Đánh giá sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi cộng đồng ở trẻ từ 2 tháng đến 5 tuổi tại khoa nhi bệnh viện đa khoa long an

TÓM TẮT TIẾNG VIỆT Đặt vấn đề: Việc xác định tác nhân gây bệnh, cách dùng kháng sinh và nghiên cứuviệc chỉ định kháng sinh hợp lý cũng như mối liên quan giữa tuân thủ phác đồ điềutrị và

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

NGUYỄN DUY LINH

ĐÁNH GIÁ SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG Ở TRẺ TỪ 2 THÁNG ĐẾN 5 TUỔI TẠI KHOA NHI BỆNH VIỆN ĐA KHOA LONG AN

LUẬN VĂN THẠC SĨ DƢỢC HỌC

Thành phố Hồ Chí Minh – Năm 2018

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

NGUYỄN DUY LINH

ĐÁNH GIÁ SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG Ở TRẺ TỪ 2 THÁNG ĐẾN 5 TUỔI

TẠI KHOA NHI BỆNH VIỆN ĐA KHOA LONG AN

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của tôi

Các số liệu, kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được ai công bốtrong bất kỳ công trình nào khác

Người cam đoan

Nguyễn Duy Linh

TÓM TẮT TIẾNG VIỆT Đặt vấn đề: Việc xác định tác nhân gây bệnh, cách dùng kháng sinh và nghiên cứu

việc chỉ định kháng sinh hợp lý cũng như mối liên quan giữa tuân thủ phác đồ điềutrị và hiệu quả đạt được trong điều trị nhiễm khuẩn nói chung và viêm phổi nóiriêng đang là một yêu cầu cấp thiết

Mục tiêu: Đánh giá sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi cộng đồng ở trẻ

em từ 2 tháng đến 5 tuổi tại khoa nhi Bệnh viện Đa khoa Long An và mối liên quangiữa tuân thủ phác đồ và hiệu quả điều trị

Phương pháp nghiên cứu: Hồi cứu, mô tả loạt ca.

Kết quả: Độ tuổi mắc bệnh viêm phổi cao nhất là ở trẻ dưới 1 tuổi Có 44 mẫu vikhuẩn được phân lập, vi khuẩn Gram dương chiếm 84,1% Đơn trị liệu vẫn là lựachọn ưu tiên chiếm 97,8%, trong đó chủ yếu là cephalosporin thế hệ thứ 3 chiếm88,2% Đáp ứng với kháng sinh ban đầu chiếm khá cao 80,3% Độ nặng của viêmphổi có liên quan đến đáp ứng của kháng sinh ban đầu Tỷ lệ thành công sau điềutrị chiếm 98,7% Độ nặng của viêm phổi, tuổi và tuân thủ điều trị có mối liên quanvới nhau có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) Viêm phổi mức độ nặng và rất nặng có tỷ

lệ tuân thủ điều trị cao hơn viêm phổi mức độ nhẹ (95,0% so với 21,6%) Độ tuổi

từ 2 tháng – 1 tuổi có sự tuân thủ điều trị cao hơn các nhóm tuổi còn lại chiếm85% Ở nhóm viêm phổi nhẹ, tuân thủ phác đồ và hiệu quả điều trị độc lập vớinhau (p > 0,05) Ở nhóm viêm phổi nặng và rất nặng, giữa tuân thủ phác đồ điều trị

và hiệu quả điều trị có mối quan hệ với nhau có ý nghĩa thống kê (p < 0,05)

Kết luận: Sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi trẻ em rất khác nhau tuỳ

thuộc từng trường hợp bệnh, kinh nghiệm của bác sĩ vì khó xác định nguyên nhângây bệnh và cần được chuẩn hoá qua các nghiên cứu tiến cứu quy mô lớn để hướngdẫn chọn lựa kháng sinh phù hợp Viêm phổi nặng và rất nặng, tuân thủ phác đồcho hiệu quả điều trị đáng kể

Từ khóa: viêm phổi, kháng sinh, trẻ em, tuân thủ

TÓM TẮT TIẾNG ANH Background: Identification of the pathogen, antibiotic use, and study of

appropriate antibiotic administration as well as the relationship between adherence

to treatment guideline and the efficacy of treatment of general infections orpneumonia is essential

Objectives: To evaluate the use of antibiotics in the treatment of community

acquired pneumonia in children aged 2 months to 5 years at Pediatric Departmaent

in Long An General Hospital and the relationship between adherence to hospitalguideline and effectiveness

Method: Retrospective, case series report.

Results: The majority of patients are under 12 months old There are 44 isolates of

bacteria, Gram-positive bacteria occupy 84.1% Monotherapy remains the preferredoption, accounting for 97.8%, with the majority of third-generation cephalosporinsaccounting for 88.2% Responding to the empiric antibiotic accounted for quitehigh 80.3% The severity of pneumonia is related to the initial antibiotic response.The success rate after treatment accounted for 98.7% The severity of pneumonia,age influence treatment adherence were statistically significant (P < 0.05) Severeand severe pneumonia have a higher incidence of adherence than pneumonia(95.0% vs 21.6%) The rate of adherence to guideline is highest in children aged 2months to 1 year with 85% In the mild pneumonia group, adherence to guidelineand therapeutic efficacy were independent of each other (p > 0.05) In severe andvery severe pneumonia, there was a statistically significant association betweentreatment adherence and treatment efficacy (p <0.05)

Conclusion: The use of antibiotics in the treatment of childhood pneumonia varies

widely depending on the individual case, the experience of the physician because it

is difficult to determine the etiology and should be standardized throughprospective studies Severe and very severe pneumonia, adherence to the guidelinestill has a significant therapeutic effect

Key words: pneumonia, antibiotics, children, compliance

MỤC LỤC

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

DANH MỤC BẢNG

DANH MỤC HÌNH

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 4

1.1 ĐẠI CƯƠNG VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG Ở TRẺ EM 4

1.1.1 Dịch tễ viêm phổi trẻ em 4

1.1.2 Tác nhân gây viêm phổi trẻ em 6

1.1.3 Chẩn đoán 7

1.1.4 Phân loại viêm phổi theo mức độ nặng nhẹ 10

1.2 ĐIỀU TRỊ 12

1.2.1 Vì sao phải dùng kháng sinh cho tất cả các trẻ viêm phổi 12

1.2.2 Cơ sở để lựa chọn kháng sinh trong điều trị viêm phổi ở cộng đồng 12

1.2.3 Nguyên tắc sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi ở trẻ em 13

1.2.4 Viêm phổi do virus 15

1.2.5 Tác động của tình hình vi khuẩn kháng thuốc lên hướng dẫn điều trị kháng sinh trong viêm phổi 15

1.2.6 Vấn đề điều trị kháng sinh bao vây tác nhân vi khuẩn không điển hình ở bệnh nhân viêm phổi cộng đồng 16

1.2.7 Thực trạng điều trị kháng sinh trong viêm phổi cộng đồng ở trẻ em hiện nay 17

1.2.8 Hướng dẫn lựa chọn kháng sinh trong điều trị viêm phổi ở trẻ 2 tháng -5 tuổi của Bộ Y tế 18

1.2.9 Phác đồ điều trị viêm phổi ở trẻ từ 2 tháng đến dưới 5 tuổi của Bệnh viện Đa khoa Long An 19

1.2.10 Một số hướng dẫn điều trị viêm phổi cộng đồng ở trẻ em trên thế giới 21

1.3 CÁC NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN ĐẾN ĐỀ TÀI 24

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 27

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 27

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn mẫu 27

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 27

2.1.3 Phương pháp chọn mẫu 27

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 28

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 28

2.2.2 Biến số nghiên cứu 28

2.2.3 Nội dung nghiên cứu 29

2.2 XỬ LÝ SỐ LIỆU 31

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 33

3.1 MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM MẪU NGHIÊN CỨU 33

3.1.1 Phân bố theo giới tính 33

3.1.2 Phân bố theo tuổi 33

3.1.3 Phân loại độ nặng viêm phổi 33

3.1.4 Khảo sát chủng vi khuẩn gây bệnh viêm phổi trong mẫu nghiên cứu 34

3.1.5 Độ nhạy kháng sinh của vi khuẩn phân lập được trong mẫu nghiên cứu 34

3.1.6 Bệnh đồng mắc 36

3.2 ĐÁNH GIÁ SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ 36

3.2.1 Kháng sinh được lựa chọn điều trị ban đầu theo mức độ viêm phổi 36

3.2.2 Tần suất các nhóm kháng sinh được sử dụng 37

3.2.3 Tỷ lệ thay đổi kháng sinh trong điều trị 39

3.2.4 Đường dùng kháng sinh 40

3.2.5 Thời gian sử dụng kháng sinh 41

3.2.6 Tỷ lệ đáp ứng kháng sinh kinh nghiệm ban đầu 42

3.2.7 Liên quan giữa độ nặng của viêm phổi, bệnh đồng mắc, tuổi, giới đối với hiệu quả kháng sinh ban đầu 43

3.2.8 Đánh giá đáp ứng điều trị sau khi đổi kháng sinh 44

3.2.9 Kết quả điều trị 45

3.2.10 Ghi nhận phản ứng có hại của thuốc (ADR) 45

3.3 ĐÁNH GIÁ MỐI LIÊN QUAN GIỮA TUÂN THỦ PHÁC ĐỒ VÀ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ 46

3.3.1 Đánh giá mối liên quan giữa độ nặng của viêm phổi, bệnh đồng mắc, tuổi, giới đối với tuân thủ điều trị 46

