Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị suy hô hấp trong ngộ độc cấp hóa chất trừ sâu phốt pho hữu cơ

luận văn

ĐẶT VẤN ĐỀ Việc sử dụng rộng rãi hóa chất trừ sâu ở các nước châu Á, các nước

nông nghiệp làm gia tăng tình trạng ngộ độc, trong đó đặc biệt là phospho hữu

cơ, tỷ lệ tử vong còn cao từ 9-28,9% [126], [137] Tử vong trong ngộ độc cấpphospho hữu cơ do suy hô hấp chiếm 40- 60% [66], [91] chủ yếu ở bệnh nhân

tự tử do uống quá nhiều

Nước ta là nước nông nghiệp do đó phải sử dụng nhiều loại phân bón,hóa chất bảo vệ thực vật, trong đó hóa chất trừ sâu (insecticide) chiếm sốlượng nhiều nhất Chính vì vậy nguy cơ phơi nhiễm dẫn tới ngộ độc là rất cao.Ngộ độc cấp phospho hữu cơ xảy ra nhiều, đứng hàng thứ hai trong tất cả cácloại ngộ độc (chỉ sau ngộ độc thực phẩm) và tỷ lệ tử vong còn cao [5], [14]

Ngộ độc phospho hữu cơ đến nay vẫn luôn luôn là vấn đề lớn, tại Hộinghị lần thứ VI của Hiệp hội Độc chất học Châu Á Thái Bình Dương tổ chứcvào tháng 12-2007 tại Bangkok (Thái Lan) có tất cả 189 đề tài nghiên cứu thì

đã có đến gần một phần tư số đề tài đề cập đến ngộ độc phospho hữu cơ [33].Theo nghiên cứu của nhiều tác giả trong và ngoài nước, nguyên nhân trực tiếpgây tử vong trong ngộ độc cấp hóa chất này là khá đa dạng và phức tạp phụthuộc vào liều lượng chất độc vào cơ thể, đường xâm nhập cũng như hiệu quảcủa công tác cấp cứu, điều trị song phần lớn trường hợp được các nhà nghiêncứu thừa nhận là do suy hô hấp

Ở nước ta, phospho hữu cơ chiếm nhiều nhất trong ngộ độc hóa chấtbảo vệ thực vật, chỉ tính riêng 44 tỉnh, thành có gửi báo cáo về tình hình ngộđộc, hàng năm có 1518 bệnh nhân ngộ độc cấp phospho hữu cơ vào cấp cứu,

tỷ lệ tử vong từ 6,67-18,7% Mặc dầu đã có các thuốc chống độc đặc hiệupralidoxim và atropin, có những phác đồ sử dụng kết hợp atropin vàpralidoxim hiệu quả, song phần lớn nguyên nhân tử vong trong ngộ độc cấpphospho hữu cơ là suy hô hấp với nhiều yếu tố nguyên nhân và cơ chế khác

nhau Tỷ lệ tử vong còn phụ thuộc vào khả năng chẩn đoán, điều trị suy hôhấp của thầy thuốc và các phương tiện hồi sức cấp cứu của cơ sở.

Để làm giảm tỷ lệ tử vong do ngộ độc cấp phospho hữu cơ đã có nhiềucông trình nghiên cứu trong lĩnh vực này, nếu như bệnh học nhiễm độcphospho hữu cơ, các phương pháp cấp cứu, điều trị đã được nghiên cứu nhiềuthì suy hô hấp và phương pháp điều trị suy hô hấp trong ngộ độc hóa chất nàyvẫn còn những khoảng trống cần phải tiếp tục nghiên cứu, bởi vì xử trí tốt suy

hô hấp là giải quyết được về cơ bản nguyên nhân gây tử vong

Trong ngộ độc cấp phospho hữu cơ, suy hô hấp xuất hiện sớm với tỷ lệcao, các biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng phong phú, suy hô hấp ảnhhưởng xấu đến tiên lượng bệnh nhân [4], [34]

Tại Việt Nam và trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu về suy hô hấp ởbệnh nhân ngộ độc cấp phospho hữu cơ, tuy nhiên chưa có nghiên cứu nào vềlâm sàng của suy hô hấp một cách chi tiết để từ đó rút ra những kinh nghiệm,khuyến cáo nhằm góp phần nâng cao hiệu quả chẩn đoán sớm suy hô hấp,điều trị hiệu quả suy hô hấp ở bệnh nhân ngộ độc cấp phospho hữu cơ Ởnước ta tỷ lệ bệnh nhân ngộ độc phospho hữu cơ tử vong còn khá cao do đóviệc xác định đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của suy hô hấp và đánh giá kếtquả điều trị suy hô hấp vẫn đang là vấn đề đáng quan tâm và cần được nghiêncứu một cách đầy đủ

Vì vậy chúng tôi nghiên cứu đề tài này nhằm các mục tiêu sau:

1 Xác định đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của suy hô hấp ở bệnh nhân ngộ độc cấp phospho hữu cơ.

2 Đánh giá kết quả điều trị suy hô hấp và mối liên quan giữa các yếu tố tiên lượng nặng với kết quả điều trị ở bệnh nhân ngộ độc cấp phospho hữu cơ.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1 DỊCH TỄ HỌC NGỘ ĐỘC PHOSPHO HỮU CƠ

1.1.1 Đặc điểm hóa chất trừ sâu phospho hữu cơ

Hợp chất phospho hữu cơ là một nhóm các hoá chất khác nhau được sửdụng trong nông nghiệp và gia dụng

Cấu tạo hóa học: phosho hữu cơ bao gồm hydrocarbon và gốc của acidphosphoric Ngày nay có hàng trăm hợp chất phospho ra đời nhưng vẫn trên

cơ sở một công thức hóa học chung [97]

Sơ đồ 1.1 Sơ đồ cấu tạo của hợp chất phospho hữu cơĐộc tính : liều gây chết cho người lớn khác nhau tùy hợp chất : 25gđối với Diazinon, 60g với Malathion trong khi đó chỉ từ 10 đến 300mg vớiParathion LD50 của các phospho hữu cơ cực độc thay đổi từ 1,3 mg/kg(Tebupirimfos), 7mg/kg (Phosphamidon và Chlormephos) đến 15mg vớiFenamiphos, 13mg/kg với Parathion [105], [137]

Phospho hữu cơ được chuyển hóa và khử độc ở gan bởi các enzymemono-oxygenase

1.1.2 Tình hình ngộ độc hoá chất trừ sâu phospho hữu cơ trên thế giới và Việt Nam

1.1.2.1.Trên thế giới

Do được sử dụng rộng rãi nên thuốc trừ sâu phospho hữu cơ cũng trởthành nguyên nhân gây ngộ độc phổ biến trên khắp thế giới đặc biệt ở nhữngnước nông nghiệp đang phát triển Cơ quan bảo vệ môi trường Washington

báo cáo rằng 80% bệnh nhân nhập viện do ngộ độc hóa chất trừ sâu là donhiễm độc nhóm phospho hữu cơ [40] Theo Tổ chức Y tế Thế giới hàngnăm có hơn 3 triệu người trên thế giới nhiễm độc hóa chất trừ sâu, phần lớn

là do phospho hữu cơ, gây chết 220 nghìn người [95], [114].Tuy nhiên con

số này chắc chắn đã bỏ qua nhiều trường hợp không báo cáo và có lẽ khôngnhận biết được do sự tiếp xúc môi trường các hóa chất trừ sâu này ở nồng độthấp [43]

Trong thời kỳ 5 năm (1998-2002), Hiệp hội các trung tâm chống độc Hoa

Kỳ (AAPCC) ghi nhận hơn 55 nghìn trường hợp ngộ độc phospho hữu cơ.Mặc dầu tổng số này lớn, con số ngộ độc hợp chất phospho hữu cơ được báocáo trong 2 năm cuối của thời kỳ này giảm gần 20% Năm 2007, Hiệp hội nàytiếp nhận 96307 cuộc gọi liên quan đến ngộ độc hóa chất trừ sâu, nhiều ngườitrong số đó nhiễm độc phospho hữu cơ và sử dụng 2-PAM Tuy nhiên con số

tử vong được AAPCC báo cáo vẫn hằng định, trung bình 8 trường hợp mộtnăm [118] Ở Đài Loan, nơi mà thuốc trừ sâu dễ dàng có được ở vùng nôngthôn, tỷ lệ tử vong ghi nhận do ngộ độc hợp chất này lên đến 23% [115].Tương tự, thuốc trừ sâu phospho hữu cơ gây ra hơn 50% các trường hợp tửvong do ngộ độc ở Ấn Độ trong 25 năm qua [116] và chiếm khoảng 75%tổng số các ngộ độc ở đất nước này [102] Ở Trung Quốc trong thập kỷ 90 thế

kỷ trước, mỗi năm có tới 50-70 nghìn bệnh nhân ngộ độc hoá chất trừ sâu ở

27 tỉnh, trong đó phần lớn (78%) là ngộ độc phospho hữu cơ [50]

Vào năm 1995, một nhóm khủng bố thuộc giáo phái Aum Shinrikyo sửdụng sarin để đầu độc hành khách trên chuyến tàu điện ngầm ở Tokyo [23],[74] Ngộ độc hàng loạt vẫn còn xảy ra trong những năm gần đây, vào năm

2005, 15 nạn nhân bị ngộ độc sau khi vô tình ăn thức ăn nhiễm ethion trongmột lễ hội ở Magrawa, Ấn Độ Sự bùng nổ bệnh đa thần kinh ngoại biênmuộn do dầu ăn bị nhiễm độc ở Việt Nam và Sri Lanka [46], [52]

Chất độc thần kinh cũng được sử dụng trong chiến tranh, trong khủng bố,đặc biệt ở Irắc vào những năm 1980 Thêm vào đó, các vũ khí hóa học vẫncòn đặt ra một mối quan ngại thật sự trong thời đại có nhiều hoạt động khủng

bố này [38], [39]

Bệnh nhân thường nhập viện sau khi uống thuốc trừ sâu do vô ý hoặc do

tự tử hoặc sau khi làm việc trong vùng gần đây được xử lý với các hợp chấtnày [69] Trẻ con và người lớn có thể có biểu hiện ngộ độc khi ở trong vùngđược xịt hoặc phun sương với thuốc trừ sâu phospho hữu cơ Sự tiếp xúc qua

da trực tiếp với một vài loại thuốc trừ sâu có thể nhanh chóng bị ngộ độc [89],[99] Sự bùng phát của ngộ độc hàng loạt đã xảy ra do nhiễm độc vào vụ thuhoạch hoặc do thức ăn [111], [122] Các hợp chất phospho hữu cơ cũng đãđược sử dụng như một vũ khí giết người [23], [93], [94]

1.1.2.2 Tại Việt Nam

Trong một thống kê từ số liệu của 39 bệnh viện tỉnh trong cả nước, tìnhhình ngộ độc hóa chất trừ sâu phospho như sau:

Bảng 1.1 Tình hình ngộ độc hóa chất trừ sâu phospho hữu cơ

Năm 1996 Năm 1997 Quí I/1998 Tổng số chung PHC Khác PHC Khác PHC Khác PHC Khác Cộng

Số người bệnh 1130 1438 1148 1540 461 341 2739 3319 6058 TL/NĐHCNN(%) 44 56 42,7 57,3 57,5 42,5 45,2 54,7 100

