hình thành sắc tố gồm 3giai đoạn:

o Giai đoạn I: Sinh tổng hợp protein

o Giai đoạn II: Phát triển các thành phần của tế bào hắc tố

o Giai đoạn III: Sinh tổng hợp hắc tố

Sơ đồ quá trình sinh tổng hợp tạo hắc tố da:

Tyrosine DOPA DOPA - quinone Cysteiny IDOPA

DOPA - chrome DHI Indole - 5, 6 - quinone

Indole - 5, 6 - quinone - melanin carboxylic acid

Tyrosin or TRP-2

Hình 1.2 Sơ đồ quá trình sinh tổng hợp hắc tố melanin (Theo Fitzpatrick’s

Dermatology in general medicine)[18]

Tyrosinase

DHICA

DHI melanin

black

TRP-2

Glutathione/

cysteine

DHICA melanin brown

Pheo melanin Red/ yellow

Quá trình tạo hắc tố melanin trong tế bào hắc tố do vai trò của hạtmelanosome đảm nhiệm Hạt melanosome trưởng thành trái qua 4 giai đoạn:

Giai đoạn 1 (tiền melanosome) có khung dạng giọt nước tạo thành từlưới nội mô và phát triển dần các sợi có cấu trúc lưới ở bên trong khuôn hìnhống và các hạt melanin chỉ gồm tyrosinase Kết quả giai đoạn này tạo thànhcấu trúc lưới

Giai đoạn 2: các melanosome có một cấu trúc hình lưới đầy đủ nhưngchưa có sự hình thành chất hắc tố, ở giai đoạn này men tyrosinase luôn ởtrạng thái hoạt động

Giai đoạn 3: Thấy sự lắng đọng melanin cấu trúc lưới nhưng chưa đầy

đủ và đã hình thành hạt (eumelanosome)

Giai đoạn 4: hạt eumelanosome chứa melanin lắng đọng đầy đủ ở cấutrúc lưới bên trong tạo ra cấu trúc thuần nhất hạt hắc tố màu đen [6], [18]

Theo hình sau:

Hình 1.3 Sơ đồ quá trình phát triển hạt Melanin theo Fitzpatrick’s

Dermatology in general medicine [18].

Hình 1.4 Sơ đồ quá trình phát triển các hạt melanin

theo Sumkin và Mikhaylop [6].

Các melanin thì đa hình thái và nhiều chức năng sinh hóa gồmeumelanin, pheomelanin, kết hợp 2 loại (eumelanin và pheomelanin) vàneuromelanin Ở động vật có vú tế bào hắc tố tạo nên 2 loại màu melanin xácđịnh gồm các hình thái khác nhau: hạt chứa pheomelanin có dạng hình cầu, cómàu từ vàng đến đỏ và hạt chứa eumelanin có dạng elip thì gồm màu đen -nâu[6], [7], [8],[18],[28]

Tế bào sắc tố(Melanocyte) là tế bào sản xuất hắc tố da: Melanin tạo nênmàu sắc của da Thông qua quá trình sinh hắc tố những tế bào hắc tố sẽ sảnxuất ra melanin ở trên da, mắt, tóc…Ở người thì quá trình sinh hắc tố đượcchia thành hai loại: sinh hắc tố nền(basal melanogenesis) và sinh hắc tố đượchoạt hóa(activatived melanogenesis) Người da sáng thì mức sinh hắc tố nềnthấp Việc tiếp xúc với các tia UVB làm tăng quá trình sinh hắc tố hoạt hóa.Mục đích quá trình sinh hắc tố là bảo vệ lớp hạ bì bởi tia UV làm hư hạiAND Melanin hấp thụ tốt các tia UV và ngăn nó xuyên vào lớp hạ bì Quátrình sản xuất melanin cần sử dụng amino acid tyrosine làm nguyên liệu vàenzyme tyrosinase chuyển tyrosine thành melanine [6], [9],[18]