3.3.2 Mối liên quan giữa tuân thủ phác đồ và hiệu quả điều trị viêm phổi mức độ nhẹ (viêm phổi) 46

3.3.3 Mối liên quan giữa tuân thủ phác đồ và hiệu quả điều trị viêm phổi mức độ nặng và rất nặng 47

3.3.4 Đánh giá chung mối liên hệ giữa tuân thủ phác đồ và hiệu quả điều trị không phân loại độ nặng viêm phổi 49

CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 50

4.1 MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM MẪU NGHIÊN CỨU 50

4.1.1 Phân bố theo giới tính 50

4.1.2 Phân bố theo tuổi 50

4.1.3 Phân loại độ nặng viêm phổi 50

4.1.4 Khảo sát chủng vi khuẩn gây bệnh viêm phổi trong mẫu nghiên cứu 51

4.1.5 Độ nhạy cảm kháng sinh của vi khuẩn phân lập được trong mẫu nghiên cứu 54

4.1.6 Bệnh đồng mắc 55

4.2 ĐÁNH GIÁ SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ 55

4.2.1 Kháng sinh được lựa chọn điều trị ban đầu theo mức độ viêm phổi 55

4.2.2 Tần suất các nhóm kháng sinh được sử dụng 58

4.2.3 Tỷ lệ thay đổi kháng sinh trong điều trị 60

4.2.4 Đường dùng kháng sinh 60

4.2.5 Thời gian sử dụng kháng sinh 61

4.2.6 Tỷ lệ đáp ứng kháng sinh kinh nghiệm ban đầu 62

4.2.7 Liên quan giữa độ nặng của viêm phổi, bệnh đồng mắc, tuổi, giới đối

với hiệu quả kháng sinh ban đầu 65

4.2.8 Đánh giá đáp ứng điều trị sau khi đổi kháng sinh 66

4.2.9 Đánh giá kết quả điều trị 67

4.2.10 Ghi nhận phản ứng có hại của thuốc (ADR) 67

4.3 ĐÁNH GIÁ MỐI LIÊN HỆ GIỮA TUÂN THỦ PHÁC ĐỒ VÀ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ 69

4.3.1 Đánh giá mối liên quan giữa độ nặng của viêm phổi, bệnh đồng mắc, tuổi, giới đối với tuân thủ điều trị 69

4.3.2 Mối liên quan giữa tuân thủ phác đồ và hiệu quả điều trị viêm phổi nhẹ (viêm phổi) 70

4.3.3 Mối liên quan giữa tuân thủ phác đồ và hiệu quả điều trị viêm phổi nặng và rất nặng 70

4.3.4 Đánh giá chung mối liên hệ giữa tuân thủ phác đồ và hiệu quả điều trị không phân loại độ nặng viêm phổi 71

KẾT LUẬN 72

ĐỀ NGHỊ 73 PHỤC LỤC

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

AIDS Acquired immunodeficiency sydrome Hội chứng suy giảm miễn dịch

mắc phảiADR Adverse drug reaction Phản ứng có hại của thuốcCRP C-reactive protein Protein phản ứng C

CT Computed tomography Chụp cắt lớp vi tính

ESBL Extended spectrum beta-lactamase Beta-lactamase phổ rộng

HIV Human immunodeficiency virus Virus gây suy giảm miễn dịch ở

người

MIC Minimum inhibitory concentration Nồng độ ức chế tối thiểu

MRSA Methicillin resistant Staphylococcus

aureus

Tụ cầu kháng methicilin

MSSA Methicillin sensitive Staphylococcus

aureus

Tụ cầu nhạy methicillin

PCR Polymerase chain reaction Phương pháp khuếch đại genRSV Respiratory syncytial virus Virus hợp bào hô hấp

SpO2 Saturation of peripheral oxygen Độ bão hòa oxy trong máuTMP-SMX Trimethoprim/sulfamethoxazol

UNICEF United Nations Children's Fund Quỹ Nhi đồng Liên Hợp QuốcWHO World Health Organization Tổ chức Y tế Thế giới

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1 Tỷ lệ mới mắc viêm phổi cộng đồng hàng năm ở trẻ < 5 tuổi theo khu

vực trên thế giới (WHO) 4

Bảng 1.2 15 nước có số trẻ mắc viêm phổi cao nhất 4

Bảng 1.3 Tác nhân gây bệnh viêm phổi cộng đồng theo tuổi ở trẻ em 7

Bảng 1.4 Tình hình kháng kháng sinh của 3 vi khuẩn thường gặp gây viêm phổi ở trẻ em 13

Bảng 1.5 Hướng dẫn điều trị viêm phổi cộng đồng ở trẻ em theo thời gian 23

Bảng 1.6 Một số nghiên cứu liên quan đến viêm phổi ở trẻ em 24

Bảng 2.1 Phân loại biến số nghiên cứu 28

Bảng 3.1 Phân bố theo giới tính trong mẫu nghiên cứu 33

Bảng 3.2 Phân bố theo nhóm tuổi trong mẫu nghiên cứu 33

Bảng 3.3 Phân loại độ nặng viêm phổi 33

Bảng 3.4 Chủng vi khuẩn phân lập được trong mẫu nghiên cứu 34

Bảng 3.5 Độ nhạy kháng sinh của vi khuẩn phân lập được 35

Bảng 3.6 Tỷ lệ các bệnh đồng mắc 36

Bảng 3.7 Tỷ lệ các kháng sinh lựa chọn điều trị ban đầu 37

Bảng 3.8 Tuần suất các nhóm kháng sinh được sử dụng 38

Bảng 3.9 Tỷ lệ thay đổi kháng sinh trong điều trị 39

Bảng 3.10 Các kháng sinh được thay đổi trong quá trình điều trị 39

Bảng 3.11 Đường dùng kháng sinh trong điều trị 41

Bảng 3.12 Thời gian sử dụng kháng sinh nhóm aminoglycosid 41

Bảng 3.13 Thời gian sử dụng kháng sinh theo độ nặng viêm phổi 41

Bảng 3.14 Thời gian sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi cộng đồng ở trẻ từ 2 tháng đến 5 tuổi 42

Bảng 3.15 Tỷ lệ đáp ứng kháng sinh kinh nghiệm ban đầu theo độ nặng viêm phổi 42

Bảng 3.16 Tỷ lệ bệnh nhân đáp ứng với kháng sinh ban đầu 43

Bảng 3.17 Liên quan giữa độ nặng của viêm phổi, bệnh đồng mắc, tuổi, giới và hiệu quả kháng sinh ban đầu 43

Bảng 3.18 Hiệu quả điều trị sau khi đổi kháng sinh lần 1 44

Bảng 3.19 Hiệu quả điều trị sau khi đổi kháng sinh lần 2 44

Bảng 3.20 Kết quả điều trị 45

Bảng 3.21 Mối liên quan giữa độ nặng của viêm phổi, bệnh đồng mắc, tuổi, giới đối với tuân thủ phác đồ điều trị 46

Bảng 3.22 Mối liên quan giữa tuân thủ phác đồ và hiệu quả điều trị viêm phổi mức độ nhẹ 47

Bảng 3.23 Mối liên quan giữa tuân thủ phác đồ điều trị và hiệu quả điều trị viêm phổi nặng và rất nặng 48

Bảng 3.24 Mối liên hệ giữa tuân thủ phác đồ điều trị và hiệu quả điều trị 49

Bảng 4.1 So sánh tỉ lệ vi khuẩn phân lập giữa các nghiên cứu 52

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1 Nguyên nhân gây tử vong ở trẻ em dưới 5 tuổi 5Hình 2.1 Sơ đồ đánh giá tuân thủ phác đồ điều trị 31

ĐẶT VẤN ĐỀ

Hàng năm có khoảng 3 – 5 triệu trẻ chết vì nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính Trong đóviêm phổi là bệnh nhiễm khuẩn phổ biến nhất và có tỷ lệ tử vong cao nhất trongcác bệnh nhiễm khuẩn hiện nay trên thế giới cũng như ở Việt Nam Theo thống kêcủa Tổ chức Y tế Thế giới có khoảng 20% tử vong của trẻ em dưới 5 tuổi do nhiễmkhuẩn hô hấp dưới cấp tính, trong đó 90% là viêm phổi, vi khuẩn vẫn là tác nhânphổ biến trong viêm phổi ở nước ta [1,2]

Tuyệt đại đa số (99%) tử vong do viêm phổi trẻ em xảy ra tại các nước đang pháttriển Vì vậy, từ những năm 1980 Tổ chức Y tế thế giới đã xây dựng chương trìnhphòng chống nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính ở trẻ em (chương trình ARI) hay còn gọi

là chương trình phòng chống viêm phổi ở trẻ em [79]

Theo số liệu của Tổ chức Y tế thế giới năm 2008, Việt Nam là 1 trong 15 quốc gia

có số lượng trẻ em mắc bệnh viêm phổi nhiều nhất thế giới, ước tính khoảng 2,9triệu trường hợp mắc viêm phổi mới mỗi năm và ước tính tần suất viêm phổi là0,35 đợt/trẻ/năm Tỷ lệ tử vong do viêm phổi chiếm 12% tử vong chung ở trẻ dưới