TL tử vong (%) 8,93 4,24 9,05 4,09 7,59 4,11 8,76 4,16 6,24

* Nguồn: theo Trần Thu Thủy (1998) [28]

Ghi chú: PHC: phospho hữu cơ; Khác: hóa chất khác; NĐHCNN: nhiễm độchóa chất sử dụng trong nông nghiệp

Qua thống kê này ta thấy tình hình nhiễm độc hóa chất trừ sâu vẫn còncao, và chiếm từ 44 đến 57,5% trong tổng số nhiễm độc hóa chất sử dụngtrong nông nghiệp Tỷ lệ tử vong do ngộ độc phospho hữu cơ cũng cao hơncác hoá chất khác sử dụng trong nông nghiệp (7,59 đến 9,05%) [18]

Theo Nguyễn Thị Dụ, tổng hợp các số liệu từ các báo cáo của 44 bệnhviện trong cả nước (2006), số bệnh nhân bị ngộ độc vào cấp cứu chiếm 1/4tổng số bệnh nhân vào cấp cứu Tỉ lệ tử vong chung do ngộ độc là 2,07-3,15%, ngộ độc hóa chất bảo vệ thực vật mà chủ yếu là phospho hữu cơ đứnghàng thứ hai sau ngộ độc thực phẩm, tỉ lệ tử vong do ngộ độc phospho hữu cơ

là 4,67% [5]

1.2 CƠ CHẾ BỆNH SINH, LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG CỦA NGỘ ĐỘC CẤP PHOSPHO HỮU CƠ

1.2.1 Cơ chế bệnh sinh của ngộ độc cấp phospho hữu cơ

Cơ chế hoạt động chủ yếu của hóa chất trừ sâu phospho hữu cơ là sự ứcchế các enzym carboxyl ester hydrolases, đặc biệt acetylcholinesterase(AChE)

Phospho hữu cơ làm bất hoạt AChE bằng cách phosphoryl hóa nhómserine hydroxyl nằm ở vị trí hoạt động của AChE Sự phosphoryl hóa xảy ra

do mất một nhóm thế phospho hữu cơ và thiết lập một liên kết đồng hóa trịvới AChE Một khi AChE bị bất hoạt, acetylcholin tích tụ khắp hệ thống thầnkinh, tạo ra sự kích thích quá mức các receptor muscarin và nicotin Các ảnhhưởng lâm sàng được biểu hiện qua việc hoạt hóa hệ thống thần kinh trungương, thần kinh tự động và ở các receptor nicotin trên cơ vân [41], [53] từ đây

sẽ xuất hiện các hội chứng muscarin, nicotin, thần kinh trung ương

Khi phospho hữu cơ gắn kết với AChE, enzym này có thể trải qua mộttrong các diễn biến sau:

- Sự thuỷ phân nội sinh enzym bị phosphoryl hóa do esterases hoặcparaoxonases

- Tái hoạt hóa bởi một chất phản ứng mạnh như pralidoxime (2-PAM)

- Sự gắn kết không hồi phục và sự bất hoạt enzym dai dẳng (aging)

Phospho hữu cơ có thể hấp thu qua da, qua đường tiêu hóa, hít, hoặc tiêm.Mặc dầu hầu hết bệnh nhân nhanh chóng có triệu chứng ngộ độc, sự khởi phát

và độ trầm trọng của triệu chứng phụ thuộc vào từng loại hợp chất riêng biệt,

số lượng, đường tiếp xúc, và tốc độ thoái hóa [99], [134]

1.2.2 Lâm sàng, cận lâm sàng của ngộ độc cấp phospho hữu cơ

1.2.2.1 Lâm sàng

Các dấu hiệu và triệu chứng của ngộ độc phospho hữu cơ có thể chiathành 3 nhóm, bao gồm: hội chứng muscarin, hội chứng nicotin, hội chứngthần kinh trung ương [47], [48]

+ Biểu hiện hội chứng muscarin ở hệ thống các cơ quan như sau [128],[131]:

- Tim mạch: chậm nhịp tim, hạ huyết áp

- Hô hấp: chảy nước mũi, tăng tiết dịch phế quản, co thắt phế quản, ho,suy hô hấp nặng

- Tiêu hóa: tăng tiết nước bọt, buồn nôn và nôn mửa, đau bụng, tiêuchảy, đại tiện không tự chủ

- Tiết niệu: tiểu tiện không tự chủ

- Mắt: nhìn mờ, co đồng tử

- Các tuyến: tăng chảy nước mắt, vả mồ hôi

+ Các dấu hiệu và triệu chứng nicotin bao gồm:

- Rung cơ

- Chuột rút

- Yếu liệt, liệt cơ hô hấp và yếu cơ hoành

- Tăng huyết áp, tăng nhịp tim

- Trụy hô hấp và tuần hoàn.

Rối loạn tâm thần nhiễm độc, biểu hiện bằng sự lú lẫn hoặc hành vi kỳ dịcũng đã từng được chẩn đoán nhầm với ngộ độc rượu [108]

Các biểu hiện lâm sàng có thể thay đổi, phụ thuộc vào từng loại thuốcriêng biệt, đường tiếp xúc, và số lượng

Trẻ con thường có bệnh cảnh lâm sàng hơi khác người lớn Một số dấuhiệu điển hình cholinergic như nhịp tim chậm, rung cơ, chảy nước mắt vàtăng tiết mồ hôi thì ít gặp [133] Co giật (22-25%) và thay đổi tình trạng tâmthần gồm thờ ơ và hôn mê (54-96%) thường gặp [117], [135], trong khi đó chỉ

có 2-3% người lớn có co giật Những dấu hiệu thường gặp khác ở trẻ con baogồm mềm nhũn cơ, co đồng tử và tiết nước bọt quá nhiều [81], [83]

+ Biểu hiện thần kinh-cơ ngoại vi:

Hội chứng trung gian: Hội chứng trung gian được mô tả năm 1974, phát

triển 24-96 giờ sau khi đã hết các triệu chứng của ngộ độc cấp phospho hữu

cơ và biểu hiện chủ yếu là liệt và suy hô hấp Hội chứng này bao gồm yếu cácnhóm cơ gần, cổ, và thân, tương đối ít ảnh hưởng nhóm cơ xa Cũng có thểthấy liệt các dây thần kinh sọ Hội chứng trung gian kéo dài 4-12 ngày, khôngđáp ứng với điều trị atropin và PAM, đòi hỏi thông khí nhân tạo và có thể bịbiến chứng nhiễm trùng hoặc rối loạn nhịp tim [100], [110]

Bệnh lý đa dây thần kinh muộn do phospho hữu cơ (OPIDP): xảy ra

2-3 tuần sau khi tiếp xúc với số lượng lớn một số loại phospho hữu cơ và do sự

ức chế men esterase đích thần kinh Sự yếu các cơ xa và ít ảnh hưởng cơ cổ,thần kinh sọ và nhóm cơ gần là đặc trưng của OPIDP Sự hồi phục có thể mất

12 tháng [73], [90]

1.2.2.2 Cận lâm sàng

- Nồng độ cholinesterase : Việc xác định ngộ độc phospho hữu cơ dựatrên việc đo hoạt tính cholinesterase Mặc dầu nồng độ cả cholinesterase hồngcầu và huyết tương đều được sử dụng nhưng cholinesterase hồng cầu tương

quan tốt hơn với acetylcholinesterase (AChE) tìm thấy trên hệ thống thầnkinh trung ương và do đó là một chỉ điểm (marker) hữu dụng hơn trong chẩnđoán ngộ độc phospho hữu cơ Theo dõi nồng độ cholinesterase hàng loạt đểxác định sự đáp ứng đối với điều trị.

Acetylcholinesterase (AChE) còn được gọi là AChE thật, AChE hồng cầu,được tìm thấy trong tổ chức thần kinh, trong tế bào hồng cầu, trong phổi, lách

và trong chất xám [17]

Trong trường hợp ngộ độc nhẹ hoặc trung bình, AChE hồng cầu trở vềgiới hạn bình thường sau vài tuần, tuy nhiên theo một nghiên cứu lâm sàng,thời gian trung bình để phục hồi và ổn định hoạt tính AChE hồng cầu là 66ngày

Cholinesterase huyết tương (butyryl cholinesterase) do gan sản xuất ra,còn gọi là enzym giả (pseudocholinesterase), có trong huyết tương nhưngcũng tìm thấy trong tổ chức thần kinh, trong tụy, tim, và trong chất trắng.Một số tác giả cho rằng cholinesterase huyết tương do gan sản xuất đượctái tạo lại 10% sau mỗi 24 giờ và trở về bình thường sau 30 ngày trong trườnghợp ngộ độc PHC [19], [107] Trong thời kỳ mang thai, hoạt độcholinesterase huyết tương giảm từ 17-49% nhưng trở về bình thường vào 3tháng cuối của thai kỳ

Trong ngộ độc cấp phospho hữu cơ, nhiều tác giả cho rằng thay đổi củacholinesterase huyết tương nhiều khi không liên quan chặt chẽ với diễn biếnlâm sàng của ngộ độc phospho hữu cơ

- Các dấu hiệu cận lâm sàng khác bao gồm: tăng bạch cầu, cô đặc máu, nhiễmtoan chuyển hóa và/hoặc hô hấp, tăng đường máu, hạ kali máu, hạ magiêmáu, tăng amylase máu và rối loạn chức năng gan

Chẩn đoán hình ảnh: X quang lồng ngực có thể phát hiện phù phổi nhưngnhìn chung ít đóng góp vào việc chẩn đoán

- Xét nghiệm tìm độc chất:

+ Sắc ký lớp mỏng có thể phát hiện phospho hữu cơ hoặcparanitrophenol trong nước tiểu bệnh nhân (paranitrophenol là sản phẩmchuyển hóa của một số PHC như: parathion, methylparathion, chlorothion,dicapthion )

+ Sắc ký khí có thể xác định được phospho hữu cơ và các sản phẩmchuyển hóa của chúng cả trong máu và trong nước tiểu

+ Định lượng phospho hữu cơ trong máu: xét nghiệm này có giá trị trongchẩn đoán, tuy nhiên trên thực tế rất ít có cơ sở thực hiện được

1.3.CƠ CHẾ BỆNH SINH, LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG SUY HÔ HẤP TRONG NGỘ ĐỘC CẤP PHOSPHO HỮU CƠ

1.3.1 Cơ chế bệnh sinh suy hô hấp

Hô hấp ở phạm vi phổi phụ thuộc vào nhiều yếu tố:

- Thông khí phế nang bằng thông khí toàn bộ trừ cho thể tích khoảngchết (VA=VT-DS), ở người lớn bình thường VA=2,5l

- Tuần hoàn của dòng máu trong phổi: Q=3,5l (tưới máu), tuần hoàn nàyphụ thuộc vào cung lượng tim

- Khả năng khuếch tán khí qua màng phế nang-mao mạch

Suy hô hấp có thể xảy ra do rối loạn một trong ba yếu tố trên, hoặc phốihợp các yếu tố trên

Thông khí phế nang VA có liên quan chặt chẽ với tình trạng tưới máu ởphổi Ở người bình thường tỷ lệ VA/Q=2,5l/3,5l=0,8

Rối loạn thông khí: là cơ chế thường gặp nhất trong suy hô hấp cấp.