+ Căn sinh bệnh và quá trình tạo hắc tố của da sau khi tiếp xúc bởi tiacực tím ánh sáng mặt trời

Dưới sự tác động của bức xạ tia cực tím của ánh nắng mặt trời thì làn

da của cơ thể người phản ứng bảo vệ bằng hai cách tăng sinh lớp tế bào sừngdày lên và tăng sản sinh ra melanin Các keratin và protein của da sẽ phân tán

và hấp thụ tia cực tím Melanin có chức năng bảo vệ chống lại tác hại của ánhnắng bằng cách hấp thụ tia cực tím và tái hoạt hóa phản ứng oxy hóa bởi sựtương tác của lipid màng tế bào đối với bức xạ tia cực tím Dưới tác động tiacực tím các tế bào hắc tố tăng sản xuất và phân bố melanin vào các tế bàosừng lân cận Tỷ lệ phân bào của tế bào sừng gia tăng sau khi tiếp xúc với tiacực tím 1 ngày, đạt tối đa 2 ngày sau đó và duy trì mức này khoảng 1 tuần rồigiảm dần về trạng thái ban đầu sau 1-2 tháng[9],[21],[28]

Quá trình tăng hắc tố sau khi tiếp xúc với ánh sáng mặt trời Ánh sángmặt trời gây tăng hắc tố thường do tia cực tím(UV) và ánh sáng nhìn thấy.Tùy thuộc vào độ dài của bước sóng người ta chia ra gồm UV A,UV B, UV C

và ánh sáng nhìn thấy có bước sóng 400 – 760nm[2],[6],[9],[18],[28] Gầnnhư 100% tia UVC được hấp thu bởi tầng ozon, 99% UVA và UVB cũngđược hấp thu chỉ còn một phần rất ít các tia này qua tầng khí quyển tác độngđến con người da là cơ quan chịu tác động nhiều nhất[6],[28] Dưới tác dụngkích thích cảu tia UV gây ra tăng hắc tố nhanh(tức thì) và tăng hắc tốchậm(muộn) Tăng hắc tố cấp tính sảy ra ngay sau khi tiếp xúc với tia UV Ahoặc ánh sáng nhìn thấy đạt mức độ tối đa trong vòng1-2 giờ, sau đó nhạtmàu dần từ 3-24 giờ Dường như là có sự phản ứng của hắc tố melanin tiềnchất với ánh sáng, hoặc sự phân bố lại melanin ở biểu bì Quá trình tăng hắc

tố chậm diễn ra sau khi tiếp xúc lặp lại nhiều lần chủ yếu với tia UVB, nhưngcũng diễn ra với tia UVA và với ánh sáng nhìn thấy Quá trình diễn ra dầndần từ 48 -72 giờ, đạt tối đa 3 tuần sau đó Quá trình tổng hợp melanin diễn

ra theo đúng qui trình sinh lý và sự di chuyển của nó vào các tế bào sừng lâncận[9], [28]

1.2 Màu da và các phương pháp xác định cách đánh giá kết quả điều trị

Màu da người được nhìn thấy trong vùng ánh sáng có bước sóng 760nm từ các nguồn sáng hoặc được phản xạ tác động vào mắt quan sát[2],[6],[28] Phương pháp xác định màu da bằng lời nói, phương pháp so màu vàphương pháp sử dụng máy đo quang phổ phản xạ Phương pháp so màu bằngbảng so màu của Von Luschan và bảng so màu của Fitzpatrick cho phép cácbác sỹ da liễu dùng để phân loại đánh giá kết quả điều trị thẩm mỹ và các nhànghiên cứu sự khác biệt màu da từng cá thể, chủng tộc trên thế giới VonLuschan sử dụng 36 miếng màu thủy tinh tạo nên bản màu với 36 mức màu từnhạt đến đậm màu Phương pháp này đã được sử dụng rộng rãi vào nửa đầuthế kỷ XX đặc biệt trong nghiên cứu nhân trắc học nhưng có nhiều vấn đề hạnchế Năm 1975 Bác sĩ da liễu Thomas B Fitzpatrick đã phân loại màu dathành 6 típ tương ứng dựa trên bảng phân màu của Von Luschan theo bảngsau:

400-Bảng 1.1 400-Bảng phân màu của Von Luschan và Fitzpatrick type

Fitzpatrick

type

von Luschan scale Also called

I 1–5 Very light or white, "Celtic" type[2]

II 6–10 Light or light-skinned European[2]

III 11–15 Light intermediate, or dark-skinned

European[2]

IV 16–21 Dark intermediate or "olive skin"[2]

V 22–28 Dark or "brown" type

VI 29–36 Very dark or "black" type

Ở các nước Asean làn da có màu chủ yếu thuộc tuýp III và IV theophân loại của Fitzpatrick và có mức màu từ 11 đến 21 theo Von Luschan ởbảng màu trên Trong cộng đồng dân cư trên thế giới được phân loại thành 3loại màu da là da trắng – đen nhạt (light pigmented: típ da từ I-IV), da đenvừa ở mức độ trung bình (Intermediate pigmentation : típ da V) và da đenthuộc típ VI [18],[21].

Ngày nay phân loại da được sử dụng rộng rãi , nó cho thấy khả năng,mức độ bắt nắng(rám nắng)và bỏng da khi bệnh nhân tiếp xúc với ánh nắngmặt trời gồm các tia cực tím(UV) Theo cách này giúp người thầy thuốc xácđịnh, tiên lượng được khả năng đáp ứng của da khi lột da bằng hóa chất saukhi lột da và tư vấn cho bệnh nhân tốt hơn Nói chung các nhóm da từ I đếnIII hầu như không bao giờ bị tăng sắc tố sau viêm, sau lột và bệnh nhân nhóm

da IV, V, VI sẽ có nguy cơ tăng sắc tố sau viêm hơn nhóm trên[2]

Bảng 1.2 Đặc điểm bắt nắng theo phân loại màu da Fitzpatrick [2].

I Trắng Rất hay bị bỏng nắng, không bao giờ bị rám

II Trắng Thường bị bỏng, rám nắng ít hơn mức trung bình

III Trắng Thỉnh thoảng bị bỏng nhẹ , rám nắng ở mức trung bình

IV Trắng Ít khi bỏng nắng , rám hơn mức trung bình

V Nâu Hiếm khi bỏng nắng, dễ rám

VI Đen Không bao giờ bỏng nắng, nhiễm sắc tố sâu

- Để đánh giá tổn thương tăng sắc tố bên dưới da người ta còn sử dụngmột số cách thăm khám hỗ trợ như:

+ Dùng đèn Wood soi lên tổn thương đánh giá mức độ tổn thương.[6],[13] Khi soi trên bề mặt thương tổn cho kết quả đậm hơn so với nhìn thôngthường (tổn thương nông – thượng bì), mờ hơn(sâu ở trung bì và tổn tươnghỗn hợp vừa đậm vừa nhạt (thương tổn cả thượng bì và trung bì)

+ Dùng máy phân tích da VISIA để đánh giá 8 chỉ số gồm: nâu, đỏ ,cấutrúc da, độ nhăn, porphyrins, đốm tổn thương do nắng , sẹo lõm và tình trạng

lỗ chân lông Trong tổn thương tàn nhang thương tổn màu chủ yếu nâu nhạtđến hơi đỏ khi đó ta quan sát được các thông số tổn thương qua phân tích da.Phân tích da bằng hai chế độ: quét(scanner) và đa cảm biến (multi – sensor).Chế độ quét phân tích tình trạng lỗ chân lông, tuyến bã, vết nhăn da và các vếtsắc tố da Chế độ đa cảm biến(multi sensor) phân tích độ săn chắc và đàn hồi