5 tuổi tại Việt Nam Ngay từ năm 1984, ở Việt Nam đã có chương trình phòngchống viêm phổi ở trẻ em Việt Nam là quốc gia thứ hai trên thế giới và đầu tiên ởchâu Á có chương trình này Mục tiêu trước mắt và cơ bản nhất của chương trình làgiảm tỷ lệ tử vong do viêm phổi ở trẻ dưới 5 tuổi Mục tiêu quan trọng và lâu dài làngăn ngừa lạm dụng kháng sinh, xây dựng chiến lược điều trị kháng sinh hợp lý[79]

Sau nhiều năm triển khai, chương trình kiểm soát viêm phổi trẻ em đã đạt đượcmục tiêu trước mắt và cơ bản ở Việt Nam cũng như trên phạm vi toàn thế giới Tuynhiên, hiện nay các dữ liệu cho thấy viêm phổi vẫn còn là gánh nặng bệnh tật ở trẻ

em trên phạm vi toàn cầu Theo báo cáo của UNICEF và WHO năm 2016 vẫn cókhoảng 920.136 trường hợp tử vong do viêm phổi ở trẻ dưới 5 tuổi trong năm 2015(chiếm 16% tử vong chung ở trẻ dưới 5 tuổi), nhiều hơn tử vong của HIV/AIDS,sốt rét, sởi cộng lại Ước tính mỗi ngày có khoảng 2.500 trẻ tử vong do viêm phổi

trên thế giới, nghĩa là cứ 35 giây lại có một trẻ chết vì viêm phổi Riêng tại ViệtNam, theo báo cáo chính thức có 4.808 trẻ dưới 5 tuổi chết do nhiễm khuẩn hô hấpcấp tính (hàng đầu là viêm phổi) chiếm 14% tử vong chung ở trẻ dưới 5 tuổi [80].Những năm gần đây qua một số báo cáo vẫn thấy rằng bệnh lý hô hấp tăng rấtnhiều và luôn chiếm hàng đầu như nghiên cứu của Lê Huy Thạch bệnh lý hô hấpchiếm 37,4% trong đó viêm phổi chiếm 79,4% [20]; nghiên cứu của Võ PhươngKhanh (2007) bệnh hô hấp chiếm 39,9% [17], nghiên cứu của Trần Đình Thoại(2006) bệnh lý hô hấp và viêm phổi tương đương chiếm 27,1% [21].

Viêm phổi là bệnh thường gặp ở trẻ em, là vấn đề quan tâm của gia đình và toàn xãhội ảnh hưởng tới sự phát triển thể chất của trẻ, ngày công lao động và tạo nên sự

lo lắng cho cha mẹ của trẻ Ở Việt Nam, theo Nguyễn Thu Nhạn và cộng sự đãcông bố mô hình bệnh tật trẻ em năm 2001, bệnh hô hấp chiếm 28,8% và tình hình

10 bệnh có tỷ lệ tử vong cao trong đó viêm phổi chiếm 24,3% [18]

Viêm phổi có thể do nhiều căn nguyên gây nên và việc xác định tác nhân gây bệnhgặp khó khăn ở một số bệnh viện Do đó, bác sĩ thường lựa chọn kháng sinh theokinh nghiệm, dẫn đến kết quả điều trị chưa cao, chi phí cao Trong điều trị viêmphổi có xu hướng sử dụng quá rộng rãi và thường xuyên phối hợp kháng sinh lànguyên nhân dẫn đến tình trạng vi khuẩn đề kháng kháng sinh ngày càng gia tăng

Vì vậy việc sử dụng kháng sinh hợp lý ở bệnh nhân viêm phổi rất quan trọng,không những giúp nhanh chóng bình phục, giảm tỷ lệ tử vong mà còn giảm khảnăng kháng thuốc của vi khuẩn gây bệnh Hiện nay việc xác định tác nhân gâybệnh, cách dùng kháng sinh và nghiên cứu việc chỉ định kháng sinh hợp lý cũngnhư mối liên quan giữa tuân thủ phác đồ điều trị và hiệu quả đạt được trong điều trịnhiễm khuẩn nói chung và viêm phổi nói riêng đang là một yêu cầu cấp thiết trongthực hành lâm sàng đã được nhiều tác giả quan tâm và còn chưa thống nhất vì cónhiều điểm chưa hợp lý

Vì vậy đề tài tiến hành nghiên cứu “Đánh giá sử dụng kháng sinh trong điều trị

viêm phổi cộng đồng ở trẻ từ 2 tháng đến 5 tuổi tại khoa Nhi, Bệnh viện Đa khoa Long An” với các mục tiêu sau:

1 Đánh giá sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi cộng đồng ở trẻ em từ

2 tháng đến 5 tuổi tại khoa nhi Bệnh viện Đa khoa Long An

2 Đánh giá mối liên quan giữa tuân thủ phác đồ và hiệu quả điều trị

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1 ĐẠI CƯƠNG VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG Ở TRẺ EM

Viêm phổi cộng đồng là viêm phổi mắc phải ngoài cộng đồng hoặc trong vòng 48giờ đầu tiên nằm viện, là nhiễm khuẩn cấp tính (dưới 14 ngày) gây tổn thương nhu

mô phổi, kèm theo các dấu hiệu ho, khó thở, nhịp thở nhanh, rút lõm lồng ngực, vàđau ngực Các triệu chứng này thay đổi theo tuổi

Viêm phổi cộng đồng ở trẻ em là bệnh lý phổ biến có tỷ lệ mắc và tử vong cao, đặcbiệt là trẻ dưới 5 tuổi [3,4,6]

1.1.1 Dịch tễ viêm phổi trẻ em

Theo thống kê của WHO (năm 2000) trung bình mỗi trẻ mắc 0,28 đợt/trẻ/năm [60]

Bảng 1.1 Tỷ lệ mới mắc viêm phổi cộng đồng hàng năm ở trẻ < 5 tuổi theo khu vực trên thế

giới (WHO)

Địa dư Số trẻ < 5 tuổi

(triệu)

Tỷ lệ mới mắc (Đợt/trẻ/năm)

Số trẻ mắc /năm (triệu)

Đông Nam châu Á 168,74 0,36 60,95

Tây Thái Bình Dương 133,05 0,22 29,07

Các nước đang phát triển 523,31 0,29 151,76

Các nước phát triển 81,61 0,05 4,08

Như vậy ở các nước đang phát triển có tỷ lệ mắc cao gấp 5 lần các nước phát triển.Nếu chọn 15 nước có tỷ lệ mắc viêm phổi hàng năm cao nhất thì đứng hàng đầu là

Ấn Độ, Trung Quốc và Pakistan, Việt Nam đứng thứ 9

Bảng 1.2 15 nước có số trẻ mắc viêm phổi cao nhất

Tên nước Số trẻ mới mắc (triệu) Tỷ lệ đợt/trẻ/năm

0,370,220,410,410,340,280,350,390,35

0,270,480,450,330,430,11Ước tính tử vong do viêm phổi ở trẻ em dưới 5 tuổi trên Thế giới là 0,26 trẻ/1.000trẻ sơ sinh Như vậy hàng năm có khoảng 1,8 triệu trẻ tử vong do viêm phổi (không

kể viêm phổi sơ sinh: ước tính khoảng 300.000 trẻ sơ sinh viêm phổi tử vong hàng

năm) [44].

Ở Việt Nam theo thống kê của các cơ sở y tế, viêm phổi là nguyên nhân hàng đầu

mà trẻ em đến khám và điều trị tại các bệnh viện và cũng là nguyên nhân tử vonghàng đầu trong số tử vong ở trẻ em

Hình 1.1 cho thấy các nguyên nhân tử vong khác nhau của trẻ em dưới 5 tuổi Hơnmột nửa các trường hợp tử vong xảy ra trong giai đoạn sơ sinh (trong vòng 28 ngàytuổi), chủ yếu do sinh non và các dị tật bẩm sinh Ở nhóm dưới 7 ngày tuổi và từ 7đến 27 ngày tuổi, nguyên nhân tử vong chính là biến chứng do sinh non, bệnhtruyền nhiễm và dị tật bẩm sinh; ngoài ra còn do ngạt và nhiễm trùng [2]

Hình 1.1 Nguyên nhân gây tử vong ở trẻ em dưới 5 tuổi

Theo số liệu báo cáo năm 2004 của UNICEF và WHO thì nước ta có khoảng 7,9triệu trẻ dưới 5 tuổi và với tỷ lệ tử vong chung là 23‰ thì mỗi năm có khoảng

38.000 trẻ tử vong trong đó viêm phổi chiếm 12% trường hợp Như vậy mỗi năm

có khoảng 4.500 trẻ dưới 5 tuổi tử vong do viêm phổi [74]

1.1.2 Tác nhân gây viêm phổi trẻ em

Viêm phổi ở trẻ em có thể do virus, vi khuẩn hoặc vi sinh vật khác Theo WHO,

các nguyên nhân hay gặp nhất là S pneumoniae, H influenzae và Respiratory

synticyal virus Ở trẻ lớn thường gặp viêm phổi do vi khuẩn không điển hình, đại

diện là M pneumoniae.