Điển hình là giảm thông khí phế nang toàn bộ được xác định bằng cáctriệu chứng:

- Lâm sàng: xanh tím, vả mồ hôi, nhịp thở tăng hoặc giảm

- Xét nghiệm: PaCO2 tăng và PaO2 giảm

Giảm thông khí phế nang khu trú

Giảm thông khí phế nang khu trú có nhiều nguyên nhân:

- Viêm phổi: tưới máu tăng nhưng thông khí mất ở vùng viêm phổi,VA/Q dưới 0,8; PaO2 giảm

- Giãn phế nang: VA giảm, Q bình thường, VA/Q cũng giảm

Trong các trường hợp này, PaCO2 vẫn bình thường vì khuếch tán nhanhqua vùng phế nang không hoặc ít bị thương tổn, PaCO2 có thể giảm vì tăngthông khí

Rối loạn thông khí tưới máu rải rác thường gặp trong các đợt cấp của bệnh phế quản phổi mạn.

Rối loạn khuếch tán

Điển hình là tình trạng bloc phế nang-mao mạch, được xác định bằngxét nghiệm PaO2 giảm, PaCO2 vẫnbình thường vì CO2 khuếch tán nhanh gấp

25 lần O2 qua màng phế nang-mao mạch, nhưng cũng có khi tình trạng tắcđờm lại kèm theo giảm thông khí phế nang làm cho PaCO2 tăng

Bloc phế nang-mao mạch là cơ chế cơ bản trong ARDS và phù phổicấp tổn thương

1.3.2 Lâm sàng, cận lâm sàng suy hô hấp

liệt hô hấp nguyên nhân trung ương như trong ngộ độc barbituric Phải chỉđịnh thở máy ngay vì nhịp thở sẽ chậm dần.

Biên độ hô hấp: giảm trong viêm phế quản-phổi, rắn hổ cắn, bạiliệt, hội chứng Guillain-Barré, chứng porphyri cấp; tăng trong ARDS, tắcmạch phổi

Xanh tím

- Ở mọi đầu ngón, khi Hb khử trên 5g/100ml, SaO2 dưới 85% Các đầuchi vẫn nóng, khác với sốc

- Không có xanh tím nếu thiếu máu

- Không có xanh tím mà đỏ tía, vã mồ hôi nếu tăng PaCO2 nhiều nhưtrong đợt cấp của viêm phế quản-phổi mạn

Rối loạn tim mạch

Nhịp: thường nhanh xoang hoặc có loạn nhịp nhanh (flutter, rung nhĩnhanh hoặc cơn nhịp nhanh bộ nối) Rung thất thường là biểu hiện cuối cùng

Huyết áp tăng hoặc hạ: thường tăng trước rồi hạ sau, phải can thiệp ngay Ngừng tim do thiếu oxy nặng hoặc tăng PaCO2 quá mức: cần cấp cứungay, có thể hồi phục nếu can thiệp trước 5 phút

Rối loạn thần kinh và ý thức

Não tiêu thụ 1/5 số oxy toàn cơ thể, vì vậy não chịu hậu quả sớm nhấttình trạng thiếu oxy và tăng CO2 máu

- Rối loạn thần kinh kích thích, vật vả, mất phản xạ gân xương

- Rối loạn ý thức: li bì, hôn mê

Khám phổi

Trong suy hô hấp nguyên nhân ngộ độc, thần kinh, phổi nghe thường

có nhiều ran ẩm, đôi khi thấy xẹp phổi

Liệt hô hấp:

- Liệt cơ gian sườn: lồng ngực xẹp khi thở vào, cơ hoành vẫn di độngbình thường

- Liệt cơ hoành: vùng thượng vị không phồng lên khi thở vào, cơ ứcđòn chũm và cơ thang co kéo.

- Liệt màn hầu: mất phản xạ nuốt và ứ đọng đờm dãi, dễ hít phải nướcdãi và dịch vị

Liệt hô hấp thường dẫn đến xẹp phổi (cần chỉ định mở khí quản vàthở máy)

1.3.2.2 Cận lâm sàng suy hô hấp

Khí máu động mạch: là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán suy hô hấp và là

tiêu chuẩn quan trọng nhất để đánh giá hiệu quả điều trị

SaO2 (độ bão hòa oxy trong máu động mạch): bình thường bằng 95-97%,SaO2 dưới 85% là có tím Có thể dùng SpO2 để theo dõi thay cho SaO2 nhưngSpO2 cho kết quả kém chính xác nếu có hạ huyết áp

PaO2 (áp lực oxy trong máu động mạch): bình thường ở người tuổi thanh niên

là 95-96 mmHg, ở người trên 60 tuổi là 78 mmHg Trong suy hô hấp cấp,PaO2 giảm xuống dưới 60 mmHg (8kPa)

PaCO2 (áp lực CO2 trong máu động mạch): bình thường bằng 40 mmHg, cóthể tới 99 mmHg (13kPa) trong suy hô hấp cấp hay hơn nữa, PaCO2 tăngtrong giảm thông khí phế nang

Xét nghiệm các khí trong máu cho phép phân loại suy hô hấp ra làm hainhóm chính:

Nhóm I: giảm oxy máu không có tăng CO2

PaO2 giảm xuống dưới 8 kPa, SaO2 dưới 80%

PaCO2 bình thường hoặc hạ

Thường kèm theo: kiềm hô hấp do tăng thông khí phế nang, hay toanchuyển hóa do tăng acid lactic

Nhóm II: giảm thông khí phế nang

PaO2 giảm, PaCO2 tăng

Thường kèm theo: toan hô hấp hoặc toan hỗn hợp (phối hợp với tăngacid lactic máu).

Nhóm I chỉ giảm oxy máu không có nghĩa tiên lượng nhẹ hơn nhóm II

Các xét nghiệm công thức máu, sinh hóa:

Công thức máu bạch cầu tăng, bạch cầu đa nhân trung tính tăng nếu cónhiễm khuẩn

Chức năng gan, thận rối loạn nếu có hội chứng suy đa tạng

X quang phổi:

Xét nghiệm này cần thực hiện để có thể phát hiện những tổn thương ởchủ mô phổi, màng phổi, trung thất

Các test chức năng phổi: nếu thực hiện được sẽ có ích.

1.3.3 Tiêu chuẩn chẩn đoán suy hô hấp cấp

- Lâm sàng: thở nhanh nông, thở chậm, thở yếu, ngừng thở, tím tái…

- Cận lâm sàng: xét nghiệm khí máu động mạch: PaO2 < 60 mmHg có kèmtheo tăng hoặc không tăng PaCO2

Những trường hợp này bệnh nhân cần đặt nội khí quản, thở máy

Bên cạnh đó có thể suy hô hấp nhẹ khi bệnh nhân có tím nhẹ, huyết ápbình thường, tần số thở 25-30 lần/phút, khí máu động mạch: pH bình thường,PaO2 > 60 mmHg, PaCO2 = 45-55 mmHg, chỉ cần cho bệnh nhân thở oxy quasonde mũi

1.3.4 Suy hô hấp trong ngộ độc cấp phospho hữu cơ

Suy hô hấp là nguyên nhân trực tiếp hàng đầu gây tử vong cho bệnhnhân ngộ độc cấp phospho hữu cơ, chiếm khoảng 42,86- 56,25% tử vong dongộ độc cấp phospho hữu cơ [7], [9]

Bệnh nhân ngộ độc thuốc thường đến trong tình trạng lơ mơ, hôn mê vàkhông duy trì được nhịp thở tự nhiên một cách hiệu quả Với liều uống đủlớn, các loại thuốc đều có thể gây ức chế hô hấp và bệnh nhân cần được đặtống nội khí quản và thở máy Thời gian cần hỗ trợ thông khí cho bệnh nhân

có thể ngắn hoặc kéo dài tùy thuộc loại thuốc gây ngộ độc, lượng thuốc uống

và bệnh nhân có hay không có bệnh phổi nền hoặc các biến chứng Bệnh nhân

có thể đã tỉnh song vẫn còn trong tình trạng ức chế hô hấp nặng Ngay cả khilượng thuốc uống quá liều chưa đủ để gây ức chế nhịp thở tự nhiên song nguy

cơ sặc phổi vẫn là mối lo ngại chính đòi hỏi phải theo dõi sát hay cần đặt nộikhí quản để bảo vệ đường thở cho bệnh nhân [127]

Thông khí nhân tạo thường được áp dụng khi bệnh nhân ngừng thởhoặc suy thông khí cấp Cải thiện tình trạng oxy hóa máu thường không phải

là vấn đề quá khó ở các bệnh nhân ngộ độc thuốc trừ khi có sặc phổi Cácbệnh nhân này thường là người trẻ, trước đó thường hoàn toàn khỏe mạnh vàkhông có bệnh lý phổi nền [72]

Trong ngộ độc cấp, suy hô hấp có thể là hậu quả của tác dụng thuốc vàchất độc gây ức chế trung tâm hô hấp, liệt cơ hô hấp và phù nề tắc nghẽnđường dẫn khí, nó còn là hậu quả của sặc dịch dạ dày vào phổi gây viêm phổi,hội chứng ARDS, phù phổi cấp, thiếu oxy trong hôn mê, co giật

Trong NĐC PHC, cơn cường cholinergic xảy ra rất sớm nhìn chungthường là trước 12 giờ sau nhiễm độc, có thể vài phút sau nhiễm độc đường

hô hấp, vài phút đến vài giờ sau nhiễm độc đường tiêu hóa, nhiễm độc qua damức độ nhẹ có thể muộn hơn Tử vong thường xảy ra sớm trong ngày đầutiên nhưng cũng có thể xảy ra trong những ngày sau Có nhiều nguyên nhândẫn đến suy hô hấp: tăng tiết và co thắt phế quản, liệt cơ hô hấp, ức chếtrung tâm hô hấp, bội nhiễm phổi trong đó nguyên nhân co thắt và tăng tiếtphế quản chiếm hàng đầu có thể khắc phục được nhanh chóng với liềuatropin thích hợp

Trong ngộ độc cấp phospho hữu cơ, cơ chế gây ra suy hô hấp trong cáchội chứng như sau:

Hội chứng muscarin: do tác động của acetylcholin kích thích hậu hạchphó giao cảm, tác dụng chủ yếu lên các cơ trơn gây co thắt ruột, phế quản, và

cơ trơn bàng quang, kích thích các tuyến ngoại tiết: tăng tiết nước bọt, dịchruột, mồ hôi, nước mắt, dịch phế quản Bệnh nhân bị tức ngực, cảm giácchẹn ngực, khó thở Khám thấy tình trạng suy hô hấp, lồng ngực căng kém diđộng, phổi nghe rì rào phế nang giảm, có nhiều ran ẩm, đôi khi có ran rít.