da, sắc thái và nhiệt độ da Máy phân tích da tự động dựa trên nguyên tắcphân tích hình ảnh da mặt được chụp độ phân giải 10 mega pixel trong cùngđiều kiện ánh sáng, độ cận cảnh, độ phóng đại Máy phân tích bằng phầnmềm tự động đánh giá độ sáng(sắc tố) của da, độ sâu nếp nhăn da cùng cácsẹo lõm trên da Các chỉ tiêu phân tích bao gồm các chỉ số: đốm nám(spots),đốm do nắng(UV spots), đốm nâu(brown spots), vùng da đỏ (red area),

porphyrins da, nhăn (wrink), độ đồng đều của cấu trúc da(texture), lỗ chânlông(pore) Các vết đốm UV(UV spots) xảy ra khi sắc tố melanin đông lạiphía dưới bề mặt da là hậu quả do tác động của ánh nắng mặt trời Các vết

UV thường không thể nhìn thấy bằng mắt dưới điều kiện ánh sáng bìnhthường Sự hấp thu chọn lọc ánh sáng UV bởi sắc tố melanin ở trong biểu bìlàm tăng sự xuất hiện của chúng trên hình ảnh phân tích da VISIA Các đốmmelanin trong da (Brown Spots) thì với hệ thống phân tích da VISIA có thểnhìn thấy các đốm melanin màu nâu trong da, đây là đặc điểm được rất nhiềucác bác sĩ điều trị quan tâm Giúp cho việc theo dõi và đánh giá kết quả điềutrị trong các bệnh da có tăng sắc tố là một vấn đề da mà hiện nay được rấtnhiều người quan tâm Với hệ thống phần mềm được nâng cấp do ứng dụngcông nghệ RBX (Red/Brown/X), nghiên cứu bởi Canfield Imaging Systems

đã giúp cho hệ thống VISIA có thể nhìn thấy phía dưới bề mặt da, hình dungmột cách rõ ràng các tình trạng liên quan đến cả 2 vấn đề về sắc tố và tìnhtrạng mạch máu Các hình ảnh da thu được từ các camera kỹ thuật số sử dụngphương thức tạo ảnh khác nhau như UV và các ảnh phân cực Melanin,hemoglobin và các chất hấp thụ màu khác của da có khả năng hấp thu và phântán ánh sáng ở các bước sóng khác nhau vì vậy nồng độ của chúng đo đượcbằng các hệ thống quang phổ được kiểm soát bởi bước sóng Hình ảnhRed/Brown được sử lý sâu hơn để nhận dạng và làm sáng tỏ các đặc điểm danhư đốm tăng sắc tố, giúp nhìn thấy sự phân bố melanin và hemoglobin trong

da do đó phát hiện các vùng tăng sắc tố và tổn thương mạch máu[16]

1.3 Tàn nhang(TN)

Biểu hiện lâm sàng là những dát đốm hoặc chấm sắc tố màu nâu nhạt,nâu đậm hoặc màu cà phê sữa, kích thước kích thước bằng đầu đinh ghim đếnhạt đậu ,thường < 0,5 cm Vị trí thương tổn chủ yếu ở vùng da hở tiếp xúc vớiánh nắng mặt trời như mặt hay gặp vùng má, trán, vùng cằm, có thể thấy ởmặt ngoài các ngón tay, bả vai Thương tổn xuất hiện sớm ở trẻ em, có xuhướng tăng lên về mùa hè do tiếp xúc ảnh hưởng của ánh nắng mặt trời Tổnthương màu đậm lên vào mùa có ánh nắng mặt trời và nhạt màu về mùađông(một số tổn thương có thể mờ đi không nhận rõ thậm chí mất đi) Bệnhthường gặp ở những người da trắng tóc hung (type da I, II) Triệu chứng cơnăng bình thường, không tổn thương niêm mạc kèm theo.[2],[6],[7],[10],[18]

- Hình ảnh giải phẫu bệnh học của TN: nhú bì bình thường, có hiệntượng tăng sắc tố ở lớp đáy nhưng số lượng sắc tố bình thường Tế bào sắc tố

và hạt melanosome kích thước lớn hơn bình thường TN là một tổn thươngsắc tố vùng thượng bì và lành tính