1.1.2.1 Vi khuẩn

S pneumoniae là vi khuẩn hàng đầu gây viêm phổi cộng đồng ở trẻ dưới 5 tuổi, là

cầu khuẩn gram dương có vỏ Phế cầu có hơn 90 type huyết thanh

H influenzae là trực khuẩn gram âm có vỏ hoặc không vỏ Chủng gây bệnh thường

có vỏ được phân thành 6 type từ a đến f H influenzae type b là nguyên nhân chính

gây viêm màng não và viêm phổi ở trẻ em Tại Việt Nam, từ năm 2009 vaccin

phòng H influenzae type b đã được đưa vào chương trình tiêm chủng mở rộng trên

toàn quốc

M pneumoniae là vi khuẩn nội bào không có vỏ, nguyên nhân hàng đầu gây viêm

phổi không điển hình, có thể tới 50% trong các tác nhân ở trẻ trên 5 tuổi Vi khuẩnnày đề kháng tự nhiên với các kháng sinh có cơ chế phá vách như betalactam,aminoglycosid Chúng bị tiêu diệt bởi kháng sinh nhóm macrolid, tetracyclin vàquinolon

Ngoài ra còn các vi khuẩn khác cũng là nguyên nhân gây viêm phổi ở trẻ em như:

tụ cầu, liên cầu, trực khuẩn ho gà, M cataralis, C pneumoniae

Nguyên nhân viêm phổi do vi khuẩn thường gặp theo lứa tuổi:

- Trẻ sơ sinh: Liên cầu B, trực khuẩn gram âm đường ruột, Listerria

monocytogenes, Chlamydia trachomatis.

- Trẻ 2 tháng đến 5 tuổi: Phế cầu, H influenzae, M pneumoniae (sau 3 tuổi chiếm

1/3 trong số các nguyên nhân), tụ cầu

- Trẻ ≥ 5 tuổi: M pneumoniae (chiếm khoảng 50% các nguyên nhân), phế cầu, tụ

cầu…

1.1.2.2 Virus

Những virus thường gặp gây viêm phổi ở trẻ em là virus hợp bào hô hấp, sau đó là

các virus cúm A, B, á cúm, Adenovirus, Metapneumovirus Nhiễm virus đường hô

hấp làm tăng nguy cơ viêm phổi do vi khuẩn hoặc có thể kết hợp viêm phổi dovirus và vi khuẩn (tỷ lệ này vào khoảng 20 - 30%)

1.1.2.3 Ký sinh trùng và nấm

Viêm phổi ở trẻ em có thể do Pneumocystis carinii, Toxoplasma, Histoplasma,

Candida spp

Bảng 1.3 Tác nhân gây bệnh viêm phổi cộng đồng theo tuổi ở trẻ em [83]

1 – 3 tháng 1 – 12 tháng 1 – 5 tuổi Trên 5 tuổi

- Ho: dấu hiệu thường gặp và có độ đặc hiệu cao trong các bệnh đường hô hấptrong đó có viêm phổi

- Thở nhanh: dấu hiệu thường gặp và là dấu hiệu sớm để chẩn đoán viêm phổi ở trẻ

em tại cộng đồng vì có độ nhạy và độ đặc hiệu cao Theo WHO ngưỡng thở nhanhcủa trẻ em được quy định như sau:

+ Đối với trẻ dưới 2 tháng tuổi: ≥ 60 lần/phút là thở nhanh

+ Đối với trẻ 2 - 12 tháng tuổi: ≥ 50 lần/phút là thở nhanh

+ Trẻ từ 1 - 5 tuổi: ≥ 40 lần/phút là thở nhanh

- Cần lưu ý: đếm nhịp thở khi trẻ nằm yên hoặc lúc ngủ, phải đếm trọn 1 phút Đốivới trẻ dưới 2 tháng tuổi phải đếm 2 lần vì trẻ nhỏ thở không đều, nếu cả 2 lần đếm

mà nhịp thở đều ≥ 60 lần/phút thì mới có giá trị

- Rút lõm lồng ngực: Là dấu hiệu của viêm phổi nặng Để phát hiện dấu hiệu nàycần nhìn vào phần dưới lồng ngực (1/3 dưới) thấy lồng ngực lõm vào khi trẻ thởvào Nếu chỉ phần mềm giữa các xương sườn hoặc vùng trên xương đòn rút lõm thìchưa phải rút lõm lồng ngực

- Ở trẻ dưới 2 tháng tuổi nếu chỉ rút lõm nhẹ thì chưa có giá trị vì lồng ngực ở trẻnhỏ lứa tuổi này còn mềm, khi thở bình thường cũng có thể hơi bị rút lõm Vì vậy ởlứa tuổi này khi rút lõm lồng ngực mạnh (lõm sâu và dễ nhìn thấy) mới có giá trịchẩn đoán

- Ran ẩm nhỏ hạt: nghe phổi có ran ẩm nhỏ hạt là dấu hiệu của viêm phổi tuy nhiên

độ nhạy thấp so với viêm phổi được xác định bằng hình ảnh X - quang

1.1.3.2 Hình ảnh X - quang phổi

Chụp X - quang phổi là phương pháp để xác định các tổn thương phổi trong đó cóviêm phổi Tuy nhiên không phải các trường hợp viêm phổi được chẩn đoán trênlâm sàng nào cũng có dấu hiệu tổn thương trên phim X - quang phổi tương ứng vàngược lại Vì vậy không nhất thiết các trường hợp viêm phổi cộng đồng nào cũngcần chụp X - quang phổi mà chỉ chụp X - quang phổi khi cần thiết (trường hợpviêm phổi nặng cần điều trị tại bệnh viện)

Nên chụp X - quang ngực cho bệnh nhi ngoại trú trong trường hợp hạ oxy máu, suy

hô hấp đáng kể, hoặc điều trị kháng sinh thất bại, và cho tất cả bệnh nhân nội trú.Nên theo dõi X - quang ngực trên bệnh nhi mà tình trạng không được cải thiệntrong vòng 48 đến 72 giờ sau khi khởi trị kháng sinh và trong các trường hợp viêmphổi tái phát trên cùng một thùy phổi

1.1.3.3 Các xét nghiệm cận lâm sàng khác

Chỉ định cấy máu khi không có cải thiện sau khi khởi trị kháng sinh ban đầu, nhậpviện khi bệnh viêm phổi cộng đồng nhiễm trùng ở mức trung bình hoặc nặng hoặc

có biến chứng, hoặc cấy máu theo dõi cho kết quả dương tính với S aureus.

Nếu có chỉ định, có thể thực hiện các xét nghiệm nhuộm Gram và cấy đàm, xét

nghiệm virus hô hấp, và Mycoplasma pneumoniae.

Nên xét nghiệm công thức máu trong trường hợp viêm phổi nặng

Không nên dùng các chất phản ứng trong pha cấp tính (tốc độ lắng máu, protein Cphản ứng, nồng độ procalcitonin huyết thanh) để phân biệt nguyên nhân virus hay

vi khuẩn, nhưng có thể có ích trong trường hợp bệnh nghiêm trọng

Theo dõi oxy mao mạch được chỉ định cho mọi bệnh nhi bị viêm phổi và nghi hạoxy máu

Cấy máu, cấy dịch tỵ hầu, đờm, dịch màng phổi, dịch khí - phế quản qua ống nộikhí quản, qua nội soi phế quản để tìm vi khuẩn gây bệnh, làm kháng sinh đồ; xétnghiệm PCR tìm nguyên nhân virus, nguyên nhân gây viêm phổi không điển hình

như M pneumoniae, Chlamydia

Bạch cầu máu ngoại vi (đặc biệt là tỷ lệ đa nhân trung tính) và CRP máu thườngtăng cao khi viêm phổi do vi khuẩn, bình thường nếu do virus hoặc vi khuẩn khôngđiển hình

1.1.4 Phân loại viêm phổi theo mức độ nặng nhẹ

1.1.4.1 Không viêm phổi (ho, cảm lạnh)

- Trẻ có các dấu hiệu sau:

+ Và các dấu hiệu nguy hiểm khác

1.1.4.2 Viêm phổi (viêm phổi nhẹ)

- Trẻ có các triệu chứng:

+ Ho hoặc khó thở nhẹ

+ Sốt

+ Thở nhanh

+ Có thể nghe thấy ran ẩm hoặc không

- Không có các triệu chứng của viêm phổi nặng như:

+ Rút lõm lồng ngực

+ Phập phồng cánh mũi

+ Thở rên: ở trẻ dưới 2 tháng tuổi

+ Tím tái và các dấu hiệu nguy hiểm khác

Lưu ý: Đối với trẻ nhỏ dưới 2 tháng tuổi tất cả các trường hợp viêm phổi ở lứa tuổinày đều là nặng và phải vào bệnh viện để điều trị và theo dõi.