Hội chứng nicotin: do sự tích tụ của acetylcholin ở các bản vận động

dẫn đến rối loạn sự khử cực của các cơ vân gây giật cơ, máy cơ, co cứng cơ,liệt cơ bao gồm cả các cơ hô hấp

Hội chứng thần kinh trung ương: ức chế trung tâm hô hấp và tuần hoàn

dẫn đến suy hô hấp, trụy mạch, hôn mê sâu

Hội chứng muscarin với biểu hiện chính là co thắt và tăng tiết phế quản

là hội chứng xảy ra sớm nhất và ở tất cả bệnh nhân NĐC PHC Các hội chứngnicotin (với liệt cơ) và hội chứng thần kinh trung ương thường chỉ gặp trongcác trường hợp nhiễm độc nặng

Hội chứng bệnh lý thần kinh ngoại vi muộn: xảy ra 8-14 ngày hay

muộn hơn sau NĐC PHC Bệnh cảnh bao gồm: yếu cơ, liệt cơ, chóng mệtmỏi, chuột rút, kèm với các rối loạn cảm giác kiểu tê bì kiến bò, thường bắtđầu ở đầu chi, có thể tiến triển đến liệt toàn thân và liệt các cơ hô hấp gây suy

hô hấp và tử vong

Theo T.C.Tsao [123]: triệu chứng hô hấp của tác dụng muscarin gồmtăng tiết dịch phế quản, co thắt phế quản, co thắt thanh quản có thể gây ra tắcnghẽn đường hô hấp Triệu chứng hô hấp của tác dụng nicotin kết hợp với liệt

cơ hô hấp Yếu cơ lưỡi và hầu họng làm trầm trọng thêm sự tắc nghẽn đường

hô hấp trên Cuối cùng, sự ức chế trung tâm hô hấp dẫn đến ngừng thở Điềunày được nghĩ là do kết quả tác động trực tiếp của phospho hữu cơ ở các xi-náp cholinergic ở thân não liên quan đến việc kiểm soát hô hấp Ở người, suy

hô hấp do ức chế trung tâm hô hấp là yếu tố quan trọng nhất, và ức chế thầnkinh-cơ ngoại biên là yếu tố thứ yếu của suy hô hấp Triệu chứng hô hấp banđầu như mô tả ở trên và cuối cùng suy hô hấp luôn luôn phát triển trong thời

kỳ của cơn cholinergic, thường là trong vòng 24 giờ đầu tiên sau ngộ độcphospho hữu cơ

T.C.Tsao cũng nhận định không có hợp chất phospho hữu cơ đặc biệtnào gây ra suy hô hấp nhiều hơn hoặc tỷ lệ tử vong nhiều hơn các loại khác

Cơn cường cholinergic có thể tồn tại hàng tuần hoặc lâu hơn Với điềutrị liều PAM thích hợp hội chứng này sẽ rút ngắn thời gian tồn tại trong vòngvài ngày (1-4 ngày)

Hội chứng trung gian xảy ra vào ngày thứ 2-6 sau nhiễm độc, khôngđáp ứng với PAM và atropin, điều trị cần thiết duy nhất là thở máy nếu liệt cơdẫn đến suy hô hấp Thường không có tử vong nếu được bảo đảm hô hấp vàhồi phục hoàn toàn sau 1-2 tuần

Một trong những nguyên nhân có thể gặp gây suy hô hấp nặng trongngộ độc cấp phospho hữu cơ là sặc phổi, hít phải than hoạt, đây là biến chứngnặng thường gây tử vong

Thực nghiệm trên động vật, Gaspari RJ và Paydarfar D khi tiêm PHCcho chuột có thể gây ức chế trung tâm hô hấp, ngừng thở [60]

Nghiên cứu của Tsao TC và cs (1990) [123] cho thấy: suy hô hấp xảy

ra ở 43 trong số 107 bệnh nhân bị ngộ độc cấp phospho hữu cơ và carbamat(40,2%); 22 bệnh nhân chết (51,2%) 64 bệnh nhân không bị suy hô hấp sống

Sự trầm trọng của ngộ độc là yếu tố tiên quyết cho suy hô hấp Truỵ tim mạch

và viêm phổi cũng góp phần vào suy hô hấp Thời gian vàng để điều trị ngộđộc cấp phospho hữu cơ là 96 giờ đầu

Sungur và Muhammed Güven (2001) [91]: nghiên cứu hồi cứu đượcthực hiện trên 47 bệnh nhân ngộ độc cấp phospho hữu cơ ở khoa điều trị tíchcực Suy hô hấp là biến chứng nguy hiểm nhất, được quan sát ở 35 bệnh nhân(74,4%) Bệnh nhân ngộ độc phospho hữu cơ bị suy hô hấp do nhiều lý do,bao gồm hít dịch dạ dày, tăng tiết quá mức, viêm phổi

Theo nghiên cứu của Hamid Noshad, Khalil Ansarin và cộng sự [66]:các dấu hiệu hô hấp thường gặp nhất ở bệnh nhân ngộ độc cấp phospho hữu

cơ là tăng tiết nước bọt, khó thở, suy hô hấp Trong trường hợp này, bệnhnhân cần hô hấp hỗ trợ Bệnh nhân cần oxy và việc đặt nội khí quản để thôngkhí nhân tạo là cần thiết Các dấu hiệu như giảm oxy mô, nhịp thở nhanh, hôhấp đảo ngược và sử dụng mạnh các cơ hô hấp phụ phải được theo dõi sát Tỷ

lệ tử vong ở bệnh nhân thông khí cơ học rất cao (60%) Suy hô hấp là mộttrong những biến chứng trầm trọng nhất của ngộ độc phospho hữu cơ Chẩnđoán sớm suy hô hấp, đặt nội khí quản nhanh và thông khí cơ học có thể cứusống được bệnh nhân

Một nghiên cứu hồi cứu của Tsai JR và cộng sự (2007) [121] được thựchiện trên các bệnh nhân ngộ độc phospho hữu cơ ở miền Nam Đài Loan trongthời gian 10 năm (từ tháng 1-1996 đến tháng 12-2005): Có tất cả 75 bệnhnhân (50 nam và 25 nữ) Chẩn đoán dựa trên đánh giá lâm sàng và nồng độacetylcholinesterase (AChE) huyết tương ở thời điểm nhập viện Gần nửa sốbệnh nhân nhập viện ở khoa Điều trị tích cực (ICU), và trong số này, 21 bệnhnhân bị suy hô hấp trong vòng 72 giờ

Ở Việt Nam qua nghiên cứu của Vũ Văn Đính, Phạm Duệ, Nguyễn ĐạtAnh (1995), tỷ lệ co thắt phế quản, tăng tiết dịch phế quản, liệt cơ hô hấp, cơhoành trong NĐPHC gặp khá nhiều Ngoài ra suy hô hấp có thể gặp trong hộichứng trung gian, do rửa dạ dày quá mức gây sặc, viêm phổi…[16]

1.4 CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ NGỘ ĐỘC CẤP PHOSPHO HỮU CƠ 1.4.1 Chẩn đoán ngộ độc cấp phospho hữu cơ

Chẩn đoán ngộ độc cấp phospho hữu cơ dựa trên những tiêu chuẩn sau [2]:

- Bệnh sử tiếp xúc hóa chất nghi PHC

- Bệnh cảnh lâm sàng của hội chứng cường cholinergic cấp với các dấuhiệu rầm rộ của hội chứng muscarin, kèm theo các dấu hiệu của hội chứngnicotin hoặc hội chứng thần kinh trung ương

- Hoạt độ của cholinesterase hồng cầu và huyết tương giảm xuống dưới50% giá trị bình thường của bệnh nhân.

- Đáp ứng với điều trị atropin và PAM

Các tiêu chuẩn chẩn đoán này có thay đổi ít nhiều tùy theo các tác giảkhác nhau [138] Tác giả Philip G.Bardin và Stephan F.Van Eeden chẩn đoánngộ độc PHC dựa trên: giảm cholinesterase huyết tương < 2kU/L (giá trị bìnhthường là 3-8), cộng thêm bệnh sử nhiễm hoặc uống PHC, hoặc có triệuchứng phù hợp với bệnh cảnh lâm sàng của ngộ độc PHC [97] Tác giả NeilA.Minton và Virginia S.G.Muray cũng chọn bệnh sử nghi ngờ nhiễm kèm vớicác biểu hiện lâm sàng của hội chứng cường cholinergic để chẩn đoán ngộđộc cấp PHC và xác nhận chẩn đoán bằng xét nghiệm cholinesterase hồng cầuhoặc huyết tương [95]

Trên thực tế, không phải ở đâu cũng có thể xét nghiệm độc chất Xétnghiệm cholinesterase cũng vậy, nhiều bệnh viện tuyến tỉnh ở Việt Nam cũngkhông làm được xét nghiệm này Bệnh cảnh của ngộ độc cấp phospho hữu cơthường diễn biến nhanh, đòi hỏi phải chẩn đoán và xử trí khẩn trương Vì vậychẩn đoán thường được dựa chủ yếu vào bệnh sử tiếp xúc với phospho hữu cơ

và các triệu chứng của hội chứng cường cholinergic cấp Mùi thuốc trừ sâuphospho hữu cơ nhiều khi cũng là yếu tố góp phần chẩn đoán

Cũng như các ngộ độc khác, hỏi bệnh luôn luôn là một biện pháp thiếtyếu góp phần chẩn đoán nguyên nhân, độc chất Bao bì đựng hóa chất đã sửdụng do người nhà bệnh nhân mang tới thường là vật chứng có ích trong chẩnđoán độc chất Khoảng thời gian từ lúc nhiễm hóa chất đến khi có biểu hiệnlâm sàng cũng là yếu tố để xem xét cân nhắc chẩn đoán Các triệu chứng lâmsàng của ngộ độc cấp phospho hữu cơ xảy ra trong vòng 5 phút đến vài giờ(không muộn hơn 12 giờ) sau nhiễm độc [31]

Khi bệnh nhân ngộ độc thuốc trừ sâu mà có hội chứng cườngcholinergic nặng, có các biểu hiện máy cơ, liệt cơ thì nghĩ nhiều đến phospho

hữu cơ hơn là carbamat Trong một số trường hợp ngộ độc cấp phospho hữu

cơ, để chẩn đoán phân biệt có thể làm test atropin: tiêm tĩnh mạch 2mg, nếu

có biểu hiện ngộ độc atropin thì loại trừ NĐC PHC

Khi không có các xét nghiệm đặc hiệu, để chẩn đoán người ta dựa vàotiền sử tiếp xúc, biểu hiện lâm sàng và test atropin [93]

1.4.2 Điều trị ngộ độc cấp phospho hữu cơ

1.4.2.1 Các nguyên tắc điều trị

Điều trị ngộ độc cấp PHC bao gồm hai nhóm công việc chính: hồi sức

bệnh nhân và các biện pháp chống độc đặc hiệu

Các biện pháp điều trị cần được ưu tiên là atropin và hồi sức hô hấp.Phải tiêm ngay atropin trong những phút đầu tiên khi tiếp xúc với bệnh nhân[15], [58] và nhắc lại để nhanh chóng đạt tình trạng ngấm, sau đó duy trì vàingày đến hàng tuần tùy theo mức độ ngộ độc và đáp ứng điều trị Song songvới atropin là hồi sức hô hấp [140]

Pralidoxime (PAM) tuy là thuốc giải độc đặc hiệu song nhiều tác giảvẫn chỉ coi là điều trị phối hợp Các tác giả Âu, Mỹ hầu hết cho rằng PAM làthuốc giải độc cần chỉ định cho NĐC PHC với liều cao thích hợp [85]

Tẩy độc da là bước quan trọng để tránh sự tiếp tục hấp thu độc chất qua

da Cởi bỏ quần áo nạn nhân, rửa kỹ vùng da nhiễm độc bằng nước và xàphòng Rửa sạch hóa chất khỏi các nếp gấp da và dưới móng tay [86], [141].Ngay cả với những bệnh nhân ngộ độc đường tiêu hóa cũng cần lưu ý tẩy độc

da vì bệnh nhân thường nôn, độc chất kèm chất nôn thường dính vào da,ngấm vào đầu tóc Gội đầu cẩn thận cho những bệnh nhân này là hết sức cầnthiết sau khi trạng thái bệnh nhân đã ổn định [42],[67]