Trong phân loại da theo mức độ tổn thương do ánh nắng(tia cực tím)thì TN được phân loại ở mức 1 nghĩa là các dấu hiệu lâm sàng chỉ ra sự thayđổi ở lớp thượng bì[3]

Những nghiên cứu về gen thấy người bị TN liên quan đến genMelanincortin 1 là receptor chính trong gen BN tàn nhang[8],[17],[28]

Hình 1.6 Ảnh tàn nhang (BN tàn nhang Bvda liễu Hà nội và

aasthabeauty.com)

Chẩn đoán phân biệt TN với các thương tổn tăng sắc tố ở thượng bì:+ Lentigines: thương tổn là những đốm da phẳng kích thước 0,5mm-10mm có hình oval, màu rám, nâu, nâu đậm Thường xất hiện từ lứa tuổitrung niên màu sắc tổn thương đậm dần lên theo tuổi không nhạt màu khi íttiếp xúc ánh nắng và mùa đông Giải phẫu bệnh có sự tăng số lượng tế bàohắc tố ở lớp tế bào đáy Có 2 dạng thông thường và do ánh nắng Lentiginethông thường xuất hiện ở người trẻ hơn thương tổn da và niêm mạc màu đồngnhất từ màu nâu đến màu đen hình tròn nhậy cảm với ánh nắng Lòng bàn tay,bàn chân có đường vân sọc và giới hạn rõ Mô bệnh học thấy có sự kéo dàicủa nhú bì xuống dưới trung bì, tăng số lượng tế bào sắc tố và tăng sắc tố các

tế bào đáy Lentigine do nắng là lentigo mắc phải do tác dụng của ánh nắngmặt trời còn gọi là da lão hóa (đốm nâu) Vị trí tổn thương thường ở vùng tiếpxúc ánh nắng mặt trời như mu bàn tay, mặt lưng cánh tay, trán, má, cổ, vai.Thương tổn xuất hiện từ tuổi trung niên đến hết cuộc đời và không có biến đổitại chỗ bất thường về hình thái và màu sắc.[6],[14], [24], [28]

+ Dát cà phê sữa với thương tổn cơ bản là dát màu nâu phẳng kíchthước từ 2-20 cm giới hạn rõ Mô bệnh học thấy số lượng tế bào sắc tố vàhiện tượng tăng sắc tố ở lớp đáy cũng như lớp sừng

+ Nốt ruồi là tổn thương thường có màu đen và không thay đổi màukhi tiếp xúc ánh nắng mặt trời [2]

+ Dày sừng da dầu: tổn thương là những sẩn nổi cao trên mặt da ,tăng sắc tố, tập trung chủ yếu ở trên mặt vùng da dầu

+ Bớt sắc tố SPILI: thương tổn cơ bản là những chấm tăng sắc tố trênnền dát cà phê sữa, vị trí ở thân mình và chi dưới Một số trường hợp có thểgây ung thư hóa [2]

- Các phương pháp điều trị tàn nhang:

Điều trị tàn nhang chủ yếu do nhu cầu thẩm mỹ

Vì tàn nhang có biểu hiện tổn thương rõ vào mùa có ánh nắng mặt trờinên vấn đề điều trị phải tuân thủ tránh nắng như hạn chế ra nắng (đặc biệtbuổi trưa) và sử dụng kem chống nắng là rất quan trọng và ảnh hưởng lớnđến kết quả điều trị

+ Trước đây tàn nhang được tiến hành điều trị bằng các phương phápnhư thuốc bôi, lột da vùng bệnh lý bằng hóa chất, bào mòn bề mặt da, laser

co2 Tuy nhiên những biện pháp trên hiệu quả không cao và có nhiều nguy cơnhư tạo sẹo xấu, tăng sắc tố[7],[19]