+ Thở rên (trẻ dưới 2 tháng tuổi)

+ Có thể có dấu hiệu tím tái nhẹ

+ Có ran ẩm hoặc không

+ X - quang phổi có thể thấy tổn thương hoặc không

+ Không có các dấu hiệu nguy hiểm của viêm phổi rất nặng (tím tái nặng, suy hôhấp nặng, không uống được, ngủ li bì khó đánh thức, co giật hoặc hôn mê )

1.1.4.4 Viêm phổi rất nặng

- Trẻ có thể có các triệu chứng của viêm phổi hoặc viêm phổi nặng

- Có thêm một trong các dấu hiệu nguy hiểm sau đây:

Cần theo dõi thường xuyên để phát hiện các biến chứng, nghe phổi để phát hiện ran

ẩm nhỏ hạt, tiếng thổi ống, rì rào phế nang giảm, tiếng cọ màng phổi Và chụp Xquang phổi để phát hiện các tổn thương nặng của viêm phổi và biến chứng như tràndịch màng phổi, tràn khí màng phổi, áp xe phổi để điều trị kịp thời

1.2 ĐIỀU TRỊ

Điều trị viêm phổi do vi khuẩn chủ yếu là sử dụng kháng sinh, sau đó là các điều trị

hỗ trợ khác

1.2.1 Vì sao phải dùng kháng sinh cho tất cả các trẻ viêm phổi

Về nguyên tắc viêm phổi do vi khuẩn bắt buộc phải dùng kháng sinh điều trị, viêmphổi do virus đơn thuần thì kháng sinh không có tác dụng Tuy nhiên trong thực tếrất khó phân biệt viêm phổi do vi khuẩn hay virus hoặc có sự kết hợp giữa virus với

vi khuẩn kể cả dựa vào lâm sàng, X - quang hay các xét nghiệm khác

Ngay cả khi cấy vi khuẩn âm tính cũng khó có thể loại trừ được viêm phổi do vikhuẩn Vì vậy WHO khuyến cáo nên dùng kháng sinh để điều trị cho tất cả cáctrường hợp viêm phổi ở trẻ em [80]

1.2.2 Cơ sở để lựa chọn kháng sinh trong điều trị viêm phổi ở cộng đồng

Việc lựa chọn kháng sinh trong điều trị viêm phổi lý tưởng nhất là dựa vào kết quảnuôi cấy vi khuẩn và làm kháng sinh đồ để chọn kháng sinh thích hợp Tuy nhiêntrong thực tế khó thực hiện vì:

- Việc lấy bệnh phẩm để nuôi cấy vi khuẩn và làm kháng sinh đồ rất khó khăn, đặcbiệt là tại cộng đồng

- Thời gian chờ kết quả xét nghiệm mới quyết định điều trị là không kịp, nhất lànhững trường hợp viêm phổi nặng cần điều trị cấp cứu

Vì vậy, việc lựa chọn kháng sinh điều trị viêm phổi ở trẻ em chủ yếu dựa vào đặcđiểm lâm sàng, lứa tuổi, tình trạng miễn dịch, mức độ nặng nhẹ của bệnh cũng nhưtình hình đề kháng kháng sinh của các vi khuẩn gây bệnh thường gặp để có quyếtđịnh thích hợp

- Theo tuổi và nguyên nhân: trẻ từ 2 tháng đến 5 tuổi nguyên nhân hay gặp là S.

pneumoniae và H influenzae.

- Theo tình trạng miễn dịch: trẻ bị suy giảm miễn dịch bẩm sinh hay mắc phải đặc

biệt là trẻ bị HIV - AIDS thường bị viêm phổi do ký sinh trùng như Pneumocystis

carini, Toxoplasma, do nấm như Candida spp, Cryptococcus spp, hoặc do virus

như Cytomegalo virus, Herpes simplex hoặc do vi khuẩn như S aureus, các vi khuẩn Gram âm và Legionella spp.

- Theo mức độ nặng nhẹ của bệnh: các trường hợp viêm phổi nặng và rất nặng (suy

hô hấp, sốc, tím tái, bỏ bú, không uống được, ngủ li bì khó đánh thức, co giật, hôn

mê hoặc tình trạng suy dinh dưỡng nặng) thường là do các vi khuẩn Gram âm

hoặc tụ cầu nhiều hơn là do phế cầu và H influenzae.

- Theo mức độ kháng thuốc, theo mức độ đề kháng kháng sinh tùy theo từng địaphương, từng vùng

Mặc dù nghiên cứu trong phòng xét nghiệm thì tỷ lệ đề kháng kháng sinh của các

vi khuẩn gây viêm phổi ở trẻ em là khá cao, nhưng trong thực tế lâm sàng nghiêncứu y học chứng cứ thì một số kháng sinh như penicilin, ampicilin, gentamicin vàchloramphenicol vẫn có tác dụng trong điều trị viêm phổi cộng đồng, kể cả co -trimoxazol (1,4) Vì vậy cần phân tích các đặc điểm nói trên để lựa chọn khángsinh phù hợp

Bảng 1.4 Tình hình kháng kháng sinh của 3 vi khuẩn thường gặp gây viêm phổi ở trẻ em

Kháng sinh S pneumoniae (%) H influenzae (%) M catarrhalis

84,664,350,013,22,635,188,673,2

24,26,81,717,34,98,365,865,8

-1.2.3 Nguyên tắc sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi ở trẻ em

Nguyên tắc điều trị kháng sinh trong điều trị viêm phổi ở trẻ em

Việc chọn lựa kháng sinh dựa trên tác nhân gây bệnh được xác định, hoặc theo kinhnghiệm Tuy nhiên, khoảng 40 - 60% viêm phổi ở trẻ dưới 5 tuổi không xác địnhđược tác nhân gây bệnh dù thực hiện nhiều xét nghiệm chẩn đoán (cấy máu, chọcphổi, LBA, test ELISA,…) Mặc dù với sự phát triển của các kỹ thuật chẩn đoán visinh như hiện nay, nhất là việc áp dụng kỹ thuật PCR, đã cho phép tăng tỷ lệ cáctrường hợp xác định được tác nhân vi sinh gây bệnh, có thể tới trên 80% [31],nhưng các hướng dẫn điều trị hiện nay đều thống nhất cần tiếp tục điều trị theokinh nghiệm [36,37] Đây là nhận định có nhiều tính thực tế và dựa trên nhiều bằngchứng từ các nghiên cứu lâm sàng Do đó, việc điều trị viêm phổi cộng đồng ở trẻ

em đa số dựa vào điều trị theo kinh nghiệm

Nguyên tắc lựa chọn kháng sinh theo kinh nghiệm

Tuổi bệnh nhân: yếu tố tốt nhất để dự đoán nguyên nhân gây viêm phổi

Tình trạng miễn dịch

Theo mức độ nặng của bệnh

Tính hiệu quả của kháng sinh

Độ nặng của viêm phổi

Sử dụng kháng sinh phổ rộng hay phổ hẹp để điều trị

Để hạn chế phát sinh vi khuẩn kháng thuốc, các hướng dẫn điều trị hiện naykhuyến cáo nên chọn lựa kháng sinh phổ hẹp hơn là phổ rộng như trước đây Tuyvậy, trên thực tế đa số trẻ viêm phổi cộng đồng được điều trị bằng kháng sinh phổrộng dù có bằng chứng là kháng sinh phổ hẹp hiệu quả tương đương kháng sinhphổ rộng nhưng ít có tác dụng phụ và ít có nguy cơ dẫn đến tình trạng vi khuẩnkháng thuốc hơn [3,4,36,37]

Một nghiên cứu hồi cứu đa trung tâm trên 492 trẻ em từ 2 tháng đến 18 tuổi mắcviêm phổi cộng đồng ở 4 bệnh viện năm 2010 Trong 492 bệnh nhân, 52% điều trịvới kháng sinh phổ hẹp và 48% nhận kháng sinh phổ rộng Ở nhóm sử dụng kháng

sinh phổ hẹp thời gian nằm viện ngắn hơn 10 giờ (p = 0,04) Không có sự khác biệtđáng kể về thời gian điều trị oxy, thời gian sốt hoặc tái nhập viện Kết luận: khángsinh phổ rộng và kháng sinh phổ hẹp có kết quả tương tự nhau Kết quả của tác giả

hỗ trợ khuyến cáo đồng thuận quốc gia cho việc dùng kháng sinh phổ hẹp ở trẻnhập viện do viêm phổi cộng đồng [52]

Nghiên cứu của M M van der Eerden và cộng sự so sánh giữa điều trị kháng sinhhướng tới tác nhân gây bệnh và điều trị kháng sinh phổ rộng theo kinh nghiệm trênbệnh nhân bị viêm phổi cộng đồng Kết quả không có sự khác biệt giữa 2 nhómđiều trị về thời gian nằm viện, thất bại lâm sàng hoặc tình trạng sốt Các tác dụngphụ, mặc dù không có ảnh hưởng đáng kể nào lên các thông số kết cục, xuất hiệnnhiều hơn ở nhóm bệnh nhân điều trị kháng sinh kinh nghiệm so với nhóm điều trịhướng tới tác nhân gây bệnh (p < 0,001) [51]

1.2.4 Viêm phổi do virus

Theo nhiều hướng dẫn điều trị, ở trẻ dưới 2 tuổi, virus là tác nhân vi sinh quantrọng gây bệnh viêm phổi Do vậy, cần cân nhắc việc chỉ định điều trị kháng sinh ởtrẻ dưới 2 tuổi, nhất là trong trường hợp viêm phổi nhẹ, điều trị ngoại trú Tuynhiên, (1) trong thực tế khó phân biệt rõ ràng viêm phổi do virus và viêm phổi do

vi khuẩn; (2) viêm phổi do virus thường kết hợp với viêm phổi do vi khuẩn; (3) tỷ

lệ tử vong do viêm phổi cao ở các nước đang phát triển nên việc chỉ định điều trịkháng sinh là hợp lý và cần cho mọi trường hợp viêm phổi trẻ em, nhất là đối vớinhững trường hợp viêm phổi nặng, cần nhập viện Hướng dẫn điều trị của Hội lồngngực Anh năm 2011 và của Tổ chức Y tế Thế giới cũng có quan điểm như vậy

1.2.5 Tác động của tình hình vi khuẩn kháng thuốc lên hướng dẫn điều trị kháng sinh trong viêm phổi

Mặc dù tình hình vi khuẩn kháng thuốc gia tăng trên phạm vi toàn cầu đang là mối

lo ngại thật sự nhưng các nghiên cứu ở người lớn và trẻ em cho thấy tiên lượngviêm phổi do phế cầu không bị ảnh hưởng từ việc đề kháng kháng sinh và ít có

bằng chứng rõ ràng về mối liên hệ giữa thất bại điều trị và sự kháng thuốc của phếcầu.