- Ngộ độc đường tiêu hóa:

Đối với bệnh nhân uống thuốc trừ sâu PHC, tẩy độc có thế áp dụng cácbiện pháp: gây nôn, rửa dạ dày, uống than hoạt cùng thuốc tẩy (đơn và đaliều), rửa ruột

Gây nôn: Gây nôn nếu phát hiện sớm, không có nguy cơ sặc Có thểdùng các biện pháp gây nôn như: ngoáy họng, cho uống siro ipecac, tiêmapomorphin Thông thường các bệnh nhân ngộ độc phospho đường uốngthường tự nôn hoặc rất dễ nôn khi ngoáy họng Chống chỉ định gây nôn khibệnh nhân đã hôn mê, rối loạn ý thức có nguy cơ sặc [57], [106]

Rửa dạ dày: rửa dạ dày cho bệnh nhân cần được thực hiện bởi nhânviên y tế được huấn luyện và tuân theo qui trình kỹ thuật chặt chẽ để tránh cácbiến chứng [86]

Trước khi rửa dạ dày bơm vào dạ dày 20-40g than hoạt pha trong 50mlnước muối 0,9%, lắc bụng, chờ sau 2-3 phút rồi mới rửa

Nước rửa dạ dày là nước sạch vô khuẩn pha muối 0,5-0,9%, số lượngtrung bình khoảng 10 lít Năm lít nước đầu tiên pha mỗi lít 20g than hoạt

Có thể sử dụng bộ rửa dạ dày hệ thống kín hoặc bộ dụng cụ truyềnthống gồm ống thông dạ dày cỡ to (đường kính trong từ 0,6-1cm), xô đựngnước sạch pha muối, chậu đựng nước bẩn, phễu và ca dùng rót nước

Than hoạt:

Than hoạt là thứ bột nhỏ mịn, màu đen, không mùi (được chế từ gỗhoặc từ các phế chất hữu cơ như xơ dừa, vỏ gáo dừa) Ngày nay, mặc dù vẫncần có nhiều nghiên cứu trong phòng thí nghiệm và trên cơ thể người nhưngcác bằng chứng hiện nay rõ ràng đã ủng hộ việc sử dụng than hoạt như là mộtchất hấp phụ phổ rộng đường tiêu hóa rất tốt Cách dùng: có thể được dùngđơn liều, đa liều Dạng dùng: có thể dạng bột, uống kèm thuốc tẩy, hoặc dạngnhũ dịch, trong đó có sẵn than hoạt và sorbitol

Liều than hoạt cho mục đích hạn chế hấp thu nhìn chung được khuyêndùng 1-2g/kg cân nặng [6], [70] kèm theo sorbitol với liều tương đương hoặcgấp đôi Với trẻ em: 1g/1kg cân nặng kèm 1 lượng tương đương sorbitol

- Tăng đào thải độc chất:

Việc tăng đào thải độc chất trong ngộ độc cấp phospho hữu cơ dườngnhư không phải là biện pháp thiết yếu vì đã có sẵn các thuốc giải độc rất hiệuquả, đặc biệt là pralidoxime (PAM) thuốc giải độc theo cơ chế hồi phục mencholinesterase

+ Lọc máu bằng cột lọc có than hoạt làm tăng độ thanh thải parathion,paraxone, dimethoate và metasystox [54] nhưng ít được áp dụng lâm sàng dokhó khăn về kỹ thuật và giá thành cao

+ Than hoạt hàng loạt (đa liều) hiện nay được coi là một biện pháp tăngđào thải hữu hiệu và dễ sử dụng, ít tác dụng phụ không mong muốn Biệnpháp này đang được áp dụng tại nhiều bệnh viện trên toàn quốc

- Thuốc chống độc đặc hiệu:

Có hai loại thuốc chính, bổ sung cho nhau Atropin ngăn chặn hộichứng muscarin và các biểu hiện thần kinh trung ương Pralidoxime (PAM)

có tác dụng tái hoạt hóa cholinesterase nên cải thiện cả 2 hội chứng muscarin

và nicotin, không những thế nó cải thiện cả các triệu chứng thần kinh trungương Kinh nghiệm ở nhiều bệnh viện trong toàn quốc cho thấy nếu không có

PAM, chỉ có atropin cùng các biện pháp hồi sức và chống độc khác cũng cứusống được 80 đến hơn 90% bệnh nhân ngộ độc cấp phospho hữu cơ.

Nhưng đối với các trường hợp ngộ độc trung bình và nặng hoặc rất nặngthì PAM là hết sức cần thiết nếu không muốn nói là không thể thiếu để giảmmức độ nặng, cứu sống bệnh nhân Mặt khác, phối hợp atropin với PAM liềucao thích hợp không những làm giảm tỉ lệ tử vong mà còn rút ngắn ngày điều trị,giảm biến chứng liệt cơ và suy hô hấp, rút ngắn thời gian cần thở máy [10]

+ Sử dụng atropin trong điều trị ngộ độc cấp phospho hữu cơ

Như trong phần cơ chế tác dụng đã cho thấy atropin là thuốc đối khángvới tác dụng muscarin, mà trong ngộ độc cấp phospho hữu cơ hội chứngmuscarin lại là hội chứng nổi bật, luôn luôn xảy ra và cũng là nguyên nhânchủ yếu gây chết cho bệnh nhân ngộ độc cấp phospho hữu cơ Vì vậy, atropin

là thuốc hàng đầu và chủ yếu trong điều trị ngộ độc cấp phospho hữu cơ

Liều atropin phải sử dụng tùy theo mức độ ngộ độc

Nguyên tắc sử dụng atropin: sớm, liều cao ngay từ đầu, nhanh chóngđạt liều thấm, duy trì liều thấm dài hoặc ngắn tùy theo mức độ ngộ độc, sau

đó giảm dần liều và ngừng

Tiêm 2-5 mg tĩnh mạch nhắc lại sau 5, 10 phút mỗi lần đến khi đạtđược tình trạng thấm atropin [37], [78] Duy trì dấu thấm atropin trong 3-5ngày Giảm liều dần theo nguyên tắc dùng liều thấp nhất để đạt được dấuthấm Ngừng atropin khi liều duy trì giảm tới 2mg/24 giờ (thường sau 3-6ngày điều trị)

Liều atropin thường tập trung trong 24-48 giờ đầu Liều 24 giờ chiếmkhoảng từ 33-38% tổng liều, thậm chí chiếm tới 97% tổng liều atropin [112]điều trị cho một bệnh nhân NĐC PHC

Một trong những điểm quan trọng nhất của việc sử dụng atropin là xácđịnh tình trạng thấm Nhiều tác giả thống nhất mục đích của điều trị atropin làhết tăng tiết dịch phế quản và các dịch tiết khác [11], [20] Cũng có tác giả

chọn các dấu hiệu khác như mạch nhanh, da hồng ấm, đồng tử giãn, kíchthích nhẹ làm dấu thấm atropin Ngộ độc atropin trong khi điều trị ngộ độcPHC có thể xảy ra Tình trạng quá liều ngộ độc atropin dẫn đến nhiều biếnchứng nguy hiểm và có thể tăng nguy cơ tử vong cho bệnh nhân [59], [62] Hiện nay người ta xác định mục đích sử dụng atropin trong ngộ độc cấpPHC là hết tăng tiết và co thắt phế quản (biểu hiện bằng không có ran ở phổi,

áp lực đường thở giảm < 25 cmH20, bóp bóng ambu nhẹ tay) Các dấu hiệukhác như mạch, đồng tử, da, tinh thần, chỉ là tham khảo để đánh giá tìnhtrạng thấm, chúng chịu ảnh hưởng của nhiều yếu tố khác nhau Người ta duytrì atropin để đạt tình trạng lâm sàng sau: hết co thắt và tăng tiết phế quản.nhịp tim không chậm (70-100 lần/phút), da ấm, không vã mồ hôi, đồng tửkhông co (2-5 mm), không đau bụng, không nôn, không ỉa chảy Liều atropin

sẽ được giảm dần trên cơ sở liều thấp nhất để duy trì tình trạng thấm atropin

+ Glycopyrrolat: Ngoài atropin, glycopyrrolat là thuốc kháng muscarin

đã được sử dụng để điều trị NĐC PHC [142] Tuy nhiên cũng không có nhiềutài liệu nói tới glycopyrrolat Tác giả Bardin và Van Eeden đã nghiên cứu ứngdụng glycopyrrolat trong điều trị ngộ độc cấp phospho hữu cơ [103]

Theo tác giả S.Senthil Kumaran và V.P.Chandrasekaran sự kết hợpatropin với glycopyrrolat có hiệu quả tốt hơn nhiều so với dùng atropin đơnđộc trong điều trị ngộ độc phospho hữu cơ (giảm thời gian điều trị tại khoaICU, giảm độc tính trên hệ thống thần kinh trung ương, giảm hội chứng trunggian và giảm nhiễm trùng hô hấp) [113]

+ Pralidoxim: Pralidoxim chloride (PAM-A, 2-PAM-CL) là tác nhântái hoạt hóa AChE duy nhất được nhận chứng chỉ của FDA và cũng là loạihiện nay có sẵn ở thị trường dược Việt Nam, ở cả dạng uống và tiêm [12]

Cơ chế tác dụng

Pralidoxim là một thuốc giải độc có tác dụng tái hoạt hóa các enzymcholinesterase mới bị bất hoạt do nhiễm độc phospho hữu cơ Cholinesterase

được giải phóng và hoạt động trở lại Pralidoxim cũng có thể tác động trựctiếp với phospho hữu cơ làm mất độc tính của phospho hữu cơ và do đó bảo

vệ cholinesterase khỏi bị ức chế Tốc độ tái hoạt hóa của AChE nhờ các oximnói chung thay đổi tùy theo bản chất của nhóm phosphoryl [55]

Nguyên tắc sử dụng pralidoxim: dùng càng sớm càng tốt, liều cao đồngloạt ngay từ đầu; liều dùng, thời gian sử dụng sẽ được điều chỉnh theo đápứng của từng bệnh nhân, giảm liều khi đã kiểm soát được hội chứng cườngcholinergic

Liều lượng và cách dùng:

- Tiêm tĩnh mạch chậm 1g/1 lần/ngày, hoặc truyền tĩnh mạch 1-2g/1

lần/ngày pha trong dung dịch natri clorua 0.9% truyền chậm trên 30 phút.Dạng uống: 1-2g, 1 lần/ngày Trẻ em: dạng tiêm 20-40 mg/kg, 1 lần/ngày.Dạng uống: 40-80mg/kg, 1 lần/ngày Có thể dùng lặp lại nếu thấy cần thiết.Liều tối đa 12g/ngày [22]

- Tiêm tĩnh mạch (cấp cứu) thật chậm (1ml/ phút) hoặc truyền tĩnh mạch

sau khi pha loãng với dung dịch đẳng trương natri clorua hay glucose, tiêmdưới da, tiêm bắp hoặc uống nếu không phải cấp cứu Lần đầu 200-400mg, 30phút sau tiêm 200mg Sau đó cứ 4-6 giờ tiêm 200 mg Thường dùng phối hợpvới atropin sulfat 1mg Thuốc viên 1-2g, 1 lần/ngày Trẻ em: thuốc tiêm 20-40mg/kg, 1 lần/ngày Thuốc viên: 40-80mg/kg, 1 lần/ngày Có thể dùng nhắclại nếu cần [27] Các tác giả Mary Ann Howland và Cynthia K Aaron cũng

có những ý kiến khác nhau về sử dụng pralidoxim [45]