+ Hiện nay điều trị tàn nhang chủ yếu sử dụng công nghệ laser, một

số loại laser thường được sử dụng trong điều trị tàn nhang như laser KTP,laser QS YAG, laser Ruby, laser Diot, laser QS Alex TriVantage mang lạihiệu quả điều trị cao, an toàn, ít biến chứng [5],[16],[17],[18] Theo tác giảKyoung-Ae Jang và cộng sự năm 2001 báo cáo kết quả điều trị và theo dõi

197 bệnh nhân(BN) ở Hàn quốc thấy đáp ứng tốt trên 76%[19] Tác giả Chen Wang và cộng sự năm 2006 báo cáo kết quả sạch tổn thương trên85,5%[10]

Chia-1.4 Khái niệm cơ bản về Laser

laser có tính chất: tính liên tục, tính đơn sắc và có độ định hướng cao, tuynhiên tùy theo hoạt chất cơ bản mà chùm tia laser tạo ra có đặc điểm khácnhau Năm 1960, nhà vật lí Maiman (Hoa Kỳ) đã chế tạo ra thiết bị laser đầutiên bằng thanh nhôm (Al203), cũng là laser Ruby (695nm) Laser Ruby đóngvai trò đột phá trong ngành laser về ứng dụng[2],[5]

Đến năm 1983, nguyên lí phân hủy quang nhiệt chọn lọc của Anderson

và Parish được phát minh, tiếp theo sau đó là hệ thống Q-switched của lasercũng ra đời (Xung ngắn - năng lượng cao) Từ đây mở ra một hướng mới choviệc điều trị thanh công các bớt sắc tố mà không để lại các di chứng như củacác loại laser trước đây gây ra [5], [22],[26]

Hình 1.7 Sơ đồ hấp thu melanin và hemoglobin của các bước sóng laser

1.4.2 Cấu trúc và tính chất cơ bản của laser

Cấu trúc Laser gồm 3 phần: hoạt chất, nguồn nuôi, buồng cộng hưởngCác tính chất cơ bản của laser:

o Độ định hướng hay còn gọi tính chuẩn trục cao

o Tính đơn sắc

o Tính kết hợp của các photon trong chùm tia laser cao.

o Tính chất “từ phát liên tục đến phát xung cực ngắn” [2],[5]

1.4.3 Tương tác của tia laser với tổ chức sống

Khi tia laser chiếu vào tổ chức sống mà thường qua da trong cùng mộtkhoảng thời gian sẽ xảy ra các hiện tượng:

o Phản xạ (ngược trở lại)

o Tán xạ (sự phát tán/ phân tán tia trong tổ chức)

o Hấp thụ (tia bị tổ chức sống hấp thụ)

o Dẫn truyền (trong tổ chức, song song với quá trình hấp thụ)

Tương tác của bức xạ laser với tổ chức sống biểu hiện bằng các hiệu ứng:

o Các hiệu ứng quang hóa như quang cảm ứng, quang bức xạ, quanghóa trị liệu, quang cộng hưởng…

o Các hiệu ứng nhiệt như phân hủy quang nhiệt, tăng nhiệt , quangđông, than hóa, bay hơi tổ chức Thời gian thải nhiệt hay còn gọi là thời gianngưng nhiệt do tác dụng sinh học của tia laser được xác định bởi nhiệt thuđược trong tổ chức Hầu hết các protein bị biến chất khi nhiệt độ trên 600c vàDNA bị hủy bởi nhiệt độ trên 700c, ở nhiệt độ 1000cthì nước trong tế bào sôi

và bốc bay xuất hiện và nếu nhiệt độ cao hơn sẽ dẫn đến thành than

o Quang i-on hóa hay còn gọi là quang tách như bóc lớp, quang phâncắt, quang cắt các tổ chức liên kết [2], [5]

1.4.4 Laser QS Alex TriVantage

Laser QS Alex TriVantage được sản xuất đầu tiên vào năm 1997 Đượcthiết kế dựa trên hệ thống laser Q- switched(QS) Alexandrite với nguồn phát

là chất rắn alexandrite phát chùm tia có bước sóng 755 nm và thêm vào hai

bước sóng Q-switched Nd: YAG là 1064 nmvà 532 nm Cấu hình đặc biệt củamáy laser QS Alex TriVantage gồm bước sóng xung dài 755 nm mang lạiphương pháp điều trị cho nhiều dạng thương tổn sắc tố da mà không gây racác vấn đề liên quan đến sự thay đổi sắc tố da.