Nghiên cứu của Song JH, Jung SI và Shin MH về tiên lượng của viêm phổi do phếcầu đề kháng kháng sinh ở các nước châu Á tiến hành trên 233 trường hợp viêmphổi ở 9 nước châu Á (từ tháng 1 năm 2000 đến tháng 6 năm 2001) đưa ra kết luậngiữa nhóm vi khuẩn nhạy cảm và nhóm vi khuẩn đề kháng kháng sinh không khácbiệt về độ nặng lâm sàng và tỷ lệ tử vong (20% so với 28,2%; P=0,4) Vì vậy,hướng dẫn điều trị kháng sinh như hiện nay vẫn hiệu quả trong đa số trường hợp dùtình trạng kháng kháng sinh gia tăng [72]

1.2.6 Vấn đề điều trị kháng sinh bao vây tác nhân vi khuẩn không điển hình ở bệnh nhân viêm phổi cộng đồng

Vai trò của kháng sinh trong điều trị cả M pneumoniae và C pneumoniae chưa

được xác định vì hầu hết trẻ em đều cải thiện mà không sử dụng macrolid Tuynhiên, điều trị có thể thích hợp để thúc đẩy sự hồi phục ở trẻ em bị bệnh nặng hoặc

ho lâu Những nghiên cứu gần đây cho thấy tác nhân vi khuẩn không điển hìnhcũng là nguyên nhân gây bệnh với tỷ lệ đáng lưu ý ở trẻ từ 3 tuổi trở lên (có thể đến23% trường hợp) thay vì từ 5 tuổi trở lên như quan niệm trước đây [35] Tuy nhiên,

đa số các nghiên cứu phân tích gộp gần đây không cho thấy có bằng chứng ủng hộviệc phối hợp kháng sinh bao phủ vi khuẩn không điển hình ở bệnh nhi viêm phổinhẹ - trung bình có thể điều trị ngoại trú cũng như đối với viêm phổi nặng - cầnnhập viện [58,71]

Nghiên cứu của Lilliam Ambroggio và cộng sự, so sánh hiệu quả điều trị kinhnghiệm giữa beta – lactam đơn trị liệu và kết hợp beta – lactam và macrolid ở trẻ

em nhập viện vì viêm phổi cộng đồng Kết quả nhóm đơn trị liệu có thời gian nằmviện thấp hơn 20%, hiệu quả tăng hơn ở trẻ trên 6 tuổi, tỷ lệ tái nhập viện khôngkhác biệt [50]

M pneumoniae có thể được tìm thấy ở đường hô hấp ở người lành, không có triệu

chứng Tỷ lệ phát hiện DNA của M pneumonia ở đường hô hấp của trẻ khỏe mạnh

không có triệu chứng hô hấp: của tác giả Spuesens thực hiện ở Rotterdam, Hà Lannăm 2013 là 21%, của tác giả Wood thực hiện ở San Antonio, Texax, Mỹ năm 2013

là 56% Spuesens và cộng sự thực hiện một công trình nghiên cứu năm 2013, đưa

ra kết quả M pneumonia có thể hiện diện kéo dài đến 4 tháng ở đường hô hấp của trẻ không có triệu chứng Sự hiện diện của M pneumoniae trên đường hô hấp không phải là dấu hiệu chỉ điểm hay tiên đoán cho bệnh lý hô hấp do M.

Vi khuẩn kháng thuốc gia tăng

Thiếu tuân thủ hướng dẫn điều trị

 Kết hợp giữa betalactam và macrolid

Thời gian điều trị kéo dài hơn

1.2.8 Hướng dẫn lựa chọn kháng sinh trong điều trị viêm phổi ở trẻ 2 tháng - 5 tuổi của Bộ Y tế

 Viêm phổi (không nặng)

Kháng sinh uống vẫn đảm bảo an toàn và hiệu quả trong điều trị viêm phổi cộngđồng ở trẻ em kể cả một số trường hợp nặng Lúc đầu có thể dùng:

- Co-trimoxazol 50mg/kg/ngày chia 2 lần (uống) ở nơi vi khuẩn S pneumoniae

chưa kháng nhiều với thuốc này

- Amoxicillin 45mg/kg/ngày (uống) chia làm 3 lần Theo dõi 2 - 3 ngày nếu tìnhtrạng bệnh đỡ thì tiếp tục điều trị đủ từ 5 - 7 ngày Thời gian dùng kháng sinh chotrẻ viêm phổi ít nhất là 5 ngày Nếu không đỡ hoặc nặng thêm thì điều trị như viêmphổi nặng

Ở những nơi tình trạng kháng kháng sinh của vi khuẩn S pneumoniae cao có thể

tăng liều lượng amoxicillin lên 75mg/kg/ngày hoặc 90mg/kg/ngày chia 2 lần trongngày

- Trường hợp vi khuẩn H influenzae và M catarrhalis sinh beta-lactamase cao có

 Viêm phổi rất nặng

- Benzyl penicillin 50mg/kg/lần (TM) ngày dùng 4 - 6 lần phối hợp với gentamicin

5 - 7,5 mg/kg/ngày (TB hoặc TM) dùng 1 lần trong ngày

- Hoặc chloramphenicol 100mg/kg/ngày (tối đa không quá 2g/ngày) Một đợt dùng

từ 5 - 10 ngày Theo dõi sau 2 - 3 ngày nếu đỡ thì tiếp tục điều trị cho đủ 7 - 10ngày hoặc có thể dùng ampicillin 100 - 150mg/kg/ngày kết hợp với gentamicin 5 -7,5 mg/kg/ngày (TB hoặc TM) dùng 1 lần trong ngày

Nếu không cải thiện thì chuyển đổi hai phác đồ trên cho nhau hoặc dùng cefuroxim

75 - 150 mg/kg/ngày (TM) chia 3 lần

- Nếu nghi ngờ viêm phổi do tụ cầu:

+ Oxacillin 100 mg/kg/ngày (TM hoặc TB) chia 34 lần kết hợp với gentamicin 5 7,5 mg/kg/ ngày (TB hoặc TM) dùng 1 lần trong ngày

-+ Nếu không có oxacillin thay bằng: cephalothin 100mg/kg/ngày (TM hoặc TB)chia 3-4 lần kết hợp với gentamicin liều nhƣ trên

- Nếu tụ cầu kháng methicillin cao có thể sử dụng:

Nếu cải thiện (hết thở nhanh, bớt sốt, ăn uống khá hơn): tiếp tục uống kháng sinh

đủ 5 ngày

Nếu trẻ không cải thiện (còn thở nhanh, sốt, ăn kém): đổi sang kháng sinh uống thứ

hai (cefaclor hoặc cefuroxim) hoặc amoxicillin + acid clavulanic, macrolid(erythromycin, clarithromycin, azithromycin) là kháng sinh thay thế trong trườnghợp dị ứng với beta lactam, kém đáp ứng với kháng sinh ban đầu hay nghi ngờ vikhuẩn không điển hình.

Nếu trẻ có dấu hiệu của viêm phổi nặng hoặc rất nặng: cho nhập viện và điều trịnhư khuyến cáo

Theo dõi: khuyên bà mẹ mang trẻ đến khám lại sau 2 ngày hoặc khi trẻ có dấu hiệunặng hơn

Khi trẻ cải thiện, chuyển sang amoxicillin uống

Tổng số thời gian điều trị: 7–10 ngày

Nếu trẻ không cải thiện sau 48 giờ, hoặc khi trẻ có dấu hiệu xấu đi: chuyển sangchloramphenicol hoặc cephalosporin thế hệ 3 (nếu đang dùng benzylpenicillin) chođến khi cải thiện Sau đó duy trì bằng đường uống cho đủ 10 ngày

Điều trị nâng đỡ

Theo dõi: Điều dưỡng theo dõi ít nhất mỗi 6 giờ, bác sĩ: ít nhất 1 lần/ngày

Nếu không có biến chứng, sẽ có cải thiện trong vòng 48 giờ

Viêm phổi rất nặng

Nhập viện

Hỗ trợ hô hấp nếu có suy hô hấp

Kháng sinh:

Lựa chọn đầu tiên là cephalosporin thế hệ 3

Cefotaxim: 150 – 200 mg/kg/ngày – TMC chia 3 – 4 lần

Hoặc ceftriaxon 80 – 100 mg/kg/ngày – TB/TMC – 1 lần/ ngày

Thuốc thay thế: chloramphenicol hoặc ampicillin + gentamicin

Sau đó duy trì bằng đường uống, với tổng thời gian điều trị là ít nhất 10 ngày

Nếu nghi ngờ tụ cầu vàng

Oxacillin (50mg/kg IM hay IV mỗi 6-8 giờ) và gentamicin, vancomycin,teicoplanin, clindamycin

Khi trẻ cải thiện, chuyển sang oxacillin uống trong tổng thời gian 3 tuần

Các điều trị hỗ trợ khác:

Hạ sốt: paracetamol

Điều trị khò khè với thuốc dãn phế quản tác dụng nhanh

Thông thoáng đường thở không cho quá nhiều nước

Khuyến khích trẻ ăn uống bằng đường miệng

Đặt ống thông dạ dày nuôi ăn

Truyền dịch Chú ý hội chứng tăng tiết ADH không thích hợp

Theo dõi: trẻ cần được theo dõi bởi điều dưỡng ít nhất mỗi 3 giờ, bởi bác sĩ ít nhất