1.4.2.3 Các biện pháp điều trị hồi sức

oxy qua sonde mũi Nếu cần thì đặt nội khí quản để hút đờm và bóp bónghoặc thở máy để bảo đảm thông khí.

b/ Bảo đảm tuần hoàn

Truyền dịch bảo đảm khối lượng tuần hoàn Nếu có tụt huyết áp thì nênđặt catheter tĩnh mạch trung tâm để truyền dịch theo áp lực tĩnh mạch trungtâm Nếu đã truyền đủ dịch mà vẫn tụt huyết áp thì mới cho thuốc vận mạch:Dopamin 5-15 µg/kg/phút

Theo dõi nhịp tim và điện tim (bằng monitor cạnh giường), phát hiện

và xử trí kịp thời các rối loạn nhịp [109]

c/ Bảo đảm cân bằng nước, điện giải

Bệnh nhân dễ bị mất nước do nôn, ỉa chảy, không được ăn uống đủ, do ngộđộc atropin hoặc ngược lại có thể bị thừa nước thậm chí ngộ độc nước do rửa dạdày không đúng, hoặc do truyền dịch quá nhiều Rối loạn nước thường kèm theorối loạn điện giải, nếu không được điều chỉnh kịp thời có thể gây tử vong

d/ Chống co giật

Nhiều tác giả nhắc đến co giật trong ngộ độc phospho hữu cơ, tuynhiên rất hiếm chỉ gặp trong những trường hợp ngộ độc phospho hữu cơ nặng(mặc dầu có điều trị atropin và pralidoxim) Cần phải loại trừ những nguyênnhân gây co giật không liên quan đến ngộ độc phospho hữu cơ (chấn thương

sọ não, thiếu oxy não, ngộ độc hỗn hợp) Nếu có co giật, benzodiazepin làthuốc lựa chọn hàng đầu, thực tế thường cắt cơn giật bằng seduxen 10 mgtiêm tĩnh mạch, nhắc lại cho đến khi hết co giật.[44], [88]

e/ Nuôi dưỡng

Cần bảo đảm đủ năng lượng (≥ 2000 Kcal) cho bệnh nhân bằng cảđường tiêu hóa và đường truyền tĩnh mạch Đối với bệnh nhân nhiễm độcđường uống ngày đầu tiên thường phải nuôi dưỡng hoàn toàn bằng đường tĩnhmạch do dùng than hoạt và thuốc tẩy Từ ngày thứ hai cho ăn đường miệngphải kiêng mỡ và sữa béo, nếu cần cho ăn qua ống thông dạ dày

Chăm sóc toàn diện, vệ sinh thân thể và các hốc tự nhiên, giáo dụcphòng tái nhiễm, khám tâm thần cho các bệnh nhân tự tử.

g/ Theo dõi

Từ ngày thứ 2 đến ngày thứ 6 có thể xuất hiện liệt cơ do hội chứngtrung gian bao gồm cả liệt cơ hô hấp Chú ý phát hiện và xử trí kịp thời bằngthông khí nhân tạo

h/ Một số vấn đề cần lưu ý khác

Các loại thuốc sau thì chống chỉ định ở hầu hết các trường hợp ngộ độcthuốc trừ sâu phospho hữu cơ: morphin, succinylcholin, theophyllin,phenothiazines và reserpin

Bệnh nhân đã từng bị ngộ độc phospho hữu cơ không nên tiếp xúc lạivới các hoá chất ức chế cholinesterase cho đến khi các dấu hiệu và triệuchứng đã biến mất hoàn toàn và hoạt tính cholinesterase trở lại ít nhất 80%mức độ trước ngộ độc Nếu cholinesterase máu không được đo trước ngộ độc,hoạt tính enzym máu nên đạt ít nhất nồng độ tối thiểu bình thường trước khibệnh nhân trở lại môi trường có nhiễm hóa chất trừ sâu [108]

1.4.2.4 Điều trị suy hô hấp ở bệnh nhân ngộ độc cấp phospho hữu cơ

Điều trị chung suy hô hấp

Thiếu oxy máu là mối đe dọa chính ngay lập tức với chức năng cơquan Sau khi tình trạng thiếu oxy máu được điều chỉnh và tình trạng thôngkhí, huyết động ổn định, việc cần làm đầu tiên là xác định và điều chỉnh quátrình sinh lý bệnh dẫn đến suy hô hấp

Một bệnh nhân suy hô hấp cấp nên được nhập viện ở đơn vị điều trị hôhấp tích cực hay ở khoa hồi sức cấp cứu

Một khi đường hô hấp đã bảo đảm, nên lưu ý đến bệnh lý nền tảng gâythiếu oxy máu, khía cạnh gây nguy hiểm nhất đến tính mạng của suy hô hấp.Mục đích là bảo đảm cung cấp oxy đầy đủ đến các mô, thường đạt được vớiPaO2 ≥ 60 mmHg và độ bão hòa oxy động mạch > 90% Cần cung cấp oxy

qua ống thông mũi hoặc mặt nạ, tuy nhiên ở những bệnh nhân thiếu oxytrầm trọng, cần phải đặt nội khí quản và thông khí nhân tạo.

Thông khí nhân tạo được thực hiện với 2 lý do chủ yếu: làm tăng PaO2 vàlàm giảm PaCO2 Thông khí nhân tạo cũng làm cho các cơ hô hấp đượcnghỉ ngơi và là liệu pháp thích hợp trong trường hợp mỏi cơ hô hấp(respiratory muscle fatigue)

Sử dụng máy thở trong suy hô hấp do ngộ độc thuốc [68]:

Bệnh nhân ngộ độc thuốc được đặt nội khí quản để thông khí dễ dàng

và bảo vệ đường thở dưới để tránh hít sặc Thông khí nhân tạo được thựchiện vì bệnh nhân ngừng thở hoặc suy hô hấp cấp Trao đổi oxy(oxygenation) thường không phải là điều bận tâm ở những bệnh nhân này

Thông khí nhân tạo cho các bệnh nhân ngộ độc thuốc không khó trừkhi có tình trạng sặc phổi Các bệnh nhân này thường là người trẻ và trước

đó thường hoàn toàn khỏe mạnh và không có bệnh lý phổi nền Chế độ thởđược chọn là A/C dùng cho cả phương thức thông khí thể tích và áp lực.Tất cả các chế độ thở đặt được tần số thở dự phòng khi xảy ra ngừng thở(backup rate) đều được chấp nhận Do phổi của bệnh nhân bình thường, đặt

Vt từ 8-12 ml/kg thường là thỏa đáng với tần số từ 12-14 nhịp/phút tùytheo PaCO2 Vì trao đổi oxy không phải là vấn đề cần quan tâm, FiO2 ≤0,40 thường đủ để duy trì PaO2 trong giới hạn bình thường (≥80 mmHg).Thường không cần dùng PEEP, mặc dù sử dụng mức 3-5 cmH2O để duy trìdung tích cặn chức năng có thể chấp nhận được [68]

Do bệnh nhân thường không có bệnh phổi từ trước nên hiếm khi cầntheo dõi khí máu động mạch, song với một số loại thuốc nhất định bệnhnhân đã uống (ví dụ salicylates) thì cần đánh giá cân bằng toan-kiềm

Chỉ định ngừng hỗ trợ thông khí cho bệnh nhân khi thuốc đã đượcthải trừ đủ để cho phép bệnh nhân tự thở Khi bệnh nhân tỉnh táo và hếtnguy cơ bị tái ức chế thần kinh, có thể chỉ định thôi thở máy Điều đáng lo

ngại ở những bệnh nhân ngộ độc thuốc là những chất tan trong mỡ sẽphóng thích từ từ vào hệ tuần hoàn, do đó nếu thôi thở máy sớm trongnhững trường hợp này rất nguy hiểm.

Điều trị suy hô hấp ở bệnh nhân ngộ độc cấp phospho hữu cơ

- Trong ngộ độc phospho hữu cơ, suy hô hấp chủ yếu do hội chứngcường cholinergic (co thắt và tăng tiết phế quản, liệt cơ hô hấp, ức chế trungtâm hô hấp và tuần hoàn dẫn đến suy hô hấp, trụy mạch, hôn mê sâu) vì thếcần phải cho atropin và PAM liên tục Atropin ức chế cạnh tranh vớiacetylcholin tại các receptor muscarin mà không có tác dụng lên receptornicotin, các tổ chức nhạy cảm nhất với atropin là các tuyến nước bọt, cáctuyến ở phế quản và các tuyến mồ hôi [37], liều lượng : tiêm tĩnh mạch 2-5mgnhắc lại sau 5-10 phút mỗi lần cho đến khi đạt được tình trạng ngấm atropin.PAM là một thuốc giải độc có tác dụng tái hoạt hóa các enzym mới bị bấthoạt do nhiễm độc phospho hữu cơ, PAM tác động bằng cách gắn với nhómphosphat hình thành một phức hợp PHC-oxim và tách ra khỏi cholinesterase,cholinesterase được giải phóng và hoạt động trở lại, liều lượng : tiêm tĩnhmạch chậm 1g/1 lần/ngày, hoặc truyền tĩnh mạch 1-2g/1 lần/ngày, truyềnchậm trên 30 phút, có thể dùng lặp lại nếu thấy cần thiết, liều tối đa 12g/ngày.Mục đích của điều trị là làm hết tăng tiết và co thắt phế quản (nghe phổikhông còn ran), SpO2 > 90%

- Thở oxy qua sonde mũi đồng loạt cho các bệnh nhân (3-5 lít/phút)

- Đặt nội khí quản: để hút đờm dãi, bảo vệ đường thở nếu có tăng tiếtdẫn đến ứ đọng trong phế quản hoặc liệt cơ hô hấp, chuẩn bị thở máy

- Thở máy : khi có suy hô hấp: thở nhanh trên 30 lần/phút hoặc thởchậm dưới 8 lần/phút, xanh tím, SpO2 < 90% hoặc PCO2 > 40 mmHg, PaO2 <

60 mmHg thì cho thở máy phương thức A/C: Vt = 8-12 ml/kg cân nặng, F =12-14 lần/phút, FiO2  30% tùy theo đáp ứng điều trị

- Mở khí quản nếu suy hô hấp kéo dài và có hiện tượng tắc đờm, xẹp phổi

- Khi có hội chứng trung gian (liệt các cơ gốc chi, cơ gấp cổ, các cơ hôhấp và các cơ do các dây thần kinh sọ chi phối, liệt mềm, không đáp ứng vớiđiều trị atropin và PAM): cần thông khí nhân tạo khi có suy hô hấp.