Theo nguyên lí phân hủy quang nhiệt chọn lọc của Anderson và Parish,khi quang năng của laser alexandrite chuyển thành nhiệt năng để phá hủychọn lọc trên tế bào hắc tố thỏa mãn các điều kiện sau [9]:

o Bước sóng của laser QS Alex TriVantage (755nm) được hấp thu rấtchọn lọc trên tế bào chứa melanin Laser đích được coi là phương pháp điềutrị hiệu quả và an toàn với cơ chế là các melanosome hấp thu ánh sáng cóbước sóng khoảng 300- 1000 nm, gây phá hủy melanosome dẫn đến thoái hóa

tế bào sắc tố [2]

o Xung(là phát tia ngắt quãng) : thời gian xung càng ngắn , năng lượngcàng lớn thường có tác dụng với các tế bào hắc tố, ngược lại thời gian xungdài mili giây(ms) có tác dụng tố với các tổn thương mạch máu.Thời gian xunghay thời gian tiếp xúc trên mô khoảng 6-10 nano giây (ns) nhỏ hơn nhiều thờigian thải nhiệt trên mô (khoảng 70 -280 ns) Khi năng lượng của chùm tí cómức nano giây thì nhiệt độ các phân tử màu sẽ tăng lên quá 10000c gây phá

vỡ các phân tử này[2]

o Mật độ năng lượng đạt đến để tạo ra sự phá hủy bằng nhiệt trên tế bàomelanin, trong lúc làm giảm tối thiểu sự ảnh hưởng đến làn da

Nguyên lý tác động của Laser: Năng lượng laser tác dụng lên vùng sắc

tố bệnh lý, các sắc tố bệnh lý hấp thu quang năng có bước sóng cố định sẽgiãn nở, và vỡ nhỏ Các sắc tố ở lớp thượng bì vỡ nhỏ được đẩy lên bề mặt,các sắc tố nằm sâu trong da được phân hóa thành những hạt sắc tố nhỏ li ti, bị

thực bào trong cơ thể tiêu hoá, và thải ra ngoài theo hệ thống bài tiết của cơthể Các sắc tố nhạt dần cho đến khi biến mất hoàn toàn

Chính vì vậy Laser QS Alex TriVantage được ứng dụng rộng rãi trongđiều trị các thương tổn sắc tố da như: tàn nhang, các đốm nâu do lão hóa da,bớt Ota, bớt café sữa, nám, xăm da…[16]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Bệnh nhân tàn nhang đến khám tại Bệnh viện Da liễu Hà Nội từ tháng9/2015- 9/2016

Khám tàn nhang :

a- Dựa vào lâm sàng:- Đốm hoặc chấm sắc tố màu nâu nhạt, nâu đậm

hoặc màu cà phê sữa, kích thước thường < 0,5 cm, nằm rải rác, ở vùng mặt,trán và vùng cằm Triệu chứng cơ năng bình thường

b - Bảng thang màu của Von Luschan

Khám lâm sàng so màu sắc tổn thương bằng bảng màu của Von Luschan đểđánh giá màu sắc của tổn thương TN

- Bảng thang màu của Von Luschan[6].

Hình 2.1 Bảng thang màu của Von Luschan[6]

c- Đèn Wood light để xác định vị trí tổn thương tàn nhang nếu:

+ Tổn thương đậm hơn so với nhìn bằng mắt thường là tổn thương ởthượng bì

+ Thương tổn mờ hơn khi nhìn bằng mắt thường thì tổn thương sâuhơn(ở trung bì)