2 lần/ngày Nếu không có biến chứng, trẻ phải có dấu hiệu cải thiện trong vòng 48giờ: thở bớt nhanh, bớt co lõm ngực, bớt sốt, ăn uống khá hơn

1.2.10 Một số hướng dẫn điều trị viêm phổi cộng đồng ở trẻ em trên thế giới

- Dược thư Anh dành cho trẻ em: đối với trẻ em có độ tuổi từ 1 tháng - 18 tuổi,amoxicillin đường uống được khuyến cáo là chọn lựa đầu tiên cho viêm phổi cộngđồng và clarithromycin được khuyến cáo nếu không đáp ứng với điều trị Đối với

nhiễm trùng nghi ngờ tụ cầu, amoxicillin đường uống và flucloxacillin hoặcamoxicillin/clavulanat đơn trị được khuyến cáo Trong trường hợp nhiễm trùnghuyết, viêm phổi biến chứng, hoặc nếu không thể uống được, nên bắt đầu điều trịbằng amoxicillin tiêm tĩnh mạch hoặc amoxicillin/clavulanat hoặc cefuroxim hoặccefotaxim Thời gian điều trị được khuyến cáo là 7 ngày Đối với trẻ em từ 1 thángđến 18 tuổi bị dị ứng với penicillin, có thể thay thế bằng clarithromycin điều trịtrong 7 ngày.

- Hội bệnh nhiễm Hoa Kỳ và Hội bệnh nhiễm nhi 2011, đối với trẻ em dưới 5 tuổikhuyến cáo amoxicillin, amoxicillin/clavulanat cho viêm phổi do vi khuẩn vàmacrolid (azithromycin, clarithromycin hoặc erythromycin) khi nghi ngờ tác nhângây bệnh không điển hình Đối với trẻ em trên 5 tuổi, có thể thêm amoxicillin,amoxicillin/clavulanat và macrolid Doxycyclin được khuyến cáo cho trẻ em trên 7tuổi

- Hiệp hội lồng ngực Anh (2011) khuyến cáo amoxicillin là lựa chọn đầu tiên choliệu pháp kháng sinh uống ở tất cả trẻ em vì nó có hiệu quả chống lại phần lớn cáctác nhân gây bệnh viêm phổi cộng đồng, dung nạp tốt và rẻ Các lựa chọn thay thế

là amoxicillin/clavulanat, cefaclor, erythromycin, azithromycin và clarithromycin.Kháng sinh nhóm macrolid có thể được thêm vào ở mọi lứa tuổi nếu không đápứng với kháng sinh kinh nghiệm đầu tiên Nhóm macrolid nên được sử dụng nếu

nghi ngờ M pneumoniae hoặc C pneumoniae hoặc bị bệnh rất nặng Trong viêm

phổi kết hợp với cúm, khuyến cáo sử dụng co-amoxiclav

- Hiệp hội bệnh nhiễm nhi châu Âu 2012 hướng dẫn đối với trẻ em từ 3 tháng đến 5

tuổi, penicillin G hoặc aminopenicillin được khuyên dùng để bao phủ đầy đủ S.

pneumoniae và nhiều tác nhân gây bệnh không điển hình ở nhóm tuổi này Đối với

trẻ em không được chủng ngừa, nên điều trị bằng amoxicillin/clavulanat hoặccephalosporin thế hệ ba Cephalosporin thế hệ 2 có thể được sử dụng ở những vùngkháng penicillin thấp Đối với các tác nhân không điển hình betalactam và macrolidđược khuyến cáo, cũng như kháng sinh kháng tụ cầu trong bệnh nặng

- Hiệp hội nhi khoa Canada (2015) khuyến cáo bệnh nhân nhập viện nhưng không

đe dọa tính mạng bắt đầu điều trị theo kinh nghiệm ampicillin tiêm tĩnh mạch Điềutrị theo kinh nghiệm với cephalosporin thế hệ thứ ba được khuyến cáo cho trẻ em

bị suy hô hấp hoặc sốc nhiễm khuẩn kết hợp với viêm phổi Ceftriaxon hoặc

cefotaxim được khuyến cáo sử dụng cho vi khuẩn H influenzae sinh beta

-lactamase hoặc phế cầu kháng penicillin mức độ cao Đối với bệnh nhân với thâmnhiễm đa thùy phổi tiến triển nhanh hoặc có bóng khí, kết hợp thêm vancomycin,sau đó xuống thang với ampicillin, sau đó với amoxicillin đường uống Nếu viêm

mủ màng phổi do S aureus, thêm vancomycin Nếu S pneumoniae được phát hiện

trong máu hoặc dịch tiết đường hô hấp và nhạy cảm với penicillin, nên điều trịbằng ampicillin hoặc penicillin tiêm tĩnh mạch, tiếp theo là amoxicillin đường

uống Điều trị M pneumoniae và C pneumoniae bằng azithromycin trong 5 ngày.

Ở trẻ em ≥ 8 tuổi (tối thiểu), doxycyclin có khả năng có hiệu quả chống lại cácchủng này

- Hướng dẫn điều trị bệnh nhiễm trùng trẻ em (2016) hoặc “Sách xanh” được pháttriển thông qua quan hệ đối tác giữa Trường đại học Hoàng Gia về nhi khoa và sứckhỏe trẻ em và Hiệp hội bệnh nhiễm nhi châu Âu Đối với trẻ em dưới 5 tuổi,amoxicillin uống trong một đợt điều trị chuẩn 5 ngày là lựa chọn đầu tiên Macrolid

được khuyến cáo nếu nghi ngờ M pneumoniae hoặc C pneumoniae Kháng sinh

IV được sử dụng ở châu Âu đối với viêm phổi nặng bao gồm penicillin,amoxicillin, co-amoxiclav, cefuroxim, cefotaxim, ceftriaxon

Bảng 1.5 Hướng dẫn điều trị viêm phổi cộng đồng ở trẻ em theo thời gian

Tổ chức Y tế Thế giới (2005)

>2 tháng, viêm phổi không nặng Cotrimoxazol PO/amoxicillin PO

>2 tháng, viêm phổi nặng Benzylpenicillin IM or IV

>2 tháng, viêm phổi rất nặng Ampicillin IV và aminoglycosid IV

Hội lồng ngực Nam Phi (2005)

3 tháng đến 5 tuổi Amoxicillin PO liều cao/ampicillin IV liều

cao

Hội nhi khoa Đài Loan (2007)

2 tháng đến 1 tuổi Amoxicillin-clavulanat/penicillin/ampicillin/

ampicillin sulbactam2–5 tuổi Amoxicillin-clavulanat/penicillin/ampicillin/

ampicillin sulbactam ± macrolid

Hội nhi khoa Ý (2009)

1–3 tháng Amoxicillin PO/ampicillin IV

3 tháng đến 5 tuổi Amoxicillin PO/ampicillin IV

Mạng lưới nghiên cứu về dịch tễ lâm sàng bệnh viêm phổi Ấn Độ (2010)

>2 tháng Cotrimoxazol PO, amoxicillin PO,

ampicillin IV

Hội bệnh nhiễm nhi khoa và Hội bệnh nhiễm Hoa Kỳ (2011)

Bệnh nhân nội trú chủng ngừa đầy đủ Ampicillin IV/penicillin G IV

Bệnh nhân nội trú không chủng ngừa đầy

Hội nhi khoa Canada (2011)

>3 tháng, viêm phổi không nặng Amoxicillin PO liều cao/ampicillin IV

>3 tháng, viêm phổi nặng Ceftriaxon IM hoặc IV/cefotaxim IV và

clarithromycin PO

Hội lồng ngực Anh (2011)

Viêm phổi không nặng Amoxicillin PO

Viêm phổi nặng Amoxicillin PO/cefuroxim IV/cefotaxim

IV/ceftriaxon IV ± macrolid

Hội bệnh nhiễm trùng nhi khoa Châu Âu (2012)

1–3 tháng Amoxicillin PO/ampicillin IV

3 tháng đến – 5 tuổi Amoxicillin PO/ampicillin IV

Hội chăm sóc nhi khoa tiểu học Tây Ban Nha (2013)

3 tháng đến 5 tuổi không chủng ngừa đầy

đủ

Amoxicillin–clavulanat PO

3 tháng đến 5 tuổi chủng ngừa đầy đủ Amoxicillin PO

1.3 CÁC NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN ĐẾN ĐỀ TÀI

Viêm phổi cộng đồng ở trẻ em là một trong những vấn đề sức khỏe đang được quantâm rất nhiều trên toàn thế giới, đặc biệt khi kháng sinh bị đề kháng ngày càng rộngrãi và nhanh chóng Trên thế giới và trong nước có nhiều nghiên cứu cho thấynhững can thiệp và liệu pháp tối ưu dựa trên bằng chứng trong xử trí viêm phổicộng đồng Sử dụng kháng sinh hợp lý cũng như tuân thủ phác đồ điều trị là mộttrong những vấn đề được nghiên cứu rộng rãi

Bảng 1.6 Một số nghiên cứu liên quan đến viêm phổi ở trẻ em

cứu

PP và đối tượng NC

Tóm tắt kết quả

Phạm Hùng Vân

và cộng sự [23]