- Khi có ARDS (khởi phát đột ngột, PaO2/FiO2 < 200, X quang có hìnhảnh thâm nhiễm phổi 2 bên lan tỏa, áp lực mao mạch phổi bít (PCWP) ≤ 18mmHg): thở PEEP

- Khi có viêm phổi (lâm sàng: sốt, đờm vàng đục, mủ; cận lâm sàng: Xquang phổi tồn tại đám thâm nhiễm mới, cấy đờm phát hiện mầm bệnh): điềutrị bằng kháng sinh, thở oxy, thông khí nhân tạo khi có chỉ định

Suy hô hấp trong ngộ độc cấp phospho hữu cơ trong những ngày đầu

do acetylcholin tăng quá mức và các tác dụng của acetylcholin trên trung tâm

hô hấp, trên phế quản, phế nang, các cơ hô hấp, thần kinh giao cảm là giảmthông khí phế nang Chính vì giảm thông khí phế nang là cơ chế chủ yếu gâysuy hô hấp trong ngộ độc cấp phospho hữu cơ nên khi điều trị chống co thắt

và chống tăng tiết phế quản người ta dùng kết hợp atropin và PAM để làmgiảm tác dụng của acetylcholin; chống lại sự yếu cơ, liệt cơ hô hấp, chống lại

sự giảm oxy máu: cho thở oxy và thở máy bằng các phương thức thở thôngthường không cần PEEP (nếu không phải là ALI hay ARDS)

1.5 MỘT SỐ CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU NGỘ ĐỘC CẤP HÓA CHẤT TRỪ SÂU PHOSPHO HỮU CƠ TRÊN THẾ GIỚI VÀ VIỆT NAM

1.5.1 Trên thế giới

Trong một nghiên cứu của Arun M và Palimar V, có 150 bệnh nhânngộ độc phospho hữu cơ nhập viện ở Bệnh viện Kasturba, Manipal, Ấn Độtrong thời gian 2 năm (2001- 2002): Triệu chứng muscarin là nổi bật và suy

hô hấp là biến chứng thường gặp nhất (41,2%) Tỉ lệ tử vong là 25,8% và40% nạn nhân chết trong vòng 24 giờ [34]

Nghiên cứu của M Eddleston và cs (2006) [51] cho thấy ngộ độc cấphóa chất trừ sâu phospho hữu cơ là một vấn đề lâm sàng nghiêm trọng ở các

nước đang phát triển: 90 trong số 376 bệnh nhân (24%) cần đặt nội khí quản:

52 (58%) trong vòng 2 giờ nhập viện có hôn mê và có các đặc điểmcholinergic, 27 (52%) bệnh nhân trong số này chết trước khi xuất viện 29(32%) khoẻ mạnh khi nhập viện nhưng phải đặt nội khí quản sau 24 giờ trongkhi vẫn tỉnh táo và không có các đặc điểm cholinergic Hai hội chứng nàykhông khác nhau về mặt lâm sàng và có nhiều trùng lắp Đặc biệt, một sốbệnh nhân cần đặt nội khí quản khi mới nhập viện sau đó tỉnh táo nhưngkhông thể rút nội khí quản và cần thông khí nhân tạo đến 6 ngày

Nghiên cứu của Bardin PG và cs (1983) [35]: 61 bệnh nhân nhập việntại khoa hồi sức cấp cứu, bệnh viện Tygerberg, Parowvallei, CP, trong thờigian 1979-1985 Chẩn đoán dựa trên bệnh sử, biểu hiện lâm sàng của ngộ độcphospho hữu cơ, và nồng độ cholinesterase huyết tương thấp Tỷ lệ tử vong là16%, và hầu hết trường hợp tử vong là do suy hô hấp

Nghiên cứu của Akira Takasu và cs (2005) [32] kết luận: bệnh nhânngộ độc phospho hữu cơ cần thông khí nhân tạo dài ngày có tần suất bị hộichứng trung gian cao hơn nhưng có tỷ lệ tử vong và tỷ lệ mắc bệnh tươngđương với bệnh nhân không có thông khí nhân tạo dài ngày

Wang CY và cs (2010) [129] thấy viêm phổi là một yếu tố nguy cơtrầm trọng ở BN ngộ độc thuốc kháng cholinesterase Ngoài việc điều trị tíchcực bệnh nhân ngộ độc thuốc kháng cholinesterase có suy hô hấp, sự đánh giá

hô hấp cẩn thận trước và sau khi súc rửa dạ dày sẽ giúp làm giảm tần suất củaviêm phổi khởi phát sớm ở bệnh nhân ngộ độc thuốc kháng cholinesterase

Tzeng Jih Lin và cs (2007) [125] trong nghiên cứu các yếu tố tiênlượng của ngộ độc phospho hữu cơ giữa nhóm bệnh nhân sống và bệnh nhânchết đã nhận xét: nhóm chết uống số lượng phospho hữu cơ nhiều hơn, thờigian hôn mê dài hơn, và bạch cầu cao hơn nhóm sống sót Cũng như vậy,nhóm chết có thời gian nằm viện thấp hơn, nồng độ acetylcholinesterase vàcholinesterase huyết tương giảm Tổng số lượng PAM và thời gian sử dụng

PAM thấp Tỷ lệ tử vong của 50 trường hợp là 20% Tất cả các trường hợpcủa nhóm tử vong điều trị PAM không đủ Thời gian hôn mê dài, nồng độacetylcholinesterase và cholinesterase huyết tương thấp liên quan với việc tiênlượng bệnh nhân xấu.

Yurumez Y và cs (2007) [134]: Nghiên cứu được tiến hành trong 10năm có 220 ngộ độc phospho nhận thấy dấu hiệu lâm sàng thường gặp nhất là

co đồng tử, các dấu hiệu của hệ hô hấp, nhịp tim nhanh, mất ý thức, và tănghuyết áp 20 bệnh nhân (9,1%) chết do ngừng tim và ngừng thở đột ngột(45%), suy hô hấp (25%), ức chế thần kinh trung ương (5%)

Yélamos và cs (1992) [132]: nghiên cứu 187 bệnh nhân được chẩnđoán ngộ độc cấp thuốc trừ sâu phospho hữu cơ từ năm 1981-1986 thấy ngộđộc do tai nạn 62% trường hợp và tự tử 38% Ngộ độc qua đường da-hô hấp57% và tiêu hoá 43% bệnh nhân Tất cả bệnh nhân có triệu chứng cholinergicban đầu phong phú Sự hiện diện tăng tiết phế quản, rung cơ, suy hô hấp, lơ

mơ liên quan với ngộ độc nặng

Năm 1997, Yamashita và cs [130] nghiên cứu 130 trường hợp nhậpviện do NĐPHC cho thấy tỷ lệ tử vong là 25% (32/130) Về xử trí suy hô hấp:chậm trễ trong việc đặt nội khí quản (5 trường hợp) và thất bại trong việc caithở máy (3 trường hợp) Khoảng 3/4 số trường hợp có nồng độ cholinesterasegiảm nghiêm trọng cần thông khí nhân tạo Điều này gợi ý việc xử trí hô hấptốt hơn sẽ cải thiện được kết quả điều trị ngộ độc phospho hữu cơ

Khi nghiên cứu 52 bệnh nhân nhập viện với chẩn đoán NĐPHC vàcarbamat Goswamy và cs (1994) [65] nhận thấy khó thở và nôn mửa là nhữngtriệu chứng thường gặp nhất, co đồng tử và xanh tím là những dấu hiệu rấthay gặp 27 bệnh nhân suy hô hấp típ I và 7 bệnh nhân suy hô hấp típ II.Thông khí cơ học thực hiện ở 31 bệnh nhân Có 33 bệnh nhân sống Các tácgiả nhận thấy: co đồng tử, hôn mê, rung cơ và nồng độ cholinesterase huyếttương thấp có giá trị tiên đoán chính xác nhất nhu cầu thở máy

Nguyễn Văn Thái (1996) khi nghiên cứu ứng dụng pralidoxim trong điềutrị ngộ độc phospho hữu cơ nhận thấy: tất cả các trường hợp tử vong đều do suy

hô hấp và tỷ lệ tử vong tính trên bệnh nhân suy hô hấp là 15% (ở nhóm dùng kếthợp pralidoxim và atropin) và 46,4% (ở nhóm dùng atropin đơn thuần) [25]

Nguyễn Đình Chắt và Vũ Văn Đính (1993) trong “Nghiên cứu tìnhtrạng nhiễm khuẩn trong ngộ độc cấp phospho hữu cơ” đưa ra nhận xét: gầnnửa số bệnh nhân ngộ độc cấp phospho hữu cơ bị nhiễm khuẩn (46,78%),trong đó phần lớn là nhiễm khuẩn phổi-phế quản (79,31%), so sánh với ngộđộc cấp barbiturat thấy nhiễm khuẩn trong ngộ độc cấp phospho hữu cơ caohơn trong ngộ độc cấp barbiturat (20%) [17]

Nguyễn Thị Tường Vân trong luận văn tốt nghiệp nội trú (1983) đãnghiên cứu và đề xuất một phác đồ chi tiết phục vụ cho chẩn đoán và điều trịNĐCPHC góp phần giảm tỷ lệ tử vong từ 38,6% xuống 20,4% [30]

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Chúng tôi tiến hành nghiên cứu 135 bệnh nhân được chẩn đoán là ngộđộc cấp phospho hữu cơ, được cấp cứu, điều trị tại các bệnh viện: Khoa hồisức cấp cứu Bệnh viện Trung Ương Huế; Bệnh viện đa khoa tỉnh QuảngNam; Bệnh viện Đà Nẵng; Bệnh viện đa khoa tỉnh Đắc Lắc, thời gian từ7/2008 – 5/2011 Chúng tôi chia bệnh nhân thành 2 nhóm: nhóm có suy hôhấp và nhóm không suy hô hấp

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân nghiên cứu

* Tiêu chuẩn chẩn đoán ngộ độc cấp phospho hữu cơ [2], [14]:

(1) Bệnh nhân có tiếp xúc với hóa chất (khai thác trực tiếp bệnh nhân, nếubệnh nhân còn tiếp xúc được; khai thác qua người hộ tống, nếu bệnh nhânkhông còn tiếp xúc được) và mùi hơi thở đặc hiệu của phospho hữu cơ khibệnh nhân đến

(2) Bằng chứng (chai, lọ, gói đựng phospho hữu cơ) mang đến

(3) Lâm sàng có hội chứng cường cholinergic cấp:

+ Có hội chứng muscarin: tăng tiết nước bọt, chảy nước mắt, đau bụng, nônmửa, tăng tiết dịch phế quản, co thắt phế quản, co đồng tử

+ Có hội chứng nicotin: rung cơ, co cứng cơ, yếu cơ tiến triển, liệt cơ hô hấp,mất phản xạ gân xương, da lạnh tái

+ Có hội chứng thần kinh trung ương: đau đầu, vật vã, ngủ gà, lú lẫn, loạnthần, mê sảng, hôn mê…

Các triệu chứng cường cholinergic đáp ứng tốt với atropin và PAM

(4) Cận lâm sàng:

+ Xét nghiệm cholinesterase huyết tương giảm ≥ 50% giá trị bình thường tốithiểu

+ Xét nghiệm phospho hữu cơ trong nước tiểu, dịch dạ dày (+).

Tại các cơ sở nghiên cứu do không có đủ điều kiện để xác định độc chất nênchúng tôi không đưa việc xác định độc chất trong nước tiểu, dịch dạ dày hoặcmáu vào tiêu chuẩn chẩn đoán (tại rất nhiều nước trên thế giới cũng khôngđưa điều này vào tiêu chuẩn chẩn đoán vì trên thực tế xác định độc chất khóthực hiện, hơn nữa các biểu hiện lâm sàng của ngộ độc thường khá điển hình)

Vì vậy chẩn đoán ngộ độc phospho hữu cơ dựa vào các tiêu chuẩn sau:

(1) Tiền sử tiếp xúc mới (2) Mùi hơi thở đặc hiệu

(3) Triệu chứng cường cholinergic: muscarin, nicotin, thầnkinh trung ương, có đáp ứng với atropin và PAM

(4) Xét nghiệm: men cholinesterase huyết tương giảm ≥50% giá trị bình thường tối thiểu

(5) Bằng chứng mang đến

Để chẩn đoán ngộ độc phospho hữu cơ cần có 3 trong 5 dấu hiệu nêu trên

* Tiêu chuẩn chẩn đoán suy hô hấp cấp [14], [21], [24]:

- Lâm sàng: thở nhanh nông, thở chậm, thở yếu, ngừng thở, tím tái…

- Cận lâm sàng: xét nghiệm khí máu động mạch: PaO2 < 60 mmHg có kèmtheo tăng hoặc không tăng PaCO2

Chúng tôi cũng tính vào nhóm suy hô hấp những bệnh nhân có tím nhẹ, huyết

áp bình thường, tần số thở 25-30 lần/phút, khí máu động mạch: pH bìnhthường, PaO2 > 60 mmHg, PaCO2 = 45-55 mmHg, những bệnh nhân này chỉcần cho thở oxy qua sonde mũi

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân không thỏa mãn các tiêu chuẩn chẩn đoán ngộ độc cấp phosphohữu cơ

- Bệnh nhân có bệnh cảnh suy hô hấp cấp tiến triển (ARDS), bệnh nhân tửvong ngay khi đến viện chưa kịp xử trí

Trong nhóm nghiên cứu này, chúng tôi không gặp bệnh nhân bị ARDS (một

số tác giả trên thế giới có ghi nhận ngộ độc phospho hữu cơ có thể gây raARDS [77], [91])

Chẩn đoán ARDS dựa vào tiêu chuẩn của hội nghị thống nhất Mỹ- Châu Âunăm 1994 như sau:

 Khởi phát đột ngột

 PaO2/FiO2 < 200 với bất kỳ giá trị của PEEP

 X quang có hình ảnh thâm nhiễm phổi 2 bên lan tỏa

 Áp lực mao mạch phổi bít (PCWP) ≤ 18 mmHg hoặc không có bằngchứng lâm sàng của tăng áp lực nhĩ trái

2.2 NỘI DUNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Nội dung nghiên cứu

* Nghiên cứu lâm sàng:

Các chỉ tiêu nghiên cứu lâm sàng bao gồm:

- Triệu chứng toàn thân, cơ năng, thực thể của ngộ độc như:

+ Triệu chứng thần kinh, tâm thần như kích thích vật vã, lú lẫn, hôn mê + Triệu chứng về thị giác như co đồng tử, phản xạ ánh sáng

+ Triệu chứng hô hấp như khó thở (thở nhanh >20 chu kỳ/phút, thở chậm <12lần/phút, ngưng thở, rối loạn nhịp thở ), tím tái, tăng tiết đờm dãi, các ran ởphổi, liệt cơ hô hấp…

+ Triệu chứng tim mạch như mạch nhanh, mạch chậm, loạn nhịp, huyết áptăng hoặc hạ…

+ Triệu chứng tiêu hóa như đau bụng, buồn nôn, nôn…

+ Triệu chứng về vận động như rung cơ, co cứng cơ, liệt vận động…

- Phân loại mức độ nặng trên lâm sàng của ngộ độc [2]:

+ Ngộ độc cấp phospho hữu cơ mức độ nhẹ: chỉ có hội chứng muscarin

+ Ngộ độc cấp phospho hữu cơ mức độ trung bình: hội chứng muscarin + hộichứng nicotin hoặc hội chứng muscarin + hội chứng thần kinh trung ương

+ Ngộ độc cấp phospho hữu cơ mức độ nặng: khi có hội chứng muscarin +hội chứng nicotin + hội chứng thần kinh trung ương.

- Nghiên cứu về kết quả điều trị ngộ độc và suy hô hấp:

+ Các triệu chứng ngộ độc giảm hoặc không cải thiện: triệu chứng ngộ độcgiảm khi bệnh nhân giảm liều thuốc kháng độc đặc hiệu mà triệu chứng toànthân, dấu hiệu sinh tồn vẫn ổn định, không có biểu hiện tái ngộ độc (như tăngtiết, co đồng tử, co thắt phế quản gây khó thở, da lạnh vả mồ hôi ), liều thuốckháng độc đặc hiệu giảm dần theo thời gian cho đến khi ngừng hẳn

+ Thời gian điều trị: là khoảng thời gian từ khi bệnh nhân nhập viện đến khiđiều trị khỏi hoặc tử vong, so sánh thời gian điều trị giữa các nhóm bệnh nhânngộ độc nặng, trung bình và nhẹ, bệnh nhân suy hô hấp và không suy hô hấp,bệnh nhân khỏi và tử vong

+ Tỷ lệ điều trị khỏi: là số bệnh nhân hồi phục hoàn toàn không có di chứngtrên số bệnh nhân nhập viện

+ Các biến chứng: chúng tôi ghi nhận các biến chứng có thể gặp ở các bệnhnhân nghiên cứu: viêm phổi, xẹp phổi, tràn khí màng phổi

Viêm phổi: Lâm sàng: sốt, ho, khạc đờm vàng đục, mủ Cận lâm sàng: Xquang phổi tồn tại đám thâm nhiễm mới, xét nghiệm công thức máu có bạchcầu tăng, cấy đờm có thể phát hiện mầm bệnh

Xẹp phổi: Lâm sàng: những xẹp phổi nhỏ ít có biểu hiện và khó chẩn đoán

về mặt lâm sàng Xẹp phổi thùy: cử động xương sườn bên xẹp kém hơn bênđối diện, khe liên sườn hẹp, mỏm tim lệch Gõ đục vùng phổi xẹp, cơ hoànhcùng bên có thể được phát hiện cao hơn khi gõ Nghe phổi thấy rì rào phếnang giảm, có ran ở vùng phổi xẹp Xẹp hoàn toàn một bên phổi dễ chẩn đoánhơn với các dấu hiệu lồng ngực xẹp, giảm hoặc mất di động một bên, gõ đục,

cơ hoành nâng cao, rì rào phế nang giảm hoặc mất, thở chống máy, thiếu oxynặng X quang phổi: đám mờ ở một vùng phổi, dịch chuyển vị trí rãnh liênthùy, di lệch khí quản, trung thất về phía phổi xẹp, khe liên sườn hẹp hơn bên

đối diện, cơ hoành nâng cao Soi phế quản bằng ống soi mềm cho phép đánhgiá tình trạng, nguyên nhân, mức độ tắc nghẽn đường thở và giúp điều trị xẹpphổi do tắc nghẽn.

Tràn khí màng phổi: có thể gặp ở những bệnh nhân đang thở máy, áp lựcđường thở đột ngột tăng cao, tụt huyết áp X quang phổi (xác định chẩnđoán): vùng tràn khí quá sáng, không có vân phổi, phổi bị co lại về phía rốnphổi, lồng ngực dãn rộng, tim và trung thất bị đẩy sang bên đối diện

+ Tỷ lệ tử vong: số bệnh nhân tử vong trong quá trình điều trị trên tổng sốbệnh nhân nhập viện, trong ngộ độc phospho hữu cơ những bệnh nhân nặngthường tử vong nhiều trong những ngày đầu

* Nghiên cứu về cận lâm sàng:

Các chỉ tiêu xét nghiệm cận lâm sàng gồm:

- Xét nghiệm công thức máu: hồng cầu, bạch cầu, tiểu cầu

- Sinh hóa máu như ure, creatinin, SGOT, SGPT, glucose

- Xét nghiệm men cholinesterase huyết tương

- Xét nghiệm điện giải đồ máu (K+ , Na+ , Ca++, Cl–)

- Xét nghiệm khí máu động mạch (pH máu, PaO2, PaCO2, SaO2, HCO3-)

- Chụp phim X quang phổi phát hiện các tổn thương phổi như viêm phổi, xẹpphổi, tràn khí màng phổi…

* Nghiên cứu về mối liên quan giữa một số yếu tố tiên lượng nặng với kết quả điều trị

+ Mối liên quan giữa mức độ ngộ độc với thời gian điều trị: xem xét các mức

độ ngộ độc nặng, trung bình và nhẹ có ảnh hưởng đến số ngày điều trị không?+ Mối liên quan giữa mức độ ngộ độc với tỷ lệ điều trị khỏi và tử vong: bệnhnhân ngộ độc nặng tỷ lệ tử vong có cao hơn ngộ độc trung bình và nhẹkhông?

+ Mối liên quan giữa mức độ suy hô hấp với tỷ lệ điều trị khỏi và tử vong:mức độ suy hô hấp ảnh hưởng như thế nào đến tỷ lệ tử vong?

+ Mối liên quan giữa độ hôn mê với tỷ lệ khỏi và tử vong: những bệnh nhânhôn mê tiên lượng xấu như thế nào, có sự khác biệt về điểm Glasgow giữabệnh nhân suy hô hấp và không suy hô hấp, giữa bệnh nhân khỏi và tử vong?+ Mối liên quan giữa xét nghiệm cholinesterase huyết tương với kết quả điềutrị: men cholinesterase huyết tương thấp có là yếu tố tiên lượng xấu không?

So sánh nồng độ cholinesterase huyết tương giữa các bệnh nhân suy hô hấp

và không suy hô hấp, giữa các bệnh nhân khỏi và tử vong

+ Mối liên quan giữa các biến chứng với kết quả điều trị: các biến chứng gặptrong ngộ độc cấp phospho hữu cơ có ảnh hưởng đến tỷ lệ tử vong?

+ Mối liên quan giữa thời gian phát hiện đến khi được cấp cứu với kết quảđiều trị: bệnh nhân ngộ độc được điều trị sớm hoặc trễ có ảnh hưởng đến kếtquả điều trị không?

2.2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu tiến cứu mô tả

2.2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu: Dựa vào công thức tính cỡ mẫu của Tổ chức Y

tế Thế giới (WHO sample size) trong các nghiên cứu mô tả [26]:

n = Z2

1-α/2 p(1 – p)/ d2

n: cỡ mẫu nghiên cứu cần có

p: tỷ lệ NĐC có suy hô hấp từ nghiên cứu tham chiếu

d: khoảng sai lệch cho phép giữa mẫu nghiên cứu và quần thể chung Tra bảng Z = 1,96 (với α = 0,05)

p = 0,4 (theo nghiên cứu của Tsao TC tỷ

lệ bệnh nhân ngộ độc cấp phospho hữu cơ có suy hô hấp là 40,2% [123],nghiên cứu của Arun M là 41,2% [34])

d = 0,05Thay vào tính được: n = 93

Nghiên cứu của chúng tôi có 135 bệnh nhân như vậy là đủ tiêu chuẩn

Sơ đồ 2.1 Sơ đồ nghiên cứu2.2.2.3 Các phương tiện phục vụ nghiên cứu

- Máy xét nghiệm sinh hóa: Roche/Hitachi cobas c 501 để định lượngcholinesterase huyết tương, các xét nghiệm sinh hóa khác: glucose máu, điệngiải đồ máu, ure, creatinin, SGOT, SGPT

- Các loại máy xét nghiệm khí máu động mạch: Compact 3 Blood GasAnalyzer, Cobas b 221

- Các loại máy thở: Bennett, Esprit, Newport, Vela, Sirioplus, Bird

- Monitor đầu giường nhiều thông số, máy truyền dịch, bơm tiêm điện