Bệnh viện Nhi đồng 1

Tiến cứu: 32 trẻ dưới 5 tuổi mắc bệnh viêm phổi không đáp ứng kháng sinh ban đầu

Strep pneumoniae và Mycoplasma pneumoniae là 2 tác nhân phân lập được

nhiều nhất ở trẻ viêm phổi 2 - 59 tháng tuổi không đáp ứng với điều trị kháng sinh ban đầu

Phan Hữu Nguyệt

Diễm và cộng sự

[9]

Bệnh viện Nhi đồng 1 Tiến cứu: 268trẻ từ 2 – 59

tháng mắc bệnh viêm phổi cộng đồng

Kháng sinh bước 1 sử dụng chủ yếu là cephalosporin thế hệ 3: ceftriaxon (80,6%), cefotaxim (18,6%) Tỷ lệ thành công của kháng sinh bước 1 là 93,7% với cách dùng đơn trị 92,6% Tuổi, giới, tiền căn viêm phổi, dùng kháng sinh uống trước nhập viện, tình trạng dinh dưỡng, kiểu viêm phổi trên X

- quang và kiểu phối hợp kháng sinh không ảnh hưởng lên kết quả đáp ứng kháng sinh trị liệu bước 1 Bệnh nền, độ nặng viêm phổi, loại kháng sinh và đường dùng kháng sinh có ảnh hưởng lên kết quả đáp ứng kháng sinh trị liệu bước 1

Cục Quản lý khám

chữa bệnh

Hà Nội, Hải Phòng, Thành phố

Hồ Chí Minh

Hồi cứu: 1.000

hồ sơ bệnh án tại các khoa điều trị tích cực của

19 bệnh viện lớn thuộc Hà Nội, Hải Phòng, Thành phố Hồ Chí Minh

Tỷ lệ sử dụng kháng sinh không phù hợp chiếm tới 74% Việc sử dụng kháng sinh không phù hợp khiến thất bại điều trị ở nhóm bệnh nhân này lên tới 63%

so với 40% ở nhóm dùng kháng sinh phù hợp.

20% chỉ định kháng sinh hàng thứ 2 ngay từ đầu Bác sĩ nhi và bác sĩ chuyên khoa thường chỉ định kháng sinh hàng thứ 2 hơn bác sĩ đa khoa.

Daniela Dona và

cộng sự [39]

50 quốc gia Hồi cứu: 37

nghiên cứu từ 2010-2016 về chỉ định kháng sinh ở 50 quốc gia

Không đồng nhất trên thế giới về chỉ định kháng sinh trong viêm phổi cộng đồng trẻ em: áp dụng hướng dẫn điều trị

từ 0 đến 91% Có khác biệt lớn, ngay trong cùng 1 nước Áp dụng hướng dẫn điều trị viêm phổi cộng đồng trẻ em còn hạn chế nhưng việc chỉ định kháng sinh tối ưu là có thể thực hiện được ở nước

đã phát triển và đang phát triển.

Lassi và cộng sự

[48]

Phân tích gộp:

22 nghiên cứu với 20.593 trẻ em

Kết hợp giữa penicillin/ampicillin và gentamicin có hiệu quả trong việc điều trị viêm phổi rất nặng ở trẻ từ 2 đến 59 tháng tuổi Amoxicillin đường uống có hiệu quả tương đương như các kháng sinh ngoài đường uống khác để điều trị viêm phổi nặng ở trẻ em nhóm tuổi này Biondi và cộng sự

[34]

Phân tích gộp:

16 bài báo chi tiết và 17 nghiên cứu

Các tác giả cho rằng không có đủ bằng chứng để ủng hộ bất kỳ kết luận nào về hiệu quả của macrolid trong điều trị

viêm phổi cộng đồng do M pneumoniae

ở trẻ em

Rosario Menéndez

và cộng sự [68] Tây BanNha

Hồi cứu: 1.288 bệnh nhân nhập viện do viêm phổi cộng đồng

ở 13 bệnh viện Tây Ban Nha

Điều trị kinh nghiệm ban đầu khi nhập viện tuân theo hướng dẫn 79,7%; sự tuân thủ là 80,6% ở những bệnh nhân nhập viện tại khoa phòng và 67,4% ở những người được nhận vào khoa chăm sóc đặc biệt Thất bại điều trị chung là 19,7% so với 13%; tử vong 8,9% so với 5,4% là lớn hơn đáng kể ở nhóm bệnh nhân được điều trị không tuân thủ các hướng dẫn

Andrew Shieh và

cộng sự [29]

Hoa Kỳ Hồi cứu: 154 trẻ

em mắc viêm phổi cộng đồng

58% được điều trị theo hướng dẫn Trong các trường hợp không tuân thủ,

sử dụng kháng sinh có phổ quá rộng chiếm 36%, bao gồm bao phủ MRSA không cần thiết trong 17%, và thời gian điều trị kéo dài với 31% Nhóm tuân thủ

có thời gian nằm viện ngắn hơn 1 ngày

và thời gian điều trị kháng sinh ngắn hơn 2 ngày (P <0,01) Không có sự khác biệt đáng kể biến chứng, thời gian sốt, bổ sung oxy, và cần cho nhập đơn

vị chăm sóc đặc biệt Kết luận: tuân thủ hướng dẫn có hiệu quả tương tự, thời gian nằm viện và thời gian điều trị ngắn hơn so với không tuân thủ.

Williams DJ và

cộng sự [46,82]

Northern Tanzania

Tiến cứu: 1.418 trẻ mắc bệnh viêm phổi 1.019 (71,9%) đơn trị liệu với beta – lactam và 399 (28,1%) kết hợp beta – lactam với macrolid.

Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống

kê về thời gian nằm viện giữa 2 nhóm (55 giờ so với 59 giờ, tỉ số nguy cơ hiệu chỉnh 0,87, khoảng tin cậy 95%, 0,77- 1,01), và sự kết hợp này không có hiệu quả hơn so với beta – lactam đơn trị liệu trong điều trị ở trẻ nhập viện do viêm phổi cộng đồng.

Trong số trẻ từ 1 - 4 tuổi, cho thấy không có sự khác biệt đáng kể về thời gian nằm viện, chi phí cao hơn đáng kể trong nhóm điều trị phối hợp Trong số trẻ từ 5 - 17 tuổi, điều trị phối hợp có thời gian nằm viện ngắn hơn, không có

Tuân thủ phác đồ điều trị chiếm 27,7%.

Độ nặng của viêm phổi có liên quan đến tuân thủ phác đồ điều trị (p = 0,02).

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN

CỨU 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Bệnh nhân có độ tuổi từ 2 tháng đến 5 tuổi được chẩn đoán viêm phổi cộng đồngvào điều trị tại khoa Nhi Bệnh viện Đa khoa Long An từ ngày 01/01/2017 đến31/12/2017 có hồ sơ lưu trữ đầy đủ thông tin

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn mẫu

- Bệnh nhân có độ tuổi từ 2 tháng đến 5 tuổi

- Được chẩn đoán là viêm phổi cộng đồng được điều trị bằng ít nhất một loại khángsinh trong thời gian nằm viện tại Khoa Nhi bệnh viện Đa khoa Long An

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Hiện đang sử dụng kháng sinh để điều trị các bệnh nhiễm trùng khác

- Các trường hợp viêm phổi mắc phải tại bệnh viện hoặc không có chẩn đoán viêmphổi trong vòng 48 giờ kể từ thời điểm nhập viện

- Vừa mới xuất viện trong vòng 14 ngày

Sau khi sàng lọc tiêu chuẩn chọn mẫu và tiêu chuẩn loại trừ, được 320 hồ sơ hội đủtiêu chuẩn nghiên cứu.

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Hồi cứu, mô tả loạt ca

2.2.2 Biến số nghiên cứu

Bảng 2.1 Phân loại biến số nghiên cứu

Tiêu chí khảo sát Loại biến số Định ngĩa, phân loại

- Viêm phổi nặng

- Viêm phổi rất nặngThay đổi kháng sinh Biến liên tục - Một lần

- Hai lần

- Ba lần

- Bốn lần

Số ngày điều trị Biến liên tục

Kết quả điều trị Biến định danh - Khỏi

- Đỡ – giảm

- Không cải thiện

- Nặng hơnTuân thủ phác đồ điều

trị

Biến định danh - Không tuân thủ

- Tuân thủHiệu quả điều trị Biến định danh - Đáp ứng

- Không đáp ứng

2.2.3 Nội dung nghiên cứu

2.2.3.1 Khảo sát đặc điểm mẫu nghiên cứu

Đề tài tiến hành khảo sát đặc điểm của mẫu nghiên cứu dựa theo các tiêu chí sau:

- Phân bố theo giới tính

- Phân bố theo tuổi

- Phân loại độ nặng viêm phổi

Khi trẻ có các dấu hiệu nguy hiểm sau:

- Tím tái trung ƣơng

- Không uống đƣợc

- Li bì – khó đánh thức

- Dấu hiệu suy hô hấp nặng khác

- Khảo sát chủng vi khuẩn gây bệnh

- Độ nhạy cảm kháng sinh của vi khuẩn phân lập đƣợc

- Tỷ lệ các bệnh đồng mắc

2.2.3.2 Đánh giá sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi cộng đồng ở trẻ

em từ 2 tháng đến 5 tuổi tại khoa nhi Bệnh viện Đa khoa Long An

Đánh giá sử dụng kháng sinh theo các tiêu chí sau: